On-line reportáž z 16. PG kurzu Sepse a MODS

On-line reportáž z 16. PG kurzu Sepse a MODS

21. 1. 2014 ...sejdeme se u stánku AKUTNĚ.CZ...

Tým AKUTNĚ.CZ Vám opět přináší on-line reportáž z již tradičního setkání - 16. kurzu Sepse a MODS, letos nově pojmenovaného „Intenzivistický festival Colours of Sepsis“, který se odehrává ve dnech 21.1. až 24.1.2014 v Ostravě. Hlavním tématem letošního setkání je těžká sepse. Novinkou letošního roku je mimo nově zrekonstruovaných prostor hotelu Clarion i první ročník PG kurzu sester v intenzivní péči.

Zájemci o konferenci, kteří se jí nemohli zúčastnit osobně, mohli již tradičně využít on-line přenosy vybraných tematických bloků na portálu www.akutne.cz. Opět se setkaly s vysokým zájmem, jelikož byly zpřístupněny 300krát ze 61 unikátních IP adres nejen z Čech, Moravy, Slezska nebo Slovenska, ale také z daleké Minnesoty. Záznamy přenosů budou nadále dostupné na našich stránkách.

Klíčová slova: sepse a MODS, on-line reportáž, přenosy, Ostrava

Organizačním koordinátorem akce je Anesteziologicko-resuscitační klinika a Oddělení pediatrické intenzivní a resuscitační péče Fakultní nemocnice v Ostravě. Program akce je připravován v úzké spolupráci s předními odborníky ČLS JEP, SLS a Výukového pracoviště Intenzivní medicíny IPVZ v Ostravě. Předsedou organizačního výboru je MUDr. Roman Kula, CSc.

Pátek 24.1.2014

Konferenční sál Saphire

10:30

Novinky v bezkrevní medicíně

Pro ty, které by zajímalo, co se děje s Koloidy za dva roky poté, tu byla přednáška dr. Sase. Představil slabé stránky studií 6S a CHEST, ze kterých vyplývá jediné - škrob by se neměl podávat hemodynamicky stabilním septickým pacientům. Loňská multicentrická studie CRISTAL se věnovala pacientům se všemi možnými druhy hypovolemického šoku. Po 90 dnech již pacienti, kterým byly podány koloidy, přežívali déle a také měli nižší potřebu umělé plicní ventilace. Toto vše za předpokladu, že bylo dodržováno správné dávkování a také, že koloidy nejsou podávány pacientům s renální insuficiencí. Je nutné si uvědomit, že jakýkoli roztok podávaný v excesivním množství má negativní účinky a proto je vhodné škroby podávat jen při oběhové nestabilitě. 

Jak léčit perioperační krvácení dle ESA Guidelines 2013 nám shrnula dr. Seidlová. Nejsnazší cesta k úspěchu je krvácení předejít. Prvním krokem by mělo být klinické vyšetření a použití strukturovaného dotazníku. Laboratorní testy přijdou na řadu až posléze. Také je vhodné je doplnit o bed-side monitoring například ROTEM nebo TEG. Korigovat musíme i spolupůsobící faktory – hypotermii a acidózu. Nově se doporučuje nepřerušovat antikoagulační či antiagregační terapii ke krátkým výkonům. V gynekologii a porodnictví je nyní rutinně podávaná kyselina tranexamová, která dále snižuje potřebu transfuzních přípravků.

Novým, silným bojovníkem na poli bezkrevním medicíny se stává původně vojenský prostředek QuikClot, který nám představila dr. Ondrášková. Jeho vzniku dopomohla  válka – pod jménem Combat Gaze byl vyvinut k zastavení krvácení přímo na bojovém poli a poskytnutí času na transport. Je lékem volby, pokud místo krvácení není dostupné  pro turniket. V nemocniční péči se ukazuje jeho všestranost v zástavě krvácení po operacích jater nebo při kontrole krvácení po cévních přístupech, nebyly pozorovány komplikace ani po extrakci velkých katetrů u antikoagulovaných pacientů. QuikClot je měkká, bílá tkanina, impregnovaná kaolinem, který aktivuje krevní srážení in vitro (bez nutnosti Ca2+ nebo destiček). Jediné omezení představuje nutnost odstranit roušky do 24h a jako levný prostředek, snadný k použití byl schválen nejen v ČR a SR, ale i FDA. 

Jak by měla vypadat Správná transfuzní terapie u masivního krvácení? O tom jak optimalizovat množství a cenu podaných krevních derivátů a co nejméně zatížit pacienta riziky transfuzní terapie promluvil dr. Stibor. Základem je udržet pacienta normotermního s normálním pH, hradit ztráty pomocí EBR k dosažení cílového hemoglobinu 70-90mg/l (100mg/l u rizikových pacientů), podání mražené plazmy řídit dle koagulačních schopností pacienta. Dle osobních zkušeností lektora dojde k podání první jednotky FFP po podání 4-6 jednotek erytrocytů. Správné dávkování plazmy je ale 15-20 mg/l (tj. 4-6 TU), co vede k rychlému vyrovnání poměru EBR:FFP na 1:1. Doporučené dávkování dalších krevních derivátů je ke shlédnutí v samotné přednášce, ale v jednoduchosti lze říct, že největší chybou je když se zasáhne příliš pozdě a příliš malým množstvím.

Hlavní zásady bezkrevní medicíny současnosti shrnul dr. Čundrle. Jejím cílem totiž není jenom prosté „nepodání“ krevních derivátů, ale také snaha o předoperační optimalizaci pacienta, výběr vhodné anesteziologické a chirurgické techniky, peroperační minimalizace krevní ztráty, požití autologních preparátů, hemostatických látek, zabránění infekcím, optimalizace dodávky a spotřeby kyslíku, hemodynamiky a ventilace. Nutno pamatovat na to, že poruchy mikrocirkulace pacienta mohou být následky transfuze!

Konferenční sál Gold

8:30

WORKSHOP: Když nemohu prodýchnout… když nejde zaintubovat… zajistit žílu… a tep se ztrácí…aneb jde o čas

Poslední den konference jsme se věnovali praktické stránce zajištění dýchacích cest a periferního vstupu ve workshopu, který byl připraven ve spolupráci s portálem AKUTNĚ.CZ. První se slova ujal dr. Dadák, který se věnoval neočekávané obtížné intubaci. Je to velmi nepříjemná situace, zvláště v případě, když je zároveň problém s prodýcháváním obličejovou maskou. Na místo opakovaných pokusů o intubaci, které jen prodlužují období suboptimální ventilace, bychom měli po 2-3 pokusech přistoupit k alternativám. Nejsnazší je použití laryngeální masky a pokud i toto selže, je čas postoupit ke koniopunkci. Té se následně věnoval dr. Otáhal. Nejznámější koniopunkční sety jsou zbytečně složité k použití (Quicktrach) nebo nejsou dost ostré a navíc mohou poškodit zadní stěnu trachey (Fastrach). Osobně by doporučil použití Minitrachu. Tento „stresu a blbuvzdorný“ systém sestává se skalpelu, bužie a kanyly č. 4. V případě, že jej nemáme po ruce nebo potřebujeme lepší ventilaci, lze použít i systém BACT (= bougie assisted cricothyrotomy). Řezem v ligamentum conicum se po bužii zavádí kanyla č. 6,5, skrz kterou již lze provést i bronchoskopii. No a co dělat když obtížnou intubaci očekáváme? Dr. Křikava doporučuje plánovat dopředu. Jednou z možností je použití videolaryngoskopu, případně jiné techniky - LM, koniopunkce, trachestomie. Je ovšem nutné si záchranné postupy připravit předem a na místě již jen postupovat podle plánu. Opatrnost je nutná i při extubaci, protože reintubace velmi často činí ještě větší potíže. Na závěr jsme se z nemocnice přesunuli do přednemocniční péče a zajištění žilního vstupu. Pokud žíla napíchnout nejde anebo v případě dětí to trvá déle než minutu, je doporučeno přistoupit k intraoseálnímu vstupu. Výhodou tohoto řešení je, že kost vám zaručeně nezkolabuje, lze do ní podat stejné tekutiny jako do žíly a brát laboratorní odběry. Nevýhodou je nutnost výměny po 72 hodinách, cena setu a průtok odpovídající kanyle 20 až 21G. Kontraindikace jako infekce v místě vpichu či stav po ortopedické operaci jdou snadno obejít výběrem vhodné lokace. Těmi jsou např. distální tibie nebo její tuberositas, hlavice humeru popř. u dětí do 6 let distální femur - 1 prst nad patellou. Závěrem nutno zdůraznit, že intraoseální vstup se nevrtá, nýbrž frézuje. Všechny tyto postupy si po teoretickém úvodu účastníci vyzkoušeli na modelech pod starostlivým dohledem lektorů.

Čtvrtek 23.1.2014
 
Zima už definitivně dorazila do Ostravy, včerejší mrazivá cesta ze společenského večera v Rock and Roll Garage Clubu byla toho důkazem. K tanci a poslechu hrála skupina Rock and Roll Band Marcela Woodmana a tým AKUTNĚ.CZ, jak je dobrým zvykem, roztáčel taneční parket, co mu jen síly stačily. Ale nyní jsme již v plné zbroji připraveni na nabitý program čtvrtečního kongresového dne, tak sledujte s námi jeho průběh v on-line reportáži.
 
Kongresový sál Saphire
 
8:30
 
První blok nese název Intenzivní péče v interně - meziorgánové syndromy.
Úvodního slova se ujala dr. Kieslichová přednáškou nesoucí název Hepatorenální syndrom. Hepatorenální syndrom je jednou z příčin dysfunkce ledvin u pacientů s cirhózou jater. V roce 1932 byl tento termín použit poprvé, avšak definice spatřila světlo světa až v roce 1994, je charakterizován extrarenální arteriální vazodilatací. Hlavním trigger pointem je bakteriální infekce - spontánní bakteriální peritonitida. Mezi diagnostická kritéria HRS patří cirhóza, ascites, zvýšený kreatinin, absence šoku, hypovolemie, nefrotoxických léků a poškození parenchymu ledvin. Rozlišujeme dva typy HRS (I a II) lišící se progresí renální dysfunkce. Mějme na paměti, že se jedná o onemocnění se špatnou prognózou a často je jedinou možnou terapií transplantace jater, buď izolovaná nebo kombinovaná (s transplantací ledvin). Velmi důležitá je včasná identifikace tohoto syndromu.
 
Pulmorenální syndrom a dr. Hrušková. Plíce a ledviny toho mají společného více než by mohlo být na první pohled zřejmé. Je to zejména podobná struktura bazální membrány, která nás v souvislosti s pulmorenálním syndromem zajímá. Dřívější pojmenování tohoto onemocnění byl Goodpastuerův syndrom. Mezi možné příčiny vzniku pulmorenálního syndromu patří ANCA-asociované vaskulitidy a Anti-GBM onemocnění a typickými diagnostickými znaky jsou: krvácení do plic (hemoptýza) a renální vaskulitida. Zásadní význam pro potvrzení pulmorenálního syndromu má imunologické vyšetření. Prognóza je poměrně závažná a hlavním důvodem úmrtí jsou infekční komplikace.
 
A pokračujeme dále v syndromech - Hepatopulmonální syndrom. Dr. Hůlek zdůraznil, že cirhotici mají velmi často přidružené onemocnění plic, nejen v souvislosti se souběžným kuřáckým abúzem postižených, ale i kvůli rozvíjejícím se komplikacím, které jsou sdružené se selháváním jater. Prvním stupněm jaterního postižení je steatóza jater následovaná steatohepatitidou a steatohepatitidou s přítomností fibrózy, konečným stádiem je cirhóza. Každá jaterní cirhóza je kombinací portální hypertenze a snížené fuknční schopnosti jater. U pacientů se selháváním jater se objevují dva druhy postižení plic- hepatopulmonální syndrom a portopulmonální hypertenze, která se nijak neliší od běžné pulmonální hypertenze. Hepatopulmonální syndrom je charakterizován rozšířenými plicními kapilárami až na desetinásobek své původní hodnoty. Projevuje se jako difuzně-perfuzní defekt. Mezi dominující příznaky patří platypnea a ortodexie. Je prokázáno, že se častěji vyvíjí u pacientů s pavoučkovými névy v kůži. Léčbou kauzální je transplantace jater, konzervativní léčbou je kyslík. 
 
Posledním přednášejícím je dr. Vítovec zabývající se problematikou Kardiorenálního syndromu. Jedná se o onemocnění srdce a ledvin, přičemž rozlišujeme, který orgán byl postižen jako první, jedná se pak buď o kardiorenální nebo renokardiální syndrom. Vyskytuje se ve dvou formách - akutní a chronické.  V léčbě akutního renálního syndromu dominují inotropika (dobutamin, levosimendan), dále vazodilatátory, hypertonický roztok NaCl v kombinaci s furosemidem, poslední možností je ultrafiltrace. Více však kardiology trápí chronický kardiorenální syndrom, který vlastně formou chronického srdečního selhání. A právě chronické srdeční selhání spolu s fibrilací síní je z pohledu kardiologa epidemií 21. století. Pro prognózu onemocnění je důležitější hladina močoviny v séru, více než sérová hladina kreatininu. Léčba chronického kardiorenálního syndromu je léčbou srdečního selhání.
 
10:30
 
Pokračujeme velmi zajímavým "urgentním" blokem - Kardiopulmonální resuscitace a urgentní medicína.
Začínáme jak jinak než přednemocniční péčí. Dr. Procházka si připravil přednášku s názvem Efektivita přednemocniční péče. A co teda vlastně efektivita je? Efektivita je použití zdrojů, které dosáhne nejvýše možného rozsahu, kvality a přínosu plněných úkolů ve srovnání s objemem prostředků vynaložených na jejich plnění, je to vztah mezi vstupy a výstupy. Dr. Procházka přednášel velmi poutavě a troufám si říci, že pro nás zdravotníky toto téma bylo i velmi netradiční, protože o cost-benefit moc často neslyšíme.
 
Priority ošetření závažného traumatu a dr. Kočí aneb jedeme dále na vlně urgentní medicíny. Péče o trauma je komplexní péče - postupujeme dle principů ATLS. Primární zajištění probíhá v systému A-B-C-D-E, dbáme na správnou komunikaci s pacientem a důležité je správné předání nemocného do nemocniční péče, nemocniční péče má také svá pevná pravidla. Neustále musíme dodržovat správný postup a pořád se v něm zdokonalovat. Dr. Kočí poukázal na důsledné dodržování platných doporučení obrazovým materiálem iatrogenních poranění, která často vznikají jako důsledek chyb lékařů.
 
Slovo převzala dr. Paulíková, její sdělení se týká Fibrinolýzy v přednemocniční péči - možnosti a zkušenosti. Dvě nejčastější indikace k podání fibrinolytika jsou KPR a STEMI. Dr. Paulíková se věnovala podání fibrinolytika při STEMI (infarkt myokardu s ST elevacemi). Nejdůležitější při STEMI je minimalizace poškození myokardu - zkrátit celkový ischemický čas. Indikátor kvality je 60 minut (tzv. zlatá hodina) - čas od monitorace EKG do transportu do PCI centra. Fibrinolýza se aplikuje po diagnostice STEMI do 30 minut, po úspěšné fibrinolýze následuje PCI (do 24 hodin). K terapii se používají nová fibrinolytika, která díky krátkému biologickému poločasu, pohybuje se kolem 20 minut, umožňují následnou chirurgickou intervenci. Od streptokinázy, která se užívala v 70. letech, je již dávno upuštěno, novým fibrinolytikem užívaným v klinické kardiologické praxi je tenektepláza (TNK-tPA).
 
A nyní následuje dr. Truhlář s Přednemocniční trombolýzou při KRP. Nepříjemné je, že trombolýza není běžnou výbavou vozů záchranné služby. Dr. Truhlář začíná velmi sugestivně podanou kasuistikou včetně záznamu hovoru s dispečinkem. V současnoti není rutinní používání trombolytik při KPR doporučeno. Výjimkou jsou případy prokázané pliní embolie u nichž snižuje mortalitu a etrakraniální krvácení se při ní nijak nezvyšuje. Právě ono prokazování bývá problematické, žádný její příznak totiž není typický a specifický. Podání trombolýzy není dovoleno dokud nedojde k zástavě oběhu, ať už embolii prokážeme nebo ne. Jde o život zachraňující výkon a situací, kdy je smrt bez léčby jistá, a proto by zvýšení přežívání srdeční zástavy pro embolii, na pouhých 10%, bylo velkým úspěchem.
 
Na závěr bloku se s dr. Trenklerem od přednemocniční péče posuneme o stupínek dále - z vozu záchranné služby na urgentní příjem a to v rámci Současných úvah o prognóze u pacienta po KPR
 
Kongresový sál Silver
 
8:30
 
Dr. Beneš zahajuje svou výukovou lekci Pohotovostní zásoba život zachraňujících antiinfektiv kazuistikou případů botulismu a akutního nedostatku antiséra. Představuje nynější cíl vytvořit pohotovostní zásobu léků nutných podat do 6 až 48 h, většina z nich je neregistrovaných v ČR, dostupných pouze na mimořádný dovoz, kdy hrozí prodleva 2-3 týdny, nelze tedy spoléhat na vybavenost lékáren. Tato zásoba by byla trvale dostupná v Toxikologickém informačním středisku ve VFN, byla by zde zásoba až pro 3 pacienty. Byly by stanoveny specifické léčebné programy pro indikace jednotlivých léků, indikující pracoviště by pouze zajistilo odvoz z TIS, případně z konsignačního skladu ve FN Olomouc. Zásoba ale bude vázána na obornost infektologa, pneumoftizeologa a intenzivisty a bude obsahovat následující léky a antiséra: antiséra s nutnou dostupností do 6 h - antirabické, proti varicele (pouze ve specifických indikacích), antibotulinické, antisérum proti zmijímu uštknutí nebo antidifterické sérum; antituberkulotika v i.v. podání; antituberkulotika 2. řady pro rezistentní kmeny; antimykotika (pentacarinat k podání tam, kdy COT nelze), antiparazitika - i.v. chinin, primachin, stilboglukonát sodný, prazikvantel.
Nyní je tento program ve schvalování ministerstvem, specifické léčebné programy jsou hotové, nákup léků proběhne v nejbližších měsících.
 
9:30

Dopoledne v sále Silver je opravdu nabité experty. Následuje Prognózování po kardiopulmonární resuscitaci a lekci zahajuje Renata Černá Pařízková. Přináší nám shrnutí jednotlivých metod predikce klinického výsledku, kdy zdůrazňuje, že zcela zásadní je klinické a elektrofyziologické vyšetření a přistupovat k hodnocení multimodálně. Jednotlivé prognostické znaky lze udat pomocí false positive rate - FPR, což dr. Pařízková podpořila výsledky klinických studií, procentuální hodnota znamená šanci na dobrý neurologický výsledek. Z klinických vyšetření má vysokou míru predikce stanovení klinických známek smrti mozku (FPR 0%), absence pupilárního reflexu bilaterálně po 72 h po KPR (FPR 0-1%), naopak absence korneálního reflexu, dříve zcela shodný prognostický marker jako předchozí, vykazuje FPR 6%. Co se elektrofyziologických vyšetření týče, kontinuální monitorace EEG je velmi vhodná pro stanovení epileptoforní aktivity a včasné zahájení antiepileptické terapie. Pozornost je nutné věnovat maligním vzorců se špatným neurologickým výsledkem - např. absence reaktivity pozadí má vysokou spolehlivost predikce. Vyšetření somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP) vykazuje stále vysokou míru predikce, při nevýbavném N20 je FPR 0%, na druhou stranu výbavnost SSEP neznamená vždy dobrý klinický výsledek.
V současné době je tedy v odborné veřejnosti voláno po nových guidelines, již jsou doporučení Swedish Resuscitation Council, která jsou právě na multimodálním přístupu založena. Také Česká společnost intenzivní medicíny v současné době připravuje doporučený postup Hodnocení prognózy dospělých pacientů po srdeční zástavě, který ve svém vystoupení představil prof. Černý. Dokument je nyní před oponenturou. Představil nám jeho strukturu, která korelovala s již řečeným a dokument tedy bude obsahovat výčet jednotlivých vyšetření a jejich míru predikce. Stanovení biochemických markerů, které bylo v minulých letech často diskutováno, není v současné době rutinně doporučováno. 

10:30

Další dopolední setkání s experty nám přineslo Biomarkery v sepsi v podání lektorského dua dr.Stašek a dr.Kratochvíl z FN Brno. Dle různých studií se ukazuje, že roli v antibiotické terapii mají nikoliv v jejím začátku, ale ukončování empirické léčby ATB. V případě PCT je doporučováno považovat pokles hladin na 80% nejvyšší hodnoty za signál k deeskalaci terapie. Nutno ale podotknout, že takto nelze postupovat  u neutropenických pacientů nebo po transplantaci kostní dřeně, kdy není znám fokus infekce. Stručný přehled jednotlivých studií spolu s kritickým náhledem do jejich zákulisí, tvorby kontrolních skupin nebo výběru in/exclusion kritérií umožnil mnohým posluchačům si udělat jasno v této problematice bez nutnosti dlouhosáhlého čtení odborných článků. PRORATA trial ale dle přednášejících za přečtení rozhodně stojí.
 
13:30

Po skvělém obědě začíná v sále Silver další z bloků Setkání s experty. Jako první se představují nám dobře známí dr. Štourač a ing. Schwarz s tématem Role interaktivních scénářů SEPSIS-Q v kazuisticky orientované výuce. Zaměření na prožitkovou výuku, jak tento styl učení naši prezentující nazývají, je zajisté cestou k získání zájmu studentů, kteří jsou zahlceni množstvím teorie a k setkání s reálným pacientem se mnohdy ani nedopracují. Studenti se tímto ocitají v centru pozornosti, sami řeší konkrétní problém, učitel je pouze v roli supervizora a prochází s nimi všechny možnosti případu. Výčet pomůcek pro problem based learning je velký, ať už jsou to figuríny, které si jistě pamatujete z vlastní výuky, fyziologické simulátory, simulovaný pacient/figurant, elektronický virtuální pacient, online simulátory, práce s scénáři, algoritmy atd. Samotné klinické scénáře SEPSIS-Q mají lineární strukturu, vycházejí z reálné situace - skutečných případů těžké sepse. Dalším příkladem jsou algoritmy, které vznikají v rámci našeho portálu, tyto mají strukturu větvenou, mohou vznikat paralelní a slepé linie. Opravdu propracovanou pomůckou je virtuální pacient, kde strukturu tvoří celý labyrint možností. Studenti se tedy vlastně učí hrou, však se také tato výuka nazývá též serious game. Jan Amos Komenský by z nich měl skutečně radost. Následně dr. Štourač pohovořil o tom, jak lze přejít od prožitku k požitku. Jak se mohou studenti podílet také na aktivní tvorbě tvorbě scénářu a algoritmů, například v rámci Samostatné práce, proč je důležité se k teorii vrátit a připravit se na problém, k čemu jsou multimediální pomůcky a jak využít jejich potenciál. Před samotnou problem based lekcí je nutná domácí teoretická příprava na zadané téma, v samotné výuce je dobré rozdělit studenty do týmů, klade se velký důraz na komunikaci, spolupráci v jednotlivých týmech, studenti se tím učí též respekt k názoru kolegy a prezentační dovednosti. Prožívají tuto výuku intenzivněji a mají z učení radost. Následně jsme byli sami rozděleni do týmů a vyzkoušeli jsme si alespoň v krátkém čase na vlastní kůži, jak vytvořit kostru takového scénáře/algoritmu na zadané téma, a následně zástupci týmů prezentovali. A všichni jsme z toho opravdu radost měli.

15:30

Hypotermii up to date 2013 představil odborník v daném tématu prof. Gál z FN Brno. Připomněl její použití v po poresuscitační péči, kdy se v uplynulém roce diskutovaly 2 hlavní myšlenky - zda má význam chladit pacienta po KPR už v přednemocniční péči a zda používat teploty spíše k 33°C nebo až do 36°C (tedy téměř normotermie). V prvním případě dle několika studií chlazení již před přijetím na ICU přežití pacientů nezlepšilo, v hodnocení teploty chlazení též nevyšel jednoznačný lepší výsledek. Dalším použitím hypotermie je snížení nitrolebního tlaku u kraniotraumat a dalšího poškození s cílem nahradit barbituráty, v současné době se právě tímto zabývá studie Eurotherm3235. Co se týče možnosti hypotermie u poškození míchy, zde data nejsou příliš příznivá. Dále se nabízí možnost chlazení pacientů po centrální mozkové příhodě.

Konferenční sál Gold

8:30

Společenský večer v Rock´n´Roll club Garage si vybral svou daň třetí kongresové ráno a sál Gold se pouze pozvolna zaplňoval posluchači. K závěru přednáškového bloku ale už vznikla nouze o místa, co jenom potvrdilo, že Nitrobřišní infekce jsou aktraktivním septickým tématem.
Stručný přehled sekundárních a terciálních peritonitid představil dr. Ulrych.
Pohled mikrobiologa na tuto problematiku přinesla dr. Adámková, která se zaměřila na etiologii a laboratorní diagnostiku nitrobřišních infekcí. Aby bylo toto vyšetření bylo průkazné i stran anaerobů a kvasinek, je bezpodmínečně nutný odsátý materiál, nikoliv pouze stěr.
Dr. Havel se zaměřil na intenzivní péči o pacienta s nitrobřišní infekcí. Rychlá systémová odpověď na masivní kolonizaci peritonea je způsobena krátkým časem, potřebným k transportu bakterií lymfou z peritonea do krevního oběhu, který činí 12 minut. Nutná je důsledná resuscitace oběhu už v době diagnózy sepse, ne až peroperačně. Neopomenul ani nutnost včasného nasazení antibiotik s úpravou dávkování, protože jejich distribuční objem se výrazně mění u kritických pacientů, kteří sekvestrují tekutiny.
Fungálním peritonitidám se věnovala dr. Mallatová, zdůraznila vysoké riziko jejich vzniku u perforací gastroduodena a tenkého střeva. Pozitivní nález mannanu, antimannanu a glukanu není vhodné interpretovat jako důkaz kvasinkové infekce, ale pouze jako rizikový faktor  a v diagnostice se řídit mikrobiologickým průkazem v odsátém materiálu z dutiny břišní. Ekonomicky výhodnější a epidemiologicky efektivnější terapie kandidóz je primární nasazení echinokandinů, lipozomálního amfotericinu B nebo vorikonazolu s následnou deeskalací léčby po získání informací o citlivosti a typu kvasinky.
Základní principy léčby sekundárních peritonitid závěrem bloku shrnul dr. Gürlich: nezapomenout odebrat vzorek na mikrobiologii, nejlépe aspirát; včas zavést adekvátní antimikrobiální terapii; monitorovat srdeční výdej metody věrnějším než CVP; monitorovat nitrobřišní tlak.

Kongresový sál Antracit

14:30

ARDS - pronační poloha je vhodná pro každého?
PRO: dr. Máca se nezabýval otázkou jestli pronační polohu u některých pacientů používat nebo ne, to je totiž jasné. Vhodnost pro všechny je ovšem jiná věc. Dlouhou dobu se její rutinní použití nedoporučovalo. To změnila loňská studie z New England Journal of Medicine, v které prokázali zvýšení indexu PaO2/FiO2 i snížení plateau pressure. Pronace snižuje 28 i 90 denní mortalitu. Navíc jsou všechny kontraindikace (poranění CNS, stavy po hrudních či břišních operacích) pouze relativní. A i tito pacienti by ze semipronační polohy mohli benefitovat. Dr. Máca doporučuje pronovat všechny s PaO2/FiO2 indexem pod 150, ovšem u lehčích forem o tom lze polemizovat.

CON: Dle dr. Dostál negativa pronační polohy jsou: dislokace a dysfunkce vstupů do cévního řečiště, otoky, otlaky, arytmie, změny srdečního výdeje, horší tolerance enterální výživy při zvýšení nitrobřišního tlaku a také nutnost prohloubení sedace. Ta je tím vyšší, čím déle pacient v této poloze setrvává a zvyšuje se i výskyt ostatních nežádoucích účinků. Studie z roku 2013, která pronaci doporučuje vždy a u všech, dle dr. Dostála nezahrnuje pacienty se skutečně vážným ARDS. Navíc byli ventilováni dosti nízkým PEEPem. Do diskuze šel dr. Dostál tedy s názorem, že "kdo umí ventilovat nepotřebuje otáčet".

Septický šok - čím dříve vasopresory tím lépe
PRO: Hned na začátku diskuze jsme si s dr. Szturzem zopakovali patofyziologii septického šoku a prošli si zástupce vasopresorických látek. Vasopresory jsou látky podávané až jako léky třetí až čtvrté volby. Inotropika je vhodné podávat u kardiální dysfunkce či hypoperfuzi (i přes normální intravaskulární objem a perfuzní tlak). Vasopresory nutné je kombinovat s tekutinovou resuscitací a dalšími vasoaktivními látkami. Cílem terapie by měla být adekvátní perfuze.

CON: Dr. Pauliny nezastal stanovisko typického oponenta. Jeho první slova byla, že je důležitější správná míra, a ne bezmyšlenkové podávání či zavrhování. Hlavním problémem je lokální distribuce, a k tomu vasopresory nepomohou. Dokonce může dojít až k situaci, kdy je tlak v normě a přes to pacientovi černají akra. Je tu tedy snaha o "open it and keep it open" a k tomu by měly stačit tekutiny a vasodilatacia. Vasopresory nejsou nutné - zajistí sice opticky dobrá čísla, neřeší ovšem jádro problému. Dr. Pauliny by tedy doporučil podávat signifikantně více tekutin hned od počátku, což vyústí v nižší spotřebu vasopresorů v pozdější fázi. Cílem terapie musí v první řadě být zlepšení tkáňové perfuze.

Devětkrát probodnuté srdce
dr. Divák, dr. Demel, dr. Jursa, dr. Mittak
Pacient byl 19letý muž, kterého nalezli rodiče ležet doma v kaluži krve. Po příjezdu vozu záchranné služby zjistili, že nemá měřitelný tlak, akce srdeční byla 115/min a měl asi 15 bodných ran do hrudníku - z toho 13 zasáhlo plíci a 9 srdce. Provedli tedy na místě OTI, napojili UPV a zahájili volumoterapii. V nemocnici navázali Damage Control resuscitací, při níž řešili hlavně akutní traumatickou koagulopatii. Zvolili hypotenzní resuscitaci s cílem systolický TK 80-90torr, došlo i na podání Novoseven. Po převozu na sál pacient měl neměřitelný tlak a saturaci po více než 3 hodiny, od poranění ztratil 14 litrů krve. Pacient ale toto vše překonal a po více než 20 dnech byl propuštěn do psychiatrické léčebny. Tento mladý muž totiž patřil k tomu mizivému procentu lidí, kteří mají násilné sklony po užití LSD.
 
Středa 22.1.2014
 
8:30
 
Zahájení Colours of Sepsis se ujala šestice nejpovolanějších - J. Močkoř, J. Horáček, S. Němeček, J. Firment, P. Ševčík a R. Kula. Velmi zajímavá je změna názvu Ostravského kongresu. Letošní 16. postgraduální kurz již probíhá pod novým názvem Colours of Sepsis a nejen název je zajímavý, okolnosti vzniku názvu jsou ještě zajímavější - pětice intenzivistů jej vymyslela cestou ze společenského večera na konferenci v Lisabonu. Nejen hudba je plná barev,  i intenzivní medicína hraje všemi barvami a je jedním z oborů, kde se bez mezioborové spolupráce zkrátka neobejdeme.
A teď už vzhůru za poznáním!
 
Kongresový sál Gold
 
10:30
 
Právě nám začíná první přednáškový blok s názvem Septický šok - up to date 2013. Dr. Galková otevřela toto téma přednáškou Clearance laktátu jako cíl léčby septického šoku. Denní obrat laktátu v organismu je 1500 mmol/l, je to významný energetický zdroj pro buňky, zejména pro buňky bez mitochondrií - červené krvinky. Vzestup laktátu při septickém šoku není vždy jen hypoxického původu, probíhalo mnoho studií, které ukázaly, že je mnoho jiných faktorů, které zvýšení laktátu v organismu způsobují - cirkulační selhání, mitochondriální porucha a selhávání jater, ku příkladu.
 
ScvO2 jako cíl léčby septického šoku - to bylo téma přednášky dr. Köppla. ScvO2 slouží k monitoraci saturace venózi krvi, která se vrací z horní poloviny těla do srdce, jedná se tedy o smíšenou venózní krev. Samotná hodnota nám však neidentifikuje druh poruchy - může se jednat o selhání makrocirkulace, mikrocirkulace nebo se porucha nachází v mitochondriích. Dále byly srovnávány výhody měření ScvO2 a SvO2, každá tato metoda má svá pro a proti, jednoznačný závěr tedy není jednoduché vyřknout.
 
Blok uzavřela dr. Zýková svým sdělením o Vazopresorické podpoře v septickém šoku. Nyní jsou definována jasná doporučení na použití vazopresorů - noradrenalin má výsostné postavení a dopamin je v současnosti vyřazen z běžné vazopresorické terapie. Léčba adrenalinem nastupuje po neúspěšné terapii noradrenalinem a vasopressin (v dávce 0,03 IU/min) může být použit ke zvýšení středního arteriálního tlaku spolu s noradrenalinem - působí synergicky.
 
13:30

Po výborném obědu část účastníků zamířila do salónku Gold, aby jim „Projekt EPOSS nastavil zrcadlo“. Naštěstí v něm nebyla vidět naše plná a spokojená bříška, ale výsledky analýz a subanalýz dat, která tento jedinečný projekt nashromáždil. 

Hned na začátek byl představen přehled hlavních výsledků v podání dr. Uvízla. Díky stále narůstajícímu počtu zadaných pacientů a vytrvalé práci lékařů registr EPOSS obsahoval k závěru roku 2013 data od téměř 900 pacientů. Jejich nemocniční mortalitu lze zaokrouhlit na 40%. Jak se na tomto vysokém čísle podílí různé faktory? Kupříkladu pacienti s vyšší teplotou mají vyšší mortalitu. Prodělaná sepse v posledních 3měsících není rizikovým faktorem úmrtí pacienta. Přibližně polovina pacientů je hospitalizována kvůli „interní“ diagnóze a na oddělení intenzivní medicíny si poleží přibližně 10 dní. Komorbidity, které nejvíce ovlivňují vznik sepse jsou ICHS a CHOPN a možná právě proto v lokalizaci sepse „vedou“ plíce. Jednoznačný profit z léčby a lepší přežití mají pacienti, u kterých bylo naplněno více než 6 doporučení z balíčku léčby těžké sepse. Hlavní doporučení, které plyne z prezentovaných výsledků je dodržení následujících cílů: CVP ≥ 8mmHg, MAP ≥ 65 mmHg, diuréza ≥ 0.5 ml/kg/h a laktát ≤ 4.0 mmol/L.

O tom, jak koreluje bilance tekutin a přežití pacientů v těžké sepsi promluvil dr. Szturz. V zásadě lze říct, že větší množství přeživších pacientů bylo ve skupině s nižší tekutinovou bilanci v prvních 4 dnech, tedy u pacientů s rychlejší mobilizací tekutin.

Dalo by se očekávat, že denní doba přijetí pacienta na ICU může ovlivnit péči o pacienta i jeho přežití. Z omylu nás vyvedl dr.Kula, který hledal rozdíly v outcome u pacientů přijatých v různých etapách dne. Kupodivu v kvalitě péče o pacienta nerozhoduje zda byl přijat ve dne nebo v noci, během pracovní doby nebo během služby, ani to zda byl víkend nebo pracovní den. Mortalita pacientů ve všech těchto skupinách byla přibližně stejná.

Jednou z hlavních otázek, na které se projekt EPOSS snaží nalézt odpověď zní „Jaké je dlouhodobé přežití pacientů a jejich kvalita života?“ Dnes jsme měli příležitost ji poprvé slyšet a to z úst dr. Maláska. Nejprve přiblížil velmi rozdílné hodnoty mortality v závislosti od startovacího bodu sledování. Dvouletá mortalita od přijetí na ICU je 80%, od propuštění z ICU 40% a po propuštění z nemocnice 10%. Kvalita života je ale u pacientů po sepsi výrazně nižší než u pacientů hospitalizovaných na ICU pro neseptické potíže.
 
Kongresový sál Silver

15:30

Dr. Sukeník vedl velmi nabitou lekci ve velmi nabitém sále. Tématem byly biomarkery sepse, konkrétně ty, které se skutečně používají. Ideální marker by měl mít perfektní diagnostickou, prognostickou i terapeutickou hodnotu a k tomu by bylo snadno dostupný a interpretovatelný. Takový bohužel neexistuje, a proto si musíme vystačit s CRP, procalcitoninem, laktátem, IL-6 či například v transplantační medicíně používaným HLA-DR. Naše pozornost se poté zaměřila hlavně na procalcitonin. Je vhodné jej používat při ukončování ATB terapie. Hladina pod 0,5ng/ml nebo pokles o 80% výchozí hodnoty umožní zkrátit dobu podávání i o několik dní bez zvýšení mortality. Toto ovšem platí pouze pro antibiotika podávaná krátkodobě. Naopak k indikování terapie vhodné není, prodlužuje totiž hospitalizaci a potřebu UPV. V případě bakteriální meningitidy je velmi vhodné kombinovat procalcitonin s cutt-off hodnotou 0,5ng/ml a hodnotou laktátu v likvoru, které dohromady mají negativní prediktivní hodnotu téměř 100%. Do budoucna se jistě bude rutinně používat množství jiných markerů. Mezi nadějné kandidáty patří sTREM-1, presepsin, o kterém zde bude hovořit ještě několik řečníků, pro-ADM nebo real-time PCR, které je v současnosti limitované omezeným počtem patogenů, které je schopno detekovat.

Kongresový sál Saphire

9:15

Hned z rána prof. Cvachovec promluvil o Podivuhodném příběhu HES – cestě od naděje k zavržení. Vzhledem ke všeobecné popularitě tohoto problému ho prof. Cvachovec  nemusel nijak představovat a mohl se soustředit na detaily jednotlivých, tímto tématem se zabývajících studií. Těmi byly 6G, VISEP, CHEST a CRISTAL. Ve studii VISEP byl hodnocen jiný preparát než v ostatních a proto ji při závěrečném shrnutí prof. Cvachovec nebral v úvahu. Ve studiích 6S a CHEST vyšla zvýšená potřeba náhrady renálních funkcí a v případě CHEST i zvýšená mortalita. Jejich problém ovšem byl v dodržování správného dávkování podaných roztoků. Nejnověji vyšla studie CRISTAL , která co se mortality týče, nezjistila rozdíl mezi HES a krystaloidy. Došlo ale ke snížení potřeby umělé plicní ventilace. Současné stanovisko SUKL k užívání HES je striktní: ne u popálenin a sepse. Ovšem když je nezbytně nutný, tak ať je podáván v co nejmenším množství a po co nejkratší dobu. ČSARIM zastává podobné stanovisko a doporučuje jej i při léčbě jinak nezvládnutelné pooperační hypovolémie.  Evropská komise jej v současnosti zavrhuje u sepse a doporučuje u akutního krvácení. Tento názor však nebyl odhlasován jednomyslně a proto byl postoupen vyšším orgánům. Problém zde nastává ve chvíli, kdy v nich nezasedají lékaři, nýbrž osoby politicky činné. Jak tato situace dopadne, uvidíme snad v nejbližší době.

10:15

Tento blok zahájil dr. Molnár přednáškou „Crystalloid colloid controversy“, kterou navázal na předchozí srovnáním krystaloidů, albuminu a HES. Jeho cílem bylo nám objasnit, který že je tím zabijákem. Především zdůraznil, že podání příliš velkého množství tekutin je stejně špatné jako podání množství příliš malého.  Navíc koloidy, které prošly cévní stěnou s poškozenou vrstvou glykokalyxu následně brání reperfuzi. Jejich podání při neporušené vrstvě glykokalyxu snižuje potřebné množství tekutin a zamezuje jejich únik do interstitia. Neporušená vrstva je ovšem podmínkou k dosažení tohoto efektu. U pacientů tomu tak však většinou není. Správná indikace a dávkování vychází z dlouholetých zkušeností a nelze se tomu naučit přes víkend.

Následoval dr. Teboul s „Optimization of preload in severe sepsis and septic shock“. Nosným tématem přednášky byla indikace podání tekutin u pacientů v septickém šoku. Tekutiny by se měly podávat jen v případě známek hypoperfuze a oběhové nestability a jen v případě dobré odpovědi pacienta na podávání tekutin. Velkou otázkou je volba testu, který ukáže, jak bude pacient reagovat na podání tekutin. Využití tekutinové výzvy není vhodné z důvodu, že se s ohledem na podávaný objem už nejedná o test, ale o léčbu (která ovlivňuje další měření). Dynamické testy jako SVV mají lepší výpovědní hodnotu. Nejlepší se ukazují metody analyzující pulzovou křivku krevního tlaku – PPV- pulse pressure variation. Dobrou výpovědní hodnotu mají i neinvazivní testy využívající ultrazvuk – SVC – superior vena cava collapsibility. Jednoduchým manévrem pro zjištění odpovědi na případné podání tekutin je test pasivní elevace dolních končetin – PLR (passive leg raising). Zastavení přísunu tekutin je ve chvíli, kdy pomine indikace (známky hypoperfuze, oběhová nestabilita), případně pacient přestane na podávané tekutiny reagovat.

Dr.  Pugin přednášel o „Damage-associated molecular patterns (DAMPs)“. Tato přednáška byla zaměřena na méně známé spouštěče imunitní reakce. Imunitní systém totiž není automaticky namířen proti cizorodým molekulám. Jinak by neumožnil těhotenství nebo laktaci, při nichž se ženské tělo setkává s buňkami, které mají jinou DNA nebo látkami, které někdy před tím neprodukovalo. Systém je namířen proti potenciálnímu nebezpečí. To může pocházet z vnějšku a nebo z lidského těla. Po traumatech či operacích dochází k zánětlivé odpovědi bez infekčního podkladu. Reakce je spuštěna alarminy, převážně DAMPs.  Dr. Pugin se zaměřil na ty pocházející z mitochondrií – jejich DNA, fMLP atd. – způsobující nábor neutrofilů a následnou kaskádu cytokinové produkce. Pokud by se našel způsob, jak zabránit této iniciální fáze zánětlivé reakce, byla by umožněna léčba širokého spektra život ohrožujících stavů včetně sepse či rejekce transplantovaného orgánů. 
 
13:30
Spokojeni po výborném obědě se vrháme do odpolední reportáže. Kongresový sál Saphire se naplnil chirurgickou tématikou - Pestré vrstvy chirurgie, tak zní název úvodního bloku přednášek.
 
Odpolední sekci zahájil Dr. Kaška přednáškou Personalizovaná farmakoterapie v intenzivní chirurgické péči, kde zdůraznil potřebu šití farmakologie "na míru" a to např. i podle měření hladin antibiotik v krvi pacienta.
 
Přednáška Antibiotická profylaxe u akutních výkonů byla uvedena dr. Ryskou. Co se teda rozumí termínem antibiotická profylaxe? Jedná se o krátkodobé (většinou jednorázové) podání antibiotika před operačním výkonem s hrozícím rozvojem infekce. S profylaxí by se mělo začít 60 minut před operací, podávání více než 24 hodin je považováno za neefektivní. Velmi důležité je správné užití ATB často s krátkou dobou účinku, často bývá opomenuto opakované podání ATB během prolongované operace. Zvláště problematická je tato tématika u akutních operací, kdy správný timing je velmi obtížný. Dle pravidel je u akutních operací doporučeno podávat profylaxi tam, kde je běžné ji podávat u elektivního výkonu, přičemž akutní chirurgické výkony jsou vždy zatíženy vyšším výskytem infekčních komplikací po výkonu.
 
Pokračujeme tématem Profylaxe stresového vředu - kdy je nutná a kdy je nežádoucí. Přednesl nám jej dr. Urbánek. Stresový vřed je velmi časté onemocnění u pacientů v intenzivní péči. Největší komplikací je krvácení, které zvyšuje mortalitu a prodlužuje pobyt pacienta v nemocnici. Je spousta rizikových faktorů vzniku stresového vředu mezi které patří např. kouření, IM v anamnéze, operace delší něž 4 hodiny, rozsáhlá traumata aj. Kdy teda aplikovat profylaxi? Podáváme ji v těchto případech: nízké GCS, parciální hepatektomie, poranění míchy, jaterní selhání, koagulopatie a historie krvácení z vředu. V současnosti máme k dispozici více možností léčby - H2 blokátory, inhibitory protonové pumpy, sukralfát a antacida, přičemž poslední dvě možnosti jsou již více či méně obsolentní. Volba mezi H2 blokátory a PPI je obtížná, spíše ve prospěch PPI. Mezi komplikace profylaxe stresového vředu patří pneumonie a vznik CDI.
 
S tématickou přednáškou Stíny a odstíny parenterální výživy se představil Dr. Satinský. Po vtipném úvodu o ontogenezi enterální a parenterální výživy zmínil i historický vývoj parenterální výživy a zpochybnil přínos hyperkalorických terapií pacientů na jednotkách intenzivní péče. S vývojem parenterální výživy se ale měnil i model léčeného pacienta, který v průměru zestárnul a získal více komorbidit. V přednášce zaznělo třístupňové řešení výživy odvíjející se od stavu pacienta kombinující enterální i parenterální výživu, stejně tak jako nezpochybnitelné výhody stále preferovanější enterální výživy. 
 
Další zajímavé přednášce se věnoval dr. Havel - Kortikoidy a operace. Navýšení substituce ve stresu, stabilizace astmatu kolem operace a prevence pooperační nevolnosti, to jsou tři body, které jsou v souvislosti s užitím kortikoidů u operací diskutovány. Avšak léčba glukokortikoidy může být aplikována i z jiných důvodů. Poslední zkušenosti ukazují, že jednorázové pooperační podání glukokortikoidů může u rizikových osob příznivě ovlvnit vývoj SIRS, což je jistě velmi zajímavý poznatek.
 
Chirurgický blok ukončila dr. Šerclová sdělím - Konzervativní léčba peritonitidy - stále spíše experiment? V přednášce poukázala na léčbu peritonitidy formou laváže a následné drenáže, které by mohly snižovat morbiditu a mortalitu, u takto postižených pacientů. Je to možná alternativa náročné chirurgický terapie. Vzhledem k nejasnostem v publikované studii je dle Dr. Šerclové nutné před navedením do klinické praxe problematiku ověřit na experimentálním modelu prasat. 
 
15:30
A zase ten oblíbený coffee break, je to vskutku výborná příležitost k tzv. kuloární diskuzi. Ale pestrý program stále běží a nás nyní čeká mikrobiologicko-biologický blok přednášek se zaměřením na nejnovější antibiotika v intenzivní péči.
 
Úvodní přednášku Nová antibiotika a problém registrace podle EBM přednesl dr. Beneš. Registrace nových léků musí splňovat spoustu požadavků, je třeba kontrolovaných, multicentrických, dvojitě zaslepených studií pro každou diagnózu. Současně jsou zde požadavky na bezpečnost: preklinické zkoušky, klinické studie a sledování nežádoucích účinků, toto vše se pak promítá do ceny, do velmi vysoké ceny. U ATB musíme mít na paměti, že schvalování nových přípravků má ještě další specifická kritéria. Je to dáno především tím, že antibiotikum se používá u většího počtu diagnóz. V současnosti je cílem registračních studií povolení registrace, nikoli prokázání optimálního účinku léku, což bohužel není ten nejlepší cíl.
 
Dalšího tématu se opět ujal dr. Beneš, svou prezentaci si tentokrát připravil o antibiotiku Linezolid. Zdůraznil výhody použití tohoto léku: prostupnost do tkání i buněk díky polární a nepolární struktuře, působení na aeroby i anaeroby G+ bakterií a mykobakteria, nízkou vazbu na albumin, bakteriostatické účinky. V indikaci k použití tohoto antibiotika zdůraznil infekce kůže a měkkých tkání, kostí a kloubů a komunitní pneumonie. V přednášce zdůraznil i sporné indikace linezolidu např. u těžké sepse, jeho dávkování a možnost používání antibiotika déle než 28 dní, což je doporučená doba jeho podávání.
 
Tigecyklin je další diskutované antibiotikum, indikacemi se zabýval dr. Kolář. V současnosti antimikrobiální rezistence stoupá, což nám zvyšuje morbiditu i mortalitu, dále dochází ke snižování klinické účinnosti antibiotik. A jaké tedy máme řešení problému bakteriální rezistence? Řešením můžou být nová ATB - např. tigecyklin. Je to novější antimikrobiální přípravek, jehož výhodou je spektrum působení - efekt na enterobakterie s produkcí širokospektrých beta-laktamáz ESBL. Ve světě se již vyskytují enerobakterie rezistentní ke karbapenemům, v tomto případě zůstavá tigecyklin jako jedna ze dvou posledních terapeutických možností.
 
A máme tady další přednášku k tigecyklinu - Použití tigecyklinu v terapii infekcí dolních dýchacích cest u pacientů s termickou či netermickou kožní ztrátou, slova se ujal dr. Lipový. Pacienti s inhalačním traumatem často trpí ventilátorovou pneumonií, kde se s úspěchem k terapii užívá tigecyklin. Použití léčiva nám dr. Lipový demonstroval na dvou kazuistikách. První byl případ mladé ženy s toxickou epidermální nekrolýzou, druhá kazuistika se týkala kritického popálení a poleptání bílým fosforem. Musím upozornit, že prezentace kazuistik byla opravdu velmi propracovaná, doplněná poutavým obrazovým materiálem.
 
Přednáškou o Ertapenemu zahájila Dr. Adámková škálu karbapenemových antibiotik na Colours of Sepsis. Zdůraznila toto chemoterapeutikum jako lék volby u ventilátorové pneumonie. Ve sdělení zazněly i dávky a možnost aplikace ertapenemu ambulantním způsobem - formou infuze podané v čase 5 minut bez projevu nežádoucích účinků či snížení plazmatických hodnot tohoto antibiotika.
 
V interpretaci skupiny karbapenemů pokračoval i Dr. Urbánek svojí přednáškou Karbapenemy v intenzivní péči. Upřesnil časové rozmezí podání a dávky meropenemu a imipenemu. Zdůraznil ale, stejně jako Dr. Adámková v předchozí přednášce, že parametry jsou přizpůsobeny zdravým lidem. U nemocných může být situace úplně jiná. Proto je důležitá monitorace plazmatických hodnot antibiotik. Upozornil na možné nežádoucí účinky ve formě křečí, které můžou být způsobeny jak meropenememy, tak imipenememy.

Poslední přednáška v antimikrobiálním duchu nese název Ceftarolin, přednesu se ujala dr. Bartoníková v zástupu za dr. Horovou. Indikací k terapii tímto léčivem jsou bakteriální infekce kůže a měkkých tkání, dále komunitně získané bakteriální pneumonie. Zvláště léčba velmi těžkých infekcí měkkých tkání se jeví jako velmi svízelná. Budoucností se zdá být dvojkombinace ceftarolinu a avibaktamu. Zatím je vše však ve fázi testování a zkoušení. Bude ceftarolin pátou generací cefalosporinů?
 

Úterý 21.1.2014

Kongresový sál Sapphire

Prvnímu bloku programu Septické stavy u dětí předsedali dr. Vobruba a dr. Fedora. Jako první vystoupil dr. Dominik s přednáškou Diagnostická kritéria sepse dětí a úvodní léčba. Aby se snížila současná 8-10% mortalita, měla by diagnostika tohoto stavu předcházet jeho klinické manifestaci. Všimnout si je třeba septické encephalopathie projevující se zmateností, třesem nebo křečemi. Z laboratorních vyšetření jsou k diagnostice vhodné direktní visualizace infekčního agens, zvýšené proteiny akutní fáze a do budoucnu i metody proteomiky a genomiky. V terapii zdůraznil dostatečný přísun kyslíku, tekutinovou resuscitaci a zajištění dýchacích cest. Podání antibiotik do hodiny od vyřčení diagnózy a rychlý odběr hemokultury, který ovšem nesmí zdržet ono podání antibiotika.
Dr. Fedora probral hemodynamické profily těžké sepse s septického šoku u dětí, které jsou dost odlišné od těch u dospělých.
O úloze klinické mikrobiologie v dětské sepsi jsme slyšeli od dr.Adámkové, která představila pneumokokové haemofilové a meningokokové infekce u dětí.
Dr. Köppl shrnul tekutiny a eliminační metody - jaké, kolik a kdy? v managementu sepse. Kromě tekutinové resuscitace a výběru vhodného roztoku se zaměřil na prevenci fluid overload. Ten postihuje respirační systém a dále způsobuje generalizované toky či renální selhání. 
Obtížnost dávkování vankomycinu, jak nám vysvětlil dr. Paluch, leží v nedostatku zkušeností s jeho používáním. V počátku se nepoužíval proto, že existovala lépe účinkující antibiotika, na která nebyly rezistence. Naopak nežádoucích účinků bylo mnoho známo již tehdy a například toxicita způsobená špatným čištěním přípravku byla odstraněna až v době, kdy se začala používat nová, modernější antibiotika a vankomycin upadá v zapomění.
Tento blok zakončil dr. Vobruba přednáškou o použití ECMO v léčbě septického šoku u dětí, které bylo kontraindikované až do 90. let.

  • Colours of sepsis Ostrava 2014 právě začaly
    Colours of sepsis Ostrava 2014 právě začaly
  • Sekce Polytrauma v kongresovém sálu Silver byla zahájena Dr. Lejskem přednáškou Polytrauma v přednemocniční péči
    Sekce Polytrauma v kongresovém sálu Silver byla zahájena Dr. Lejskem přednáškou Polytrauma v přednemocniční péči
  • Dr. Votruba vystoupil s přednáškou ECMO v léčbě septického šoku u dětí
    Dr. Votruba vystoupil s přednáškou ECMO v léčbě septického šoku u dětí
  • Doc. Firment a Dr. Havel - předsedající sekce Černá a bílá nutriční podpory v kritickém stavu
    Doc. Firment a Dr. Havel - předsedající sekce Černá a bílá nutriční podpory v kritickém stavu
  • Doc. Kohout a jeho přednáška Rizika enterální výživy
    Doc. Kohout a jeho přednáška Rizika enterální výživy
  • Doc. Těšínský shrnul rok 2013 ve výživě kriticky nemocných
    Doc. Těšínský shrnul rok 2013 ve výživě kriticky nemocných
  • Přehled hlavních výsledků studie EPOSS představil dr. Uvízl
    Přehled hlavních výsledků studie EPOSS představil dr. Uvízl
  • Data ze studie EPOSS
    Data ze studie EPOSS
  • Dr. Kula mluví o tom, jak doba přijetí pacienta rozhoduje o jeho osudu
    Dr. Kula mluví o tom, jak doba přijetí pacienta rozhoduje o jeho osudu
  • O dlouhodobých výsledcích léčby těžké sepse promluvil dr. Maláska
    O dlouhodobých výsledcích léčby těžké sepse promluvil dr. Maláska
  • Setkání s experty na biomarkery - dr. Kratochvíl, dr. Stašek
    Setkání s experty na biomarkery - dr. Kratochvíl, dr. Stašek
  • Setkání s experty: Role interaktivních scénářů v kazuisticky orientované výuce
    Setkání s experty: Role interaktivních scénářů v kazuisticky orientované výuce
  • Přednášející dr. Štourač
    Přednášející dr. Štourač
  • Dost bylo teorie, teď si vyzkoušíme praxi!
    Dost bylo teorie, teď si vyzkoušíme praxi!
  • Tvorba klinických scénářů během výukové lekce
    Tvorba klinických scénářů během výukové lekce
  • Prezentace workshopů o vývoji rozhodovacích algoritmů
    Prezentace workshopů o vývoji rozhodovacích algoritmů
  • Dr. Seidlová, dr. Jackanin, dr. Pařízek
    Dr. Seidlová, dr. Jackanin, dr. Pařízek
  • Tímto QR kódem získáte mobilní aplikaci o řešení kritických stavu v porodnictví
    Tímto QR kódem získáte mobilní aplikaci o řešení kritických stavu v porodnictví
  • Dr. Seidlová přednáší o záludnostech intenzivní péče o těhotnou
    Dr. Seidlová přednáší o záludnostech intenzivní péče o těhotnou
  • Dr. Seidlová
    Dr. Seidlová
  • Dr. Jackanin
    Dr. Jackanin
  • Téma "Těhotná žena v intenzivní péči přitáhlo pozornost celého sálu
    Téma "Těhotná žena v intenzivní péči přitáhlo pozornost celého sálu
  • Význam alarminů u sterilního zánětu - dr.Krejsek
    Význam alarminů u sterilního zánětu - dr.Krejsek
  • Danger model: co je cizí nemusí být nebezpečné a naopak
    Danger model: co je cizí nemusí být nebezpečné a naopak
  • O imunomodulační potenci ketaminu - dr.Dostálová
    O imunomodulační potenci ketaminu - dr.Dostálová
  • Společenský večer v hotelu Clarion
    Společenský večer v hotelu Clarion
  • Kapela Kvatro
    Kapela Kvatro
  • Plný parket vydržel až do ranních hodin
    Plný parket vydržel až do ranních hodin
  • Předsedající wokshopu "...aneb jde o čas" dr. Dadák a dr. Štourač v dobré náladě
    Předsedající wokshopu "...aneb jde o čas" dr. Dadák a dr. Štourač v dobré náladě
  • Jak nám může v intubaci pomoct LM a bužie
    Jak nám může v intubaci pomoct LM a bužie
  • ...a když to nejde, stále je tu BACT, aneb...
    ...a když to nejde, stále je tu BACT, aneb...
  • ...bužií asistovaná krikotomická intubace
    ...bužií asistovaná krikotomická intubace
  • samotný workshop se setkat s enormním zájmem
    samotný workshop se setkat s enormním zájmem
  • Bezkrevní medicína a doc. Čundrle
    Bezkrevní medicína a doc. Čundrle
  • Slavnostní zahájení Colours of sepsis, Ostrava
    Slavnostní zahájení Colours of sepsis, Ostrava
  • Dr. Kula - Slavnostní zahájení
    Dr. Kula - Slavnostní zahájení
  • Slavnostní zahájení ve všech barvách
    Slavnostní zahájení ve všech barvách
  • Doc. Firment
    Doc. Firment
  • Slavnostní zahájení - prof. Ševčík
    Slavnostní zahájení - prof. Ševčík
  • Prof. Cvachovec: řešení dilematu koloidy či krystaloidy
    Prof. Cvachovec: řešení dilematu koloidy či krystaloidy
  • Dr. Molnar - The crystalloid – colloid controversy
    Dr. Molnar - The crystalloid – colloid controversy
  • přednášelo se i anglicky
    přednášelo se i anglicky
  • Damage-associated molecular patterns (DAMPs) - Dr. Pugin
    Damage-associated molecular patterns (DAMPs) - Dr. Pugin
  • Antibiotická profylaxe u akutních výkonů - Dr. Ryska
    Antibiotická profylaxe u akutních výkonů - Dr. Ryska
  • Dr. Urbánek
    Dr. Urbánek
  • Tigecyklin prof. Koláře
    Tigecyklin prof. Koláře
  • Použití tigecyklinu v terapii infekcí dolních dýchacích cest u pacientů s termickou či netermickou kožní ztrátou - Dr. Lipový
    Použití tigecyklinu v terapii infekcí dolních dýchacích cest u pacientů s termickou či netermickou kožní ztrátou - Dr. Lipový
  • Dr. Lipový
    Dr. Lipový
  • Mikrobiologický úsek - i tam vládla dobrá nálada, přednáška Karbapenemy v intenzivní péči Doc. Urbánka
    Mikrobiologický úsek - i tam vládla dobrá nálada, přednáška Karbapenemy v intenzivní péči Doc. Urbánka
  • Sál Saphire, hlavní přednášková místnost Colours of sepsis Ostrava
    Sál Saphire, hlavní přednášková místnost Colours of sepsis Ostrava
  • Přednášelo se opravdu o všem
    Přednášelo se opravdu o všem
  • přeplněné sály v průběhu přednášek
    přeplněné sály v průběhu přednášek
  • někdy informace z přednášky nestačily a obecenstvo se ptalo...
    někdy informace z přednášky nestačily a obecenstvo se ptalo...
  • Debaty po sdělení
    Debaty po sdělení
  • Pokračování přednášek v sálu Gold...
    Pokračování přednášek v sálu Gold...
  • Krvácení do CNS při antikoagulační terapii - Dr. Tomek
    Krvácení do CNS při antikoagulační terapii - Dr. Tomek
  • Antihypertenzní terapie u akutních mozkových lézí - Dr. Fixa
    Antihypertenzní terapie u akutních mozkových lézí - Dr. Fixa
  • Neurosonologie v intenzivní péči - Doc. Školoudík
    Neurosonologie v intenzivní péči - Doc. Školoudík


Zpět