Reportáž z AORA 2017

Reportáž z AORA 2017

9. 12. 2017 ... sejdeme se na AKUTNĚ.CZ

Víte, kde se setkávají největší odborníci z oblastí gynekologie, porodnictví a anestezie? Jistě tušíte, že máme na mysli událost, pořádanou v prostorách nové budovy Národního muzea v Praze - AORA 2017. Letos je pro posluchače opět připraven výběr těch nejožehavějších a nejdiskutovanějších témat z těchto oborů. Nechte se vtáhnout do děje, prostřednictvím reportáže, kterou pro vás připravili reportéři portálu AKUTNĚ.CZ, mediálního partnera akce. 

Klíčová slova: kritické stavy, porodnictví, intezivní péče

V časných ranních hodinách, kdy se Praha pomalu probouzí do sobotního rána se již shlukovaly skupinky lidí před Novou budovou Národního muzea. Z kuloárních debat bylo patrné, že lidé nemíří za prohlídkou Fenomén Masaryk, ale cílem je kongres AORA 2017. Co nejzajímavějšího během celého sobotního dne zaznělo najdete v naší reportáži.

Slavnostní zahájení kongresu

Slavnostního  zahájení se ujal prof. Pařízek, odborný garant AORA 2017, který obecenstvo srdečně přivítal. Zmínil problematiku informační exploze posledních let, která neúměrně zatěžuje naše každodenní rozhodování. Nejen z tohoto důvodu jsou důležitá podobná setkání, kde vytřídíme opravdu důležité informace. V okamžiku kdy sami čelíme kritické situaci, máme z čeho čerpat a tím předcházíme opakování zbytečných chyb, které v akutních situacích mohou snadno vzniknout. Vzkázal pozdravy od prof. Tomáše Zimy, rektora Univerzity Karlovy, který celou dnešní akci zaštiťuje. V závěru poděkoval legendě oboru doc. Jarmile Drábkové.

I. Fyziologie a patofyziologie v těhotenství

Doc. Kořínek zahájil svoji přednášku Hypertenze v těhotenství z pohledu internisty. V úvodu zopakoval podstatu fyziologické a patofyziologické stresové odpovědi našeho organismu. Zmínil se o důležitosti univerzální reakce “fight or flight” a jejím významu v těhotenství z pohledu kardiologa. Dále se věnoval etiopatogenezi arteriální hypertenze v těhotenství a možnostech farmakologické terapie se zaměřením právě na specifika u gravidních žen. Pan doktor kladl důraz zejména na kontraindikaci podání blokátorů receptoru AT 1 pro angiotenzin II a ACE inhibitory. S pohledem porodníka na hypertenzi v těhotenství se slova dále ujal dr. Koucký. Na začátku své prezentace pan doktor definoval pojem gestační hypertenze a následně se věnoval možnostem její terapie, jak v perorální tak intravenózní formě. Dále hovořil o preeklampsii a zaměřil se na tzv. early onset preeklampsii, která se vyskytuje před 28. týdnem těhotenství.

Early onset preeklampsie je spojena s horší prognózou a v průběhu doby je zde vysoké riziko progrese do HELLP syndromu.

Na závěr podotknul, že ne každá hypertenze a proteinurie v těhotenství je preeklampsie a je velmi důležité na to myslet. Poslední přednáška tohoto bloku se týkala managemetu zajištění dýchacích cest u rodiček. Podle doc. Michálka má anesteziolog mnoho nočních můr a obtížná intubace rozhodně patří mezi ně. Mezi příčiny obtížné intubace u těhotných žen patří např. snížená oxygenační rezerva, obezita či problematické zavedení laryngoskopu. Ve své přednášce s námi doc. Michálek prošel algoritmus obtížného zajištění dýchacích cest a zmínil se o alternativních postupech oxygenace, jako je např. tzv. apnoická oxygenace s použitím nově dostupných pomůcek “High flow oxygen”, Thrive a další, které jsou schopné při správném použití během apnoe prodloužit čas bez desaturace pod 90% až na 65 minut.

II. Farmakologie

Blok farmakologie zahájil svou přednáškou doc. Štourač, který srovnal trendy ve volbě lokálních anestetik a adjuvancií a případný management při výskytu nežádoucích účinků. Upozornil na problematiku podávání léčiv off-label a nutnost hlášení jejich podání SUKL a získání informovaného souhlasu pacientky. Zdůraznil striktní použití izotonického fyziologického roztoku pro ředění lokálních anestetik k podání do epidurálního prostoru a nutnost zhodnocení risk/benifit ratio pro použití adjuvancií. Aqua pro injectionem je k tomuto užití striktně kontraindikována z důvodu možného osmotického poškození nervových struktur. Druhou a závěrečnou přednášku z bloku farmakologie přednesl dr. Brožek. Hovořil především o výskytu spinálního hematomu z pohledu statistik, ale i z vlastní zkušenosti. Přednáška byla doplněna výmluvnou kazuistikou pacientky s velkým množstvím rizikových faktorů (preeklampsie, hypertenze, Mallampati skore III-IV, neodstranitelný piercing v jazyku, jídlo 2 hodiny před indikací SC…). Nikdo v aule nepochyboval, že tato pacientka by jednoznačně profitovala z aplikace neuroaxiální anestezie. Bohužel však byla pacientce aplikována profylaktická dávka LMWH 2 hodiny před indikací akutního SC. V závěru přednášky se pak dr. Brožek vrátil ke kazuistice s výsledným postupem - zvolil spinální anestezii (po důkladném zvážení rizik a řádném poučení pacientky), která proběhla zcela bez komplikací. Dále v přednášce mluvil o změně metabolismu LMWH v těhotenství a nutnosti myslet na významné odchylky. Zmínil, že není žádná evidence zvýšeného rizika výskytu spinálního hematomu v souvislosti s použitím NSAID a extraktů Gingo biloby. Při použití LMWH, taktéž není důkaz pro vyšší riziko vzniku hematomu při dodržení správného načasování blokády. Což ovšem neplatí pro kombinaci NSAID a LMWH, kde již signifikantní riziko existuje.

Kazuistiky I.

Blok kazuistik zahájila dr. Nosková s případem ženy s diagnózou osteogenesis imperfecta, klinické formy III. Popsala klinický obraz tohoto onemocnění a konkrétní stav této pacientky. Obsahem přednášky byl průběh těhotenství od jeho počátku, s popisem průběhu a komplikací, přes ukončení těhotenství císařským řezem až následné komplikace, kterým dominovala těžká ventilační porucha. Dr. Nosková postupně prošla celý průběh případu, který vedl k akutnímu respiračnímu selhání s bohužel letálním koncem. Závěrem popsala veškerá rizika těhotenství u žen s diagnózou osteogenesis imperfecta. Dr. Andrášová navázala s kazuistikou nazvanou: Akutní srdeční selhání v těhotenství s tragickým koncem. Stručně shrnula anamnestické údaje pacientky, potíže, s nimiž přišla v 29. týdnu těhotenství na kliniku, a provedená vyšetření včetně zobrazovacích metod. V další části sdělení následoval popis průběhu hospitalizace, během níž se stav pacientky akutně zhoršoval. Vzhledem k situaci byl indikován urgentní císařský řez s vybavením již odumřelého plodu a hysterektomie. Poté dr. Andrášová komentovala další průběh stavu pacientky během následujících několika měsíců a veškeré komplikace. Na závěr prezentovala několik statistik, mezi nimi nejčastější příčiny úmrtí těhotných nebo vývoj počtu úmrtí z kardiálních příčin v průběhu let, a zmínila i základní údaje o peripartální kardiomyopatii. Jaké jsou chyby a omyly v managementu choriokarcinomu? Odpovědi na tuto otázku se posluchači dozvěděli z přednášky doc. Korbel’a. Svou přednášku zahájil krátkým teoretickým úvodem o trofoblastické nemoci a následně tyto poznatky demonstroval na konkrétního případu. Detailně popsal průběh celé situace, prvotní příznaky pacientky, diagnostiku a postup. Cílem případu bylo ukázat, v jakých momentech nebyl diagnosticko- terapeutický postup zcela optimální a na co si ošetřující lékaři musí dát pozor.

Je třeba si uvědomit, že správně léčený choriokarcinom má kurabilitu 95 - 100% a základem je vždy na tuto diagnózu primárně vůbec pomyslet. 

Dr. Seidlová navázala tématem intenzivní péče u těhotné. Zahájila teoretickým úvodem o vegetativním stavu a dalších stavech, které u těhotných nejčastěji vyžadují dlouhodobou intenzivní péči. Prezentovala případ 33-leté ženy ve 24. týdnu gravidity transportované do traumacentra po autonehodě. Popsala vývoj stavu pacientky a detailní postup veškeré péče. Dle slov dr. Seidlové je v těchto případech zcela esenciální multidisciplinární přístup. Na závěr vyzdvihla, nakolik je pro lékaře nezbytná komplexní znalost patofyziologických mechanismů, a jaká jsou specifika intenzivní péče u těhotných. Zakončila popisem současného stavu pacientky přibližně osmnáct měsíců po nehodě a vývoj narozeného chlapce.Tématem následující přednášky dr. Poláčka byla embolická příhoda v šestinedělí s tragickým koncem. Po uvedení několika statistických údajů o trombembolické nemoci prezentoval případ 33-leté ženy, u níž byla po proběhlém porodu ultrasonograficky detekována rezidua v děloze. Byla provedena hysteroskopie, revize proběhla bez komplikací. Následně však bezprostředně po ukončení operace došlo k zástavě dechu a oběhu a byla zahájena kardiopulmonální resuscitace. Echokardiograficky byly zobrazeny kontrastní hmoty v srdečních oddílech, nicméně i přes snahu o kauzální terapii byla po téměř hodině neúspěšná resuscitace ukončena. Následnou pitvou byla jako příčina smrti určena bilaterální embolie do větví plicnice. Na závěr přednášky shrnul dr. Poláček několik poznatků o terapii v průběhu šestinedělí.

III. Porodnická analgezie

"Epidurální analgezie je Rolls - Royce mezi metodami porodnické analgezie - G. F. Marxová." Tímto citátem začal svou přednášku dr. Pařízek. Ve svém projevu zdůraznil, že “epidurál” je stále zlatým standardem. Zmínil přání pro častější využívání epidurální analgezie, a že pacientka by měla vždy mít možnost bez okolků epidurální analgezie využít i při nekomplikovaném vaginálním porodu. Pan profesor zdůraznil, že správně provedená neuraxiální analgezie (nejčastěji epidurální analgezie) nezvyšuje počet instrumentálních porodů. V prezentaci pan profesor uvedl studii, z jejíž výsledků vyplývá, že ABR pupečníkové krve plodu je lepší po vaginálním porodu s epidurální analgezií než s celkově podávaným analgetikem či dokonce v případě porodu bez analgezie. Dr. Nosková začala svou přednášku rychlým připomenutím kontraindikací neuroaxiálních blokád. Zmíněna byla důležitost odběru anamnézy se zaměřením na krvácivé projevy, zhodnocení koagulace a krevního obrazu. Dle studií ovšem hodnocení počtu trombocytů před neuroaxiální blokádou u zdravých a nekomplikovaných rodiček není nutný. Okrajově se paní doktorka dotkla gestační trombocytopenie, která obvykle nezvyšuje riziko krvácení při provádění neuroaxiální anetsezie. Uvedena byla diferenciální diagnostika epidurálního krvácení a epidurálního abscesu.

Infekce HSV - 2 je kontraindikací k neuroaxiální blokádě, pouze pokud se jedná o primoinfekci.

V případě, že má žena tetování v místě punkce, je vhodné provést drobnou incizi, aby částečky tetováže nemohly případně způsobit induktivní arachnoiditidu. Konečně bylo zmíněno výhodné použití ultrazvuku k zobrazení páteřního kanálu u obézních pacientek. Další prezentací pokračovala opět dr. Nosková. V úvodu potvrdila slova prof. Pařízka, že epidurální blokáda je jednoznačně č. 1 v zajištění porodnické analgezie. Nicméně jsou situace, kdy není možné touto formou analgezii zajistit. Jsou to zejména septické stavy, poruchy koagulace, infekce v místě vpichu, alergie na lokální anestetikum a v neposledním případě nesouhlas pacientky. Zmíněn byl dnes již spíše historický způsob zajištění analgezie - pethidin, jehož metabolit norpetidin má prokazatelně nežádoucí účinky pro plod, a proto v této indikaci již nenalézá své uplatnění. Současnou alternativou epidurální analgezie tak jsou: Entonox, neopiodní analgetika, opiody a případně pudendální či paracervikální blok. Z opioidů se zdá být vhodný nalbufin a remifentanil, který má výhodný farmakokinetický profil a je nejúčinnější alternativou epidurální analgezie. Výhodou použití remifentanilu také je možnost podání v režimu PCA (pacient controlled analgesia), která výrazně zvyšuje satisfakci rodičky.

IV. Porodnická anestezie

V rámci své druhé přednášky dnešního dne se doc. Štourač zaměřil na volbu anestezie u císařského řezu. Rozhodování rozdělil dle toho, zda se jedná o plánovaný či emergentní císařský řez. U plánovaných císařských řezů máme čtyři možnosti volby anestezie - epidurální, celkovou, kombinovanou a nejčastěji využívanou subarachnoidální anestezii. Ve sdělení byly zdůrazněny výhody subarachnoidální anestezie. U epidurální anestezie existuje vyšší riziko selhání a vyžaduje koanalgezii. Kombinovaná anestezie využívá výhod obou technik, v České republice se ovšem jedná o metodu málo využívanou. Celková anestezie patří historicky k velmi bezpečným metodám a v dnešní době ji lze použít při dobré kontrole komorbidit, zároveň bychom však vždy měli zvážit riziko obtížného zajištění dýchacích cest a ponechat celkovou anestezii jako alternativu. U emergentních císařských řezů rozhoduje zejména zkušenost a perfektní zvládnutí zvolené techniky přítomným anesteziologem. Pan docent zdůraznil výhody subarachnoidální anestezie s tím, že se jedná o postup doporučovaný ve všech dostupných zdrojích, přičemž rozhodující je co nejkratší čas od indikace emergentního císařského řezu do přestřižení pupeční šňůry, který při správné komunikaci a časném informování anesteziologického týmu není u subarachnoidální anestézie oproti celkové anestezii prodloužen. 

Algoritmus na volbu anestezie u císařského řezu můžete snadno nacvičit mimo jiné i v interaktivním algoritmu AKUTNĚ.CZ Císařský řez, který doc. Štourač ve svém sdělení zmínil. 

Pan dr. Krch následně ve své přednášce zopakoval výhody a nevýhody spinální anestezie. Dále hovořil o epidurální anestezii, která je technicky náročnější, vyžaduje vyšší dávky anestetik, ale zároveň je možno tuto techniku s výhodou použít jako tzv. TOP UP anestezii, tedy prohloubení analgezie do anestezie. U kombinované metody bylo zdůrazněno, že kombinuje výhody obou metod, jako je rychlý nástup účinku spinální anestezie a vedení poporodní analgezie epidurální cestou. Pan doktor dále hovořil o volbě anestezie při zavedeném epidurálním katetru u rodiček, které vyžadují urgentní císařský řez. Subarachnoidální anestezie má své místo v případě, kdy epidurální katetr nevede k dosažení požadované analgezie, nelze ověřit jeho plnou funkčnost, nebo došlo k unilaternálnímu bloku. U subarachnoidální anestezie po zavedení epidurálního katetru je vhodné dodržet 30ti minutový odstup, použít nízké dávky hyperbarického marcainu a kontrolovat polohu pacientky, aby nedošlo k vysoké blokádě. V přednášce dr. Michálka byly představeny možné postupy anestezie při onemocněních těhotné, jako jsou abnormální placentace, febrilie, preeklampsie, roztroušená skleróza. Subarachnoidální anestezie je kontraindikovaná u koagulačních poruch a výrazné oběhové nestability. V ostatních případech je nutné zvážit risk vs. benefit. Např. při abnormalitách placentace zkušenější anesteziologové volí subarachnoidální anestezii, oproti mladším kolegům, kteří volí anestezii celkovou. Výhodou subarachnoidální anestezie jsou tomto případě menší krevní ztráty,  menší požadavky transfuzí. U preeklampsie sice spinální anestezie nese riziko náhlého poklesu tlaku a hypoperfúze placenty v úvodu, zároveň je však možno touto metodou dosáhnout menších výkyvů krevního tlaku v průběhu císařského řezu. U roztroušené sklerózy neexistují validní důkazy pro to, aby neuroaxiální formy anestezie (epidurální či subarachnoidální) nebylo možné použít.

V. Komplikace regionální anestezie v porodnictví

Paní doktorka Seidlová hovořila o časných komplikacích neuraxiálních blokád, mezi které patří: toxická reakce na lokální anestetika, průnik LA do SA prostoru, vysoká blokáda, selhání blokády,těžká hypotenze, pruritus a zalomení či přetětí epidurálního katetru. Co se týče četnosti, tak suverénně nejčastěji se můžeme setkat se selháním účinností blokády, vzniklou hypotenzí a bolestmi hlavy. Při selhání epidurální analgezie je nutno přejít na jinou metodu, například remifentanil i.v. s nutností kontroly saturace krve kyslíkem. Dle studií z posledních let jediným signifikantním vlivem na incidenci PDPH je průměr spinální jehly, nikoliv dříve udávaný tvar hrotu či technika, směr a další variability aplikace subarachnoidální anestezie. K managementu hypotenze byl zmíněn jako zásadní tzv. co-load tekutin, tedy doplnění objemu balancovanými krystaloidy současně s nástupem subarachnoidální anestezie ev. adekvátní podání vazopresorů (efedrin/fenylefrin). Dr. Dolenská poté uvedla výčet pozdních komplikací neuroaxiálních blokád (NAB), jejich případnou prevenci a následný management. Jednou z nejzávažnějších komplikací NAB je subdurální hematom. Na toto téma bylo uvedeno několik zajímavých kazuistik, na nichž byla demonstrována důležitost včasné diagnostiky a rychlé léčby. V opačném případě hrozí závažné poškození míchy. Paní doktorka upozornila, že provádění spinální anestezie je bezpečná pouze pod úrovní L3. Užitečnou připomínkou bylo přísné vyhnutí se kontaktu dezinficiens s jehlami, neboť i malé množství dezinfekce může způsobit závažnou chronickou arachnoiditidu. K prevenci vzniku abscesu bylo zmíněno důsledné dodržování aseptických podmínek. Dále se mikrofonu ujala dr. Nosková a zahájila svou přednášku definicí termínu postpunkční cefalea (PDPH - post-dural puncture headache).

Definice dle International Headache Society: přítomnost klinických projevů PDPH zhoršující se po 15 minutách ve vertikální poloze a zlepšující se po 15 minutách v horizontální poloze u pacientů s anamnézou durální punkce.

Doba trvání těchto bolestí je od 1 dne do dvou týdnů, pokud přetrvávají déle jedná se o CSF fistula headache. Incidence PDPH je 1% avšak až 40% žen si po porodu stěžuje na bolesti hlavy, a proto je diferenciálních diagnostika poměrně obtížná. Patofyziologickým podkladem je v tomto případě snížení objemu mozkomíšního moku a následné změny tlaku v subarachnoidálním prostoru. Riziko vzniku PDPH je možno snížit použitím co nejtenčí jehly t.j. 26 G - 27 G a minimalizací četnosti pokusů. V rámci terapie se poté v konzervativním postupu užívá paracetamol s kofeinem, nesteroidní antiflogistika, popř. Syntophyllin. Invazivní terapie je až s 90% účinností provedena krevní zátkou. Na závěr paní doktorka upozornila na nutnost adekvátní dokumentace veškerých komplikací spojených s perforací tvrdé pleny. Poslední přednáška tohoto bloku zazněla z úst docentky Drábkové. Ve své přednášce se zaměřila na změny a novinky v KPR těhotných. Zdůraznila variabilitu příčin, kvůli kterým dochází k resuscitací těhotných. Jmenujme například: krvácení, trombembolická nemoc nebo srdeční zástavu u nezvládnutých domácích porodů. V přednášce bylo zmíněno, že dítě má šanci na dobrou kvalitu života pouze pokud je vybaveno do 20 minut od srdeční zástavy. V rámci kardiopulmonální resuscitace se potýkáme s nutností aplikace specifických postupů při nepřímé srdeční masáži, která na rozdíl od netěhotné populace vede i při dobré kvalitě k dosažení max. 15% srdečního výdeje. Nejmarkantnějším rozdílem v provádění KPR těhotné je nutnost provedení dislokace dělohy k prevenci syndromu aortokavální komprese, kterou provádíme buď levostranným náklonem celého stolu/podložky o 15° či manuální dislokací dělohy s udržením supinní polohy hrudníku. Paní docentka hovořila o možnostech prevence a především o předvídatelnosti resuscitačního týmu s tím, že v dnešní době musíme vzít do úvahy mnohé rizikové faktory jako jsou vyšší věk rodiček a jejich komorbidity.

Kazuistiky II.

První přednášky posledního bloku dne se ujala opět dr. Seidlová. Jejím tématem byla embolie plodovou vodou v průběhu císařského řezu v epidurální anestezii. Byl popsán příběh ženy, která prodělala právě tuto komplikaci, v tomto případě s fatálními následky pro matku. Po popisu případu se věnovala embolii plodovou vodou jako takové - její patofyziologii, průběhu a následkům a především terapii. V tuto chvíli neznáme jasné rizikové faktory, na co bychom se však dle slov dr. Seidlové měli zaměřit, je nezbytnost krizového plánu daného pracoviště a schopnost zdravotníků reagovat na tuto situaci. Jako další měl slovo dr. Pilka s tématem profylaktické okluze aa. hypogastricae u morbidně adherované placenty. Byly prezentovány celkem tři kazuistiky žen s placentou acreta nebo percreta, kdy ve všech případech bylo využito právě okluze aa. hypogastricae. Zároveň hovořil u nezbytnosti hybridního sálu a popisu celé metody. Cílem tohoto postupu je především redukce krevních ztrát, snížení morbidity a mortality pacientek a rovněž zachování reprodukční schopnosti žen, tedy možnost vyhnout se hysterektomii. Dr. Bydžovská navázala s tématem PTMS, neboli postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom. Zahájila teoretickým úvodem, kde objasnila, co je PTMS. Na PTMS bychom měli myslet když má pacientka projevy odpovídající diagnóze HELLP syndromu, avšak bez reakce na standardní léčbu. Základní terapií je plazmaferéza. Následně uvedla kazuistiku 27-leté pacientky, anamnestické údaje, průběh porodu a komplikací. Téma karcinom pankreatu v těhotenství prezentoval dr. Šimják. Ačkoli incidence malignit v těhotenství je pouze 0,1 %, jejich management musí být přísně individualizovaný. Dr. Šimják popsal případ ženy se silnými bolestmi zad a v epigastriu, nechutenstvím a ztrátou hmotnosti ve 28. týdnu gestace. První potíže se objevily již tři měsíce před příjmem na kliniku. Pomocí zobrazovacích a laboratorních metod bylo nalezeno ložisko v kaudě pankreatu, infiltrace lymfatických uzlina a četná ložiska v játrech.V reakci na toto zjištění byl proveden císařský řez s exstirpací suspektních uzlin pro biopsii. Po porodu se stav pacientky klinicky horšil s dominující těžkou dušností, pacientka byla přeložena na ARO a byla doplněna další vyšetření, jež odhalila infiltraci plic. Po onkologickém konziliu byla doporučena pouze symptomatická paliativní léčba, pacientka však velice záhy zemřela. S poslední přednáškou bloku a tedy i celého dne nevystoupil nikdo jiný než prof. Pařízek. Zdůraznil význam prezentovaných kazuistik a jak mohou přispět ke vzdělávání lékařů. S jistou nadsázkou jako svou kazuistiku prezentoval případ odborné konzultace pro filmový scénář. Navázal s reálnou porodnickou kazuistikou, kdy se narodilo zcela zdravé dítě, čelní polohou a s porodní váhou 4 300 g.

Závěr kongresu

Blokem kazuistik byla zakončena přednášková část konference a došlo na slavnostní zakončení celého dne. U mikrofonu zůstal prof. Pařízek, který poděkoval všem přednášejícím i účastníkům, popřál přítomným klidné svátky a tím zakončil dnešní program. Celá konference se nesla v duchu tak často skloňované mezioborové spolupráce, jež je v porodnictví, jako i v jiných oborech, mnohdy zcela nezbytná. Měli jsme možnost si poslechnout řadu velice zajímavých sdělení, opět se dozvědět něco nového a oprášit již dříve nabyté znalosti. Děkujeme tedy celému organizačnímu týmu a těšíme se na příští rok, kdy se opět sejdeme v adventní Praze, a to 8. prosince 2018.
 

Reportáž pro vás připravili: Klára Fabiánková, Petra Křemečková, Pavla Miřátská, Vít Bönisch, Jitka Křížová, Jitka Chlupová, Martina Kosinová, Petr Štourač

  • Vítejte v Praze!
    Vítejte v Praze!
  • Zaplněné auditorium
    Zaplněné auditorium
  • prof. Pařízek - odborný garant
    prof. Pařízek - odborný garant
  • dr. Koucký a téma hypertenze v těhotenství
    dr. Koucký a téma hypertenze v těhotenství
  • Dr. Seidlové patřilo letos několik přednášek
    Dr. Seidlové patřilo letos několik přednášek


Zpět