Recenzenti multimediálních algoritmů MUDr. Pavel Herda

MUDr. Pavel Herda

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Kontakty:


Recenze algoritmu Laryngospasmus

Předkládaný edukační algoritmus je poměrně zdařilou a přehlednou, osovou „kuchařkou“ pro řešení náhle vzniklého laryngospasmu u nekomplikovaného pacienta po chirurgickém výkonu. Sestava edukačních kroků odpovídá postupům, které jsou používány při výskytu této nežádoucí komplikace, se kterou se můžeme setkat u všech pacientů (vyšší výskyt u dětských pacientů), kteří podstupují terapeutický nebo diagnostický výkon prováděný v celkové anestezii. Kromě popisu vzniklé situace a nabídnutých řešení, jsou vhodnou součástí algoritmu i hodnoty monitorovaných funkcí (SpO2, EKG, NIBP, RR), které svou hodnotou zdůrazňují závažnost dynamicky se vyvíjejícího stavu. Navržená řešení jsou koncipována tak, aby byl řešitel situace nucen zohlednit všechny faktory (včetně farmakoterapie ) týkající se nejen vzniklého stavu, ale i zátěže pacienta, se kterou vstupoval do výkonu (zde asthma bronchiale). Na základě zvážení všech indícií je teprve možno správně a komplexně dořešit předkládané situace tak, jak se v klinické praxi objevují. Přímočarost a jednoduchost a zařazení jednotlivých kroků do děje celé klinické situace je zárukou snadné zapamatovatelnosti a uchopitelnosti jednotlivých fází léčby. Tedy stává se osovým řešením takové komplikace, které je možno na základě dalších znalostí a zkušeností rozšiřovat a rozvíjet i na komplikovanější situace či pacienty. Je však třeba připomenout, že výskyt laryngospasmu není striktně vázán jen na předkládanou klinickou situaci. Obecně se jedná o ochranný a obranný mechanismus, který zajišťuje uzávěr dýchacích cest proti aspiraci. Tedy v konečném důsledku existuje více situací, kdy je možný jeho výskyt. Jeho řešení však zůstává stejné či podobné.

Recenze algoritmu Difficult Airway Management u dítěte

Skutečnost, že dítě není " jen zmenšený dospělý ", platí i v tomto ohledu. Specifika, zejména v postupech zajištění dýchacích cest, platí pro populaci dětí cca do věku 6-7 let (maximum této odlišnosti se týká novorozenců a kojenců). Nejdůležitějším bodem odlišnosti jsou anatomické rozdílnosti dětského věku. Počínaje zhoršenou možností identifikace oblasti lig. conicum. Lokalizace štítné chrupavky je díky jejímu - zatím - nevýraznému tvaru nesnadná a současně morfologie dětského krku (krátký a nedobře prohmatný ) ztěžuje její jednoznačnou identifikaci. Další zásadní odlišností je velikost prostoru, ve kterém by se prováděla koniotomie nebo BACT. Vzhledem k minimálním rozměrům je pravděpodobnost nesprávného zavedení, nebo možnost traumatizace zadní stěny průdušnice a současně jícnu, poměrně vysoká. Krom strukturálních odlišností zasahují do principů řešení DAW u dětí i fyziologicko - patofyziologické konsekvence (např. vyšší tolerance vůči hyperkapnii )1.
Algoritmus je zpracován velmi přehledně ve dvou větvích očekávané a neočekávaně nastalé situace z denní praxe. Bezpodmínečným podkladem pro použití tohoto standardizovaného postupu je znalost nejzákladnějšího, nejjednoduššího a dle mojí zkušenosti i nejužitečnějšího DAW algoritmu v podobě novozélandského VORTEXu2. Modelace situací je racionální. Postihuje možnou denní praxi. Znázorněné vybrané fyziologické hodnoty doplňující popis stavu a tím pomohou řešiteli vytvořit adekvátní obraz situace zvýšit pravděpodobnost výběru postup lege artis. Okomentované odpovědi správných řešení, a stejně tak i vysvětlení nesprávných variant, doplňují a usnadňují myšlenkové uchopení správného postupu. Je zřejmé, že jsou možné drobné odlišnosti v deklarovaném postupu vzhledem k úrovni, velikosti a vybavenosti zdravotnického zařízení. Ne vždy je dostupný ORL lékař s možností fibrooptického zajištění DC. Je třeba respektovat skutečnost, že vhodnou chirurgickou variantou zajištění DC v situaci DAW u novorozenců nebo kojenců je i punkční seldingerovská technika zavedení katetru pro cévní přístup s napojením na normovaný konektor pro UPV. Minimalizuje se tím možné poškození trachei nebo jícnu v rámci použití tradičních technik BACT nebo klasické koniotomie. Zde je nutné respektovat jedinečnost situace stejně jako jedinečnost pacienta.
Standardní postupy - obecně - jsou užitečnou odbornou pomocnou kuchařkou i v medicíně. Je to rámcový formát řešení situací. Jsou oporou pro individualizované řešení každé jednotlivé situace, každého jednotlivého pacienta. Pro lékaře v zácviku se jedná o jasně definovaný postup. Pro lékaře se zkušenostmi a praxí je to základní výchozí pozice, ze které může částečně individualizovat postup vzhledem k jedinečnosti situace.    

  1. CHARLES J. COTÉ. Pediatric transtracheal and cricothyrotomyairway devices for emergency use: which are appropriate for infants and children?  ( Pediatric Anesthesia 2009 )
  2.  http://vortexapproach.org


Zpět na výpis