Reportáž z kurzu Analgezie a anestezie v porodnictví - AORA 2011

Reportáž z kurzu Analgezie a anestezie v porodnictví - AORA 2011

10. 12. 2011 Kosinová Martina, Smékalová Olga, Suchomelová Hana, Štourač Petr

Přinášíme Vám reportáž z kurzu Analgezie a anestezie v porodnictví - AORA 2011, který se koná v sobotu 10.12. 2011 v Praze. Organizátorem kurzu je Sekce porodnické analgezie a anestezie ČGPS ČLS JEP ve spolupráci s Gynekologicko-porodnickou klinikou 1. LF UK a VFN Praha, Aesculap Akademií a Národním muzeem.

Sobotní brzké ráno nebo spíše pozdní noc přineslo členkám reportážního týmu AKUTNE.CZ krušné vstávání již před pátou hodinou, aby nyní, v osm hodin ráno, mohly on-line aktualizovat reportáž z dění na kurzu Analgezie a anestezie v porodnictví - AORA 2011 v Praze. Konference probíhá v Nové budově Národního Muzea, která dříve sloužila jako Pražská burza peněžní a zbožní, poté zde sídlilo též Federální shromáždění a Rádio Svobodná Evropa. Přednášky můžeme shlédnout tedy v dřívější Sněmovně lidu, předsálí je věnováno výstavě a občerstvení.

8:45 Úvodní slovo

Zahájení kurzu Analgezie a anestezie v porodnictví - AORA 2011 se ujala MUDr. Pavlína Nosková, která byla posléze předsedající prvního bloku přednášek kurzu. Úvodního slova se ujali prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, děkan 1. Lékařské fakulty Karlovy univerzity v Praze, spolu s předsedou Sekce porodnické analgezie a anestezie při ČGPSL ČLS JEP doc. MUDr. Antonínem Pařízkem, CSc., odborným garantem tohoto kurzu. Slova díků směřovala Národnímu muzeu v Praze, sponzorům, vystavovatelům i organizátorům, a to především za organizaci komplexního mezioborového kurzu jako je tento, kde spolupracují jak teoretická, tak různá specializovaná klinická pracoviště. Květinami a dárkovým košem byl obdarován prim. MUDr. Dimitrij Miloschewský, propagátor regionální anestezie v České republice, a doc. MUDr. Jarmila Drábková, odbornice dvou hlavních oborů tohoto setkání, porodnictví a anesteziologie. A jako navnazení všech možných smyslových vjemů před zahájením prvního bloku přednášek byla představena doc. Pařízkem před necelými třemi týdny pokřtěná kniha "Kuchařka lékařů českých" a spolu s ní byl do auditoria přivezen samotným šéfkuchařem hotelu Hilton, rodilým Italem, oblíbený dezert děkana 1. lékařské fakulty - Tiramisu. A nyní již nic nechybělo k zahájení prvního přednáškového bloku - Anatomie, fyziologie a patofyziologie ženy v těhotenství a během porodu.

I. Anatomie, fyziologie a patofyziologie ženy v těhotenství a během porodu

Po tomto příjemném začátku vystoupil prof. Druga s upozorněním, že jeho sdělení nás odkloní od pozitivních pocitů vyvolaných demonstrací tiramisu. Představil nám více prozaické téma: anatomii lumbální páteře. Jeho sdělení kombinované s velkorozměrnými obrazy anatomických preparátů jistě mnohé přeneslo do vzpomínek na studentská léta na lékařské fakultě. Připomenul základní topograficko-anatomické vztahy páteře, páteřního kanálu a míchy. Pro praktické provedení neuroaxiální blokády je důležitá skutečnost, že dle studií provedených magnetickou rezonancí se konus míchy pohybuje v oblasti obratle L1, variabilně ale může zasahovat ve 12 % až k L2/3. Magnetická rezonance také skýtá jedinou možnost přehledného zobrazení epidurálního prostoru.

Syndrom aortokavální komprese je patofyziologickou manifestací anatomických změn u žen ve třetím trimestru. O možnostech předcházení této poměrně časté a nebezpečné hemodynamické kompromitaci pohovořil doc. Pařízek. Zdůraznil výhody vertikalizace rodičky v první době porodní a upozornil na nutnost správného polohování rodičky při čekání na operační ukončení porodu císařským řezem a i během samotné operace. K prevenci syndromu aortokavální komprese je nutná poloha na levém boku, s náklonem minimálně 15°, neustálé sledování rodičky a kontinuální monitorace stavu plodu.

II. Farmakologie

Současná farmakologie nám přináší široké spektrum léků, které vedou k úlevě od bolesti. O jejich výběru a použití u rodiček pohovořil doc. Hess. Méně časté, ale přesto zajímavé, je použití midazolamu (1mg), který má při epidurálním podání analgetické účinky, antagonizovatelné naloxonem. Adrenalin epidurálně zlepšuje účinek lokálních anestetik, ale také vede k větší motorické blokádě. Příměs hydrogenuhličitanu v epidurální anestezii zkracuje nástup účinku lokálního anestetika, co je výhodné zejména při indikaci císařského řezu. Ultrakrátce působící opioid remifentanil lze využít v porodnické analgezii, pokud je podávám metodou PCA (patient controlled analgesia).

Již popáté na na této konferenci vystoupil dr. Horáček s přednáškou Výběr lokálních anestetik pro neuroaxiální blokádu v porodnictví. Hned úvodem upozornil, že tento fenomén pouze dokazuje, jak dynamicky postupuje vývoj  použití neuroaxiální blokády v porodnictví. Ve svém sdělení se pokusil zodpovědět zejména otázku: „Bupi, ropi nebo levo?“ a dále se věnoval zdůraznění vyšší vnímavosti těhotných žen k toxicitě lokálních anestetik. To demonstroval na kazuistice rodičky, které byla podána porodní analgezie epidurálně (10ml lidokain), po 10 minutách došlo k rozvoji třesu, následné afonie a kvadruparézy, se zachovaným spontánním dýcháním.  Po 30 minutách poklesla úroveň blokády k Th6 a po 100 minutách již rodička pociťovala bolest. Počátek toxické reakce lze poznat ze změn EKG, v její léčbě je nutno reagovat pohotově, pamatovat na ABCD, podat IntraLipid dříve, než se rozvine acidóza, potlačit křeče, podávat kyslík a nízké dávky adrenalinu.

III. Porodnictví

Blok s názvem Porodnictví zahájil doc. Pařízek hned se dvěma tématy. Nejprve nastínil problematiku předčasného porodu, který, jak správně podotknul, neumíme léčit, ale pouze oddálit. Každý den oddálení prodlužuje přežití dítěte narozeného mezi 24. a 28. týdnem o 3%. Uvedl významné nežádoucí účinky tokolytik jak na matku, tak na dítě, a zdůraznil mezioborovou spolupráci při v managementu předčasného porodu nebo císařského řezu v II. trimestru.

Následovala jeho další prezentace s názvem Porod mrtvého plodu, ukončení těhotenství ve II. nebo III. trimestru. Ukončování těhotenství z důvodu vrozených vývojových vad či genetických chorob či samotný porod mrtvého plodu s sebou nese vážný etický problém a ženy jsou při něm ohroženy nejen somatickými komplikacemi (DIC, sepse), ale i závažným psychickým traumatem. Proto považuje za nutnost, aby takovéto pacientky dosáhly dostatečnou úlevu od bolesti během pro ně tak náročné procedury.

Poté vystoupil dr. Kříž s kontroverzním tématem lačnosti rodiček. V průběhu porodu se doporučuje sipping čiré tekutiny 1-2 dcl/h, tento objem dostatečně snižuje aciditu žaludečního obsahu a přitom nezvyšuje reziduum v žaludku a zároveň brání ketóze a upravuje glykémii a hydrataci rodičky. Rozhodně nedoporučené jsou sycené nápoje, káva nebo juice.

Zpět ke slovu se dostal opět doc. Pařízek a věnoval se nyní vlivu neuroaxiální analgézii na průběh porodu. Neuroaxiální, zejména epidurální, analgézie se v ČR se podává u 15 % porodů (v USA 61 %), používají se různá lokální anestetika i adjuvancia, doc. Pařízek zmínil hlavně objevující se použití klonidinu či neostigminu. Nejsou žádné práce popisující prodloužení doby porodu, negativní vlivy na kojení, četnosti klešťových porodů či císařského řezu v souvislosti s epidurální analgézií. 

IV. Epidurální analgezie/anestezie

Nechtěná i. v. aplikace při neuroaxiální blokádě byla předmětem sdělení dr. Macharta. Představil projevy neurotoxicity a kardiotoxicity lokálních anestetik jak u rodičky, tak u plodu, uvedl základní strategii léčby použitím lipidové emulze i indicidenci této obávané komplikace. Opět zmínil možné použití klonidinu v epidurální analgezii, kdy jeho příměs (100 ug) zvyšuje analgetický efekt a je bezpečná pro matky i plod.

Ve druhém sdělení tohoto bloku představil doc. Pařízek Doporučené postupy pro vedení porodu s epidurální analgezií. Nejprve ale zdůraznil, že doporučené postupy nepředstavují standart a ani nejsou absolutním požadavkem. Pro anesteziologa platí nutnost kontroly krevního obrazu, zejména počtu trombocytů, koagulace a srdeční frekvence plodu, doporučuje se provést záznam CTG před a po provedení epidurální analgezie. Z režimových opatření platí vyvarování se pevné stravě a nevhodným nápojům. Přítomnost anesteziologa na porodním sále je potřebná při přirozeném porodu koncem pánevním, porodu dvojčat, ve stavu kdy hrozí sectio cesarea, forceps, vakuumextrakce nebo výhřez pupečníku.

V. Subarachnoidální analgezie/anestezie

Subarachnoidální versus epidurální anestezie u císařského řezu, přednáška dr. Nalose

Doporučené postupy pro vedení císařského řezu v neuroaxiální anestezii představil dr. Bláha. Zmínil například zvyšující bezpečnost využití celkové anestezie při císařském řezu, kdy nyní již není rozdíl v mortalitě při užití neuraxiální nebo celkové anestezie, nebo celkově nízký počet aspirací žaludečního obsahu u rodiček v porovnání s ostatní operativou a možnosti její prevence. Naopak však neopomenul zmínit až 10x vyšší výskyt obtížné intubace u těchto pacientek, kdy zároveň se zvyšujícím se skóre Mallampati rapidně roste i procento komplikací.

VI. Kombinovaná epidurální a subarachnoidální analgezie/anestezie

Tomuto tématu se dnes věnoval dr. Krch

VII. Neonatologie

Po obědové pauze plné výborného jídla nás opět přivítal v přednáškovém sále doc. Pařízek, tentokráte s tématem Intrauterinní monitoring plodu a neuroaxiální analgezie. Představil stručný přehled všech možných metod monitorace, počínaje babským uchem, které je lidstvu známé přibližně 200 let, nejnovější sondou na monitoraci saturace fetální krve kyslíkem konče. Právě pokles saturace pod 30 % signalizuje nutnost intervence, jelikož vzniká narušení acidobazické rovnováhy plodu. Samotná acidobazická rovnováha a pH pupečníkové krve představují jediné přesné stanovení stavu novorozence, nikoliv skóre dle Apgarové, které má spíše historický a orientační význam.

 

Následoval dr. Švihovec, neonatolog z FN Motol, který nás provedl tématem farmakologií při neuroaxiálních blokádách z hlediska plodu a novorozence. Co se intravenózně podávaných opioidů týče, mají jednoznačné účinky na plod a zkušenosti s nimi jsou uspokojivé na rozdíl od lokálních anestetik, jejichž nežádoucí účinky na plod nejsou ještě zcela definovány, nicméně jsou jednoznačným přínosem především u plánovaných porodů. V závěru též zaznělo, že názor, že regionální analgezie nemůže ovlivnit plod, je neoprávněný a potenciálně nebezpečný, protože jakákoli medikace podaná matce ovlivňuje plod – ať již přímo či nepřímo.

VIII. Choroby matky a regionální blokády

Eklampsie a preeklampsie představují pro každou rodičku vysoké riziko poškození zdraví, kdysi dokonce bylo úmrtí rodičky na eklampsii častější než úmrtí na poporodní krvácení. O využití neuroaxiální blokády v managementu porodu rodičky s preeklampsií existuje množství názorů a některé z nich se nám pokusil potvrdit nebo vyvrátit dr. Bláha ve svém příspěvku. Cílem správně podané anestezie je zabránit extrémním výkyvům krevního tlaku, zejména hypertenzním špičkám, které vedou k nitrolebnímu krvácení, nejčastější příčině smrti rodičky. Regionální anestezie stabilizuje výkyvy krevního tlaku i tepové frekvence, a tak je bezpečnější variantou u preeklamptických pacientek narozdíl od celkové anestezie, kde intubace a extubace výrazně zvýšují krevní tlak. Proto doporučil u těchto pacientek provést subarachnoidální blokádu i v emergentní situaci. Také je důležité vyvarovat se rychlého podání oxytocinu, které může vést k hlubokému poklesu tlaku.

Dále dr. Bláha plynule navázal svým oblíbeným tématem: Antikoagulancia a neuroaxiální blokády. Podávání antiagregancií nezvyšuje riziko vzniku subdurálního hematomu. Nízkomolekulární heparin vede k incidenci subdurálního hematomu 1:3000 při podávání analgezie epidurálně katétrem, většinu postižených ale tvořili starší ženy po implantaci endoprotézy kolene. U rodiček je fyziologickými změnami v těhotenství zvětšený distribuční prostor pro LMWH a také přítomný hyperkoagulační stav. Přesto subdurální hematom rodičky ohrožuje zvýšenou frekvencí vzniku. V předcházení trvalým následkům s možnou soudní dohrou je nutná co nejrychlejší diagnostika (NMR!) a intervence (laminektomie). Udávaný časový interval 6-8 hodin je pouze orientační a dá se říci, že po vzniku neurologické symptomatologie je již pozdě. Rizikové faktory vzniku této obávané komplikace jsou zejména nezkušený anesteziolog a manipulace s katétrem.

 

Jaká vyšetření požadovat před provedením neuroaxiální blokády u rodičky? Tak na tuto premedikační otázku se zaměřila ve svém příspěvku dr.Kolníková. U každé rodičky by mělo být provedno během těhotenství vyšetření krevního obrazu a to dvakrát, v prvním a třetím trimestru. Tyto odběry zabezpečí „vychytání“ chronických trombocytopenií. U pacientky s normálními hodnotami trombocytů, netrpící krvácivými projevy v anamnéze, lze považovat provedení neuroaxiální blokády za bezpečné i bez rutinního odběru statim před samotnou punkcí. Při pochybnostech a hraničních hodnotách trombocytů je nejvíce přínosným vyšetřením zhodnocení krevního srážení pomocí trombelastografie (TEG).

IX. Komplikace u analgezie/anestezie

Poslední, počtem sdělení nejrozsáhlejší blok, se věnoval komplikacím u analgezie/anestezie. Těm časným komplikacím neuroaxiálních blokád se věnoval dr.Herold. Akutní provedení regionální anestezie je zatíženo ve 12,2% nedostatečným efektem (u elektivních zákroků jenom 7%). Nelze nezmínit i hrozbu toxické reakce, kde největší obavy vzbuzuje bupivakain. Naproti tomu velmi častou a očekávanou komplikací je vznik hypotenze. Z výsledků studií lze vyvodit závěr, že nejvhodnější v jejím managementu je co-load koloidy a použití vazopresorů. V neposlední řadě velmi nepříjemnou komplikací je situace, kdy nelze vytáhnout epidurální katetr. Jako první pomoc se skýtá snaha o pomalý tah ve stejné poloze, v jaké byl zaveden, poté v maximální flexi, maximální extenzi anebo za podávání fyziologického roztoku. Při neúspěchu se doporučuje ponechat zbytek katetru in situ a až po jeho lokalizaci vyhledat pomoc neurochirurga.

 

O alergických reakcích v těhotenství a v průběhu porodu promluvila doc.Drábková. Alergické reakce mají nespočet projevů a i když nám výsev splývající urtiky poskytne daleko více času k jednání než bronchospazmus nebo anafylaktický šok, akutní postup je nutný vždy. V první řadě ponechat kanylu v žíle, vyměnit celou soustavu, podat rychle 500ml RF následovaných 500ml koloidu, změřit krevní tlak, poslechnout nález na plicích (v případě potřeby podat 2x Berodual), změřit saturaci a zvážit podání adrenalinu 0,5mg i.m. Podání hydrokortizonu má efekt až odloženě, podání vápníku a antihistaminik není podloženo důkazy EBM. Při zahájení KPR je nutno myslet na chlazení pacientky, hlavně jejího mozku, ve snaze zabránit vzniku neurologického defektu. A také nezapomenout, že projevy anafylaxe v porodnictví mohou být zaměněny s embolií plodové vody, která má v drtivé většině případů fatální průběh.

Postpunkční cefalea byla dnes tématem zkušeného regionalisty dr. Macha. Vzniká v 2-10 % po subarachnoideální a v 50-80 % po epidurální punkci. Sdělil nám, že neexistuje žádný důkaz, který by podporoval prospěšnost klidu na lůžku v preventivních opatřeních po punkci dury a role příjmu tekutin je též nejasná. Dále uvedl možnosti terapie od paracetamolu a kofeinu až po triptany a gabapentin a zdůraznil blood patch jako terapeutickou metodu s téměř 100% účinkem (68-90 % při prvním pokusu, při druhém 97 %) a zároveň nedoporučil používat jako metodu preventivní – největší úspěch je po 1-2 dnech. 

Před poslední kávovou přestávkou se slova ujal dr. Waclav, kromě lékaře též cimrmanolog, s tématem Neuroaxiální blokády - neočekávané technické komplikace. Vtipným úvodem nás upoutal, aby na závěr mohl prezentovat děsivé obrázky z elektronového mikroskopu, na kterých byly detaily jehel Quincke a Pencil-point již z výroby deformované, s kovovými fragmenty, které jsou pouhým okem neodhalitelné. I na to je třeba myslet v diferenciální diagnostice aseptických meningitid.

Resuscitace těhotných v souvislosti s neuroaxiální blokádou v podání doc. Drábkové, to bylo velmi široké a komplexně pojaté shrnutí dané problematiky. Asi nejmarkantnější rozdíl v resuscitaci u těhotných žen je zvýšený nitrobřišní tlak, monitorovatelný speciálním močovým katetrem, a jeho následný vliv na ledvinné a endokrinní funkce – přenesením zvýšeného nitrobřišního tlaku i na orgány retroperitonea. Požadavky na úspěšnou KPR u rodičky jsou podobně jako u běžné resuscitace nepodkročitelné vybavení a znalosti personálu, které znamenají až 75 % úspěchu.

Infekčními komplikacemi neuroaxiálních blokád, které jsou nejčastěji identifikovanou neurologickou komplikací po porodu, nás provedl dr. Štourač velice přehlednou prezentací věnovanou epidurálnímu abscesu, infekcím spojeným s epidurálním podáním anestetik a meningitis. Důležitou informací, kterou jsme si z této přednášky odnesli, byla přítomnost tzv. RED FLAGS - výstražných praporků, kterých by si měl lékař všímat, jakožto prvních příznaků epidurálního abscesu. Jedná se o bolesti v bederní krajině, které mohou být matoucí vzhledem k vysoké incidenci bolestí zad u rodiček, ovšem při přítomnosti horečky, zvýšených zánětlivých markerů nebo zarudnutí v okolí vpichu by pokaždé měli vést k MRI vyšetření Th – L páteře (ne pouze CT). Při zanedbání prvních příznaků může dojít k slabosti končetin, paresteziím, dysfunkcím močového měchýře či syndromu cauda equina. Jediným řešením při neurologické symptomatice je pak laminektomie s antibiotickou terapií a ani tak pacientka nemusí mít ještě "vyhráno". Nesmíme zde zapomenout zmínit, že prevencí všech jmenovaných infekčních komplikací je samozřejmě striktní dodržování aseptických kautel, a to veškerým přítomným personálem.

V další přednášce dr. Dolenská z anglického Ashfordu v hrabství Kent demonstrovala zahraniční případy pacientů, kteří podstoupili neuroaxiální blokády a zasloužili si pozornost médií i právníků právě díky neurologickým komplikacím. Ať už díky přímému poranění nervových struktur, chemickému poškození, infekci, páteřnímu hematomu či zástavě po vysokém spinále či i.v. aplikaci lokálního anestetika.

Závěrečným sdělením celé konference byly Bolesti zad po regionálních blokádách dr. Adamce s výsledkem, že atraumatické provedení neuroaxiální blokády nezvyšuje incidenci vzniku chronické bolesti zad. Ovšem opět zdůraznil, že při vzniku bolesti akutní musíme vždy mít na paměti možnost vzniku epidurální expanze a pátrat po motorickém deficitu, případně ihned indikovat MRI. Poté se rozvinula diskuze o tom, jak velké množství krve je potřebné k útlaku míchy, jestliže blood patch většinou provádíme 15-20 ml krve bez vzniku útlaku. Názory na toto se různí, naši odborníci uváděli hodnoty od 4 ml po až 50 ml, nicméně při vzniku jakéhokoli neurologického deficitu spojeného s neuroaxiální blokádou, je zapotřebí akutní MRI a v pozitivním případě kontaktovat neurochirurgické pracoviště. 

Nyní už zbyl čas jen na rozloučení z úst doc. Pařízka a jeho pozvání na další akce konané pod jeho záštitou a samozřejmě přání krásného prožití vánočních svátků. Tímto se s Vámi loučíme i my a těšíme se na setkání na odborných akcích v roce 2012. 

  • Přednášková aula Národního muzea
    Přednášková aula Národního muzea
  • stánek AKUTNE.CZ
    stánek AKUTNE.CZ
  • Slovo děkana 1. LF UK v Praze
    Slovo děkana 1. LF UK v Praze
  • Plné auditorium
    Plné auditorium
  • Tiramisu italského šéfkuchaře hotelu Hilton
    Tiramisu italského šéfkuchaře hotelu Hilton
  • I. Anatomie, fyziologie a patofyziologie ženy v těhotenství a během porodu - prof. Druga, doc. Pařízek
    I. Anatomie, fyziologie a patofyziologie ženy v těhotenství a během porodu - prof. Druga, doc. Pařízek
  • doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc.
    doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc.
  • MUDr. Michal Horáček
    MUDr. Michal Horáček
  • Léčba předčasného porodu a anesteziologický management doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.
    Léčba předčasného porodu a anesteziologický management doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.
  • Nechtěná i.v. aplikace při neuroaxiální blokádě MUDr. Stanislav Machart
    Nechtěná i.v. aplikace při neuroaxiální blokádě MUDr. Stanislav Machart
  • Subarachnoidální versus epidurální anestezie u císařského řezu MUDr. Daniel Nalos
    Subarachnoidální versus epidurální anestezie u císařského řezu MUDr. Daniel Nalos
  • Doporučené postupy pro vedení císařského řezu v neuroaxiální anestezii MUDr. Jan Bláha, Ph.D.
    Doporučené postupy pro vedení císařského řezu v neuroaxiální anestezii MUDr. Jan Bláha, Ph.D.
  • Kombinovaná epidurální a subarachnoidální analgezie/anestezie MUDr. Jaroslav Krch
    Kombinovaná epidurální a subarachnoidální analgezie/anestezie MUDr. Jaroslav Krch
  • Perinatální farmakologie a neuroaxiální blokády MUDr. Petr Švihovec
    Perinatální farmakologie a neuroaxiální blokády MUDr. Petr Švihovec
  • Neuroaxiální blokády - časné komplikace MUDr. Ivan Herold, CSc.
    Neuroaxiální blokády - časné komplikace MUDr. Ivan Herold, CSc.
  • Alergická reakce v těhotenství a v průběhu porodu doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
    Alergická reakce v těhotenství a v průběhu porodu doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
  • Postpunkční cefalea - léčba MUDr. Dušan Mach
    Postpunkční cefalea - léčba MUDr. Dušan Mach
  • Neuroaxiální blokády - neočekávané technické komplikace MUDr. Jan Waclav
    Neuroaxiální blokády - neočekávané technické komplikace MUDr. Jan Waclav
  • KPR těhotné a rodičky
    KPR těhotné a rodičky
  • Neuroaxiální blokády - infekční komplikace MUDr. Petr Štourač, prof. MUDr.Pavel Ševčík, DrSc.
    Neuroaxiální blokády - infekční komplikace MUDr. Petr Štourač, prof. MUDr.Pavel Ševčík, DrSc.
  • Neuroaxiální blokády - závažné neurologické komplikace MUDr. Sylva Dolenská
    Neuroaxiální blokády - závažné neurologické komplikace MUDr. Sylva Dolenská
  • Zakončení kurzu
    Zakončení kurzu


Zpět