Monitoring článků - září 2013

British Journal of Anaesthesia 111 (4): 549–63 (2013)

Antifibrinolytika v současné anesteziologické praxi

E. Ortmann, M.W. Besser a A. A. Klein

Antifibrinolytika se staly běžnými léky během chirurgických zákroků, kde je přítomné nebo očekávané krvácení. Inhibice fibrinolýzy po tkáňovém poškození prokázatelně (EBM) vede k redukci pooperačního a traumatického krvácení. Některé důkazy poukazují na redukci perioperační transfuzní terapie. Nicméně některé důkazy taky poukazují na zvýšené riziko trombóz v závislosti na typu léku a dávkování. Kontroverzní ve světle posledních poznatků je terapie inhibitorem serinové proteázy - aprotininem. V Anglii je nejpoužívanejším antifibrinolytikem kyselina tranexamová, tkáňový plasminogen a inhibitor plasminu s potvrzeným pozitivním efektem v kardiochirurgii, ortopedii, urologii, gynekologii a porodnictví. V USA je nejpoužívanejší kys. aminokapronová. Přehledné review dostupné literatury k současnému postavení antifibrinolytik.

British Journal of Anaesthesia 111 (4): 564–72 (2013)

Ultrazvuk ve srovnání s nervovou stimulaci ke kontinuální periferní nervové blokády: meta-analýza randomizovaných kontrolovaných studií

A. Schnabel, C. H. Meyer-Frießem, P. K. Zahn a E. M. Pogatzki-Zahn

Do meta-analýzy bylo zahrnutých celkem 15 randomizovaných studií na vzorku 977 pacientů splňujících inclusion kritéria. Cílem bylo porovnat úspěšnost a míru komplikací u jednotlivých metod. Z analýzy plyne, že ultrazvukem navigovaná kontinuální (katetr) periferní nervová blokáda vykazuje vyšší míru úspěšnosti a nižší riziko cévní punkce ve srovnání s neurostimulační technikou. Nicméně tenhle rozdíl vedl jenom k mírnému (nesignifikantnímu) rozdílu v skórování pooperační bolesti.

Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:523–528

Anesteziologický management endarterektomie arterie carotis

Kirstin M. Erickson a Daniel J. Cole

Je obecně akceptovaným faktem, že endarterektomie a. carotis (CEA) vede k redukci rizika vzniku CMP u symptomatických pacientů, s nižší redukcí rizika u asymptomatických pacientů. Časté komorbidity pacientů v kombinaci s hemodynamickým perioperačním managementem vedou k obtížné perioperační péči, nicméně pacienti po CEA vykazují výborný outcome. Zaměření na cílený perioperační management komorbidit je důležitý vzhledem na rostoucí věk a stoupající četnost a závažnost komorbidit u pacientů s onemocnění karotických tepen. Autoři přináší přehledné review k managementu pacientů s nemocí a. carotis. Věnují se selekci pacientů k operačnímu řešení, predikci rizika, volbou anesteziologické techniky a monitorovacích metod. Ačkoliv karotický stenting byl považován za kontroverzní ve sovnání s CEA, ve světle posledních poznatků bezpečnost a trvácnost angioplastiky není inferiorní oproti CEA.

Crit Care Med 2013; 42:00–00

Terapeutická hypotermie a riziko infekce: systematické review a meta-analýza

Marjolein Geurts, Malcolm R. Macleod, Rainer Kollmar et al.

Výsledky observačních studií popisují infekci jako běžnou komplikaci terapeutické hypotermie. Meta-analýza randomizovaných kontrolovaných studií k indentifikaci rizika infekce v návaznosti na terapeutickou hypotermii. Celkem bylo zahrnutých 23 randomizovaných studií na vzorku 2820 pacientů, z toho 49.6 % (1398) pacientů bylo léčených hypotermií. U pacientů léčených terapeutickou hypotermií nebylo celkové riziko infekce zvýšené, nicméně bylo zvýšené riziko sepse a pneumonie.

Curr Opin Crit Care 2013, 19:397–403

Peripartální kardiomyopatie: update 2012

Katrin Bachelier-Walentaa, Denise Hilfiker-Kleinerb a Karen Sliwa

Peripartální kardiomyopatie (PPCM) je onemocnění srdce, kde systolická dysfunke levé komory a symptomy srdečního selhání vznikají během pozdní fáze gravidity a v časném poporodním období. Incidence je velice geograficky variabilní. Akutní forma PPCM je klinicky syndrom charakterizován redukcí srdečního výdeje, tkáňovou hypoperfuzí a zvýšení tlaku v zaklinění (PAOP). Monitoring pacientů s akutní formou PPCM má být iniciován tak časně, jak je možné. Syndrom je charakterizován vysokou morbiditou a mortalitou a je často pozdě diagnostikován. Přehledné review se věnuje novým poznatkům v diagnostice, příčinách nemoci, farmakologické terapie a managementu porodu u pacientů s PPCM.

Critical Care 2013, 17:R188 doi:10.1186/cc12872

Efekt přednemocničného podání adrenalinu během srdeční zástavy u iniciálně nedefibrilovatelnýho rytmu: observační kohortová studie

Yoshikazu Goto, Tetsuo Maeda, Yumiko N Goto

Přednemocniční podání adrenalinu u pacientů se srdeční zástavou s iniciálně nedefibrilovatelným rytmem bylo nezávisle asociováno s dosažením přednemocniční ROSC a taky se zvýšením 1-měsičního přežití, pokud byl adrenalin podán do 20 min od srdeční zástavy.

Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:529–534

Perioperační cílená hemodynamická léčba založená na měření variace pulzového tlaku a kontinuálního kardiálního indexu snímaného z a. radialis vede k redukci pooperačních komplikací po bříšních chirurgických výkonech: multicentrická randomizovaná studie

Cornelie Salzwedel, Jaume Puig, Arne Carstens et al.

Několik studií a meta-analýz prokazují signifikantní zlepšení outcome u pacientů v břišní chirurgii perioperačně léčených cílenou hemodynamickou léčbou. Autoři srovnávali perioperační péči cílenou dle algoritmu: pulzová analýza arteriální křivky – variace pulzového tlaku, trend kardiálního indexu a střední arteriální tlak a kontrolní skupinu, kde perioperační léčba byla v závislosti na uvážení anesteziologa. Celkem bylo zařazených 160 pacientů. Celkové množství infekčních komplikací bylo signifikantně nižší ve výzkumné skupině. Žádny signifikantní rozdíl mezi skupinama nebyl zjišten v délce pobytu na dospávacím pokoji a délce hospitalizace.

Critical Care 2013, 17:R191 doi:10.1186/cc12885

Rating:18

Antikoagulační terapie u pacientů s traumatickým poškozením mozku

Eva-Verena Schaible a Serge C. Thal

Spornou otázkou v léčbě traumatického poškození mozku (TBI) zůstává indikace a načasování antikoagulační profylaxe. Dále je vzrůstající trend pacientů s traumatických poškozením mozku na antikoagulační léčbě. Ačkoliv existuje jasná evidence zvýšeného rizika žilní trombózy a plicní embolizace u traumatizovaných pacientů bez profylaktické antikoagulace, nejsou k dispozici přesné doporučení a standardizované klinické guidelines. Přehledné review k dostupné evidenci post-traumatické profylaktické antikoagulace a managementu u pacientů s předhospitalizační antikoagulační terapii. Z výsledku EBM plyne: nefarmakologická profylaxe jako pneumatická komprese, nízkodávkovaný nefrakcionovaný heparin a nízkodávkovaný LMWH jsou dle studií efektivní k tromboprofylaxi. Když kontrolní CT vyšetření a klinické neurologické vyšetření nepopisují progresi stavu za 24 hodin od iniciální diagnostiky, nezvyšuje profylaktická antikoagulace riziko progrese krvácení a zdá se proto bezpečná u pacientů s TBI. Stratifikační skóre k identifikaci nízce, středně a vysoce rizikových (riziko spontánního mozkového krvácení) pacientů s TBI může vést k časné tromboprofylaxi při udržení vhodného risk-benefit poměru. V současné době stratifikačné skóre vyžadují validaci prospektivními studiemi. Proto aktuálně před nasazením časné tromboprofylaxe je nutno provést kontrolní CT scan.

Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:580–587

Neuropatická bolest: guidelines a update

Robert W. Hurley, Meredith C.B. Adams a Honorio T. Benzon

Přehledné review k aktuální diagnostice, léčbě a prevenci neuropatické bolesti. Neuropatická bolest může být vysilující, která vede k zhoršené kvalitě života a změně funkčního stavu. Vznik neuropatické bolesti ma více mechanizmů nervového poškození včetně infekčního onemocnění, komplikaci chronických a akutních onemocnění a mechanického poškození. U onemocnění jako diabetes, HIV a herpetických infekcí výsledná neuropatická bolest může být modifikována preventivní strategii. Z review dostupné literatury plyne, že neuropatická bolest je často insuficientně diagnostikována a neléčena nebo léčena neefektivními a netestovanými metodami.

Crit Care Med 2013; 41:S16–S29

Psychometrická analýza skórování sedace u kriticky nemocných

Bryce R. H. Robinson, Melanie Berube, Juliana Barr et al.

Ve světle dostupné EBM evidence Richmond Agitation-Sedation Scale (RSAS) a Sedation-Agitation Scale (SAS) jsou nejvhodnější a nespolehlivější skŕovácí systémy u pacientů v intenzivní péči.

Crit Care Med 2013; 41:S30–S38

Benzodiazepiny versus non-benzodiazepinová sedace u mechanicky ventilovaných kriticky nemocných pacientů:systematické review a meta-analýza

Gilles L. Fraser, John W. Devlin, Craig P. Worby et al.

Meta-analýza celkem 6 randomizovaných studií (1235 pacientů) k posouzení sedace u mechanicky ventilovaných pacientů v intenzivní péči ve skupině s benzodiazepiny a v non-benzodiazepinové skupině. Z výsledků meta-analýzy vychází superiorně sedace dexmedetomidinem nebo propofolem oproti sedaci benzodiazepiny. Non-benzodiazepinová sedace vedla k redukci hospitalizace na ARO/JIP a redukci doby mechanické ventilace. Tento výsledek je potřebné potvrdit dalšími randomizovanými studiemi.

Crit Care Med 2013; 41:S39–S45

Denní přerušení sedace versus cílená lehká sedace u pacientů v intenzivní péči

Christopher G. Hughes, Timothy D. Girard a Pratik P. Pandharipande

Aktualizované guidelines k managementu terapie bolesti, agitace a deliria doporučují denní přerušení sedace nebo cílenou lehkou sedaci jako léčebnou metodu k zlepšení outcome pacientů. Obě metody jsou bezpečné vedou k zlepšení outcome kriticky nemocných pacientů. Z dostupné evidence zůstává nejasná superiorita jedné nebo druhé metody.

Crit Care Med 2013; 41:S46–S56

TOP 10 mytů o sedaci a delíriu v intenzivní péči

Gregory J. Peitz, Michele C. Balas, Keith M. Olsen et al.

Management bolesti, agitace a deliria u kriticky nemocných může být komplikován vícero faktory. Rozhodnutí k léčbě opioidy, sedativy a antipsychotiky je cílem zlepšení komfortu pacientů a jejich toleranci k invazivním procedurám. Autoři přináší rozbor 10 mytů k tématu sedace a delíria v intenzivní péči:
1. Všichni uměle ventilovaní pacienti vyžadují sedativa; 2. Jednodušší péče je o hluboce sedované pacienty; 3. Jenom chirurgičtí pacienti v intenzivní péči pociťují bolest; 4. Sedativa umožňují spánek na JIP/ARO; 5. Delirium je benigní a očekávaný vedlejší účinek pobytu na JIP/ARO; 6. Léčba a diagnostika deliria je konzistentní a uniformní; 7. Všichni delirující pacienti v intenzivní péči mohou být efektivně medikamentózně léčeni; 8. Každodenní přerušení sedativní medikace je nebezpečné; 9. Sedativa a analgetika se nekumulují; 10. Hluboká sedace a amnézie způsobená podáním sedativ u kriticky nemocných pacientů vede k lepšímu outcome.

Crit Care Med 2013; 41:00–00

Asociace nízké sérové hladiny 25-hydroxyvitaminu D a sepse u kriticky nemocných

Takuhiro Moromizato, Augusto A. Litonjua, Andrea B. Braun et al.

Z výsledků observační studie: deficit 25-hydroxyvitaminu D v přednemocničným období je signifikantní prediktor incidence sepse u kriticky nemocných. Pacienti v sepsi s deficitem vitaminu D mají zvýšené riziko úmrtí během kritické nemoci.

Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:996-1001

Srovnání ProSeal LMA a Supreme LMA u pediatrických pacientů

Hosten T., Gurkan Y. et al.

Laryngeální maska Supreme měla ve studii na 60 pediatrických pacientech srovnatelný orofaryngeální únikový tlak jako ProSeal LM. Laryngeální maska Supreme poskytuje dobré podmínky k umělé plicní ventilaci pozitivním přetlakem.

Anesthesia and analgesia, 2013, August: 438 - 446

Chirurgické Apgar skóre je silně asociované s nutností pooperačního přijetí na ICU po vysocerizikovém abdominálním chirurgickém výkonu

Julia B. Sobol, Hayley B. Gershengorn, Hannah Wunsch et al.

Skórovací systém, jehož hlavní výhodou je jednoduchost jeho výpočtu a schopnost predikovat mortalitu a morbiditu pacientů po výkonu. Retrospektivní studie získávala hodnoty pro výpočet SAS (surgical Apgar score) z elektronického záznamu peroperační monitorace. SAS přiděluje body od 0 po 4 podle velikosti krevní ztráty, peroperační tepové frekvence a středního arteriálního tlaku. Nízká hodnota SAS silně korelovala s rozhodnutím o pooperačním přijetí na ICU. Dle dosavadních studií lepší přežívání vykazuje skupina pacientů, která je na ICU přijata bezprostředně po operaci, ve srovnání se skupinou pacientů, kteří jsou na ICU přijati v pozdějším období. Jen malá asociace byla shledána mezi SAS a pozdějším přijetím na ICU, z čehož plyne, že peroperační krevní ztráta a změny hemodynamiky hrají menší rolu v pozdějším zhoršení zdravotního stavu, který si vyžádá přijetí na ICU. Nemožno tudíž SAS využívat jako prediktor skupiny pacientů, kteří budou v pozdějším pooperačním průběhu vyžadovat ICU pobyt. V praxi je však rozhodování o pooperačním přijetí na ICU ovlivněno také komorbiditami pacienta, dostupností volných lůžek, individualitou rozhodujícího lékaře či zvyklostmi pracoviště.

Rating:18

Analgetická účinnost subkostálního transversus abdominis plane bloku ve srovnání s hrudní epidurální analgezií a intravenózní analgezií opioidy po radikální gastrektomii

Yiquan Wu, Fuli Liu, Hongli Tang et al.

Epidurální analgezie je zlatým standardem u tohoto typu výkonu. Je však asociovaná s určitými komplikacemi a má své kontraindikace. Jednorázový bilaterální TAP blok je možnou modalitou k zajištění analgezie v kombinaci s intravenózním podáváním opiátů, díky snížení jejich konsumpce minimalizujeme i jejich nežádoucí účinky. Na základě spotřeby opiátů, které byly všem třem skupinám pacientů podávány s cílem dosažení VAS < 3, byla hodnocena analgetická účinnost metody a výskyt nežádoucích účinků. Efekt TAP bloku se projevoval především prvních 6 hodin po výkonu. Vedl k snížení kumulativní spotřeby opiátů a tím i jejich nežádoucích účinků. Studie má několik limitací: v první řadě je srovnávána technika kontinuální epidurální a jednorázový bolus u TAP bloku, senzorická blokáda po TAP bloku na rozdíl od epidurální analgezie nebyla verifikována, zaslepení studie mohlo být jen částečné, protože epidurální katetr je viditelný. Je věcí dalších studií posoudit přínos kontinuálního TAP bloku katetrem.

Anesthesia and analgesia, 2013, August: 507 - 513

Rating:18

Perioperační torsade de pointes: systematický přehled publikovaných kazuistik

Joshua Johnston, Swatilika Pal a Peter Nagele

Tato vzácná polymorfní komorová tachykardie se může spontánně vertovat, stejně tak vyústit v komorovou fibrilaci. Téměř výhradně se vyskytuje u pacientů s vrozeně nebo získaně prodlouženým QT intervalem. Věkové rozmezí, ve kterém se kongenitální varianta manifestovala, je 8-32 let. Z exogenních faktorů se uplatní jako spouštěč hypokalémie, hypokalcémie, hypomagnezémie, bradykardie, lékové interakce včetně léků běžně v průběhu anestezie podávaných, jako jsou antibiotika, sevoflurane, ondansetron, metoklopramid. Tento typ arytmie se v studovaném souboru kazuistik vyskytoval především u operací mozkových aneuryzmat, u kardiochirurgických výkonů a u operací feochromocytomu. Nejčastěji užité terapeutické modality byly magnesium, lidokain, defibrilace, část arytmií se vertovala spontánně.

Anesthesia and analgesia, 2013, August: 559 - 564