Kritické stavy a intenzivní péče v porodnictví 2014

Kritické stavy a intenzivní péče v porodnictví 2014

13. 12. 2014 ...sejdeme se na AORA 2015

Letos poprvé se tým AKUTNĚ.CZ vypravil k účasti na Kritických stavech a intenzivní péči v porodnictví a to mimojiné proto, že námi tolik oblíbená AORA je každoročně střídána tímto kongresem, a my jsme samozřejmě neodolali a vyrazili vstříc novým informacím z oblasti porodnictví a intenzivní péče. Kongres je tradičně pořádán v Praze v prostorách Nové budovy Národního muzea a svým programem nám jistě zpestří předvánoční čas.

Klíčová slova: kritické stavy, intenzivní péče, porodnictví, Praha

Sobota 13.12.2014 

V časné sobotní ráno proběhlo zahájení již 15. ročníku Kritických stavů a intenzivní péče v porodnictví, prof. Zíma, rektor Karlovy univerzity, i dr. Lukeš, ředitel Národního muzea, pronesli řeč, která se nesla v povzneseném adventním duchu a radosti z takto dlouhé tradice kongresu. Popřáli nám proto krásné prožití vánočních svátku a vše nejlepší do nového roku. Následoval o něco vážnější doc. Pařízek s přáním vášnivých diskuzí a plodných přednášek, které ovšem nepřekročí svůj vymezený čas. Svou řeč zakončil přáním dne plného relaxace všem účastníkům.

Mateřská a perinatální mortalita

Důvody toho Proč dnes umírají matky ve Velké Británii se zabývala dr. Dolenská. Za období 2009 - 2011  je mezi příčinami na prvním místě trombembolie, následuje sepse genitálního traktu, ovšem ty se daří dobře regulovat, jejich počet totiž klesá.  Z nepřímých příčin byla v tomto období nejčastější infekční onemocnění, konkrétně chřipka, ovšem to vzhledem k proběhlé pandemii není nijak překvapující.  Dále byla zmiňovaná kardiovaskulární onemocnění, jež jsou bohužel problematická ve všech odbornostech. Závěrem dr. Dolenská vyjádřila naději, že snad v další letech nebude ve statistikách figurovat virus eboly. V přímé návaznosti hovořil dr. Velebil o mateřské úmrtnosti v ČR a v Evropě. Jedním z hlavních problémů je nedostatečná snaha o zjištění přesné příčiny úmrtí. V českých nemocnicích se například málo rozlišuje trombembolie a embolie plodovou vodou. Výsledky perinatální péče v České republice za rok 2013, které nám  přednesl opět dr. Velebil, jsou ovlivněny nejen porodní hmotností či četností vícečetných těhotenství, ale i parametry používanými při statistickém zhodnocení, které jsou v rámci Evropy odlišné. Výsledky u nás jsou velmi dobré, ovšem existuje stále spousta nedostatků, které bychom mohli změnit. Kupříkladu úmrtí plodů s hmotností pod 1000 g je stále poměrně časté.

Kazuistiky I.

Blok druhý byl naplněn kazuistikami, první se slova ujal doc. Pařízek s Nepoznaným poraněním močového měchýře během Císařského řezu. Pacientka byla v 5:00 ráno přijata do nemocnice s vícečetných těhotenstvím. V 6:30 byl proveden císařský řez s krevní ztrátou 2000 ml z varixů pod plikou močového měchýře. Kolem 21:00 pacientka upadá do bezvědomí se srdeční a dechovou zástavou. Příčinou bylo masivní krvácení z ruptury močového měchýř, které se přes den projevovalo mírně sangvinolentně zbarvenou močí, bez pozitivního UZ nálezu. Postupem času se šok prohluboval, došlo k poklesu krevního tlaku i výrazné tachykardii. Na toto peripartální život ohrožující krvácení pacientka umírá, a to bohužel z důvodu neadekvátní péče. O další smutný případ s diagnózou Peripartální asfyxie se s námi podělila dr. Černá. Prvorodička s trombofilií plánovala domácí porod pouze s porodní asistentkou bez konzultace či kontroly lékařem. Opakované CTG či císařský řez při silentním záznamu pacientka odmítla. Později již urgentní sekci přijala, ovšem byl vybaven asystolický, atonický a areflexní plod. Následná resuscitace včetně intubace vedla k obnovení srdeční akce v 10 minutě. Dítě zůstávalo areflexní, s postupným přechodem do vigilního komatu s nejtěžším stupněm HIE. V závěru přednášky dr. Černá zmínila důležitou informaci ze současných guidelines, a to že u novorozenců, kteří se narodily bez akce srdeční a pokud ani v 10. minutě nejeví známky život, lze ukončit resuscitaci. Jak přistupovat k rodičce s metabolickou vadou, konkrétně propionovou acidurií, nám prozradila dr. Nosková. Popsala pacientku u níž gravidita nebyla sledovaná, pacientka trpěla mírnou mentální retardaci, musela dodržovat nízkoproteinovou dieta, suplementovat esenciální aminokyseliny, užívat metronidazol při infekcích a v případě nutnosti podstoupit eliminační metody. Při analgezii u takovéto pacientky je nutné se vyhýbat podání NSA a podávat infuze dle metabolického specialisty. V tomto konkrétním případě byl novorozenec zdravý bez známek teratogenity matčiny terapie, což zdaleka nemusí být pravidlem. Ve zbylém čase jsme se s dr. Seidlovou věnovali embolii plodovou vodou. Frekvence výskytu v brněnských gynekologicko-porodnických odděleních za posledních 15 let odpovídá 7/100 000 porodů. Kazuistika z roku 2007 je tou nejméně šťastnou, kdy pacientka i přes terapii po císařském řezu úmírá. V roce 2013 přijela pacientka k císařskému řezu, pro masivní krvácení byl pacientce podán fibrinogen, novoseven a následně i uterotonika. Krvácení se však opakovalo, proto byla pacientka opět převezena na operační sál, kde jí byl znovu podán fibrinogen. Po této operaci již byla v pořádku a po několika dnech byla propuštěna domů. V letošní roce byla přijata pacientka, která měla jako první příznak nevyhodnotitelné labolatorní hodnoty, po opakovaných odběrech byl zjištěn nízký fibrinogen, ten byl proto podán, při operaci došlo k masivnímu krvácení, pacientce byl zaveden Bakriho katetr a podána uterotonika, i přes veškerou snahu lékařů pacientka zůstala v nemocnici ještě další dva týdny, během kterých k retrakci dělohy nedošlo i přes opakovaná podání uterotonik. Proto byla provedena hysterektomie po které již nedošlo k dalším potížím. Případ nepoznané ruptury dělohy po laparoskopické léčbě kornuální gravidity prezentoval doc. Pařízek. Pacientka i při velmi jemném palpačním vyšetření udávala intenzivní bolesti břicha v atypické lokaci, měla tachykardii a hypotenzi. Při císařském řezu placenta překvapivě nebyla v dutině děložní k nalezení. Nacházela se totiž až v dutině břišní pod játry. K radosti všech byli pacientka i novorozenec v postpartálním období již bez komplikací.

Předčasný porod - nejzávažnější perinatologický problém současnosti

Sekci následující první kávovou přestávku zahájil dr. Koucký přednáškou s názvem Předčasný porod. V současnosti  je překonán názor, že klíčovým mechanismem vzniku spontánního předčasného porodu je infekce během těhotenství. Dle nových poznatků je příčinnou chybný “cross-talk”, neboli komunikace mezi blastocystou a mateřskou imunitou na počátku těhotenství, infekce působí dlouhodobě jako podpůrný mechanismus. Dále byl zmíněn význam Treg lymfocytů, jejichž hladina je regulována progesteronem a jejichž pokles vede ke ztrátě těhotenství. Pro odhad rizika předčasného porodu je podstatné hodnocení hladiny Treg lymfocytů a cervikometrie, která určuje inkompetenci děložního hrdla. Dále navázal dr. Otáhal tématem Sepse v porodnictví. Zdůraznil hlavně včasnou diagnostiku sepse, kdy kromě klasických septických příznaků je třeba věnovat pozornost i bolestem břicha nereagujícím na analgetika, nauzee, zvracení a stavu alterovaného vědomí. Nasazení širokospektrých antibiotik by mělo následovat do hodiny od stanovení diagnózy, ale před tím by měl být proveden odběr biologických materiálů na mikrobiologii. Počáteční volba antibiotik by měla být volena dle nejčastějších patogenů, kterými jsou beta-hemolytický streptokok a E. Coli. Následuje podání krystaloidů v případě hypotenze nebo hladině laktátu v krvi nad 4 mmol/l. Hydroxyethylškrob není vhodný pro riziko poškození ledvin. Přivolání intenzivisty je nutné, pokud u rodičky přetrvává respirační insuficience, oběhová insuficience po volumoterapii nebo alterace vědomí s GCS<12. Dr. Sebroň se věnoval Infekcím v těhotenství jež ohrožující novorozence a zdůraznil rozdíl mezi infekcemi v prvním a druhém trimestru, které způsobují fetální mortalitu, a infekcemi ve třetím semestru, které vedou ke zvýšené fetální morbiditě. V diagnostice sepse je důležité brát v úvahu fyziologický nárůst koncentrací CRP a prokalcitoninu v krvi novorozence během prvních 120 hodin života. Opatření vedoucí ke snížení výskytu infekcí zahrnují důkladnější hygienu zdravotnického personálu a také zkrácení doby podávání parenterální výživy. Sekci uzavřela přednáška dr. Adamkové na téma úskalí ATB léčby v těhotenství/šestinedělí. Pro volbu správné ATB terapie je nutné zvážit nejen mikrobiální účinnost, ale také klinickou účinnost, klinickou bezpečnost a epidemiologickou ezpečnost. U nejčastějších patogenů neustále vzrůstá rezistence. Například více než 50% kmenů E. Coli je v současnosti rezistentních na ampicilin, který se spolu s gentamicinem empiricky používá k léčbě sepse v porodnictví. Všechna antibiotika v určité míře prostupují do mateřského mléka, je proto nutná opatrná volba antibiotika i v období laktace. Za bezpečné lze označit aminopeniciliny, nebo klaritromycin. Dále je nutné brát v úvahu fyziologický pokles biologické dostupnosti léčiv v těhotenství vedoucí k častému poddávkování. 

Interní choroby v těhotenství

Sekci zahájil doc. Zelinka přednáškou Léčba hypertenze v těhotenství. Za základní problém u těhotných označil samotné měření krevního tlaku, jelikož málokteré tonometry jsou určeny k měření krevního tlaku v průběhu těhotenství, kdy je kompletně změněna hemodynamika. Dalším problémem je nedostatek dat z randomizovaných studií v této oblasti. U těhotných je častá hypertenze bílého pláště, kterou je třeba diagnostikovat 24-hodinovým měřením a není nutné ji léčit. V neposlední řadě je problematická i volba medikace, relativně nejbezpečnější je metyldopa, u které však hrozí poporodní deprese. Doporučován je labetalol a blokátory kalciových kanálů. Dále hovořil dr. Trunečka o Hepatopatiích v těhotenství. Kromě narůstajícího výskytu hepatitidy E, která může mít v těhotenství vážný průběh, a možného zhoršení chronických jaterních chorob, byly zdůrazněny hlavně vzácné závažné hepatopatie objevující se v těhotenství (intrahepatální těhotenská cholestáza a akutní těhotenská steatóza), které probíhají fulminantně a mohou být letální. Ukončení těhotenství takovouto poruchu obvykle normalizuje.

Pro nemoc dr.Jindrové byla na konec bloku mimořádně zařazena kazuistika dr. Šimjáka věnující se managementu těžké trombocytopenie v těhotenství. 33letá pacientka ve 26. týdnu těhotenství s bichoriálními biamniálními dvojčaty, přišla kvůli petechiální vyrážce na prsou, stehnech a ekchymózami na bukálních sliznicích. Byla u ní zjištěna těžká trombocytopenie (2 000 trc/l). Stav byl vyhodnocen jako imunitní trombocytopenie, byla nasazena léčba Prednisonem, Imuranem a byly podány i.v. imunoglobuliny a trombokoncentráty. Ve 29. týdnu těhotenství pak byl proveden císařský řez, kdy na jeho začátku byla stále trombocytopenie ( 29 000 trc/l) a porozeny dva dívčí plody s relativně dobrými parametry poporodní adaptace. Imunitní trombocytopenie je závažný stav pro těhotnou i plod, kdy cílem léčby je příprava těhotné na předčasné ukončení těhotenství. U léčiv používaných v této indikaci je nutné počítat s různou dobou nástupu účinku jednotlivých preparátů.

Plod jako pacient

Po výborné obědové pauze přišel na řadu blok pod vedením dr. Vlka. Jako první nám sdělil dr. Žižka kdy ukončit těhotenství u hypotrofického plodu. Hypotrofie plodu je důlěžitou příčinou morbidity i mortality dítěte. Rozlišujeme časnou chronickou růstovou restrikci, kdy mezi etiologické fakory patří hlavně preexistující nekompenzované mateřské onemocnění, dále např. placentární mozaicismus a vždy musíme myslet i na genetickou aberaci plodu. Druhým typem je pozdní subakutní restrikce, způsobená preeklampsií, kouřením matky (dítě nenaplní svůj genetický růstový potenciál), placentární vaskulopatií, strangulací či trombózou pupečníku. Důležitými diagnostickými prvky jsou růstová křivka (hmotnost pod 3. percentilem), dopplerovské studie - průtok umbilikální arterie a vény, určení cerebro-placentárního indexu, který udává centralizaci oběhu. Další příspěvek na téma Vícečetné těhotenství - zdroj porodnických komplikací přednesl prof. Calda, který hned na úvod upozornil, že název přednášky je i jejím závěrem. Člověk je od přírody monotokní = jednorodý a po zavedení asistované reprodukce došlo k zvýšenému výskytu dvojčat o 100% a trojčat dokonce až o 400-800 %. Zde platí rčení “Více neznamená vždy lépe”, neboť u plodů je zvýšené riziko VV: aneuploidie, u ART aneuploidie sex. chromozomů, kancerogenita, častější předčasný porod, zvýšena je také mortalita, morbidita, či incidence mozkové obrny. Další rizika vychází ze snížené porodní hmotnosti, zkráceného těhotenství, zvýšené mortality matky, vyšší incidence preeklampsie, hypertenze. Jak tedy zabránit výskytu vícečetných těhotenství? Ženy by měly rodit dříve než v 35 letech, zvážit indikaci k indukci ovulace či redukci vícečetných gravidit. Normání je totiž  jednočetné těhotenství! Přednášku o dystokii ramének plodu pronesl doc. Záhumenský z FN Trnava. Upozornil na fakt, že je třeba rozlišovat mezi geneticky velkým plodem, který je fyziologický, a diabetickou fetopatií jako patologií. Tedy gestační DM jako nejvýznamnější rizikový fakor dystokie ramének je třeba kompenzovat. Nejznámější komplikací dystokie je obrna plexus brachialis, která však vzniká u 4% novorozenců i bez dystokie ramének. Take home message je tedy: BE CALM: Breath, do not push, Elevate legs, Call for helps, Apply suprabuc pressure, enLarge vaginal opening, Maneuvres-posterior arm or rotational maneuver. Velice jasný názor na domácí porody přednesl doc. Pařízek. Na úvod uvedl, že ve světě klesá trend rodit doma a i u nás se jedná o uměle vyvolaný problém, který zastává menšina, která je ale hodně slyšet. Domácí porody mohou vyhledávat rázné skupiny žen, je ale třeba si uvědomit, že je k tomu může vést i předchozí špatná zkušenost z porodnice. Takové zastánkyně nemá smysl přesvědčovat, avšak je třeba argumentovat. Žádoucí je tolerance k laikům, kteří se rozhodli, ale v žádném případě nesmíme tolerovat odborníky propagátory. Pro komunikace vznikl server www.porod-doma.cz. Dalším důležitým krokem by bylo zvelebení porodnic, ambulantní porody čí specializace některých porodnic k alternativním metodám. V posledním příspěvku se dr. Liška věnoval resuscitaci novorozence. Shrnul zavedené doporučené postupy a zdůraznil důležitost zajištění adekvátní ventilace novorozence. Zdůraznil, že v průběhu resuscitace novorozence je třeba dosáhnout saturace odpovídající dané minutě po porodu: 2. min = 65% až 9.min = 90% SpO2. U nedonošených je třeba ventilovat šetrně, aby nebyly poškozeny plíce. Dalším postupem je pozdní podvaz pupečníku, fungující jako placentární transfůze u donošených i nedonošených novorozenců. Resuscitace s využitím léku je u novorozenců spíše výjimečná. V podstatě se podává pouze adrenalin i.v. za kanylace v. umbilicalis. Na závěr zdůraznil, že je důležité statisticky vyhodnocovat výsledky na jednotlivých pracovištích a s těmito daty pracovat! 

Peripartální život ohrožující krvácení

Předposlední soubor přednášek na téma Peripartální život ohrožující krvácení pod dohledem dr. Bláhy uvedl doc. Pařízek s přednáškou Život ohrožující krvácení v těhotenství. Je to stále velice závažný problém, neboť jeho incidence je 20-30%. Jednoduchým, ale přínosným testem při diagnoze je stanovení hladiny fibrinogenu či je vhodný bed-side monitoring hemostázy, který nicméně není v ČR dostupný (pouze 15 % porodnických pracovišť má k dispozici vyšetření TEG či ROTEM). V tématu Hypotonie dělohy Dr. Koucký začal nemilosrdně fyziologií kontrakce dělohy, kdy regulace kontrakce je způsobena homeostázou iontů vápníku a myosinkinázy. Při narušení homeostázy vápníkových iontů dojde k narušení kontrakce dělohy. Vyšší riziko hypotonie dělohy je u multipar, protrahovaných porodů, porodu císařským řezem v CA, překotných porodů, naplněného močového měchýře rodičky, VVV dělohy či po tokolýze. Management začíná farmakologickým přístupem (uterotonika: metylergometrin, oxytocin, dále opakovaně prostiny). Dalším krokem je zavedení Bakriho katetru intrauterinně pod kontrolou UZ, který je velice užitečnou pomůckou pro tamponádu dělohy, avšak není na všech pracovištích k dipozici. Při nezvládnutí stavu konzervativní léčbou následuje terapie chirurgická (B-Lynchova sutura dělohy, selektivní ligatura aa. uterinaie, a. hypogastrica). Jako poslední možnost je třeba zvážit hysterektomii. Doc. Zikán uvedl téma Placenta acreta/percreta, což je příčinou až 10% mateřské mortality. Předchozí císařský řez riziko poruch placentace zvyšuje, pro diagnózu využíváme UZ či MRI, obě techniky však mají nízkou specifitu. Managementem je časná detekce, plánovaná hysterektomie a důkladná příprava rodičky i lékaře. Dále se věnujeme chirurgickým aspektům léčby jako je selektivní podvaz jednotlivých arterií zásobujících dělohu a podvaz a. iliaca int. po odstupu a. glutea superior. Zde je obzvláště nutné být dobře seznámen s anatomickými poměry. Doc. Drábková, jak je u ní zvykem, velice energicky uvedla svou přednášku o Kardiopulmonální resuscitaci v porodnictví, kde zdůraznila chyby v diskuzi odborné veřejnosti, která téma těhotných opomíjí. Při KPR těhotých je prioritou rodička, důležitý je vysoký přísun kyslíku, dalším specifikem KPR v pokročilém těhotenství je poloha na levém boku či manuální dislokace dělohy doleva. Důležité je znát nejčastější příčiny a varovné znaky a tím vyřešit původní příčinu. Do budoucna je třeba se zaměřit na nová témata jako jsou problémy náctiletých rodiček, drogové závislosti těhotných, či různorodé národnosti budoucích matek v naší populaci.

Embolické příhody v těhotenství 

Jako věčné téma a jeden z nejakutnějších možných stavů v porodnictví je již dnes po několikáté zmiňována embolie plodovou vodou. Tentokráte představuje patofyziologii, incidenci i možnosti terapie doc. Pařízek. Svou přednášku doplňuje mimo četné obrazové materiály i videozáznamem spontánního porodu, kdy pár okamžiků po podvazu pupečníku rodička prodělala embolii plodovou vodou a jen díky adekvátně zahájené terapii tento život ohrožující stav přežila. S možnými trombofilní stavy v těhotenství, jejich patofyziologií, možnostmi vyšetřovacích metod nás v přehledné přednášce seznámil prof. Kvasnička. Samozřejmě zmínil i možnosti prevence TEN v těhotenství, včetně dávkování LMWH a monitorace jejich účinku či vhodnost sledování pacientek s trombofilií ať už s či bez projevu žilního trombembolismu v anamneze, a to vše na základě EBM. Prevenci TEN v těhotenství a šestinedělí se v závěru bloku věnoval také dr. Bláha.  
Chystaný projekt na národní sběr dat na výskyt embolie plodovou vodou: www.afe.porodnice.cz.

Kazuistiky II.

Jdeme pomalu do “finiše” dnešního kongresu. Dr. Binder otevírá sekci kazuistik přednáškou Úspěšné těhotenství s APS léčeného pomocí plazmaferéz. Léčba antifosfolipidového syndromu je značně obtížná, zvláště u těhotných, kdy je těhotenství nutno plánovat. Kazuistika se zabývala pacientkou, která přišla až v 12. týdnu těhotenství, tedy z pohledu nemocné s APS pozdě. Díky včasnému a kvalitnímu managementu léčby pacientka absolvovala celkově 31 plazmaferéz a narodil se zdravý chlapec, plně kojený. Plazmaferéza má však řadu nežádoucích účinků - především srdeční arytmie plodu (nejčastěji AV blok). Dr. Binder dodal, že kromě plazmaferéz pacientka byla zárověn na heparinové profylaxi, dále užívala prednison (kvůli trombocytopenii). Štafetu přebírá dr. Štourač - Co také najdeme v Kronice Pickwickova klubu? Kazuistika o syndromu spánkové apnoe začala historickým okénkem, protože jak bylo zmíněno, o tomto syndromu se vědělo již v 19. století (Joe - The Fat Boy). Dále jsme přešli k Ondinině kletbě - jedná se o získanou či vrozenou kmenovou lézi, která se nejvíce projevuje v Non-REM fázi a vzniká velmi náhle (u kongenitálních forem pozvolně). A nyní již k samotné kazuistice - 24-letá žena ve 41. týdnu těhotenství s nekomplikovaným průběhem prodělala dvakrát eklamptický záchvat, který rezultoval ve spánkovou hypoventilaci pro poškození mozkového kmene, které bylo patrné pouze na EEG vyšetření. Noční BiPAP s minimálními hodnotami normalizoval krevní plyny pacientky a ta i s domácím ventilátorem byla propuštěna do domácí péče, kde se stará dítě. Více v prvním čísle časopisu Česká gynekologie, kde kazuistika vyjde tiskem. Závěrečné kazuistiky se opět ujal doc. Pařízek. Tématem byl obrovský nádor v zadní jámě lební. Těhotná pacientka přichází ve 25. týdnu s neurologickými potížemi, zejména vertigem - jedná se o obrovský meningeom nad mozečkem. Následovala mezioborová diskuze - porodník, neurochirug a anesteziolog. Pro progredující neurologickou symtomatologii bylo nutné přistoupit rychlému rozhodnutí. Nakonec byla provedena několika hodinová operace mozku. Pooperační průběh nebyl komplikovaný, rehabilitace probíhala, proto byl naplánován císařský řez v řádném termínu. Kazuistika končí “happy endem” - narodil se zdravý chlapec, sice dříve, pro předčasný odtok plodové vody a nástup kontrakcí, ale s APGAR skore 10, 10, 10 a spokojenou matkou.

Co víc si přát v závěru takovéhoto setkání, než šťastný konec. Nezbývá než pozvat naše příznivce na příští ročník Kritických stavů v porodnictví, které se odehrají 10. 12. 2016, či snad o rok dříve na kongres AORA, který se bude kontat 12. 12. 2015.

Program kongresu

Martina Kosinová, Lenka Nedomová, Jana Polášková, Karolina Steinerová, Vendula Štarhová, Petr Štourač

  • Přípravy stánku AKUTNĚ.CZ
    Přípravy stánku AKUTNĚ.CZ
  • Slavnostní zahájení kongresu
    Slavnostní zahájení kongresu
  • dr. Dolenská
    dr. Dolenská
  • doc. Pařízek
    doc. Pařízek
  • Doporučení stran KPR novorozenců
    Doporučení stran KPR novorozenců
  • dr. Nosková
    dr. Nosková
  • dr. Seidlová
    dr. Seidlová
  • dr. Štourač
    dr. Štourač
  • dr. Černá
    dr. Černá
  • doc. Pařízek
    doc. Pařízek
  • dr. Otáhal
    dr. Otáhal
  • Obědová pauza je v plném proudu
    Obědová pauza je v plném proudu
  • dr. Žížka
    dr. Žížka
  • doc. Pařízek
    doc. Pařízek
  • Takhle se píšou dějiny...
    Takhle se píšou dějiny...
  • Pozvánka na Kritické stavy v porodnictví 2016
    Pozvánka na Kritické stavy v porodnictví 2016
  • doc. Drábková
    doc. Drábková
  • prof. Kvasnička
    prof. Kvasnička
  • dr. Bláha
    dr. Bláha
  • Nemohla chybět pozvánka na VII. konferenci AKUTNĚ.CZ
    Nemohla chybět pozvánka na VII. konferenci AKUTNĚ.CZ


Zpět