říjen 2018

Neinvazivní ventilace jako strategie weaningu: systematické review a meta-analýza
Joyce Yeung , Keith Couper, Elizabeth G. Ryan et al.

Cílem systematického review a meta-analýzy bylo zhodnotit časný weaning s následnou neivazivní ventilaci (NIV) ve srovnání se standardním weaningem vzhledem na celkovou nemocniční mortalitu. Mezi sledované sekundární outcome mortalita na 30,60,90 a 180 den, kvalita života, délka umělé plicní ventilace, selhání weaningu, délka hospitalizace a nežádoucí účinky a komplikace. Do finální analýzy bylo celkem zahrnuto 25 studií (1609 pacientů) se středním až vysokým rizikem bias. Mortalita v době propuštění z nemocnice byl v skupině s NIV signifikantně nižší ve srovnání se standardním weaningem (OR 0.58, 95% HDI 0.29-0.89).  Mortalita při implementaci NIV byla nižší u pacientů s CHOPN (0.43, 95% HDI 0.13-0.81). NIV vedla k redukci výskytu pneumonie, nicméně nebyla asociována s redukci celkové délky hospitalizace a redukci celkové dlouhodobé mortality.

Závěrem: Implementace NIV do strategie weaningu vedl k redukci nemocniční mortality, redukci incidence VAP a délky pobytu v intenzivní péči. Nejvíce z NIV profitují pacientů z CHOPN. 

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-018-5434-z

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 5
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 4
92 %

Mezinárodní konsenzuální doporučení k managementu anémie v pooperačním období
M. Munoz, A. G. Acheson, E. Bisbe et al.

Ačkoliv je dispozici vícero doporučení týkající se managementu pooperační anémie, není aktuálně žádné s pragmatickým přístupem k diagnóze, managementu anémie a nedostatku železa v pooperačním období. Dané doporučení obsahuje možnosti diagnostiky nedostatku železa, anémie chirurgických pacientů, identifikaci pacientů v riziku, kteří profitují z léčby a doporučení pro praktický follow-up. Ze souborů doporučení: U neonkologických pacientů se závažnou pooperační anémii a omezenou erytropoézou, nebo u pacientů odmítajících krevní transfuzi je doporučeno zvážit terapii erytropoetinem. Restriktivní transfuzní strategie  (hemoglobin 70-80g/l) je doporučeno u všech dospělých klinicky stabilních hospitalizovaných pacientů.

Anaesthesia 2018, 73, 1418–1431

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 5
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 4
92 %

Hluboká versus střední hloubka neuromuskulární blokády během laparoskopie: systematické review a meta-analýza
Sun-Kyung Park, Young G. Son, Seokha Yoo et al.

Recentně publikované studie, popsali superiorní chirurgické podmínky u hluboké neuromuskulární blokádě (posttetanic-count 1-2) ve srovnání s mírnou blokádou (train-of-four count 1-2). Nicméně porovnání chirurgických podmínek ve studiích bylo provedeno dle různych škálovacích systémů a měřeno v rozličných časech. Cílem meta-analýzy bylo validně zhodnotit dostupně EBM data týkající se chirurgických podmínek během laparoskopie při hluboké vs. středně hluboké neuromuskulární blokádě (NMB). Do analýzy bylo celkem zahrnuto 11 randomizovaných studií (844 pacientů). Výskyt excelentních až dobrých chirurgických podmínek byl významně vyšší v skupině pacientů s hlubokou NMB ( OR 2.83, CI 95% 1.34-5.99, p=0.007).

Závěrem: Hluboká neuromuskulární blokáda byla asociována s vyšším výskytem excelentních až dobrých chirurgických podmínek u pacientů podstupující laparoskopickou operaci, nicméně výsledky nebyli konzistentní pří následné analýze dle počtu hodnocení a abdominálního tlaku.

Eur J Anaesthesiol 2018; 35:867–875

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 4
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 4
88 %

Vede respirační variabilita průměru dolní duté žíly k predikci fluid-responsiveness u pacientů na umělé plicní ventilaci? Systematické review a meta-analýzy
Xiang Si, Hailin Xu, Zimeng Liu et al.

Cílem systematického review a meta-analýzy bylo zhodnotit efektivitu predikce pozitivní odpovědi na tekutinovou výzvu pomocí respirační variability průměru dolní duté žíly (ΔIVC) u pacientů na umělé plicní ventilaci (UPV). Do analýzy bylo celkem zahrnuto 12 studií (753 pacientů) s významnou heterogenitou (hlavním zdrojem heterogenity bylo nastavení ventilátoru). Dle výsledků analýzy byla efektivita ΔIVC vyšší v skupině pacientů s dechovým objemem (TV) ≥8 mL/kg a hodnotou PEEP ≤5 cm H2O, ve srovnání se skupinou pacientů s TV <8 mL/kg, nebo PEEP >5 cm H2O (senzitivita 0.80 vs 0.66; P = .02, specficita 0.94 vs 0.68; P < .001 ). 

Závěrem: Respirační variabilita dolní duté žíly vykazuje limitovanou efektivitu v predikci fluidresponsiveness u pacientů na UPV, dobrá efektivita predikace byla detekována jenom ve skupině pacientů s dechovým objemem ≥8 mL/kg a PEEP ≤5 cm H2O. 

Anesth Analg 2018;127:1157–64

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 4
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 4
88 %

Monitorace deliria u neurologických pacientů v intenzivní péči: systematické review
Mayur B. Patel, Josef Bednarik, Patricia Lee et al.

Společnost pro intenzivní medicínu  (The Society of Critical Care Medicine) doporučuje rutinnou monitoraci deliria. Dané doporučení je založené na evidenci pocházející ze skupiny kriticky nemocných pacientů bez poškození CNS. Cílem systematického review bylo zhodnotit a identifikovat dostupné možnosti ke screeningu deliria u neurologických pacientů v intenzivní péči.  Do analýzy bylo celkem zahrnuto 7 prospektivní kohortových studií (1173 pacientů). Delirium bylo ve sledované skupině diagnostikováno pomocí validovaných škálovacích systému s prevalenci 12-43%. Při porovnání s referenční standardem (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) byla efektivita diagnostiky: senzitivita 62-76%, specificita 74-98%, pozitivní prediktivní hodnota 63-91%, negativní prediktivní hodnota 70-94%. Delirium bylo asociováno s delší dobou hospitalizace, delším pobytem v intenzivní péči a horším funkčním stavem a kognicí pacientů, ne však s celkovou mortalitou.

Závěrem: Delirium se frekventně vyskytuje u kriticky nemocných neurologických pacientů, a jeho výskyt je spojen se zvýšeným počtem spojených komplikací.

 

Crit Care Med 2018; 46:1832–1841

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 5
  • zpracování: 4
  • abstrakt: 4
88 %

Diagnostická přesnost respirační variability dolní duté žíly k predikci fluid unresponsiveness: systematické review a meta-analýza
Saurabh K. Das, Nang S. Choupoo, Debasis Pradhan et al.

Přesnost predikce pozitivní odpovědi na tekutinovou výzvu (fluid responsiveness) pomocí respiračních variací dolní duté žíly (rvIVC) je obzvláště u spontánně ventilujících pacientů nejasná. Cílem systematického review a meta-analýzy bylo zhodnotit efektivitu predikce negativní odpovědi na tekutinovou terapii pomocí rvIVC (fluid unresponsiveness). Do kvalitativní analýzy bylo celkem zahrnuto 23 studií (1574 pacientů) a následně do meta-analýzy 20 studií (761 pacientů). Senzitivita a specificita rvIVC u 330 spontánně ventilujících pacientů byla 0.80 (95% CI, 0.68-0.89) a 0.79 (95% CI, 0.6-0.9). Senzitivita a specificita u pacientů na umělé plicní ventilaci (n=431)  byla 0.79 (95% CI, 0.67-0.86) a 0.70 ( 95%CI 0.63-0.76).

Závěrem: Snížená dechová variabilita dolní duté žíly je středně přesný prediktor fluid unresponsiveness u spontánně ventilujících, ale taky u pacientů na umělé plicní ventilaci.

Eur J Anaesthesiol 2018; 35:831–839

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 4
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 4
88 %

Resuscitace pomocí 20% albuminu v intenzivní péči: fyziologické efekt
Johan Mårtensson , Shailesh Bihari, Jonathan Bannard‑Smith et al.

Do intervenční randomizované studie s cílem zhodnotit efekt resuscitace pomocí 20% albuminu bylo celkem zařazeno 321 pacientů vyžadujících tekutinovou resuscitaci během iniciální 48 hodin od přijetí do intenzivní péče. Kumulativní bilance tekutin byla signifikantně nižší v intervenční skupině ve srovnání s kontrolní skupinou (4-5% albumin, -600ml, 95% CI -800-400 P < 0.001). Vrcholové hladiny albuminu byli vyšší ve 20% skupině, nicméně natrémie a chlorémie byli vyšší ve 4-5% skupině. Délka umělé plicní ventilace byla kratší ve 20% skupině (12-0 hodiny vs. 15.3 hodiny, p=0.13), potřeba dialýzy by nižší v 20% skupině (3.3 vs. 4.2%, P=0.67) a mortalita v intenzivní péči byla nižší ve 20% skupině (2,6% vs. 8,9%, p=0.02).

Závěrem: Resuscitace 20% albuminem vedla ke snížení spotřeby tekutin celkově, minimalizovala časnou pozitivní bilanci tekutin a nebyla spojena s nežádoucími účinky ve srovnání s podáním 4-5% albuminu.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-018-5253-2

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 5
  • zpracování: 4
  • abstrakt: 4
88 %

Refrakterní mimonemocniční srdeční zástava s pokračující resuscitací během příchodu na urgentní příjem – přežití a neurologický outcome
Emilie Gregers , Jesper Kjærgaard, Freddy Lippert et al.

Prognóza refrakterní mimonemocniční srdeční zástavy (OHCA) při pokračující resuscitaci během příjmu na oddělení urgentního příjmu (OUP) je považována za beznadějnou. Použití extrakorporální kardiopulmonální resuscitace během resuscitace vedla k variabilním výsledkům. Autoři sledovali outcome pacientů s OHCA, u kterých nebyla extrakorporální resuscitace (eCPR) indikována. Do retrospektivní studie bylo celkem zahrnuto  3992 pacientů s OHCA, z toho u 2599 pacientů byla resuscitace ukončena v přednemocniční péči a celkem 1393 pacientů (35%) byla transportováno do nemocnice s ROSC (n=1285, 92%), nebo s refrakterním OHCA (n=108, 8%). V skupině pacientů s refrakterním OHCA došlo celkem u 56 (52%) k obnově efektivního rytmu na OUP. Mezi pacienty s přednemocniční ROSC a nemocniční ROSC nebyl detekován rozdíl ve věku, komorbiditách, nebo etiologii OHCA. Celkové 30-denní přežití bylo 20% v skupině s refrakterním OHCA vs. 42% v skupině s přednemocničním ROSC (p < 0.001). Celkem u 4 pacientů ze 28 pacientů s refrakterním OHCA a resuscitací trvající ˃60 minut bylo dosaženo ROSC. Nebyl detekován signifikantní rozdíl mezi uspokojivým neurologickým outcome u pacientů, kteří přežili do propuštění z nemocnice mezi skupinou s přednemocničním ROSC (84%) a skupinou pacientů s refrakterním OHCA (86%, p=0,7).  

Závěrem: Přežití pacientů s refrakterním OHCA a probíhající KPR v době příjmu na OUP bylo signifikantně nižší ve srovnání se skupinou pacientů s přednemocničním ROSC. Navzdory nízkému přežití dosáhla majorita přeživších pacientů srovnatelného stupně uspokojivého neurologického outcome, co poukazuje na to, že pokračující resuscitace navzdory refrakternímu OHCA může vést k přežití pacientů s dobrým outcome.

 

Gregers et al. Critical Care (2018) 22:242

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 5
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 4
84 %

Vliv steroidů na outcome pacientů v poresuscitační péči
Min-Shan Tsai, Po-Ya Chuang, Chien-Hua Huang et al.

Cílem retrospektivní observační studie bylo zhodnotit vliv terapie steroidy v poresuscitační péči. Do studie byli zařazeni pacienti ve sledovaném období 2004-2011 s netraumatickou srdeční zástavou a následným ROSC. Pacienti byli rozděleni do skupiny, u kterých byli během hospitalizaci aplikovány steroidy a skupiny bez steroidů. Skupiny byli dále statisticky analyzovány vzhledem na charakteristiku pacienta, terapii steroidy před srdeční zástavou, terapii vazopresory, přítomností defebrilovatelného rytmu během srdeční zástavy a socioekonomickým stavem. Do každé skupiny bylo zařazeno 5445 pacientů. Mortalita pacientů ve steroidní skupině byl 75.65% vs. 80.86% v non-steroidní skupině (HR 0.74;95%CI 0.70-0.76, p < 0.0001). Terapie steroidy byla v dané kohortě pacientů spojena s redukcí mortality, bez ohledu na věk, pohlaví, chronické onemocnění (diabetes mellitus, CHOPN, astma), přítomnost defibrilovatelného rytmu a terapii steroidy před srdeční zástavou.

Závěrem: Terapie steroidy v poresuscitačním období byla spojena se zvýšeným přežitím pacientů po srdeční zástavě do propuštění z nemocnice a celkovým 1-letým přežitím.

Crit Care Med 2018; XX:00–00

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 5
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 4
84 %

Veno-arteriální ECMO versus konvenční terapie těžkého septického šoku u pediatrických pacientů
Felix Oberender, Anusha Ganeshalingham, James D. Fortenberry et al.

Cílem mezinárodní multicentrické studie bylo zhodnotit vliv veno-arteriální extrakorporální membránové oxygenace (VA-ECMO) na mortalitu, morbiditu a délku hospitalizace u pediatrických pacientů v septickém škou ve srovnání se standardní terapii ve sledovaném období 2006-2014. Do studie bylo celkem zařazeno 2452 pediatrických pacientů ve věku 30dnů až 18 let, z toho 164 pacientů splnilo definované kritériá pro těžký septický šok. Přežití ve skupině s konvenční terapií bylo 40%, v skupině VA-ECMO 50% ((p = 0.25; CI, –0.3 to 0.1). U podskupiny pacientů s nemocniční srdeční zástavou bylo přežití 18% (konvenční terapie) vs. 42% (VA-ECMO). Přežití bylo signifikantně vyšší u pacientů s ECMO průtokem ˃150ml/kg/min, ve srovnání se standardním průtokem, nebo bez ECMO (82%, 43%, a 48%; p = 0.03; CI, 0.1–0.7, p < 0.01; CI, 0.2–0.7). Délka hospitalizace byla signifikantně delší v ECMO skupině.

Závěrem: Samotné VA-ECMO není u pediatrických pacientů s těžkým septickým šokem asociována s vyšším přežitím, nicméně vede k redukci mortality u skupiny pacientů po nemocniční srdeční zástavě. Průtok ˃150ml/kg/min byl spojen s téměr 2x násobním přežitím ve srovnání se standardním průtokem.    

Pediatr Crit Care Med 2018; 19:965–972

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 4
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 4
80 %

Perkutánní versus chirurgické zajištění cévních vstupů k ECMO u pediatrických pacientů s oxygenačním selháním
Sarah B. Cairo, Mary Arbuthnot, Laura Boomer et al.

Cílem retrospektivní kohortové studie bylo zhodnotit vliv jednotlivých metod zajištění cévního vstupu pro extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO) u pediatrických pacientů na morbiditu a mortalitu. Do studie bylo celkem zařazeno 3501 pacientů v období 2007-2015. U majority pacientů (77,2%) byla kanylace provedena otevřeným chirurgickým přístupem s klesajícím trendem ve sledovaném období (80% … 70%, p < 0.001). Perkutánní kanylace byla frekventnější u pacientů mužského pohlaví (24.2% vs 21.5%; p = 0.01), vyššího věku  (7.6 vs 4.5 let; p < 0.001) a vyšší tělesné váhy (33.0 vs 20.2 kg; p < 0.001). Vyšší výskyt mechanických komplikací z důsledků krevních sraženin (28.9% vs 22.6%; p = 0.003), dysfunkce kanyly (18.9% vs 12.7%; p < 0.001) a krvácení kolem kanyly (25.3% vs 20.2%; p = 0.01) byl detekován ve skupině pacientů s chirurgickým zajištěním cévního vstupu. Metoda kanylace nebyla asociována s rozdílnou mortalitou.

Závěrem: Podíl pediatrických pacientů, u kterých jsou cévní vstupy k ECMO zajištěny perkutánně se zvyšuje. Mechanické komplikace se vyskytují u obou skupin, nicméně méně často u perkutánní kanylace.

Pediatr Crit Care Med 2018; 19:981–991

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 4
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 4
76 %

Perioperční transfuzní management a outcome
Neel Desai, Nick Schofield a Toby Richards

Anemie je bežným nálezem u pacientů po elektivních chirurgických výkonech a je současně rizikovým faktorem morbidity a mortality. Historicky byl management anemie založen na aplikaci allogenních krevních transfuzích. Aktuálně je trend využití a optimalizace autologní krve pacienta, jako součástí standardní terapie. Perioperační management je založen na 3 pilířích: optimalizace objemu červených krvinek, redukce krevní ztráty a minimalizace perioperačního krvácení a optimalizace tolerance pacienta na anemii. Integrace daných postupů do multimodálních strategií a doporučení by mělo vést k pozitivnímu ovlivnění outcome. Předoperační anemie je nejčastěji způsobená nedostatkem železa a měla by být léčena suplementací železa (orálně, nebo intravenózně) a/nebo erytropoetinem. Je potřeba individuálně zhodnotit riziko perioperační trombózy po vysazení/vynechaní antikoagulační a antiagregační perioperační farmakoterapie versus riziko perioperačního krvácení. Je doporučeno zvažovat možnosti neuroaxiálních metod anestezie a mini-invazivních operačních technik vždy, kde jsou možné a indikované. V případě předpokládané velké krevní ztráty je možno využít metody perioperační rekuperace krve. U daných pacientů je indikované podání kyseliny tranexamové. Point-of-care testy je možno použít k zhodnocení a k terapii koagulopatie. Odběry krve mají být pečlivě zvažovány a množství odebrané krve má být minimalizováno. Restriktivní transfuzní strategie a opakované zhodnocení risk vs. benefit další transfuzní terapie po podání erytrocytárního koncentrátu má být součástí každodenní klinické praxe.    

Anesth Analg 2018;127:1211–20

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 4
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 3
72 %

Perioperační akutní renální selhání: update
Alexander Zarbock, Jay L. Koyner, Eric A. J. Hoste et al.

Akutní renální selhání (AKI) v perioperačním období je frekventní komplikací asociovanou se zvýšenou mortalitou a morbiditou. Standardní definice včetně stagingu založena na redukci diurézy a/nebo vzestupu sérového kreatininu byla přijata a inkorporována do klinické praxe. Aktuálně je k dispozici vícero biomarkerů, které je možno použít k časné detekci poškození ledvin, a to již před změnou její funkce s cílem predikce rozvoje AKI. U chirurgických pacientů je stran AKI vícero asociovaných rizikových faktorů, jako např. akutní a rozsáhlé operační výkony u kriticky nemocných pacientů. Mezi další rizikové faktory patří chronické renální selhání (CHRI) a chronické srdeční selhání v anamnéze, terapie diuretiky, kontrastní látky a jiné nefrotoxické léky, které jsou běžně používané v perioperačním období. Před a během operace je nutno optimalizovat pacienta, včetně terapie hypovolémie a korekce anémie. Je nutno vyvarovat se epizodám hypotenze, protože i krátkodobá epizoda hypotenze je rizikovým faktorem vzniku AKI. Během intraoperačního období se může vyskytnout oligurie s AKI/bez AKI u pacientů, kteří pozitivně reagují na tekutinovou resuscitaci, ale taky u non-respondérů. Tekutiny je potřeba aplikovat s cílem zamezit hypovolémii, ale taky hypervolémii. Mezi možné preventivní strategie (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines) u vysoce rizikových pacientů patří optimalizace hemodynamiky, obnovení a udržení adekvátního cirkulujícího objemu, implementace funkčního měření hemodynamiky a minimalizace nefrotoxických léků a hyperglykémie. Implementace daných postupů vedle u daných pacientů k redukci výskytu AKI v perioperačním období.

Anesth Analg 2018;127:1236–45

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 4
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 3
72 %