Reportáž z XII. Kongresu České společnosti intenzivní medicíny

Reportáž z XII. Kongresu České společnosti intenzivní medicíny

19. 6. 2018 Tereza Musilová, Ludmila Šimečková, Veronika Sochorová, Michal Návoj, Daniel Barvík, Martin Kovář

Již dvanáctý ročník jedné z nějvětších akcí oboru AIM - kongres České společnosti intenzivní medicíny se konal ve dnech 20. - 22. 6. 2018 v prostorách brněnského hotelu Voroněž. Jaká zajímavá sdělení na kongresu zazněla? Co je nového na poli intenzivní medicíny? Odpovědi na tyto otázky naleznete v následující reportáži, kterou pro vás připravil reportážní tým portálu AKUTNĚ.CZ.

Klíčová slova: ČSIM, kongres, reportáž

Středa, 20.6.2018

8:30-15:30 Kurz invazivní a neinvazivní monitorace hemodynamiky

V úvodu kongresu se mohli účastníci přihlásit hned na dva odborné kurzy. Jedním z nich byl Kurz invazivní a neinvazivní monitorace hemodynamiky se zaměřením na výhody a nevýhody jednotlivých přístrojových monitorovacích metod a limitace jejich aplikace, dále na principy funkční hemodynamické monitorace a hodnocení fluid responsiveness, to vše za užití kazuistik a elektronického simulátoru. Lektoři z plzeňského a brněnského pracoviště kladli důraz na správné provedení a vyhodnocení passive leg raising jako základní pomůcky k hodnocení fluid responsiveness, důležité je sledování srdečního výdeje.

8:30-15:30 ECHOkurz

V ramci kongresu ČSIM proběhl kurz echokardiografie, jehož koordinátorem byl doc. MUDr. Martin Balík Ph.D. Účastníci tohoto kurzu se seznámili se základními principy této neinvazivní zobrazovací metody včetně možnosti užití k bed-side monitoraci oběhu. V odpolední části pak proběhl hands-on tutorial na dobrovolnících.

10:45-12:30 Edukační lekce: přístup k pacientovi s …

Na úvod edukační lekce „Přístup k pacientovi s …“  představil dr. Beneš, jak přistupovat k septickému pacientovi s elevovanou hladinou laktátu. Připomněl, že zvýšený laktát je spojen s vyšší mortalitou, laktátová clearance je markerem úzdravy. Léčbu zahajujeme podáním bolusu tekutin, dle potřeby katecholaminovou podporu. Samozřejmostí je kontrola zdroje infekce a včasné nasazení antibiotik. Pan doktor dále doporučuje podání kortikoidů, které zkracují dobu šoku, nečekat až na rezistenci na katecholaminy. U pacientů v sepsi hraje významnou roli ECHO vyšetření. Pokud je funkce levé komory zachována, můžeme být spokojení bez ohledu na výši laktátu. Nakonec dr. Beneš představil zajímavou kazuistiku pacientky intoxikovanou linezolidem. Toxicita linezolidu se projevuje právě hyperlaktatémií, hypoglykémií a pankreatitidou. Druhým řečníkem byl dr. Černý, který následně přiblížil přístup k pacientovi se sepsí z neznámého zdroje. Krom pěti nejčastějších zdrojů sepse bychom neměli zapomínat ani na infekce CNS a endokarditidu, jako další možné zdroje sepse. Upozornil, že absence zvýšené teploty sepsi nevylučuje. Měli bychom si všímat detailů v pacientově anamnéze, například používání opioidů je spojeno s vyšším výskytem invazivních pneumokokových infekcí. Blok zakončila dr. Černá Pařízková s přednáškou o přístupu k pacientovi referovanému na JIP, ale... V případě, že není pro pacienta volné místo na JIP, musíme zajistit přijetí na jinou JIP, jiné pracoviště, eventuálně lůžko pro pacienta vytvořit. Jde-li o neodkladnou péči, lze převést pacienta na vyšší pracoviště i bez konzultace.

14:00-16:00 Edukační lekce: Můj první den na…

Po obědové pauze pokračovala další edukační lekce s názvem „Můj první den na…“ Úvodního slova o práci na urgentním příjmu se ujal dr. Doleček. Od lékaře se čeká zejména schopnost pracovat pod velkým stresem, ke kterému přispívá i fakt, že 8 z 10 výjezdů záchranné služby je neindikovaných. Dalšími zdroji frustrace a stresu mohou být pacienti s banálními obtížemi dožadující se okamžitého ošetření nebo pacienti pletoucí si urgentní příjem s ambulancí praktického lékaře. Potíže jsou také se zajištěním a vyšetřením morbidně obézních pacientů, kterých přibývá. Pro lékaře pracujícího na urgentním příjmu je zejména nutná příprava na mimořádné události a studium medicíny katastrof. Dr. Kletečka představil práci lékaře na neurochirurgické jednotce intenzivní péče, jehož snahou je minimalizovat sekundární postižení mozku. Lékař by měl důkladně ovládat neurologické vyšetření, s důrazem na kvalitu vědomí a další vyšetřitelné neurologické funkce. Představil specializované monitorační systémy používané v neurochirurgické intenzivní péči, zejména měření nitrolebního tlaku a tkáňovou oxymetrii. Mikrodialýza, která umožňuje přímý biochemický pohled do mozkové tkáně je v této době nákladná a obtížně uchopitelná. Nakonec upozornil, že se lékař neobejde bez dokonalé znalosti terapie nitrolební hypertenze. Dr. Říha představil specifika práce na kardiochirurgické jednotce intenzivní péče. Specifikem je rozšířená monitorace hemodynamiky a extenzivní využití farmakologické podpory oběhu. Po kardiochirurgických operacích je všudypřítomný SIRS, který hlavně neléčíme antibiotiky. Další problematikou je krvácení dané předoperační antiagregací a mimotělním oběhem.

Specifikem monitorace pacienta po kardiochirurgickém výkonu je epikardiální elektroda, která zůstává zavedena 48 hodin po operaci.

Nakonec pan doktor doporučil hlavně nezmatkovat a zachovat si systematický přístup. Dr. Štourač vystoupil s přednáškou týkající se příslužby k porodnickým emergencím. Zdůraznil, že pravděpodobnost klidné služby je extrémně nízká i v malé nemocnici. Lékař by se měl připravit na nejčastější náhlé stavy, které ho mohou na porodním sále potkat, ale i ty méně časté, které jsou mnohem závažnější, jako je resuscitace těhotné, eklampsie nebo peripartální život ohrožující krvácení. Nutností je být připraven i na novorozenecké náhlé stavy. Je potřeba pracovat jako tým a uvědomit si návaznost péče. Nakonec posluchačům doporučil vyzkoušet si algoritmy závažných stavů v podobě virtuálních pacientů na výukovém portálu AKUTNĚ.CZ a lépe se tak připravit na reálnou praxi. Na závěr přispěl dr. Chvojka povídáním o práci lékaře letecké záchranné služby (LZS). Uvedl, že v České republice je velmi dobré pokrytí. 96 % občanů ČR se nachází v doletu vrtulníku do 20 minut. Prvním pravidlem práce na LZS je sledovat počasí, podle kterého lze určit, zda- li bude služba klidná, či nikoliv. Dalším pravidlem je myslet na bezpečnost nejen pacienta, ale i sebe. Je nutno znát zásady bezpečného přístupu k vrtulníku, hlavně se nikdy nepřibližovat zezadu, protože ocasní vrtule znamená smrtelné nebezpečí. Třetím pravidlem, již dnes několikrát zmíněným i v předešlých příspěvcích, je týmová spolupráce.

Sál A 10:45-12:30 Polytrauma

V přednáškovém sálu A se nejdříve řešily nové metody na poli Neinvazivního neuromonitoringu u polytaumatických pacientů, o kterých nám poutavě přednášel dr. Neiser. Nejprve se vyšlo z používaného standardu - tedy z invazivního měření intrakraniálního tlaku. Je známo, že klinicky závažné komplikace této metody nejsou příliš časté. Poté se pan doktor již zaměřil na neinvazivní metody, například měření průměru pochvy optického nervu, což se zdá být metodou zajímavou, bohužel v současnosti chybí data o "normálním" a již "patologickém" průměru. Velmi zajímavou, i když pro klinickou praxi nevhodnou metodou, je měření mikrodeformací lebky po akustickém podnětu. Dalšími metodami, kterým se rozšíření do praxe pravděpodobně nepoštěstí, je měření mozkové perfuze. Naopak pan přednášející by uvítal větší využívání měření jugulární oxymetrie, kterážto je již běžně využívána našimi německými sousedy v kombinaci s mozkovou tkáňovou oxymetrií. Co se týče elektrofyziologických metod - jsou již dlouho používané a výtěžné metody, bohužel nejsou ale příliš využitelné k vedení akutní léčby. Závěrem se dá říci, že invazivní neuromonitorace představuje zlatý standard v akutní fázi přístupu k pacientovi, jeho komplikace jsou akceptovatelné a v našich podmínkách je neinvazivní metody stále nemohou nahradit. Použití ECMO u lacerace plic se věnoval dr. Máca. Vzhledem k tomu, že datat k tomuto stavu nejsou snadno dostupná, pan doktor se ve svém sdělení zabýval vlastní kazuistikou. Nejprve nás zasvětil do etiologie a patofyziologie kontuze a lacerace hrudníku, která může přes ventilačně-perfúzní nepoměr, hypoxémii a hyperkapnii vést až k samotné ARDS. Ta z traumatických příčin je lépe terapeuticky ovlivnitelná než z příčin ostatních. Lacerace plic vede velice často k leaku vzduchu z plíce.

Léčba umělou plicní ventilací s pozitivním přetlakem vede v případě lacerace plic ke vzniku emfyzému, pneumothoraxu a pneumomediastinu.

Jak nám v této situaci může pomoci ECMO? Slouží jako bridge, umožní plíci odpočinek a přinese tolik potřebný čas k zahojení a definitivnímu chirurgickému řešení. Poté následovala velice zajímavá přednáška od dvou přednášejících, z nichž jeden zastával pohled primárně úrazového chirurga a druhá byla anestezioložka/intenzivistka. Oba lékaři se dívali se na stejné situace z úhlu pohledu své specializace. Nejprve oba svorně vyjadřovali, že péče o polytraumatického pacienta je vždy týmovou spoluprací, kdy zástava krvácení jde ruku v ruce s léčbou krvácení. Nejprve dr. Kočí mluvil o hlavních zásadách zástavy krvácení (v přednemocniční péči zastavit masivní krvácení s použitím manuální komprese nebo i turniketu, poté klasický protokol ABC.  Zásadní je imobilizace končetin, která samotná může velmi snížit krevní ztrátu a snížit tak i mortalitu. Dále jde také o stabilizaci pánve pánevním pásem, který dokáže zredukovat krevní ztrátu až o 900ml. Dr. Kočí se také zmánil o stále nevyvráceném mýtu podávání tekutin u penetrujících traumat v přednemocniční péči (bylo prokázáno, že čím méně tekutin pacient dostal, tím větší byly jeho šance na přežití). K ovlivnění hypotenze u pacienta je v tomto případě nejvhodnější podat vazopresory s množstvím tekutin maximálně do 1,5l (koloidy nedoporučované kvůli vlivu na hemostázu, nedoporučován ani fyziologický roztok, ani roztoky hypotonické. Jako nejvhodnější jsou označované izotonické balancované krystaloidy) a pomoci mu tak překlenout období než se dostane na operační sál. Chirurgická péče by měla být postupná, ke zvolení optimálního řešení je nezbytné zvážit čas od úrazu, jeho mechanismus, přítomnost šokového stavu, další poranění, umět odhadnout krevní ztrátu a v neposlední řadě také dostupné personální a materiálové vybavení nemocnice.

Péče na urgentním příjmu by měla být co nejkratší, z diagnostických metod užijeme hlavně rentgenové a ultrazvukové vyšetření.

Co nejdříve je třeba pacienta vézt na operační sál k takzvané "damage control" operaci, která vede k obnovení fyziologických funkcí (a u níž se nehledí na dokonalé obnovení anatomických struktur), kde se velmi rychle ošetřuje velké krvácení a závažná poškození a pacient se může vrátit do rukou intenzivistů, kteří mohou pokračovat v resuscitaci a postupně pacientovi zajistit další diagnostické metody včetně CT. Dr. Zýková nás informovala, že hyperfibrinolýza je u všech krvácejících pacientů těžko diagnostikovatelná, a proto by se s podáním kyseliny tranexamové nemělo váhat. Čím časnější podání, tím nižší mortalita. Zda by to mělo vést k jejímu podávání už v přednemocniční péči není ovšem stále jasné. Stále ještě není úplně objeven plný mechanismus funkce této kyseliny; velké procento pacientů profitovalo z podání i přesto, že jejich krvácení nebylo masivní (nebyla jim ani potřeba podat krevní transfuzi). Dále se paní doktorka věnovala časnému podání fibrinogenu, jenž se spotřebovává dříve než jiné koagulační faktory a proto se musí podávat již při podezření na jeho deficit. A na co sa často u polytraumatických pacientů zapomíná? Na monitorace hladiny a včasné dodání kalcia. V podávané plazmě je přítomen citrát, který kalcium, které je nezbytné pro správný průběh koagulace, vyvazuje. Také vliv acidózy na krvácení je značný, ale v situaci polytraumatického pacienta v ohrožení života krvácením není potřeba primárně řešit acidózu. Ihned po zástavě krvácení je třeba myslet na časnou profylaktickou antikoagulaci. Hlavní informací, kterou bychom si z této dvojpřednášky měli odnést je algoritmus: manuální zastavení krvácení - ihned pacienta převést na operační sál - tam opravit to nejjednodušší - a zase pacienta vrátit intenzivistům.

Čtvrtek 21. 6. 2018

Sál A 8:30 Interaktivní kazuistiky: sepse a infekce

Čtvrteční dopoledne plné přednášek zahájil blok interaktivních kazuistik na téma Sepse a infekce, kterým provázeli dr. Kula a dr. Beneš. Návštěvníci kongresu si mohli stáhnout mobilní aplikaci, pomocí které se poté mohli zapojit do dění. Případ mladé pacientky s akutními bolestmi břicha a menstruačním krvácením, u které se další den rozvinuly příznaky sepse, připravil dr. Nejtek z Prahy. Příčina stavu byla neobvyklá - pacientka si sama při hospitalizaci vinou komunikačního nedorozumění aplikovala přípravek obsahující směs metabolitů bakterií do periferního žilního katetru. Díky velmi včasnému odběru krve po tomto podnětu bylo zajímavé sledovat dynamiku markerů zánětu - jako první nastoupala nepříliš používaná kys. myristová a copeptin. O druhém pacientovi, muži s Prader-Willi syndromem, erysipelem a suspektním uroinfektem, povídal dr. Stibor. Posluchači hlasovali především o způsobech úvodní tekutinové terapie. Dr. Káňová prezentovala případ 18-ti leté ženy s meningokokovou meningitidou, která byla navíc nepříznivě ovlivněna předtím nezjištěnou Arnold Chiariho malformací. Připomněla nejnovější doporučení co se týče indikace CT vyšetření a zdůraznila důležitý posun v incidenci purulentních meningitid v jednotlivých věkových skupinách díky očkování. O mladém muži s gastrointestinálními potížemi a horečkou přednášel dr. Zatloukal. Ač tento klinický stav u většiny mladých lidí nevypadá na první pohled vážně, u tohoto muže se během několika hodin rozvinula fulminantní sepse. Jednalo se totiž o pacienta po splenektomii, kde je při známkách infekce vždy indikováno vyšetření zánětlivých parametrů, odběr vzorků na kultivaci a okamžité zahájení antibiotické léčby. 

10:30-12:30 Imunokompromitovaný a onkologický pacient na JIP

Dr. Vyskočil zahájil blok Imunokompromitovaný a onkologický pacient na JIP tématem biologické léčby u onkologických, kriticky nemocných pacientů a hovořil o možných komplikacích, které se při užívání jednotlivých léčiv mohou objevit. Zmínil například podstatné zvýšení rizika trombembolické nemoci u běžně používaného léku tamoxifenu, rozvoje srdečního selhání po nasazení trastuzumabu nebo jaterního selhání po mTOR  a tyrosinkinázových inhibitorech. Na závěr shrnul současná doporučení pro diagnostiku a léčbu pacienta s irAEs (immune related adverse events) po lécích skupiny immune checkpoint inhibitors. Dr. Jelínek se věnoval problematice slizniční toxicity protinádorové léčby. Jak v úvodu zmínil, ta spolu s febrilní neutropenií patří mezi nejčastější závažné nežádoucí účinky. Upozornil na potřebu velmi dobře poučit pacienty, kteří dostanou domů loperamid k užití při počátku průjmů - často totiž kvůli zmírnění příznaků zůstanou doma a nevyhledají lékařskou pomoc. Dr. Rusinová si připravila prezentaci o deseti důležitých bodech, na které je třeba myslet při péči o imunokompromitované pacienty s respirační insuficiencí. Zdůraznila rychlejší průběh, potřebu zajištění dýchacích cest u mediastinální masy i možnost rozvoje nečekaných komplikací. Rozebírala také malý vliv iniciálně vybrané metody ventilační podpory - např. použití high flow oxygenoterapie nosní kanylou sice oddálí nutnost intubace, nicméně nemá vliv na mortalitu. Mnohem větší prognostický význam má etiologie respiračního selhání, kterou bychom se měli snažit zjistit. K indikacím extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) jsme se dostali při přednášce dr. Balíka. Důležitá je časná indikace, protože pacienti ventilovaní delší dobu profitují z této léčby méně. Mluvil také o rozdílech mezi VV (venovenózní) a VA (venoarteriální) ECMO, které bychom měli zvolit například u pacientů s akutním cor pulmonale. Připomněl také možný vznik krvácivých komplikacích kvůli heparinizaci vnitřních povrchů přístroje. 

14:00-16:00 Hemodynamika

První se v tomto bloku slova ujal dr. Matějovič s přednáškou o konceptu EGDT (Early goal-directed therapy), který má v lékařském světě spoustu zastánců a také velké množství odpůrců. Poukázal na jisté spekulace a fakta, týkající se prvotních studií, které potvrzovaly výhody tohoto přístupu k léčbě hemodynamiky pacientů. Následně osvětlil jaký je nový pohled na tento terapeutický postup. Poukázal vzápětí na to, že by neměl být pouze jeden uniformní agresivní postup u terapie hypovolemického pacienta, ale měl by být vždy individualizovaný tak, aby byl co nejvíce prospěšný pro pacienta. Závěrem zmínil, že bychom měli samotnou hemodynamiku vnímat pouze jako jeden z parametrů pro komplexní terapii a, že je důležité zohledňovat také stav perfúzního tlaku, laktátu a klinický stav. Nezbytné je aktivně využívat metody, které nám pomohou prokázat, zda jsou aplikované intervence pro pacienta přínosné. Na slova prvního přednášejícího navázal dr. Šrámek přednáškou o laktátu, jakožto hemodynamickém parametru. První část přednášky věnoval historii interpretace hladiny laktátu v krvi. Poté vysvětlil, jak a proč vzniká laktát na buněčné a tkáňové úrovni. Vyjmenoval nejčastější příčiny zvýšení jeho hladiny a vyčíslil metody, jimiž můžeme jednotlivé příčiny mezi sebou odlišit. Pokračoval o faktu, že je tento parametr spojován s vyšší mortalitou u pacientů na ICU. Na konec svého slova přednášející na studiích ozřejmil, že laktát je dominantně marker tíže kritického stavu pacienta a je pouze částečně vhodný pro hodnocení hemodynamiky. Dále se slova ujal P. Waldauf. Věnoval se zpočátku fyziologickým hodnotám a vzorcům pro výpočet pCO2 gap a jeho významu. Poté vysvětlil tuto velmi složitou problematiku za pomoci schémat. Zmínil, že je třeba dbát na možnost zatížení výpočtu významnými chybami vycházejícími např. z Haldánova efektu.

Dále ozřejmil, že pCO2 gap je zejména parametrem míry hypoperfúze, ale nikoliv parametrem hypoxie.

Pro zjištění významného anaerobního metabolismu v organismu je výhradně využíván vzorec (pCO2 gap)/(CA-VO2). Nakonec své přednášky vyslovil řečník svou hypotézu, že je třeba hyperlaktatémie dle výše zmíněných parametrů dělit na anaerobní a aerobní a stanovené typy specificky a individuálně léčit. Tématem Echokardiografie v monitoraci hemodynamiky navázal na předchozí řečníky dr. Syrovátka. Doporučoval echo srdce vždy započít transtorakálním přístupem a až následně využít přístup transesofagealní. Na echokardiografických záznamech vysvětlil nejzávažnější a nejčastější nálezy, které jsou příčinou poruchy hemodynamiky pacienta. Skvěle byly popsány metody, kterými lze co nejspecifičtěji prokázat hypovolémii pacienta a přesně stanovit střední tlak v plicnici, či regurgitace na srdečních chlopních. Závěrem vyzdvihnul pan doktor výhody, jednoduchost a přínos provedení echokardiografických vyšetření. Poslední přednášku tohoto bloku měl dr. Říha. Vysvětlil význam a důležitost dopaminu v těle a jeho vlivu u pacientů v kritickém stavu. Podotknul, že jeho uplatnění v klinické praxi s výhodou nahradily jiné katecholaminy. Dalším diskutovaným preparátem byl dopexamin. U tohoto farmaka se původně předpokládala renální protekce ve srovnání s jinými katecholaminy. Výsledky ovšem nezlepšily outcome a nesnížily mortalitu a proto se farmakum používá zřídka v malé dávce u velkých operačních zákroků. Závěrem pan doktor zmínil, že je při hodnocení prospěšnosti podávání katecholaminů třeba sledovat více měřitelných parametrů pro hodnocení prospěšnosti terapie. 

16:00-17:30 Interaktivní kazuistiky: Na hraně života s smrti

Blok kazuistik s tématem refrakterního šoku zahájil dr. Suk. Toto téma pěkně vysvětlil a popsal na kazuistice ze své praxe. Popsal s interaktivními odpovědníky diagnostiku a terapii komplikovaného pacienta s měkkotkáňovým postižením dolní končetiny. Zpětně na svém postupu přiznal možné chyby a doporučil všem, jak postupovat v budoucnu co nejlépe. Další kazuistiku o hypoxicko-kardiogenním šoku v těhotenství přednášel dr. Balík. Popsal závažný klinický stav těhotné ženy v 26. týdnu těhotenství, která po prodělané virové infekci dospěla do stavu ARDS. Progrese stavu si vyžádala využití intenzivní farmakoterapie a kombinovaného ECMO. Stav pacientky postupně vedl do septického šoku, který způsobily rezistentní bakteriální kmeny. Závěrem výstupu bylo zmíněno, že ECMO nemá jen obvyklé VV či VA přístupy, ale je možné obě metody a přístupy kombinovat. ECMO (E-CPR) je technika jež je schopna nahradit kardiální a respirační funkci pacienta. I o tomto tématu se na konferenci mluvilo. Posledním přednášejícím z bloku interaktivních kazuistik byla dr. Zýková. Její kazuistika byla o 33 let starém pacientovi, jež utrpěl polytrauma při dopravní nehodě. Nastínila jak u pacienta po nehodě následovalo 28 hodin trvající profuzní krvácení, jehož terapie si vyžádala četné revize, selektivní embolizace v oblasti a. iliaca interna a podávání krevních derivátů a četných farmak. V živém popisu bylo uvedeno, že byly podány například tyto přípravky a preparáty: 54 TU erymasy, 58 TU plazmy, 12 TU trombocytů, 33g fibrinogenu, 7200 IU protrombinového komplexu, 9mg preparátu Novoseven a 6g kyseliny tranexamové. Doslova na hraně života a smrti byla zakončena kazuistika s dobrým koncem a s ním i celý blok přednášek. 

Sál B 8:30-10:00 Dětská intenzivní péče- co je nového v r. 2018

Ve čtvrtek ráno se v sále B sešli příznivci dětské intenzivní péče, aby si vyslechli, co je nového v roce 2018. Blok uvedla dr. Kieslichová s tématem transplantace jater u dětí a užití eliminačních metod v perioperační péči. Stručně shrnula nejčastější důvody pro transplantaci jater u pediatrických pacientů. Pro hodnocení pokročilosti jaterního selhání u dětí do 12 let využíváme PEDL skóre, u starších lze využít kritéria pro dospělou populaci. Upozornila na časté komplikace po transplantaci jater, zejména na akutní renální insuficienci (AKI), která se v nějaké formě vyvine u 40-70% dětí. Měli bychom preferovat časné zahájení eliminace a nečekat na zjevné známky poškození ledvin. Na závěr připomněla důležitost monitorace celkového a ionizovaného kalcia z důvodu použití citrátové antikoagulace. Pokračovala dr. Homolková s přednáškou nádory zadní jámy lební u dětí. Vyzdvihla nutnost spolupráce neurochirurgů a lékařů intenzivní péče už od počátku léčby pacienta a také připomněla nejčastější příznaky nitrolební hypertenze. Nakonec přispěla několika zajímavými kazuistikami. Upozornila na typickou anamnézu pilocytického astrocytomu – dlouhodobé bolesti hlavy se zvracením, po kterém nastává úleva a poruchy rovnováhy. Managementu křečových stavů se věnoval dr. Dominik. V první linii volíme podání benzodiazepinů, nutné je rychlé, včasné podání dostatečné dávky. V druhé linii valproát, levetiracetam či fenobarbital. Při přetrvávání křečové aktivity po 30. minutě mluvíme o selhání druhé linie a je nutné navodit u pacienta medikamentózní kóma. U pediatrických pacientů začínáme midazolamem, ale je také možné použít thiopental. Použití propofolu u dětí má své limity, protože ovlivňuje hemodynamiku a je možný rozvoj propofolového infuzního syndromu. Další možnou léčbou je ketogenní dieta, která je úspěšná u 50-70% dětí s farmakorezistentními křečovými stavy. Poslední možností je využití metod epileptochirurgie. Dr. Klučka přidal příspěvek o sedaci v intenzivní péči u dětí. Doporučil monitorovat sedaci pomocí Comfort scale, eventuálně Comfort behaviour scale. Naším cílem by měla být optimální hladina sedace. Té je však dosaženo pouze u 30 % pacientů. Více pacientů je nadsedováno, cože vede k prodloužení celkové doby hospitalizace. U dětí lze s výhodami používat alfa 2 agonisty, zejména dexmedetomidin, který je efektivní, má minimum nežádoucích účinků a přispívá také svým mírným analgetickým účinkem. Vzhledem k tomu, že netlumí dechové centrum, můžeme ho využívat i u pacientů s respiračním selháním. Monitorací hemodynamiky uzavřel dr. Kratochvíl blok pediatrické intenzivní péče. Mluvil zejména o výhodách a nevýhodách analýzy arteriální pulzové křivky. Vysvětlil princip metod transpulmonální diluce indikátorů. Při použití studené vody jako indikátoru musíme dávat pozor, abychom pacienta nepodchladili. Závěrem zdůraznil výhody použití echokardiografie. 

10:30-12:30 Chirurgický pacient na JIP

Po malé pauze zahájil další blok Dr. Havel přípravou chirurgicky nemocného pacienta z pohledu chirurga. Důležité je zhodnotit funkční rezervu pacienta a seznámit se s doporučeným postupem interního vyšetření před elektivními výkony, uvedený ve věstníku Ministerstva zdravotnictví, publikovaný na začátku roku 2018. Je nutné dbát na správnou nutriční přípravu a kompenzaci chronických onemocnění. Vhodná je rehabilitace pacienta již před výkonem. Významné je zanechání kouření. Kouření zvyšuje riziko pooperačních komplikací o 40%. Navázal dr. Chobola s přednáškou o úpravě chronické medikace před operací. U pacientů chronicky užívajících kortikoidy přidáváme bolus dle míry chirurgického stresu. Perorální antidiabetika v den operace nepodáváme, metformin vysazujeme 24-48 hodin před výkonem. U pacientů na biologické léčbě je snaha neprovádět elektivní výkony v prvních 6 měsících léčby. Antiepileptika nevysazujeme, pouze lze přejít na intravenózní formu podání. Vzhledem k možným interakcím vysazujeme inhibitory MAO 1-2 týdny před operací.

U pacientů užívajících antikoagulaci nebo antiagregaci je nutná multioborová spolupráce.

Specifika chirurgické intenzivní péče z pohledu chirurga přiblížil dr. Hanke. Je vhodné optimalizovat perioperační hydrataci. Během anestezie by měl pacient dostat 1-4 ml/kg. Pooperačně, když ještě není schopen přijímat perorálně, stačí podávat u nekomplikovaných pacientů 1 ml tekutiny/kg. Neméně důležitá je optimalizace komfortu pacienta analgezií. Dnes je spíše tendence navracet se k lokoregionální analgezii, která snižuje spotřebu dalších analgetik. Pro obnovu a posílení peristaltiky po operaci je vhodná stimulace dutiny ústní žvýkačkou. Dr. Hruda přidal svůj intenzivistický pohled na specifika chirurgické intenzivní péče. U velké části chirurgických pacientů je přítomná hypotermie. Přispívá ke zvýšení výskytu infekcí ran, větším krevním ztrátám, objevují se častěji kardiovaskulární komplikace. Neméně důležitý je subjektivní pocit pacienta. Dosažením normotermie lze snížit VAS až o 5 i bez použití analgezie. Cílem je dosažení jádrové teploty 36,5 stupně. Dále přiblížil patofyziologii a management perioperačního akutní renální insuficience (AKI). Pacienti, kteří mají vysazené ACE inhibitory, mají menší riziko rozvoje perioperačního AKI. Pohled chirurga na komplikace a kompetence u chirurgického nemocného podala dr. Šerclová. Pro klasifikaci komplikaci doporučuje využití Clavien – Dindo klasifikaci, která klasifikuje komplikace dle invazivity výkonu. Pohled intenzivisty na stejné téma přidal dr. Maňák. Vysvětlil rozdělení kompetencí a dělbu práce mezi chirurgy a lékaře intenzivní péče. Jako velké negativum vidí konziliární model péče, kdy chybí jednotící koncepce. 

14:00-16:00 Delirium: od patofyziologie k léčbě na JIP

Nelenilo se ani v sále B brněnského hotelu Voroněž. Tématem zde bylo delirium a jeho popis od patofyziologie po léčbu na jednotce intenzivní péče. Propojení pojmu delirium se současnými poznatky o lidském vědomí přednesl dr. Horáček. Na jeho slova navázal dr. Kašpárek, který vysvětlil auditoriu patologickou stránku deliria a jeho léčbu při odvykacích stavech, zejména od alkoholové závislosti. V úvodu popsal několik systémů, do kterých zasahuje alkohol, a to NMDA, GABA, dopaminový systém, opioidní systém a další. Ze zásahu do těchto systémů poté logicky vycházejí symptomy provázející náhlé abstinenční stavy. Za základ léčby dr. Kašpárek prohlásil kompenzaci výše zmíněné neurotransmiterové nerovnováhy - tedy benzodiazepiny apod. - a symptomatickou léčbu neklidu - antipsychotika. Vždy je ovšem nutné myslet na jejich poměrně časté vedlejší účinky. Nešlo opomenout ani alfa-2 agonisty. Pokračovala dr. Görnerová z Prahy. Představila základní funkční mozkové sítě, jejich konektivita úzce souvisí s psychiatrickými onemocněními a také delirijními stavy. Terapií deliria na JIP se na závěr zabýval dr. Janda. Jako účinné zbraně proti deliriu jmenoval boj s odstranitelnými rizikovými faktory, tzv. ABCDE(F) přístup, multikomponentní intervenci a  alfa-2 agonisty. Velmi užitečná je také včasná diagnostika deliria, která je ovšem dosud opředena mnohými tajemstvími a není tak brzká, jak by bylo optimální.

Sál D 10:30-11:30 Acidobazická rovnováha s křídou a tabulí

V sále D jsme mezitím měli možnost zavzpomínat si na léta strávená na základní škole. Usadili jsme se totiž nikoli před plátno s prezentací, nýbrž před černou tabuli. Vzápětí se k ní postavil dr. Duška a křídou na tabuli napsal základní rovnici hydrogenkarbonátového pufru, čímž zahájil workshop zabývající se acidobazickou rovnováhou. V první části probral a podrobně vysvětlil, co znamenají jednotlivé parametry na papíře, který nám vyplivne přístroj. Poté došlo na to hlavní, tedy jak tyto výsledky správně interpretovat a jak přesně určit, o jakou poruchu acidobazické rovnováhy se jedná. K tomu jsme si rozdali výsledky „astrupa“ několika pacientů. Po krátké chvilce, kdy jsme měli možnost si výsledky sami projít a interpretovat, se ukázalo, že většina lékařů nejdříve kouká na parametr pH a následně pokračuje přes pCO2 a BE dále. Pan doktor tento postup sice nezavrhoval, ale podělil se s námi o vlastní postup, se kterým bychom se měli dobrat správných závěrů. Jako první nám doporučil zaměřit se na sodíko-chloridovou diferenci, ze které si již můžeme udělat nějakou představu. Teprve ve druhém bodě si všímal parametrů pH a BE a nakonec jej zajímaly hladiny albuminu a fosfátů. Tímto postupem totiž můžeme odhalit i to, zda se nám na straně aniontů neskrývá nějaká neznámá kyselina. V průběhu workshopu jsme se seznámili také s Bostonskými pravidly, přičemž klinický význam má zejména první z nich, které nám umožňuje posoudit adekvátnost kompenzace metabolické acidózy. Závěrem však byla myšlenka, že představu o stavu acidobazické rovnováhy bychom si měli udělat především z klinického stavu pacienta a laboratorním vyšetřením si tuto představu jen potvrdit. 

14:00-16:00 Edukační lekce: Úskalí farmakoterapie na JIP

Po obědě nás v sále D čekala edukační lekce z farmakoterapie na JIP. Touto lekcí nás provedla farmakoložka dr. Halačová, kterou doplňovala dr. Zýková. V teoretickém úvodu nás seznámila se základními farmakokinetickými parametry v intenzivní péči, na které musíme myslet při stanovení dávek – clearance a distribuční objem. Poté se věnovala podávání léků přes nasogastrickou sondu. Ne všechny tablety je totiž možné podávat rozdrcené a navíc je třeba myslet na možné interakce s enterální výživou či na ulpívání částeček léku na stěně sondy. Vysvětlila také pojem context sensitive half-life a na jeho základě objasnila, proč se například fentanyl nehodí pro dlouhodobou analgosedaci, ale je v tomto případě lepší zvolit sufentanil. Po tomto úvodu již přišly na řadu celkem čtyři modelové kazuistiky, ve kterých s námi rozebrala medikaci pacientů s různými komorbiditami ovlivňujícími farmakokinetiku, jako je renální insuficience či morbidní obezita. 

Pátek 22. 6. 2018

Sál A 10:30-12:45 HOT Topics

Páteční dopoledne se v hlavním sále XII. Kongresu ČSIM neslo v rytmu Hot topics. Prvním řečníkem se stal dr. Dünser. Ve své přednášce se zamýšlel, jestli potřebujeme nové vasopresory nebo nám stačí klasické a notoricky známé. Po rozsáhlém úvodu, ve kterém byly shrnuty funkce a výhody či nevýhody různých vasopresorů, zmínil několik základních myšlenek. Na úplném počátku je pochopení fyziologie středního arteriálního tlaku, odkud vychází, zda použít či nepoužít vasopresory. Obecně je důležité pohlížet také na perfuzi, nikoliv pouze na krevní tlak. Dle dr. Dünsera je norepinefrin bezpečný, když se používá v indikovaných případech a v nízkých dávkách. Nové vasopresory přicházejí, důležité je ale naučit se nejdříve efektivně pracovat s těmi základními. Dále následoval dr. Šrámek se sdělením týkajícím se tekutivé terapie v léčbě šokových stavů. Zmínil postup SOSD, tedy salvage, optimisation, stabilization, deescalation. Zabýval se zejména jeho první částí, kde kladl důraz na sledování odezvy oběhu na úvodní bolus tekutin. Dále navázal dr. Harazim s tématem mýtů kolem arytmie na ICU. Mimo jiné prakticky vyvrátil existenci stone heart syndromu, diskutoval také význam amiodaronu v léčbě komorových tachykardií, poukázal na zcela opačné efekty při podání nižší a vyšší dávky atropinu a na závěr položil otázku, zda je glukagon skutečně vhodný jako antidotum při předávkování beta blokátory. Tématem antibiotik v prolongované infuzi se zabývala dr. Papiež. Hned na začátku uvedla, že tato technika má význam zejména u betalaktamových antibiotik, jejichž účinek je závislý na čase. Následně popsala správný postup při aplikaci prolongované či kontinuální antibiotikové infuze. Tuto léčbu doporučuje zásadně nepoužívat plošně, ale pouze u kriticky nemocných pacientů. Výhodná je také u infekcí plic. Pět nejzajímavějších studií uplynulého roku přinesl dr. Maňák. První z nich se zabývala podáváním kyslíku pacientům s akutním infarktem myokardu bez přítomnosti hypoxie. U takovýchto pacientů studie neprokázala žádný rozdíl v mortalitě mezi těmi, kterým byl podáván kyslík a těmi, kteří dýchali prostý vzduch. Obdobná studie byla provedena také na pacientech se širokým spektrem onemocnění od sepsí, přes CMP až po kardiologické obtíže. Opět nebyl prokázán rozdíl tentokrát v morbiditě, dokonce ze studie vzešel drobný negativní efekt liberálního podávání kyslíku. Další zmíněná studie se zabývala výživou pacientů během prvního týdne na ICU. Prokázala stejný efekt při dávkování podle výpočtů a podle měření nepřímé kalorimetrie a dusíkové bilance. Nakonec dr. Maňák představil práci ukazující na potenciál dodávání kombinace hydrocortisonu, vitaminu C a thiaminu pacientům na ICU a také studii potvrzující význam angiotensinu II v léčbě vasodilatačního šoku. Kongres byl uzavřen vyhlášením vítězů SimWars a oceněním nejlepší publikace, které získala práce Indikace k léčbě vankomycinem a její ovlivnění renální dysfunkcí a eliminačními metodami.

SimWars: Soutěž studentů lékařských fakult ČR v simulační medicíně

V pátek dopoledne ovládla sál B soutěž studentů lékařských fakult v simulační medicíně. Na 6 týmů z celé republiky čekalo několik nelehkých úkolů. Nejprve se testovali komunikační schopnosti, kdy týmy během 5 minut museli postavit co nejvyšší věž ze špaget a nahoru umístit marshmallow. Následovalo provedení BACT (bužií asistovaná koniotomie) na čas. Hlavní disciplínou byla simulace akutního stavu, kde byly hodnoceny zejména netechnické dovednosti týmů. Soutěž ovládl tým 3. LF UK, následován týmem LF HK. Domácí tým brněnské lékařské fakulty se umístil na krásné 3. příčce.

 

  • Interaktivní kazuistiky: Infekce a sepse
    Interaktivní kazuistiky: Infekce a sepse
  • Simulační soutěž pro studenty LF
    Simulační soutěž pro studenty LF
  • Debriefing týmu LF HK
    Debriefing týmu LF HK
  • 3. místo v simulační soutěži zůstává v Brně
    3. místo v simulační soutěži zůstává v Brně
  • Dr. Dominik
    Dr. Dominik
  • Dr. Klučka
    Dr. Klučka
  • Dr. Kratochvíl
    Dr. Kratochvíl
  • Dr. Klementová
    Dr. Klementová
  • Dr. Stern
    Dr. Stern
  • Dr. Dadák
    Dr. Dadák


Zpět