První pomoc

Možnosti zajištění průchodnosti dýchacích cest praktickými lékaři

Zajištění průchodnosti dýchacích cest a zajištění vstupu do cévního řečiště patří k základním dovednostem, které musí v rozsahu svých kompetencí, zkušeností a dostupného vybavení bezpečně ovládat všichni lékaři. Při léčbě akutních stavů mimo nemocnici je nejčastějším důvodem k zajištění dýchacích cest potřeba odstranit obstrukci (stavy porušeného vědomí jakékoliv etiologie, aspirace cizího tělesa, obstrukční záněty horních cest dýchacích, úrazy obličejového skeletu apod.) a/nebo potřeba realizovat umělou plicní ventilaci při apnoi nebo nedostatečné výměně dýchacích plynů (akutní respirační insuficience, náhlá zástava oběhu vyžadující neodkladnou resuscitaci, šokové stavy, prevence hyperkapnie a vzestupu nitrolebního tlaku při kraniocerebrálním poranění, kyslíková terapie při intoxikaci CO apod.). U nemocných s absencí ochranných reflexů je dále nezbytné zajistit ochranu dýchacích cest před aspirací.

V anesteziologii a v lékařských posádkách zdravotnické záchranné služby je zlatým standardem zajištění průchodnosti dýchacích cest endotracheální intubace, kdy je pomocí laryngoskopu zaváděna do průdušnice endotracheální rourka. V ostatních oborech medicíny, kde lékaři nemají ze zcela pochopitelných důvodů dostatečné praktické zkušenosti s intubací, nelze tento výkon v žádném případě doporučit. Komplikace při zajišťování dýchacích cest intubací jsou v anesteziologii i urgentní medicíně spojeny s nejhorším klinickým výsledkem (trvalé hypoxické poškození mozku nebo úmrtí). V prospektivní studii z americké Atlanty byly sledovány intubace prováděné paramediky v přednemocniční neodkladné péči (Ann Emerg Med 2001). Chybná poloha endotracheální rourky byla na urgentním příjmu nemocnice zjištěna u 25% pacientů !!! (27 ze 108), v 18 případech byla rourka zavedena do jícnu a v 9 případech nedosahoval konec rourky k hlasovým vazům. Z těchto 27 pacientů byla u 13 (48%) konstatována smrt ihned po příjetí na urgentní příjem. Další práce hodnotila četnost nerozpoznaných intubací do jícnu provedených lékaři zdravotnické záchranné služby v sousedním Německu (Anesth Analg 2007). Poloha rourky byla ověřována zkušenými anesteziology, kteří sloužili v posádkách letecké záchranné služby a přebírali v terénu pacienty od svých kolegů z pozemních posádek rychlé lékařské pomoci. Chybná poloha rourky byla zjištěna v celých 7% případů. Navzdory vysoké úrovni výcviku lékařů i paramediků v uvedených studiích (oproti většině praktických lékařů u nás) byl při intubacích zjištěn vysoký počet chyb s fatálními důsledky pro pacienty. Endotracheální intubace, která proti jiným metodám nepřináší pacientům žádné výhody, rozhodně nepatří do rukou praktických lékařů.

Z výše uvedeného důvodu se v dalším textu zaměříme na jednodušší způsoby zajištění průchodnosti dýchacích cest, které lze provést zcela bez pomůcek nebo které vyžadují minimální dovybavení ordinace. Finančně nenáročné supraglotické pomůcky dokáže po minimálním zaškolení použít v akutní situaci každý lékař.

Záklon hlavy a zvednutí brady

Prostý záklon hlavy a zvednutí brady (angl.: head tilt - chin lift) je nejjednodušším manévrem používaným k odstranění obstrukce dýchacích cest kořenem jazyka u nemocných v bezvědomí. Záklon hlavy se provádí tlakem jedné ruky zachránce plošně na čelo postiženého, zatímco konečky prstů druhé ruky jsou umístěny pod špičkou brady (nikoliv pod krkem). Brada je zvedána směrem vzhůru, aby se zcela napnula kůže na přední straně krku (obr. 1). Zvýšená opatrnost je nutná u zraněných s vysokým rizikem poranění krční páteře (např. po pádu z výšky, skoku do vody apod.) a u starších pacientů s rizikem vzniku mozkové ischémie při kompresi vertebrálních tepen. Vždy je však třeba postupovat podle priorit, kterou průchodnost dýchacích cest nepochybně je. Přehnaná obava z možného poranění krční páteře není na místě, pokud pacient vykazuje jakékoliv známky nedostatečné ventilace způsobené obstrukcí dýchacích cest kořenem jazyka.

Předsunutí dolní čelisti

Při předsouvání dolní čelisti (angl.: jaw thrust) je lékař za hlavou pacienta, přiloží 4 prsty obou rukou z každé strany pod úhel dolní čelisti a vytváří tlak směrem nahoru a dopředu (obr. 2). Pomocí palců obou rukou položených zpředu na bradu otevírá ústa. Tento postup je velmi účinný a pro zdravotníky je metodou volby u zraněných s rizikem poranění krční páteře. Předsunutí dolní čelisti není doporučováno laikům, kteří by měli ve všech situacích vystačit se záklonem hlavy.

Předsunutí dolní čelisti je nezbytné i při provádění umělé plicní ventilace pomocí ručního dýchacího přístroje s obličejovou maskou (označení "ambuvak" je používáno podle dánské firmy AMBU, která v roce 1956 vyrobila první model). Při použití ambuvaku je pro usnadnění ventilace a z důvodu vyšší bezpečnosti pro pacienta vhodné zavést ústní vzduchovod (viz dále) a umělé dýchání provádět metodou "2 ruce na masce" (obr. 3). Lékař za hlavou pacienta předsouvá dolní čelist a přitlačuje svými palci z obou stran masku pevně na obličej, zatímco další pomocník (zdravotní sestra nebo jakýkoliv poučený laik z okolí) stlačuje pravidelně dýchací vak frekvencí 10/min. Pokud je k dispozici zdroj kyslíku, měl by být k dýchacímu vaku připojen s minimálním průtokem 10 l/min. Dýchání zajišťované samotným lékařem bez pomoci další osoby, kdy je jednou rukou držena maska na obličeji (C-hmat), předsouvána čelist a prováděn záklon hlavy, zatímco druhou rukou je stlačován vak, je podstatně obtížnější, zvyšuje riziko aspirace a vyžaduje praktický nácvik.

Heimlichův manévr

Stlačení nadbřišku (angl.: abdominal thrust) slouží k odstranění obstrukce dýchacích cest cizím tělesem u dospělých a dětí ve věku nad 1 rok. Provádí se pouze u postižených při vědomí a pokud selhaly iniciální pokusy o vypuzení cizího tělesa: usilovný kašel a údery mezi lopatky. Lékař se postaví za pacienta, obemkne jeho nadbřišek a mírně jej předkloní dopředu. Zatnutou pěst jedné ruky umístí lékař mezi pupek a mečovitý výběžek sterna, zatímco druhá ruka je položena přes ní. Prudkým stlačením nadbřišku pacienta směrem dozadu a nahoru dojde k vzestupu nitrohrudního tlaku (obr. 4). Při neúspěchu je nutné manévr až 5x po sobě zopakovat. Pokud postižený v jakémkoliv okamžiku ztratí v důsledku asfyxie vědomí, musí být ihned zahájena neodkladná resuscitace střídáním srdeční masáže a umělého dýchání. Při nemožnosti vypudit cizí těleso navenek mohou umělé vdechy zasunout překážku hlouběji do hlavního brochu a umožnit tak ventilaci alespoň jedním plicním křídlem

Zotavovací poloha

V současnosti existuje několik variant zotavovací polohy na boku, která zajistí nemocnému v bezvědomí průchodné dýchací cesty a snižuje riziko aspirace žaludečního obsahu při regurgitaci. Každá z variant má svoje výhody a nevýhody. Ideální zotavovací poloha by se měla přibližovat laterální poloze (90°), měla by být dostatečně stabilní, s hlavou v záklonu a bez omezení dýchacích pohybů hrudní stěny. Evropská rada pro resuscitaci (ERC, European Resuscitation Council) dnes doporučuje zotavovací polohu zobrazenou na obr. 5, kdy má postižený obě horní končetiny před obličejem a pokrčená dolní končetina (90° v kyčli a koleni) zabraňuje jeho samovolnému přetočení na záda. Dříve používaná stabilizovaná poloha s jednou horní končetinou za zády není vhodná pro její náročnost a riziko vzniku parézy brachiálního plexu s trvalými následky. Podmínkou otočení pacienta na bok je přítomnost funkčního krevního oběhu (hmatné pulzace na velkých tepnách) a normálního, pravidelného dýchání, které musí být pravidelně kontrolováno. Pokud je postižený v bezvědomí na boku delší dobu, je vhodné jeho přetočení na opačnou stranu každých 30 minut.

Ústní a nosní vzduchovod

Vzduchovody jsou jednoduché pomůcky sloužící k zajištění průchodnosti dýchacích cest při jejich obstrukci kořenem jazyka. Ústní (orofaryngeální) vzduchovod (obr. 6) může být zaváděn pouze pacientům v hlubokém bezvědomí, abychom nevyvolali zvracení, příp. laryngospazmus. Správná velikost vzduchovodu odpovídá vzdálenosti mezi řezáky a úhlem čelisti. Ústní vzduchovod je zaváděn do úst konkavitou vzhůru a teprve v dutině ústní rotován o 180° do správné polohy.

Nosní (nasofaryngeální) vzduchovod je nutné před zavedením zvlhčit a zavádět krouživým pohybem do většího z obou nosních průduchů. Odpovídající délku lze stanovit podle vzdálenosti mezi špičkou nosu a ušním lalůčkem. Přestože je nosní vzduchovod pacienty tolerován lépe, může jeho zavádění způsobit epistaxi s následnou aspirací krve do dýchacích cest. Nosní vzduchovod je preferenčně používán při maxilofaciálním poranění nebo trismu žvýkacích svalů.

Laryngeální maska

Závažné komplikace klasické endotracheální intubace mohou postihnout i velmi zkušené anesteziology, zejména u pacientů se závažným poraněním hlavy, anatomickými abnormalitami nebo omezeným otevíráním úst. Mimo nemocnici dokonce existují situace, kdy žádný lékař není schopen endotracheální intubaci provést, např. při omezeném přístupu k hlavě pacienta. V těchto situacích nacházejí uplatnění tzv. supraglotické pomůcky, které nejsou zaváděny skrz hlasovou šterbinu a které endotracheální intubaci nahradí, příp. umožní intubaci bez použití laryngoskopu. Jejich použití nově doporučují také Guidelines pro neodkladnou resuscitaci z roku 2005.

Dlouholetý vývoj přinesl několik typů supraglotických pomůcek, mezi něž patří i laryngeální masky (LMA, laryngeal mask airway). První prototyp vyrobil britský anesteziolog Archie Brain v roce 1981. LMA je tvořena tělem s těsnící manžetou a flexibilní trubicí zakončenou standardní koncovkou. Tělo masky po zavedení špičky do oblasti horního jícnového svěrače vyplňuje hypofarynx a ventilační otvor směřuje proti vchodu do hrtanu. Použití nejstarších typů LMA se zpočátku omezovalo pouze na anesteziologii, ale další zkušenosti ukázaly, že novější typy laryngeálních masek dokáže na první pokus dobře zavést 90% nezkušených uživatelů. Ideální supraglotická pomůcka pro používání v terénu by měla umožňovat: 1) zavedení z různých poloh vůči pacientovi (např. zezadu, zepředu nebo ze strany), 2) drenáž žaludečního obsahu kanálem pro zavedení nasogatrické sondy a 3) měla by být jednorázová (single-use).

Nejmodernějším typem laryngeální masky je LMA-Supreme (LMA-S) (obr. 7 a 8) pro jedno použití s integrovaným drenážním kanálem a vyztuženou konstrukcí pro snadnější zavádění. LMA-S je v prodeji od roku 2007 a splňuje všechny výše uvedené požadavky. Obsluha LMA-S je rychlá a snadná, je popisována 96% úspěšnost zavedení začátečníky na první pokus (prof. Ferson, American Society of Anesthesiologists Annual Meeting 2007, San Francisco, USA). V současné době je LMA-S v podmínkách Zdravotnické záchranné služby Královéhradeckého kraje nejpoužívanějším způsobem zajištění dýchacích cest nelékařskými posádkami rychlé zdravotnické pomoci (RZP), v nichž nemají zdravotničtí záchranáři oprávnění intubovat. Laryngeální maska LMA-S se dodává ve 3 velikostech (30 - 50 kg, 50 - 70 kg a 70 - 100 kg) a je velmi vhodná pro použití praktickými lékaři, zejména s ohledem na snadnost zavádění.

LMA-Fastrach (I-LMA, intubační laryngeální maska) je zdokonalenou formou původní klasické laryngeální masky LMA-Classic, která rovněž umožňuje zavedení v libovolné poloze a bez nutnosti manipulace s hlavou a krkem pacienta (zaklínění, nemožný přístup za hlavu, spinální trauma, krční límec). LMA-Fastrach může být použita i jako "vodič" k zavedení endotracheální rourky "naslepo" v případě obtížné intubace. Tento typ laryngeální masky je používán posádkami rychlé lékařské pomoci (RLP) v případech, kdy intubaci nelze z různých důvodů provést. Pro přednemocniční neodkladnou péči je vhodný jednorázový model (single-use).

Ostatní typy laryngeálních masek (např. LMA-ProSeal, LMA-Classic apod.) již vyžadují klinickou zkušenost a jsou vhodné pro oddělení urgentního příjmu a operační sály.

Kombirourka

Kombirourka (kombitubus, ETC, Esophageal-Tracheal Combitube) je trubice s dvojitým lumen a dvěma těsnícími manžetami (hypofaryngeální a jícnovou). Po zavedení naslepo bez použití laryngoskopu je v 90% případů distální konec ETC zaveden do jícnu. Po nafouknutí obou těsnících manžet vzduchem a připojení ambuvaku na delší konektor je ventilace prováděna několika postranními otvory, které směřují proti vchodu do hrtanu. Pokud je distální konec ETC zaveden do průdušnice, ventilace plic není možná. V takovém případě je nutné přepojit ambuvak na kratší konektor a znovu ověřit dýchání poslechem nad oběma plicními křídly. Nevýhodou ETC je vzhledem k velikosti vyšší riziko poranění měkkých tkání a zdlouhavější příprava do zahájení ventilace vyžadující nafouknutí dvou těsnících balónků ve správném pořadí (nejprve větší hypofaryngeální). Na druhou stranu může být ETC použit i lékaři s minimálním zácvikem a úspěšnost funkčního zavedení je i v takovém případě velmi vysoká. Použití ETC je kontraindikováno u pacientů s tělesnou výškou pod 150 cm, při nedostatečné hloubce bezvědomí (přítomnost kousacích a polykacích reflexů), při známém onemocněním jícnu a po požití žíraviny.

Ostatní supraglotické pomůcky

Mezi další supraglotické pomůcky k zajištění průchodnosti dýchacích cest patří laryngeální tubus (LT, laryngeal tube). Zavedení je možné otevřenými ústy pacienta podél horního patra než se dostaví mírný odpor. Pomocí stříkačky se vzduchem jsou na rozdíl od kombirourky nafouknuty oba nízkotlaké těsnící balónky současně: distální utěsňuje jícen, proximální uzavírá oblast hltanu. Dva oválné ventilační otvory se po zavedení LT nacházejí proti vchodu do hrtanu. Dnes jsou na trhu inovované modifikace LT umožňující zavedení nasogastrické sondy a odsávání žaludečního obsahu (LTS II) nebo určené pro jednorázové použití (LTS-D).

Jednou z nejnovějších pomůcek je supraglotická maska i-gel, která je svým tvarem blízká laryngeální masce, ale nemá těsnící manžetu. Název vyplývá z použitého materiálu těla masky, termoplastického elastomeru, připomínajícího tuhou gelovitou hmotu. I-gel je určen pro jedno použití, je standardně vybaven drenážním kanálem pro zavedení nasogastrické sondy a protiskusovou vložkou. Vyrábí se ve třech barevně odlišených velikostech pro použití od 30 kg hmotnosti. Dosud nejsou k dispozici žádné práce popisující bezpečnost použití i-gelu v přednemocniční neodkladné péči, zejména v průběhu neodkladné resuscitace.

Kromě výše uvedených výrobků je k dispozici řada dalších pomůcek, jejichž popis přesahuje účel tohoto textu. Pro každou z nich však platí, že by měla být použita pouze pokud je lékař v jejím použití dostatečně vyškolen. Bez ohledu na tvar, vzhled nebo výrobce splní dobře svoji úlohu každá pomůcka, která v konkrétní situaci umožní dostatečnou oxygenaci a ventilaci pacienta.

Koniotomie

Pokud selže možnost zajištění dýchacích cest pomocí dostupných pomůcek a nelze zajistit ventilaci pomocí ambuvaku s obličejovou maskou (např. při masivním otoku sliznice dýchacích cest), nezbývá než zprůchodnit dýchací cesty chirurgicky. Každý lékař je s touto možností seznámen a pokud se v indikovaných případech o záchranu života alespoň nepokusí, vystavuje se riziku plné odpovědnosti za neposkytnutí pomoci se všemi důsledky. Koniotomie se provádí skalpelem v místě ligamentum cricothyroideum mezi chrupavkou štítnou a prstencovou. Označení výkonu pochází od anatomického názvu conus elasticus, což je zesílená ventrální součást podslizničního vaziva hrtanu, označovaného souhrnně jako membrana fibroelastica laryngis. Řez kůží a podkožím je vhodné vést vertikálně s hlavou pacienta v maximálním záklonu (podložená ramena), zatímco řez vazivovou mebránou je prováděn horizontálně (obr. 9). Oba řezy provádíme zvlášť a po celou dobu výkonu fixujeme levou rukou hrtan ve střední čáře. Aniž bychom hrtan pustili, zavedeme pravou rukou do vzniklého otvoru endotracheální rourku vel. 5,0 až 6,0.

Pro snadnější provedení koniotomie jsou dostupné firemní sety. QuickTrach (obr. 10) nebo QuickTrach II (s těsnící manžetou) obsahuje kompletní soupravu včetně injekční stříkačky. Hrot punkční jehly je speciálně seříznutý k rychlému proniknutí kůží a přední stěnou hrtanu. Při punkci je doporučena trvalá aspirace nasazenou stříkačkou. Volné nasávání vzduchu do stříkačky informuje o správné poloze hrotu uvnitř dýchacích cest. Bezpečnostní pojistka zabraňuje hlubokému proniknutí jehly skrz zadní stěnu trachey do jícnu a po ověření polohy musí být sejmuta. Poté následuje zasunutí plastové kanyly hlouběji a její fixace kolem krku.

Další soupravou pro koniotomii je Portex Cricothyroidotomy Kit (PCK), který je vybaven těsnící manžetou a dotykovým indikátorem integrovaným do punkční jehly. Indikátor usnadňuje identifikaci průniku jehly do dýchacích cest skrz přední stěnu hrtanu.

Koniotomie je výhradně život zachraňujícícm výkonem, který je prováděn při akutně vzniklé neprůchodnosti horních cest dýchacích a nemožnosti zajistit ventilaci a oxygenaci jiným způsobem. Vzhledem k riziku vzniku závažné subglotické stenózy trachey je v nemocnici nezbytné provést definitivní tracheotomii nejpozději do 24 hodin od koniopunkce. Improvizované řešení (např. silná jehla nasazená na injekční stříkačce) neumožňuje zajistit dostatečnou ventilaci bez použití speciálního přístroje pro tryskovou ventilaci.

Doporučené vybavení ordinace praktického lékaře pro dospělé:

  • Ruční dýchací přístroj (ambuvak) s univerzální obličejovou maskou
  • Sada ústních vzduchovodů různých velikostí
  • Vybraná supraglotická pomůcka pro zajištění dýchacích cest (např. jednorázová laryngeální maska LMA Fastrach/Supreme vel. 3, 4 a 5)
  • Pomůcky pro provedení koniotomie (např. jednorázový skalpel a endotracheální rourka vel. 5,0 a 6,0 s těsnící manžetou nebo firemní set QuickTrach)

MUDr. Anatolij Truhlář

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové;

Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Letecká záchranná služba Hradec Králové

ATruhlar@seznam.cz