X. sympozium o léčbě bolesti

X. sympozium o léčbě bolesti

11. 4. 2019 Ivo Křikava

Letošní jubilejní X. sympozium o léčbě bolesti pořádané v Hotelu Voroněž v Brně pod zástitou Sekce pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy, Společnosti pro studium a léčbu bolesti a I. neurologické kliniky FN USA Brno bylo věnováno léčbě bolestí hlavy a především profylaktické léčbě migrény.

Klíčová slova: bolest hlavy, algeziologie, Brno, neurologie

Pátek 5. 4. 2019

Po úvodním slovu Dr. Doležila a slavnostním zahájení nás Dr. Thon seznámil s problematikou u monoklonálních protilátek, vysvětlil rozdíl od polyklonálních, dále rozdíly v syntéze monoklonálních proilátek a v jejich názvosloví a také v dávkování a způsobu podání. 
V druhé přednášce Dr. Kotas ve sdělení "Co potřebuje vědět neurolog o CGRP" v patofyziologii migrény velmi přehledně prezentoval patofyziologii vzniku migrény. A to jak mechanismus vzniku akutního záchvatu, tak i následný vznik sterilního perivaskulárního zánětu a jeho úlohu v chronifikaci migrény. Ve škále neurotransmiterů (mj. substance P, neurokinin A) hraje důležitou roli calcitonin gene-related peptid (CGRP) s vazodilatačními účinky, na který se nyní cílí především profylaktická léčba chronické migrény. 
Ve třetí přednášce "Co potřebuje vědět neurolog o monoklonálních protilátkách v profylaxi migrény (výsledky klinických studií)" Dr. Doležil uvedl přehled dostupných monoklonálních protilátek dostupných v klinické praxi. Tři z nich (galcanezumab, fremanezumab a eptinezumab) jsou cílené na CGRP a čtvrtá (erenumab) je zacílena na receptor CGRP. Rozdíly jsou ve farmakokinetice, způsobu podávání a ve frekvenci podávání. Poslední zmiňovaná je dostupná i na trhu v ČR.
Druhý blok zahájila Dr.Niedermayerová s historickým přehledem léčby migrény v přednášce "Migréna včera a dnes". Názorný přehled od historických znímek o migréně do moderní doby se zavedením ergotaminových preparátů, dále pak přes objev triptanů až po zavedení monoklonálních protilátek. 
Druhé sdělení (Dr. Nežádal) pod názvem "AntiCGRP: nový směr v profylaxi migrény" bylo především o současném stavu profylaktické léčby včetně zavádění guidelines (US, EU) s návazností na další sdělení, ve kterém se Dr. Doležil podělil o "První klinické zkušenosti s léčbou Aimovigem v České republice". Zmínil indikace a průběh léčby pomocí erenumabu včetně ukázky aplikace pomocí aplikačního pera (70-140 mg s.c. jedenkrát měsíčně).
Odpolední část zahájila Dr. Fricová satelitním sympoziem s přednáškou "Oxycodon IR - nová tabletová forma v léčbě nejen průlomové bolesti". Uvedení nového preparátu, oxycodonu s rychlým uvolňováním v tabletách s 5 mg, je důležitým rozšířením portfolia preparátů s rychlým uvolněním silných opioidů.
Následující blok přednášek byl věnován bolestem hlavy z nadužívání medikace - Medication overuse headache.
V první přednášce "Bolest hlavy z nadužívání medikace - charakteristika a rizikové faktory" Dr. Niedermayerová přednesla přehled problematiky se zaměřením na rizikové faktory. Popisovaný syndrom je definován jako užívání více než 10-ti a více dávek triptanů nebo 15-ti a více dávek jiných analgetik u bolestí hlavy. Při rozvinutém syndromu jsou již bolesti hlavy buď způsobeny přímo užíváním analgetik nebo se spouští při jejich vysazení. Velkou roli zde hraje osobnost pacienta a psychosociální faktory. V druhé přednášce "MOH - Bolesti hlavy z nadužívání akutní analgetické terapie - možnosti řešení v praxi" Dr. Marková nastínila možné postupy řešení tohoto svízelného problému. Často bývá nutné úplné vysazení léčby s detoxikací a nastavením jiné léčby. Bohužel často to není definitivní řešení problému a dochází k relapsům.
Třetí přednáška bloku "Pregabalin v léčbě odvykacích stavů" (Dr.Nežádal) byla věnována možnostem nasazení pregabalinu v léčbě odvykacích stavů nejrůznějšího původu. Především u odvykání pacientů z benzodiazepinů je pregabalin přínosem, protože jako potentní antikonvulzivum může zabránit křečovým stavům.
Ve čtvrté přednášce "SUD - onemocnění z užívání drog a chronická bolest" uvedla Dr. Vondráčková smutné kazuistiky pacientů závislých na drogách s chronickou bolestí. I v těchto případech je možná pomoc je nutné k pacientům přistupovat jako k pacientům s chronickou bolestí s jistými specifiky léčby.
Poslední blok přednášek byl věnován intervenčním postupům. Prof. Rokyta uvedl první přednášku "Výhody a nevýhody invazivních a neinvazivních neurostimulačních metod v léčbě bolesti", ve které přehledně zmínil jednotlivé metody externí stimulace používané v léčbě bolestí.
Druhá přednáška Dr. Lejčka "Možnosti intervenční algeziologie v léčbě bolestí hlavy" pojednávala především o invazivních technikách v oblasti krční páteře - blokády facetových kloubů, blokády ramus medialis rami dorsalis spinálního nervu. Tyto blokády jsou rizikovější než blokády v jiných částech páteře, ale mívají lepší klinickou odezvu a v případech cervikokraniálních syndromů a jiných bolestivých syndromů s původem v krční páteři jsou často jednou z mála terapeutických možností.
Dr. Procházka v přednášce "Lokální léčba cefaley pomocí obstřiků spouštěcích bodů" zmínil problematiku poruch statodynamiky a svalových dysbalancí s výskytem "trigger pointů" a možností jejich obstřiků.
V poslední přednášce "Naše přístupy v léčbě složitých bolestí hlavy" Dr. Vrba uvedl 6 kazuistik se zdůrazněním důležitosti multidisciplinárního přístupu.

Sobota 6. 4. 2019

Deštivé ráno bylo zahájeno sérií kazuistik.
V první Dr. Horáková prezentovala "Bolest hlavy u mozkové žilní trombózy"
ve druhé nás Dr. Doležil seznámil na případu mladé sportovkyně s diferenciální diagnostikou bolestí hlavypřednášce "Diferenciální diagnostika primárních bolestí hlavy - interaktivní kazuistiky". V druhé kazuistice u pacientky s paroxysmální hemikranií se úspěšně podařilo výrazné snížení bolestí aplikacemi botulotoxinu.
V druhém bloku byla v přednášce Dr. Bártkové "Posttraumatické bolesti hlavy" prezentována problematika úlohy úrazů v rozvoji dalších sekundárních bolestí hlavy, ale i souvislost vazby poúrazových stavů s primárními bolestmi hlavy
V závěru bloku Dr. Masopust popsal chirurgické možnosti léčby neuralgie trigeminu v přednášce s příznačným názvem "Neuralgie triegeminu". Z léčebných technik byly zmíněny mikrovaskulární dekomprese, glycerolová neurolýza a zákroky na gamma noži. U neuralgií trigeminu byla popsána technika kortikání stimulace. 
V bloku věnovaném novinkám ve farmakoterapii bolesti v první přednášce "Migréna a hormonální kontracepce" uvedla Dr. Klajblová souvislosti podávání hormonálních kontraceptiv a primárních bolestí hlavy. Zmíněny byly výskyty bolestí hlavy u různých typů preparátů, různého způsobu podávání, kombinací hormonů (estrogenů a progesteronu), dále diagnostika, přehled klasifikace diagnostických skupin a přehled recentních studií zkoumajících suvislosti výskytů migrény ve vazbě na různé typy hormonální antikoncepce.
Další přednáška Dr. Kozáka "Intenzita bolesti a opioidy" byla věnována současnému stavu léčby silnými opioidy. Dnes již známá a často diskutovaná cesta od opioidní euforie k opioidní hysterii nás snad dovede až k opioidnímu realismu. 
Sobotní program uzavřel blok Várií, v první velmi zajímavé, trochu filozoficky laděné přednášce "Diagnosa 3N" Dr. Cvrček probral problematiku neúspěšnosti léčby u pacientů s chronickou bolestí. Pracovní označení 3N (Nikdy Nic Nepomohlo) zná asi každý algeziolog. Byl zde zmíněn problém diskrepance mezi deskriptivními statistickými daty (číselný výstup hodnocení bolesti a hodnocení výstupu léčby celého pracoviště na základě statistik z těchto číselných výstupů) a spokojeností pacientů.
Poslední přednáška "Komplexní regionální bolestivý syndrom - ovlivnění kvality života" Dr. Černého prezentovala výsledky prospektivní studie zaměřené na KRBS, ve které bylo sledováno 40 pacientů v Centru pro léčbu a studium bolesti FN Motol a uzavřela celý odborný program.
Celé sympozium bylo velmi vydařené jak ve volbě témat, tak i ve volbě přednášejících. Kromě nosného tématu (bolesti hlavy, migréna) se zaměřením na profylaxi migrény pomocí monoklonálních protiátek se také celým sympoziem nesla problematika "over" terapie u různých bolestivých stavů (NSAID, triptany, opioidy), jejíž příčiny mohou být různé. Od faktorů ze strany lékaře (navyšování léčby v dobré víře a snaze o dosažen í nižších bolestí, ulpívání na farmakoterapii jako monoterapii, podlehnutí požadavkům pacienta, atd.), tak ze strany pacienta (nadužívání ve snaze o úlevu od bolesti, odstranění příznaků odvykacího stavu při návyku, špatná compliance obecně, abusus).


Zpět