XVII. národní kongres ČSARIM 2010, Zlín (2. den kongresu)

10. 9. 2010 ... sejdeme se na AKUTNE.CZ

Přinášíme Vám druhou část třídílné on-line reportáže ze XVII. národního kongresu ČSARIM, který se konal ve Zlíně ve dnech 9.-11. září 2010. V sekci Přenosy naleznete videozáznamy z kongresového dění.

Předcházející reportáž: 1. den kongresu (9. září 2010) / Následující reportáž: 3. den kongresu (11. září 2010)

oficiální stránky XVII. kongresu ČSARIM

10.9.2010

Ranní vstávání je zde den ode dne krušnější, ale tým AKUTNE.CZ se s tímto nelehkým úkolem potýká s úspěchem a každý den zvládá být "na svých místech" již před osmou, aby pro Vás nachystal přenosy jednotlivých přednášek a hned z prvních bloků Vám mohl psát reportáže.

10.9.2010, 8:30 - 10:00, Aula, Regionální anestézie

Předsedající Ivo Křikava z FN Brno a Dušan Mach z Nového Města na Moravě vítají hrstku přítomných. Účast je evidentně ovlivněna úspěšností včerejšího společenského večera. Nicméně opozdilci se postupně trousí do přednášky dr. D. Macha - „Dlouhodobé výsledky regionální anestézie“. Prezentuje využití regionální anestézie v řešení onkologických diagnóz, chronické pooperační bolesti a hlavně jako prevenci akutní pooperační bolesti. Střídá ho dr. D. Nalos z Ústí nad Labem a upozorňuje na skutečnost, že zobrazovacími technikami lze identifikovat jednotlivé fasciální prostory a snižovat dávku lokálního anestetika, které aplikujeme. Poté nám téma „Bezpečnost epidurální blokády v peripartálním období“ v podání dr. P. Štourače klade na srdce, že při zachování zásad je epidurální blokáda nejlepším řešením analgezie v peripartálním období. O tom, že rodička na sále nesmí ležet na zádech, nýbrž v poloze na levém boku s náklonem o 15°, se snad ani nemusíme zmiňovat. Dr. A. Pařízek s přednáškou „Aktuální vývoj porodnické analgezie v ČR“ informuje odbornou veřejnost o dotazníkové akci, kterou jejich pracoviště vytvořilo pro anesteziologická a porodnická zařízení. Vyplývá z ní mimo jiné zvyšující se počet porodů císařským řezem (téměř každý čtvrtý porod) s tím, že více než 50% jich bývá odvedeno pomocí neuroaxiální blokády. Celý blok uzavírá dr. Křikava a aktualizuje povědomí o LipidRescue jako terapii toxicity lokálních anestetik. Na závěr shrnuje informace doposud známé (kdy, jak podat a čeho se vyvarovat).

10.9.2010, 8:30 - 10:00, Seminární místnost, Intenzivní medicína IV

10.9.2010, 8:30 - 10:00, Posluchárna A, Kardiopulmonární resuscitace

Předsedajícími jsou E. Kasal (FN Plzeň) a J. Chvojka (FN Plzeň).
Páteční ranní blok v Posluchárně A zahájil E. Kasal svou přednáškou o již očekávaných nových směrnicích 2010 pro KPR , které jsou zatím zahaleny tajemstvím. Jednou z novinek by mohlo být zvýšení počtu kompresí hrudníku v úvodu resuscitace. Dr. Truhlář zdůraznil mnohokrát během svého sdělení o intubaci v přednemocniční péči nutnost důsledné monitorace EtCO2 pro ověření správné ventilace a zvážení využití ETI za každé situace, kdy tato volba nemusí pro pacienta být vždy přínosem. Dr. Chvojka v přednášce „Posthypoxická encefaopatie, patofyziologie a prognóza“ vyzdvihuje význam terapeutické hypotermie v kontrastu s neexistující možností farmakologické prevence. Dr. Zuchová shrnuje mnoha statistickými ukazateli kvalitu života pacientů propuštěných z ARK FN U Sv. Anny po zástavě oběhu v terénu. Blok KPR zakončuje dr. Novotný konstatováním, že anesteziolog je stále pilířem Zdravotnické záchranné služby.

10.9.2010, 8:30 - 10:00, Posluchárna B, Léčebná hypotermie

Rannímu bloku předsedají dr.Pachl a dr.Škulec a mají před sebou náročný úkol: dodržet harmonogram a vymezený čas při bohatém programu šesti připravených sdělení.

Nejprve promluvil dr.Škulec s nejnovějšími up-to-date poznatky o hypotermii po zástavě oběhu. Upozornil, že léčebná hypotermie zásadně mění farmakodynamiku a farmakokinetiku léků běžně používaných v resuscitační péči. Proto k hodnocení prognózy pacienta běžnými markery (absence kmenových reflexů, extenze nebo nulová motorická odpověď) je třeba použít více než dva markery a v čase alespoň 3dny po vyvedení z hypotermie.

Jako druhý se slova ujal dr.Pachl a ve sdělení "Zavedení hypotermie v PNP po KPR" informoval o výsledcích studie PRINCE - použití chladící  techniky transnazální evaporace perflourohexanu. Jednalo se o první studii, kde byla hypotermie použita intra-arrest, ke snížení teploty jádra došlo dvakrát rychleji a snížení tympanální teploty dokonce třikrát rychleji než při použití systémového chlazení.

Následně dr.Sýkora z Karlových Varů poukázal na problémy diagnostiky infekce při hypotermii - absence běžných projevů jako je horečka, tachykardie a pod. Proto doporučuje denní RTG plic, pečlivě analyzovat změny ve fyzikálním vyšetření a opakovaný bakteriologický screening. Antibiotická profylaxe není podpořena výsledkami studií, z vlastních zkušeností na pracovišti se přiklání k ATB terapii až při známkách infekce.

Druhé sdělení dr.Škulce "Přednemocniční ochlazování chladným roztokem: hledání optimálního režimu(pre-cool 3)" představilo elegantní studii jejíž výsledkem je přehledné doporučení: podávat krystaloidy, skladované v ledničce při 4st.C, v 500ml a 1000ml plastových vacích, rychlostí aspoň 4000ml/h a aplikace pouze 80% vaku.

Pátý v pořadí vystoupil dr.Truhlář z Hradce Králové a potvrdil, že "Přednemocniční indukce terapeutické hypotermie ledovými krystaloidními roztoky zlepšuje oběhovou stabilitu nemocných po srdeční zástavě" a to zejména zvýšením kontraktility myokardu a snížením výskytu hypotenze. Na závěr dr.Sviták představil úvodní výsledky plzeňské studie, která se zaobírala agresivní léčbou nemocných s oběhovým selháním v PNP na základě monitorace sérového laktátu.

10.9.2010, 10:30 - 12:00, Aula - Regionální anestezie - UZ

Je pozdní dopoledne a v střídmě zaplněné aule, která dává tušit včerejší povedený společenský večer, začíná blok přednášek, které nás provedou regionální anestézií s využitím ultrasonografie. Celý ho můžete shlédnout na našem portálu AKUTNE.CZ.

Přehledný obecný úvod do této metody představil dr.Mach z Nového Města na Moravě. Poté následovaly sdělení pojednávající o klinické aplikaci UZ v regionální anestezii. Dr.Michálek z Velké Británie se ve svém prvním příspěvku věnoval hrudní oblasti, paravertebrální blokádě, různým metodám provedení, spolu se sledováním jejich úspěšnosti na kadaverech i pacientech. Ve druhém vstupu představil vývoj a výsledky techniky ultrazvukem řízeného bloku infraorbitálního nervu, který shledal vhodným pro rozsáhlejší stomatologické zákroky i pro terapii neztišitelné neuralgie trigeminu. Dr.Nalos z Ústí nad Labem podrobně a velice edukačně vysvětlil, jak provést "Fasciální bloky pro karotickou endarterektomii". Zdůraznil, že metoda je založená na detekci intermuskulárních prostorů, nikoliv nervů a na závěr prohlásil: "Hluboký krční blok je pro CEA mrtev."

10.9.2010, 10:30 – 12:00, Seminární místnost – Intenzivní medicína V

 Předsedající: dr. Balík M., dr. Blatný J.

Pátý blok věnovaný hematologické problematice zahájil dr. Kozák z FNVK Praha svou přednáškou věnovanou DIC. Zdůraznil, jak se máme dívat na DIC, když se s ní jako intenzivisté střetáváme. Důležitost klinického obrazu a bed-side testů tlačí při volbě terapeutického postupu do pozadí vyšetření základního kaogulogramu. V diferenciální diagnostice DIC poukázal na diluční cytopatii a koagulopatii a trombotickou bouři, na které musí zvláště intenzivista myslet. Na jeho výčet uznávaných (léčba základního onemocnění, kryoprecipitát, PCC, FFP, Tro, fibrinogen) a kontroverzních (rVIIa, AT, heparin, antifibrinolytika) terapeutických postupů plynule navázal dr. Balík rovněž z FNVK Praha. Vysvětlil nevhodnost užití heparinu a AT, zvláště pak v kombinaci, v léčbě ŽOK. Doložil to příkladem tří případů léčby terminálního peripartálního hemoragického šoku. Nejen v souvislosti s nimi vznikla polemika o nutnosti korigovat společné guidelines gynekologické, anesteziologické a hematologické společností. Dr. Blatný doplnil problematiku ŽOK o použití FFP (čerstvě zmrazená plazma). Uvedl tři patofyziologické mechanizmy vzniku ŽOK (diluční koagulopatie, hypotermie, metabolické změny) a nutnost jejich kauzálního řešení. Vyčetl indikace, ve kterých je FFP denně používaná a ve kterých by použitá být měla. Vícekrát bylo taky upozorněno na souvislost častého užívání FFP a stoupající incidence TRALI.

Závěrečná část byla věnována gynekologovi dr. Pařízkovi, který nás obeznámil s novým lékem v souvislosti s peripartálním krvácením, analogem oxytocínu, duratocínem (Carbetocin) a dr. Uvízlovi z FN Olomouc, který se ve své studii věnoval změnám vnitřního prostředí po podání krevních transfúzí.

10.9.2010, 10:30 – 12:00, Posluchárna A – Bezkrevní medicína

10.9.2010, 10:30 – 12:00, Posluchárna B – Anesteziolog v privátní praxi

Poněkud netradiční blok přednášek zahajuje dr. K Blažek tématem „Nepostradatelná pomůcka v naší praxi – LM ProSeal“. Specifikuje problémy soukromé praxe: dislokované pracovišti s chybějícím kolegou na pomoc. Vyzdvihuje přínos LM ProSeal při zajišťování DC. Je bezpečná a hlavně ověřená. Po něm dostává slovo dr. P. Kudrna. Zmiňuje výhody analgosedace před CA u výkonů, které tuto metodu umožňují. Poukazuje na nebezpečné zlehčování a bagatelizování monitorace při ANS a nutnost zkušeného anesteziologa, který bude umět řešit komplikace a také na nutnost dokonalé spolupráce s operatérem při těchto výkonech. Dr. J. Málek nás seznamuje se souborem mentálně postižených pacientů, kteří byli sedováni před stomatologickým vyšetřením kombinací klonidin, midazolam, ketamin. Pouští také krásné video, kde můžeme vidět pacienty před, v průběhu a po zákroku. Zahraniční kolega dr. M Vatelna přednáší téma „Perioperačná starostlivosť pri ambulantnom anesteziologickom výkone“. Hlavním sdělením je vhodnost výběru pacienta i výkonu. Blok uzavírá dr. P. Žďárský praktickým návodem, jak si založit soukromou anesteziologickou praxi a jaká úskalí nás u toho čekají a neminou.

10.9.2010, 14:30 - 16:00, Aula - Dětská anestézie I

Prvnímu ze dvou bloků, věnovaných dětem a anestézii, předsedali dr.Čumlivski a dr.Mixa. Přivítali všechny přítomné příznivce dětské anestézie, kterých bylo nejprve postřídmo, nicméně závěrem bloku už bylo auditorium výrazně plnější.

Vynikajícím úvodem byla vídeňská přednáška dr.Čumlivského, ve které se věnoval účinku anestézie na dětský mozek. Představil výsledky studií, které zkoumaly vztah mezi celkovou anestézií u dětí a následnými poruchami učení. Jako možné mechanismy účinku CA na nezralý mozek uvedl útlum tvorby dendritů, indukci apoptózy, útlum synaptogeneze a přímé toxické vlivy. Nicméně zdůraznil, že neexistují jednoznačné informace o zhoršení kognitivních funkcí u anestézovaných dětských pacientů. Závěrem uvedl několik doporučení, které by doporučoval dodržovat: uvážlivě indikovat operaci ve věku od 21.týdne gestace do 4 let, preferovat spojení CA s různými formami regionální anestézie, pro premedikaci zvolit midazolam, ketamin, topickou aplikaci EMLA a vyvarovat se kombinace isofluranu s oxidem dusným a midazolamem.

Dalším vysoce edukativním a přehledným příspěvkem byl "Úvod do anestézie novorozenců", který přednesl pražský odborník, dr.Mixa. Obsah celé přednášky, která byla nabytá důležitými a praktickými informacemi, stručně shrnul do čtyř nejdůležitejších bodů: oxygenace, hydratace, analgézie a tepelná pohoda.

Třetí v pořadí nám dr.Pavlíková představila "Úskalí CA u novorozenců s vrozenou rozštěpovou vadou rtu a patra při časné rekonstrukci rtu". Zdůraznila výhody operace do prvního měsíce života novorozence, přičemž průměrný věk operovaných s rozštěpem rtu v brněnské FN je přibližně 7dní. Dochází zejména k rychlému hojení ran, minimální zánětlivé odpovědi a nezjizvení. Z následné diskuze vyplynulo i snížení četnosti respiračních infektů a nezměněný vývoj alveolárního výběžku u těchto dětí, což posouvá rekonstrukční operaci z kosmetické do absolutní zdravotní indikace.

S několika zajímavými kazuistikami novorozenců s neobvyklými solidními tumory vystoupila dr.Crhová z Brna. Jednalo se jak o benigní, tak maligní nádory, lokalizované na nezvyklých místech jako na ruce, plosce, obou stranách trupu nebo v ústech.

Na závěr pohovořila dr.Kirchnerová z Olomouce o vlivu typu anestézie u císařského řezu na sledované laboratorní hodnoty u novorozenců.

10.9.2010, 14:30 - 16:00, Seminární místnost - Dárci orgánů a transplantace - blok ČTS a ČSARIM

10.9.2010, 14:30 - 16:00, Posluchárna A - Popáleniny

Problematiku popálenin zahajuje dr. M. Tokarik přednáškou „Popáleninový šok aobjemová náhrada“. V úvodu zopakuje mechanismy popáleninového úrazu a patofyziologii vzniku popáleninového šoku. Prezentuje schéma tekutinové politiky užívané na jejich popáleninovém pracovišti. Slovo získává dr. R. Zajíček a představuje odlišnosti a specifika popáleninového pacienta ve srovnání s běžným traumatem. Třeba jen to, že není kam přiložit elektrody. Taktéž mluví o specificích inhalačního traumatu. Předsedající sekce dr. B. Trávníček naopak vysvětluje rozdíly mezi popáleným dospělým a dítětem a předkládá strategii tekutinové resuscitace u dětí. Závěrem nás seznamuje s kasuistikou malé Natálky z Vítkova. Poslední prezentace s názvem „Zajištění průchodnosti DC u rozsáhle popálených“ zazní z úst dr. J. Šturmy. Připomíná nám nutnost myslet vždy na vznik otoku s následkem nemožného zajištění dýchacích cest. Blok končí diskuzí a doplněním z auditoria.

10.9.2010, 14:30 - 16:00, Posluchárna B - Míšní poranění

Předsedajícimi jsou dr. Sas I. a dr. Wendsche P.

Blok míšní poranění se věnoval terapeutickým přístupům - léčbě chirurgické, užití glukokortikoidů (GK) a pohledu na novou možnost - řízenou hypotermii. Spondylochirurg prof. Wendsche přiblížil operační možnosti. Prof. Gál poukázal na ovlivnění SCI hypotermií na mnoha úrovních a stupních vznikajícího poškození a tudíž na eventuální přiřazení SCI k jednoznačným indikacím řízené hypotermie v budoucnosti. Přednášky dr. Sase a dr. Lukáše shrnuli patofyziologii rozvoje SCI a dosavadní studie zabývajíci se užitím kortikoidů. Statisticky významný efekt terapie prokázán v těchto studiích nebyl. Tato skutečnost spolu se signifikantně zvýšeným výskytem nežádoucích účinků vedly k spochybnění protokolů NASCIS a k přeřazení GK z guidelines mezi pouze možné léčebné modality.

Z těchto důvodů bylo dohodnuto vypracování usnesení ČSARIM, spondylochirurgické a neurologické společnosti o opuštění konceptu užívání GK při SCI, s cílem informovat především Českou společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof o tomto usnesení, protože GK jsou v přednemocniční fáze péče v současnosti podávána prakticky ve 100%.

10.9.2010, 16:30 - 18:00, Aula - Dětská anestézie II

10.9.2010, 16:30 - 18:00, Seminární místnost - Kazuistiky

Na úvod sekce kazuistických sdělení s předsedajícími dr. Valentou z Prahy a dr. Pavlíkem z Brna přednesl nejprve sám předsedající dr. Valenta vynikající soubor případů pokousání jedovatým hadem. Již samotný souhrn druhů hadů a typů jedového aparátu byl zajímavý. Vlastní kazuistiky pak velmi návodné. Následovala přednáška dr. Kláry Malé z Brna, která ukázala novou nozologickou jednotku Tako-Tsubo kardiomyopatii jako nezvyklou příčinu zástavy srdeční na operačním sále. V diskuzi prim. Pavlík zmínil, že ačkoli donedávna neznámá, Tako-Tsubo je v současnosti diagnóza se zvyšující se incidencí, možná i proto, že je o ní vyšší obecné povědomí mezi odbornou veřejností. Další kazuistika prezentovaná dr. Smékalovou z Brna vzbudila oprávněnou pozornost a popisovala případ závažné hemoragie z důvodu ruptury aorty při císařském řezu u Turnerova syndromu při IVF. Následoval velmi alarmující fiktivní případ krádeží sufentanilu pomocí velmi obtížně odhalitelných a přitom jednoduchých metod prezentovaný prim Pavlíkem z Brna. Nastínil možné kontrolní mechanismy vedoucí k vyšší sledovanosti podávání opioidů. Na závěr zazněla prezentace popisující závažnou suicidální otravu odvarem z tisu v podání dr. Baly z Prahy. Brněnští kolegové  v rámci diskuze upozorňují na fatálnější průběh otravy u jejich pacientky, která dle návodu na internetu uvařila odvar z podzimního tisu a ponechala v něm jehlice, čímž zvýšila jeho účinnost.

10.9.2010, 16:30 - 18:00, Posluchárna A - Historie oboru

10.9.2010, 16:30 - 18:00, Posluchárna B - Anestézie - volná sdělení

Předsedající: dr. Hess L., dr. Šturma J

První sdělení nás seznamuje s možnostmi profylaxe a léčby PONV a rizikových faktorů, které nás ovlivňují při volbě intenzity profylaktického postupu. Problematice se věnoval Dr. Dvořák et al. z KNTB Zlín.

Způsobům predikce pooperačních komplikací se věnoval J. Beneš et al.. Na většině komplikací končících úmrtím se podílí jistá malá skupina rizikových pacientů, kterou je třeba identifikovat a adekvátně ošetřit.Identifikace však není jednoduchá - žádný ze ve studii sledovaných parametrů (ScvO2, laktát, ASA, SVV...) neměl dostatečnou váhu, významná se jevila pouze jejich kumulace u jednoho pacienta.

Dr. Hess zkoumal na králících schopnost Sugammadexu antagonizovat rocuronium aplikované i.m.. Antagonizace možná byla, zaznamenal individuální rozdíly v odpovědi, bránice se však zotavila vždy.

Otázkou, jestli volba anesteziologického postupu při operaci pro zlomeninu proximálního femuru dokáže ovlivnit outcome pacienta, se zaobírala dr. Jindrová a spolupracovníci z Prahy. Jediným statisticky významným faktorem se jeví pouze ASA pacienta, pravděpodobné je rovněž negativní ovlivnění odkladem operace.

Specifickým možnostem neutralizace warfarinu před operací proximálního femuru se věnoval dr. Křiž. Jako optimální se zdá být užití PCG, jehož efekt je rychlejší, předvídatelný, nevýhodou je však vyšší cena a efekt protrombogenní, zvláště při podání vyšších dávek.

Společenský večer - Interhotel Moskva

V předvečer ukončení kongresu se účastníci sešli v důstojných prostorách Interhotelu Moskva. Ve dvou patrech a čtyřech místnostech probíhalo neformální setkání a diskuze nad čerstvě nabytými poznatky. Hudební doprovod zprostředkovávala rocková kapela, Eminent cimbálová muzika Réva a DJ Vašek Řepa. Zábava volně plynula ve vysokém tempu do brzkých ranních hodin. Společenský večer byl příjemnou tečkou za proběhlým náročným dnem.


Zpět