Anestetický management během mimotělního oběhu: systematické review
Aaron E. Barry, Mark A. Chaney a Martin J. London
Mimotělní oběh (MO) představuje unikátní výzvu pro kardioanesteziologa, který odpovídá za 3 základné složky anestezie: amnézie, analgézie a svalová relaxace. Unikátní patofyziologické změny během MO vedou k farmakokinetickým alteracím které ovlivňuji sérovou a tkáňovou hladinu IV a volatilních anestetik. Zároveň, MO spůsobuje farmakodynamické alterace, které ovlivňují efektivitu anestetik. Klinický dopad daných alterací představuje "pohybující se cíl" v průběhu vývinu praxe a technologie MO oběhu. Perfusionista selektuje, modifikuje a udržuje MO systém a membránový oxygenátor. Jejich úloha a význam je anesteziology často nedoceňována.Perfuzionista může být přímo odpovědný za dodávku anestetik během MO, zároveň monitoring hloubky anestezie - zhodnocení klinických známek, hemodynamické indikátory, bispektrální monitoring, end-expirační koncentrace anestetik, nebo monitor nervovo-svalové blokády jsou často nespolehlivé, chybí, nebo přímo ovlivněné patofyziologickými změnami v průběhu MO. Dopad daných změn je důvodem vyšší incidence intraoperační absence amnézie během operace. Autoři přináší review dostupné literatury k identifikaci aktuální anesteziologické praxe během MO, dostupných EBM doporučení.
Rating:15
Dva páry rukavic: randomizovaný pokus k redukci kontaminace operačního sálu
David J. Birnbach, Lisa F. Rosen, Maureen Fitzpatrick et al.
Orální flóra, patógeny z krevního řečiště a bakteriální kontaminace představují přímé riziko infekce pro zdravotní pracovníky. Autoři testovali hypotézu 2 párů rukavic k minimalizaci kontaminace operačního sálu. Do studie bylo celkem zařazeno 41 residentů , který bez obeznámení s postupem měli nejdřív provést úvod do anestezie na operačním sále (na modelu) včetně orotracheální intubace, podmínka byl časový limit 6 minut. Celkem bylo provedeno 22 pokusů, 11 s 1 párem rukavic a 11 s 2 páry rukavic. Před úvodem byli rty a ústní dutina modelu označena flourescentním gelem (simulovaným pategenem). Po simulaci bylo kontrolována 40 odlišných míst pod ultrafiolovým světlem k detekci kontaminace. U rezidentnů, který měli 2 páry rukavic (1 pár po intubaci ex) byla detekována signifikantní redukce kontaminace prostředí.
Závěrem: výsledky studie poukazují na možný jednoduchý postup 2 párů rukavic k intubaci a následně odstranění 1 páru k minimalizaci kontaminace okolí.
Rating:16
Hematologický efekt oxidu dusného v anestezii pediatrických pacientů
Andreas Duma, Christopher Cartmill, Jane Blood et al.
Prolongované podání oxidu dusného vede k elevaci plasmatické hladiny homocysteinu u dětí cestou inaktivace viatminu B12. Zůstává nejasné jestli oxid dusnatý v dávkách používaných v klinické praxi vede k nežádoucím hematologickým účinkům u pediatrických pacientů. Autoři v retrospektivní studii sledovali 54 pacientů podstupujících výkon v spinální anestezii, 41 pacientů bylo vystaveno během anestézie N2O, 9 pacientů dostávalo N2O jenom během úvodu a při vzniku akutního stavu a 4 pacienti byli bez vlivu N2O. Autoři srovnávali předoperační krevní obraz a krevní obraz 4 dny po operaci k zhodnocení anémie, makro/mikrocytózy, anisocytózy, hyper/hypochromatózy, trombocytopenii a leukopenii. Nebyla detekována cytopenie , všichni pacienti vykazovali určitý stupeň anémie, nicméně u nikoho nebyla přítomna makrocytóza.
Závěrem: expozice oxidem dusným do 8 hodin nevede k vzniku megaloblastické anemie u pediatrických pacientů podstupujících chirurgický výkon v subarachnoideální anestezii.
Rating:15
Intravenózní propofol inhibuje draslíkové iontové kanály v myokardu
Lei Yang, Hui Liu, Hai-Ying Sun et al.
Propofol je celosvětově nejpoužívanější i.v. anestetikum k indukci a udržování anestezie. Několik case reportů poukazuje na možnou asociaci infuze propofolu a vzniku antiatriální tachykardie/fibrilace, ačkoliv přesný mechanizmus není plně objasněn. Propofol v lidských atriálních kardiomyocytech inhibuje Ito v závislosti na koncentraci. Dále snižuje aktivitu IKur lidských atriálních kardiomyocytech a inhibuje hKv1.5. Délka akčního potenciálu v době 90% repolarizaci byla lehce prodloužená. Propofol dále suprimuje hERG and hKCNQ1/hKCNE1 kanály.
Závěr: propofol inhibuje četné draslíkové iontové kanály včetně: Ito and IKur, hKv1.5, hERG a hKCNQ1/hKCNE1 které jsou stabilně exprimovány na HEK 293 buňkách, vede k mírnemu prodloužení délky trvání atríálního akčního potenciálu, co může vést/přispívat k antiatriální tachykardie/fibrilaci která byla pozorována u pacietnů na terapii propofolem.
Anesthesiology 2015; 122:571-84
Rating:15
Randomizována dvojitě zaslepená studie k srovnání noradrenalinu a fenylefrinu k udržování krevního tlaku během císařského řezu v subarachnoideální anestezii
Warwick D. Ngan Kee, Shara W. Y. Lee, Floria F. et al.
Během subarachnoideální anestezie u císařského řezu může fenylefrin reflexně snížit srdeční frekvenci a srdeční výdej matky. Noradrenalin je slabý β-adrenergní agonista a zároveň potentní agonista na α-adrenergním receptrou a proto může být vhodný k udržování krevního tlaku při minime negativních účinků na srdeční frekvenci a srdeční výdej ve srovnání s fenylefrinem. V randomizované, zaslepené studii autoři sledovali celkem 104 pacientek podstupujících císařský řez v subarachnoideální anestezii, které byli randomizavané do skupiny s infuzí 5 μg/ml noradrenalinu nebo 100 μg/ml fenylefrinu v dávkovaní k udržení cílové hodnoty systolického krevního tlaku. Primárním cílem byl srdeční výdej (neinvazivní suprasternální doppler), dále byl hodnocen krevní tlak, srdeční frekvence a neonatální outcome. Normalizovaný srdeční výdej v 5té minutě od indukce byl vyšší v skupině s noradrenalinem ve srovnání s fenylefrinem (102,7% vs. 93,8%). V době od indukce do incize uteru byl systolický krevní tlak a tepový objem srovnatelný v obou sledovaných skupinách, srdeční frekvence a srdeční výdej byli vyšší ve skupině s noradrenalinem. Systémová vaskulární rezistence a incidence bradykardie byla nižší ve skupině s nordrenalinem. Neonatální outcome se statisticky signifikantně nelišil mezi sledovanýma skupinama.
Závěrem: při použití počítačem kontrolované (cílené) infuze během subarachnoideální anestezie u císařského řezu, byl noradrenalin efektivní k udržování krevního tlaku a byl asociován s vyšší srdeční frekvencí a srdečním výdejem ve srovnání s fenylefrinem.
Anesthesiology 2015; 122:736-45
Rating:17
Farmakokinetiky kyseliny tranexamové u novorozenců, kojenců a detí podstupujících kardiochirugickou operaci s použitím mimotělního oběhu.
Mark C. Wesley, Luis M. Pereira, Laurie A. Scharp et al.
Kyselina tranexamová (TXA) patří mezi nejčastěji celosvětově používané antifibrinolytika v klinické praxi v dětské kardiochirurgii. Farmakokinetika TXA novorozenců, kojenců a novorozenců podstupujících kardiochirurgický výkon v mimotělným oběhu (MO) s použitím hypotermie, srdeční zástavy a ultrafiltrace nebyla nikdy zkoumána. Do studie bylo zařazeno celkem 55 pacientů ve věku od 2 dnů do 4 let. TXA byla podána v dávce 100mg/kg ve formě bolusu a následně v infuzi 10mg/kg/hod během operace. Dávka 100mg/kg byla aplikována do MO jako součát primingu. Celkem bylo v průběhu operace odebráno 16-18 vzorek. Plasmatická hladina TXA byla měřená metodou liquidní chromatografie. MO měl statisticky signifikantní dopad na všechny sledované farmakokinetické parametry. Věk pacientů byl ve srovnání s váhou výraznějším proměnným parametrem, který ovlivňoval jak distribuci tak eliminaci TXA. Dávkování je doporučení k dosažení cílených plasmatických koncentrací.
Anesthesiology 2015; 122:746-58
Rating:16
Transfuzní terapie a koagulační management u masivního peripartálního krvácení
Alexander J. Butwick a Lawrence T. Goodnough
Masivní peripartální krvácení je vedoucí příčinou mateřské mortality a morbidity. Autoři přináší přehledné review transfuzní strategie a možnosti monitoringu během masivního peripartálního krvácení.
Epidemiologické studie poukazují na vzrůstající incidenci závažného postpartálního krvácení (PPH) v rozvinutých krajinách. Navzdory těmto ukazatelům je míra transfuzní terapie v porodnictví nízká (0,9-2,3%). Při masivním PPH se do popředí dostávají masivní transfuzní protokoly spolu s trvalou dostupností krevních transfuzí na porodní sál a poporodní oddělení. Během časné PPH poukazují recentní studie na význam hypofibrinogenémie jako důležitého prediktoru pozdní těžké PPH. Point-of-care (bedside) monitorace, jako TEG a ROTEM můžou časně identifikovat sníženou kvalitu fibrinové zátky během PPH, což koreluje se sníženou hladinou fibrinogenu.
Závěrem: masivní transfuzní protokoly patří mezi důležitou část terapie masivní PPH. Nicméně je potrřeba dalších studií k posouzení účinnosti cílené transfuzní (individualizované) vs. fixné (protokolizované) terapie k zlepšení outcomu rodiček s těžkým PPH.
Curr Opin Anesthesiol 2015, 28:000–000
Rating:17
Ultrazvukem navigovaná katetrizace v. subclavia: systematické review a meta-analýza
Manoj M. Lalu, Ashraf Fayad, Osman Ahmed et al.
Ačkoliv ultrazvukem navigovaná katerizace v.subclavia je dobře popsaná, evidence pro využití USG v běžné praxi není konzistentní. Autoři přináší review dostupných dat k posouzení jestli ultrazvukem navigovaná katetrizace vede k redukci selhání při katetrizaci a minimalizaci nežádoucích účinků ve srovnání s trandiční metodou (orientace dle anatomických bodů). Celkem splnilo inclusion kritériá 10 studií, z toho u 6 z nich byl použít 2D dynamický, v jedné 2D statický a v 3 případech Dopplerem navigovaná katetrizační technika. Celková míra komplikací byla při použití USG redukována ve srovnání se standartní technikou. Subanalýza prokázala redukci nechtěné punkce arterie, pneumothoraxu a vzniku hematomu při použití dynamického 2D zobrazení. Dále vedlo 2D dynamické zobrazení k redukci selhání katetrizace.
Závěr: Ultrazvukem navigovaná katetrizace v.subclavia vedla k redukci komplikací asociovaných s výkonem ve srovnání s tradiční anatomicky orientovanou metodou. Dynamické 2D zobrazení vedlo k redukci nežádoucích účinků (komplikací) a redukci selhání katetrizace.
Rating:18
Intraoseální versus centrální venózní přístup v emergentní situaci u hospitalizovaných pacientů
Peter M. J. Lee, Christina Lee, Peter Rattner et al.
Intraoseální přístup je rychlou a efektivní cestou k získání vstupu pro podání infuzní terapie a léčiv. Jeho použití bylo s benefitem prokázáně v urgentní medicíně, pediatrií a vojenským lékařství. Autoři v prospektvní studii srovnávali úspěšnost, výhody a nevýhody intraoseálního přístupu ve srovnání s anatomicky orientovaným centrálním venózním přístupem u hospitalizovaných pacientů v emergentních situacích. Intraoseální vstup byl preferován jako vstup první volby u pacientů se srdeční zástavou a vstup druhé volby při selhání centrálního venózního vstupu (dle anatomické lokalizace) při emergentních situacích nekardiálního původu. Celkem u 79 dospělých pacientů byl zaveden centrální venózní vstup z toho 60 případů bylo během emergentního konzilia a 19 během KPR. Celkem u 31 pacientů byl zaveden intaoseální vstup a u 48 pacientů ventrální venózní kanyla. Úspěšnost prvního pokusu byla signifikantně vyšší u intraoseálního vstupu ve srovnání s centrálním venózním vstupem (1,2 vs. 10,7 min). Celkový počet intraoseálních pokusů byl 33 a celkový počet pokusů o zavedení centrální žilní kanyly byl 169. Celkový počet komplikací byl 3 ve skupině s intraoseálním přístupem a 22 ve skupině s centrálním venózním katetrem.
Závěrem: je k zvážení implementovat intraoseální kanylaci do algoritmů během emergentních situací. Intraoseální vstup měl signifikantně vyšší úspešnost prvního pokusu a jeho zavedení bylo signifikantně rychlejší.
Rating:18
Dexmedetomidin vede k redukci poruchy mikrocirkulace v experimentálním modelu sepsi na animálním modelu
Marcos L. Miranda, Michelle M. Balarini, Eliete Bouskela
Dexmedetimidin, agonista α-2 adrenergních receptorů, je v dnešní klinické praxi běžně používán u septických pacientů, ačkoliv jeho efekt na mikrocirkulární dysfunkce není dostatečně prozkoumán. Autoři testovali efekt dexmedetomidinu na mikrocirkulaci in vivo na experimentálním septickém animálním modelu (křeček). Celkem 49 subjektů bylo randomizováno do skupin: 1 - kontrolní skupina, 2 - neendotoxemický subjekt léčený fyziologickým roztokem, 3 - neendotoxemický subjekt léčený dexmedetomidinem, 4 - endotoxemický subjekt (lipopolysaccharid 1.0 mg/kg) léčený fyziologickým roztokem a 5 - endotoxemický subjekt (lipopolysaccharide 1.0 mg/kg) léčený dexmedetimidinem. Intravitální mikroskopie tkáňové kožní řasy umožnila kvantitativní analýzu mikrovaskulárních proměnných a venózního rollingu a adheze leukocytů. Dále byl sledován střední arteriální tlak, srdeční frekvence, arteriální krevní plyny a koncetrace laktátu. Podání lipopolysacharidu vedlo k zvýšenému rolling, adheze leukocytů a snížení kapilární perfuze. Dexmedetomidin signifikantně oslabil účinky lipopolysacharidu.
Závěrem: Dexmedetomidin signifikantně oslabil/redukoval lipopolysacharidem indukované interakce na úrovni leukocyt-endotel, co bylo spojené se signifikantní redukci poruchy kapilární perfuze, co poukazuje na možný benefitní efekt demedetomidinu na mikrocirkulaci u "endotoxemického zvířete".
Anesthesiology 2015; 122:619-30
Rating:18
Vysokofrekvenční ventilace nemá benefit na mortalitu pacientů s ARDS ve srovnání s konvenční protektivní ventilací: meta-analýza
Souvik Maitra, Sulagna Bhattacharjee, Puneet Khanna et al.
Navzdory implementaci protektivní umělé plicní ventilace zůstává mortalita asociovaná s ARDS vysoká. Je proto důležité porovnat konvenční a nekonvenční metody umělé plicní ventilace a jejich vztah na mortalitu. Autoři přináší meta-analýzu randomizovaných kontrolovaných studií k posouzení vysokofrekvenční oscilační ventilace ve srovnání s konvenční protektivní ventilací na mortalitu pacientů s ARDS. Celkem bylo analyzovaných 7 studií o celkovém množství 1759 pacientů s ARDS. Primárním outomce byla 30-denní mortalita, sekundárním outcome byla délka pobytu v intenzivní péči, délka umělé plicní ventilace, potřeba následné péče a komplikace spojené s péčí. Z analýzy: HFOV neposkytovala benefit v 30-denní mortalitě (386 z 886 v skupině HFOV vs. 368 z 873 v skupině s konvenční ventilaci) ve srovnání s konvenční ventilaci. HFOV může vést k prodloužení umělé plicní ventilace, kde střední rozdíl byl 1.18 dne. Incidence refrakterní hypoxémie byla signifikantně nižší v skupině s HFOV, zároveň HFOV nebyla asociovaná s barotraumatem a refrakterní hypotenzí.
Závěrem: HFOV by neměla být používaná rutinně u dospělých pacientů s ARDS jako primární ventilační strategie místo konvenční protektivní plicní umělé plicní ventilaci.
Anesthesiology 2015; 122:841-51
Rating:18
Časná cílená terapie (EGDT - early goal-directed therapy) pacientů v septickém šoku
Paul R. Mouncey, Tiffany M. Osborn, G. Sarah Power et al.
Časná cílená terapie (EGDT) je dle mezinárodních guidelines doporučená k resuscitaci pacientů v časné fázi septického šoku. Přetrvává nicméně nejistota o účinnosti EGDT. Autoři přináší randomizovanou studii o efektivnosti a nákladovosti EGDT. Pacienti byli randomizováni do skupiny EGDT (6 hodinový resuscitační protokol) vs. běžná péče. Primárním klinickým outcome byla 90-denní mortalita. Z celkového počtu 1260 zařazených pacientů bylo 630 ve skupině EGDT a 630 v skupině s běžnou péči. 90-denní mortalita byla 29,5% v skupině s EGDT a 29,2% v skupině s běžnou péči. Vyšší intenzita péče v EGDT skupině byla v důsledku vyššího množství intravenózních infuzí, vazoaktivní terapie, transfuzí EBR a byla reflektována v signifikantně horším skóre orgánové dysfunkce, delší dobou kardiovaskulární podpory a delším pobytem v intenzivní péči. Nebyli identifkované žádné rozdíly v sekundárních outcome, včetně kvality života nebo incidence nežádoucích účinků. EGDT vedla k signifikantně vyšším nákladům na péči a pravděpodobnost finanční efektivity byla nižžší jako 20%.
Závěrem: u časně identifikovaných septických pacientů, kterým byli časně podány intravenózní antibiotika abyli adekvátně tekutinově resuscitováni striktně dle protokolu EGDT tento postup nevedl k zlepšení outcome.
This article was published on March 17,2015, at NEJM.org.
Rating:20
Efektivita a bezpečnost citrátové antikoagulace ve srovnání s heparinem u pacientů s akutním renálním selháním (AKI) a potřebou eliminanční terapie (RRT)
Fabien Stucker, Belen Ponte, James Tataw et al.
Systémová antikoagulace je často potřebná k prevenci krevního srážení v okruhu a ve filtru u pacientů s RRT v intenzivní péči. Regionální citrátová (RCA) antikoagulace nevede k ovlivnění systémové antikoagulace a prodlužuje životnost filtru, nicméně představujě určité riziko ve smyslu metabolických nežádoucích asociovancýh účinků. Autoři v randomizované studii srovnávali účinnost a bezpečnost regionální citrátové antikoagulace ve srovnání s antikoagulaci heparinem. Celkem bylo zařazeno 103 pacientů s AKI vyžadujících RRT. Primárním endpointem byla efektivní dodána denní dávka RRT během prvních 3 dní RRT a životnost filtru. Sekundárním sledovaným endpointem byla 28-denní a 90-dennní mortalita a incidence těžkých metabolických a krvácivých komplikací. Medián trvání RRT byl 3 dny, efektivní dodaná dávka RRT byla v RCA skupině 29 ± 3 a 27 ± 5 mL/kg/hr v skupině s heparinem. Životnost filtru byla 49 ± 29 (RCA) versus 28 ± 23 hodin (Heparin). Přežití bylo 80-74% v RCA skupině a 74-73% v skupině s heparinem. Poruchy vnitřního prostředí, iontové rovnováhy a acido-bázické rovnováhy ve skupině s RCA byli statisticky a klinicky nevýznamné a přechodné.
Závěrem: výsledky studie prokazují superioritu RCA ve srovnání s heparinovou antikoagulací v dodané dávce RRT a životnosti filtru. RCA je bezpečná terapeutická modalita, nicméně nevedla k přímému ovlinění krátkodobého přežití.
Stucker et al. Critical Care (2015) 19:91
Rating:18
Terapie aspirinem u pacientů s ARDS je asociovaná s redukcí mortality v intenzivní péči
Andrew J Boyle, Stefania Di Gangi, Umar I Hamid et al.
ARDS je častý klinicky syndrom a je asociovaný s vysokou mortalitou a dlouhodobou morbiditou. Aktuálně není známá efektivní farmakologická terapie. Recentě vedla terapie aspirinem k redukci rizika vzniku ARDS, nicméně efekt aspirinu na rozvinuté ARDS není znám. Autoři přináší prospektivní studii k posouzení terapie aspirinem na ARDS. Celkem bylo zařazeno 202 pacientů s ARDS, z toho 56 (28%) medikovalo aspirin přednemocničně, nebo v průběhu hospitalizace. Z analýzy vedla terapie aspirinem k redukci ICU mortality. Mezi ostatní faktory které predikovali mortalitu byla terapie vazopresory a APACHE II skore.
Závěrem: terapie aspirinem byla asociovaná s redukcí ICU mortality. Data ze studie jako první demonstrují potenciální protektivní roli aspirinu u pacientů s ARDS. Je potřeba dalších klinických studií k evaluaci role aspirinu jako potenciální farmakologické intervence v terénu ARDS.
Boyle et al. Critical Care (2015) 19:109
Rating:18
