Reportáž z 18. ročníku Brněnských dnů urgentní medicíny

Reportáž z 18. ročníku Brněnských dnů urgentní medicíny

24. 4. 2019 Daniel Barvík, Zbyněk Šimek

Opět po roce jsme se sešli v nádherném Mikulově na již 18. ročníku Brněnských dnů urgentní medicíny tradičně v hotelu Galant. I přes krásné jarní počasí se sešla spousta odborníků věnujících se převážně přednemocniční péči. Letošní ročník se nesl především v duchu využití nových technologií, ale měli jsme i možnost dozvědět se třeba o vlivu kosmického počasí nebo fází Měsíce na člověka. 

Klíčová slova: Brněnské dny urgentní medicíny, Mikulov, reportáž

Úvodní slovo a přivítání zazněly z úst dr. Albrechtové, ředitelky ZZS JMK, a také předsedkyně programového výboru dr. Kubalové. Spolu s tradičně perfektním počasím a sluncem zalitým ranním Mikulovem toto nemohlo znamenat nic jiného než předzvěst velmi vydařeného setkání.

ČTVRTEK 25. 4. 2019

9.15 − 11.30 hod Přednáškový blok I. - Point-of-care ultrasonografie (POCUS)

Jako první se svým sdělením vystoupil dr. Vojtíšek z Ústí nad Labem a otevřel tak blok zabývající se point-of-care ultrasonografií. Popsal auditoriu problematiku ultrazvuku pleury a plic. Při tomto vyšetřování je třeba mít stále na paměti, že vznikající artefakty jsou velmi důležitými diagnostickými parametry. Nelze zapomínat také na porovnávání s klinickým stavem pacienta. Oslabení slidingu, tedy znaku signalizujícího vzájemný pohyb parietální a viscerální pleury, může provázet řadu různých stavů od pneumonie, atelektázy, také bezdeší či ARDS, až po fibrózu plic a další. Velmi spolehlivě lze ultrazvukem diagnostikovat zejména právě pneumonii, včetně zhodnocení parapneumonického výpotku. Závěrem zazněla slova, že ultrazvuk pleury a plic je evidence-based metoda se silnou oporou v literatuře, je snadno naučitelný a opakovatelný, bez známých nežádoucích účinků, je ovšem nutno výsledek vždy komparovat s klinickým stavem. O kus vedle, tedy k dolní duté žíle, se přesunul dr. Kratochvíl z Českých Budějovic. Při vyšetření dolní duté žíly sledujeme zejména její průměr a změny s ventilací, které jsou pochopitelně odlišné při ventilaci spontánní a umělé. Ohledně přístupu neexistuje jednotné doporučení, za nejlepší ovšem dr. Kratochvíl považuje přístup subxiphoideální či ze střední axilární čáry. Stejná nejednotnost vládne také v problematice určení místa měření. Obecně je třeba měřit dolní dutou žílu nad přítokem jaterních žil a alespoň 2 cm pod vtokem do pravé srdeční síně. Je také nutno dbát na směřování paprsku, abychom měřili skutečně průměr. Co lze od vyšetření očekávat? Nepochybně informaci o venózním tlaku a volémii, ale také o případném perikardiálním výpotku, selhávání pravého srdce, plicní embolii, astmatu, CHOPN či intraabdominální hypertenzi. Dobře poslouží také k hodnocení stavu po podání tekutin či vasopresorů. Jak vyšetřit ultrazvukem pacienta v šoku ukázal dr. Večera ze Zlína. Vyšetření je třeba vnímat tak, že vidíme-li patologii, pacient ji pravděpodobně má. Pokud ji nevidíme, neznamená to, že ji pacient nemá.

Ultrazvuk zvyšuje o 25 % celkovou jistotu diagnózy a o stejnou hodnotu také korelaci pracovní a definitivní diagnostiky. 

Byl představen mimo jiné protokol RUSH, umožňující rychlé a komplexní ultrazvukové vyšetření, či také protokol SHoC (sonography in hypotension and cardiac arrest) zaměřený především na vyšetření srdce a dolní duté žíly. Třetím představeným byl protokol FALLS, zahrnující také terapii. V závěru dr. Večeřa jmenoval a popsal několik patologických obrazů, které nám může ultrazvuk ukázat, například průměr aorty do 3 cm jest normou, 3-5 cm znamená aneurysma a nad 5 cm hrozící jeho ruptura. Následně se slova ujal předsedající dr. Škulec. Ten se ve své přednášce zabýval limity sonografie v diagnostice pneumotoraxu. V současné době začíná převládat představa, že ultrazvuk je naprosto suverénní metodou pro diagnostiku pneumotoraxu, ale ukazuje se, že i tato metoda má své limity. V některých situacích, například při kontrole pneumotoraxu po kanylaci centrální žíly se na ultrazvuk můžeme spolehnout. Na druhou stranu třeba u pacientů s tupým poraněním hrudníku má sonografie spíše jen negativní prediktivní diagnostickou hodnotu a na pozitivní nález se nelze úplně spolehnout. Přesto má sonografie v diagnostice určitě své místo, jen je třeba brát v úvahu i její limity. Dr. Cmorej se poté ve své přednášce věnoval možnostem využití ultrasonografie při diagnostice intrakraniální hypertenze. Obecně nemáme příliš možností, jak ultrazvukem nahlédnout do lebky. Klíčem pro diagnózu intrakraniální hypertenze nám je měření šířky optického nervu i s jeho obaly tři milimetry po výstupu z očního bulbu. Mezi intrakraniálním tlakem a šíří optického nervu je těsná korelace. Dle prezentované metastudie se hranice hypertenze nachází přibližně u pěti milimetrů. Zdá se, že se jedná o snadnou neinvazivní metodu, která se dá provádět v terénu, pacienta příliš nezatěžuje a lze ji používat opakovaně. Na závěr bloku dr. Škulec shrnul možnosti, které dává ultrasonografie do rukou lékaři v přednemocniční intenzivní péči. Především vyzdvihl diagnostiku šoku, kardiálního plicního edému a reverzibilních příčin srdeční zástavy, tzv. 4H4T.  

13.30 − 15.00 hod Přednáškový blok II. - Za hranice neobvyklého

S poněkud bizarním tématem pokračovala dr. Švehlíková, která se zamýšlela nad vztahem kosmického počasí na výskyt kardiogenního plicního edému v přednemocniční péči. Nejprve popsala, co to vlastně kosmické počasí je. Zahrnuje procesy mezi Sluncem a Zemí, působení magnetických polí dalších vesmírných těles či obecně další záření, které prochází vesmírem. Představila studii ZZS SČK, Ústavu experimentálnej fyziky Slovenskej Akadémie Vied a NASA, která srovnávala množství slunečních skvrn, kosmické záření, sluneční vítr, geomagnetickou aktivitu a počet výjezdů ZZS k pacientům s kardiálním plicním edémem. Středně významná korelace byla nalezena mezi počtem výjezdů a intenzitou geomagnetického pole, kdy snížená intenzita odpovídala vyššímu počtu výjezdů k daným obtížím. Význam této korelace je nyní předmětem dalších studií. Naprosto jinému tématu se následně věnoval dr. Škulec. Ten ve své přednášce zmínil klinicky relevantní rozdíly mezi balancovanými krystaloidními roztoky. Postupně srovnal běžně používané roztoky, tedy Ringer-laktát, Ringerfundin, Plasmalyte, Isolyte a Benelyte, z pohledu jejich základních složek. Upozornil na výhody a nevýhody odchylek koncentrace těchto složek od plasmy v různých klinických situacích. I když neexistuje univerzálně nejvhodnější balancovaný roztok, nejvíce se k tomu nejspíš blíží Isolyte a Benelyte. Trochu jiná situace je pak u pediatrických pacientů, přímo pro kojence je k dispozici v současnosti pouze Benelyte 250ml. Závěr bloku trochu odlehčil dr. Franěk s druhým astronomicko-medicínským tématem. Ve své přednášce srovnal výskyt kardiovaskulárních onemocnění s fází Měsíce a výskytem slunečních skvrn. V souboru pacientů ZZS Hlavního města Prahy nenašli statisticky významný rozdíl, i když zde byl spatřen mírný nárůst náhlých srdečních smrtí během fáze couvání. Jiná situace byla pozorována v korelaci stejného souboru s výskytem slunečních skvrn. Zde byl pozorován statisticky významný protektivní efekt slunečních skvrn na výskyt kardiovaskulárních onemocnění.

15.30 − 17.00 hod Přednáškový blok III. - Medicína v horkých zónách

S ožehavým tématem na počátku druhého odpoledního bloku přišla dr. Šeblová. Auditorium zasvětila do problematiky bezdomovců v urgentní péči. Dle statistik v České republice žije přibližně 70 000 osob na ulici, množství z nich trpí různými drogovými závislostmi a jsou častými uživateli záchranné služby. Práci lékařů a záchranářů komplikují zejména absencí dokladů a pojištění, nedodržováním léčebného režimu či nedostatkem komunikačních a sociálních kompetencí. Mezi těmito osobami a zdravotnickým personálem často panuje vzájemná nedůvěra, která také komplikuje péči. Dr. Šeblová představila několik kazuistik dokreslujících tuto problematiku. Jako velký prostor ke zlepšení označila potřebu provázanosti do sociálních služeb. Do další horké zóny, jak říká název tohoto bloku, nás vzal na exkurzi dr. Nestrojil z Brna. Představil způsob práce zdravotnických týmu v podmínkách katastrof. Jmenoval řadu kroků, které je třeba podniknout mezi vznikem katastrofy a zahájením skutečné pomoci v místě neštěstí. Následně popsal zapojení brněnského Traumateamu po zemětřesení v Pákistánu v roce 2005 a v Nepálu v roce 2015. Závěr dnešního dne patřil Lékařům bez hranic. Jako první vystoupila dr. Höschlová. Ta absolvovala misi v Jemenském Mocha jako lékař ARO, kde mají Lékaři bez hranic traumacentrum. Ve své přednášce popsala možnosti, které (ne)má lékař k dispozici ve válečné zóně.

V podmínkách válečné zóny fungují Lékaři bez hranic především v režimu Damage control surgery a Damage control intensive care.

Na dr. Höschlovou navázal dr. Šebek. Ten začal svou přednášku poněkud obecněji, nejprve představil organizaci Lékařů bez hranic obecně. Ti mají  přes 500 humanitárních projektů v 72 zemích světa a ročně ošetří více než 11 milionů případů. Poté popsal své zkušenosti z mnoha misí, kterých se sám zúčastnil.

PÁTEK 25. 4. 2019

9.00 − 11.00 hod Přednáškový blok V. - CMP

Páteční blok věnovaný cévní mozkové příhodě zahájil dr. Bar z Ostravy, který popsal organizaci péče o pacienty s podezřením na tuto diagnózu. Poukázal především na síť iktových a komplexních cerebrovaskulárních center. Srovnal oba typy, a především kladl důraz na nutnost co nejrychlejšího transportu pacienta do některého z těchto center. V rámci přednemocniční péče má být každý pacient, u kterého je podezření na mozkovou příhodu převezen minimálně do iktového centra. Za účelem rozhodnutí, zda transportovat do centra iktového, kde dochází k podání trombolýzy, nebo do centra komplexního, kde se provádí mechanická trombektomie, vznikl tzv. test FAST PLUS. Ta je mimo jiné zahrnutá také v tzv. iktové kartě, která posuzuje pacienta komplexněji a doporučuje, do kterého centra má být dotyčný transportován. Představil také přímý pokračující transport, který je testován v Ústeckém kraji. Následně se věnovala dr. Kubalová realitě konzultací pacientů s iktovým centrem. Jelikož stávající systém v jihomoravském kraji byl nevyhovující, podařilo se vytvořit nový systém péče a komunikace mezi posádkou a konzultujícími IC a KCC. Ač je systém nový z průběžného sledování se zdá, že je úspěšný a že se jedná o krok správným směrem. Doktorka Ningerová následně ve své přednášce doplnila srovnání efektivity systému před a po změně. Projekt Angels poté představil dr. Jaššo. Celosvětově se mnoho projektů věnuje zefektivnění péče o pacienty s iktem na úrovni nemocnic, na úrovni záchranných služeb je obdobných projektů velmi málo. Dr. Jaššo ukázal řadu vzdělávacích materiálů a aktivit, které vznikají v rámci projektu Angels, včetně kurzu ASLS (advanced stroke life support). Také informoval o celosvětovém projektu STEP1.

Další část řetězce, kde máme velké rezervy v rychlosti managementu iktu je ta úplně první, tedy sám pacient. Dr. Kolarovová připomněla, že klíčovou roli hraje edukace pacienta, který často vyhledá pomoc až po konci časového okna, který pro nasazení terapie máme. Představila také mobilní aplikaci STROKE, kterou zdravotní záchranná služba na Slovensku používá jak k referování informací o pacientovi a efektivní komunikaci s neurologem, tak ke směrování pacientů do nejbližších iktových center. Zkušenosti z urgentního příjmu předal následně dr. Popela. Vyzdvihl zejména spolupráci urgentisty a neurologa přímo při příjmu pacienta. Poukázal také na vedlejší příznaky CMP, ze kterých nemusí být podezření na mozkovou příhodu rovnou patrné, například nevolnosti, zvracení či obecně gastrointestinální obtíže. Po řadě přednášek zaměřených především na organizaci péče jsme se na závěr bloku vrátili k medicínské problematice cévních mozkových příhod. S přednáškou o hemodynamice mozku vystoupil dr. Mokrejš. Vzhledem k bouřlivé diskuzi u předchozích přednášek, nám jen v rychlosti připomněl anatomii a fyziologii cévního řečiště mozku i fyzikálních principů mozkové perfuse.

11.15 − 12.35 hod Přednáškový blok VI. - Technologie a telemedicína v urgentní medicíně

Novinkami v telemedicíně zahájil dr. Sýkora závěrečný blok letošního ročníku Brněnských dnů urgentní medicíny. Každý z nás si jistě v souvislosti s telemedicínou představí videokonferenční diagnostiku, ale konzultace s kolegy na velkou vzdálenost je jen vrcholkem ledovce. Telefonicky asistovaná resuscitace, vyhodnocení získaných dat z terénu nebo třeba aplikace Záchranka, to vše je telemedicína. Tomuto tématu se věnoval i ing. Maleňák, otec aplikace Záchranka. Ten představil, co vše zmíněná aplikace v současnosti nabízí a také popsal technologii AML (Advanced Mobile Location), která umožňuje lokalizaci volajícího na tísňovou linku bez nutnosti instalace jakéhokoli rozšíření. Do PRO/CON diskuze o použití laktátometru v přednemocniční péči se pustili dr. Doubek a dr. Nedvěd. Měření laktátu v terénu může podle pana doktora pomoci k hodnocení stavu pacientů zejména s tupým poraněním. Dr. Nedvěd kontrahoval důrazem na důkladné klasické vyšetření pacienta s použitím pomůcek, které již jsou v přednemocniční péči dostupné. Kazuistiku popisující neadekvátní výboje subkutánního kardioverter defibrilátoru při kardiopulmonální resuscitaci přednesl dr. Cmorej. Během resuscitace došlo k nečekanému podání výboje tímto přístrojem, který poté i přes aplikaci magnetu k vyřazení přístroje z funkce podával výboje nadále. Testování technologie pro přenos obrazu v provozu záchranné služby představil dr. Peřan z Prahy. Konkrétně byl na ZZS HMP testován přenos pomocí tzv. chytrých brýlí. Mezi výstupy dr. Peřan jmenoval nízkou kapacitu baterie zařízení, jeho křehkost, neodolnost k vodě, kabelové spojení s chytrým telefonem, dlouhý aktivační čas či nízké pokrytí signálem k přenosu v některých regionech. Naopak výhodou těchto technologií je obecně přenos vizuálních informací zejména o organizaci péče v místě události.

Na závěr dr. Kubalová poděkovala organizačnímu týmu a účastníkům konference, také portálu AKUTNĚ.CZ, kde bude k dispozici sborník přednášek z tohoto setkání. Stejně jako organizátoři i my se těšíme na setkání na 19. ročníku Brněnských dnů urgentní medicíny, který proběhne tradičně v prostorách mikulovského hotelu Galant ve dnech 15.-17. dubna 2019.

 

  • dr. Vojtíšek
    dr. Vojtíšek
  • dr. Kratochvíl
    dr. Kratochvíl
  • dr. Večeřa
    dr. Večeřa
  • dr. Škulec
    dr. Škulec
  • dr. Cmorej
    dr. Cmorej
  • posterová sekce
    posterová sekce
  • dr. Pařízek
    dr. Pařízek
  • dr. Švehlíková
    dr. Švehlíková
  • dr. Franěk
    dr. Franěk
  • dr. Šeblová
    dr. Šeblová
  • dr. Nestrojil
    dr. Nestrojil
  • dr. Höschlová
    dr. Höschlová
  • dr. Šebek
    dr. Šebek


Zpět