března 2014

Před více než dekádou vedla dle jednocentricke studie  časná cílená terapie (early goal-directed therapy - EGDT) u septických pacientů na oddělení urgentního příjmu s diagnózou těžké sepse a septického šoku při intervenovaných dle 6-hodinového protokolu EGDT intravenózními tekutinami, vazopresory, inotropiky a krevními trasfuzema k dosažení hemodynamických cílu k markatní redukci mortality ve srovnání s běžnou péči. Autoři testovali EGDT dle protokolu a její vliv na mortalitu. Celkem bylo zapojených 31 oddělení urgentního příjmu, kde byli pacienti randomizováni do tří skupin dle 6 hodinového léčebného protokolu: protokolovaná EGDT, protokolovaná standartní terapie bez zavedení centrálního venózního katetru, běžná péče. Primárním cílem byla 60-denní nemocniční mortalita. Dále byla testována superiorita protokolované EGDT ve srovnání s běžnou terapii. Celkem bylo zařazeno 1341 pacientů. Mortalita (60-denní) v  skupině EGDT byla 21%, v protokolované standartní skupině byla 18,2% a v skupině s běžnou péči byla 18,9%. Nebyl identifikován žádný rozdíl mezi skupinama v 90-denní a 1-roční mortalitě, nebo potřebě orgánové podpory.Závěrem:protokolovaná resuscitační terapie septických pacientů na oddělení urgentního příjmu nevedla k zlepšení outcome.

DOI: 10.1056/NEJMoa1401602

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 5
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 5

Epidurální analgezie je všeobecně akceptována jako nejefektivnější analgetická metoda během porodu. Pacientem/rodičkou kontrolovaná intravenózní anagezie remifentanilem (PCIA) je méně invazivní a může být atraktivní alternativou. Meta-analýza 5 randomizovaných studií k srovnánní epidurální analgezii a remifentanilem PCA.Primárním cílem bylo skóre bolesti v hod 1 a v hod 2 a sekundárním cílem byl výskyt nauzey, zvracení, pruritu a pH z umbilikální arterie. Závěrem:pacientky s PCIA remifentanilem vykazovali vyšší hodnoty bolesti v 1. a 2. hodine, dále nebyl identifikován žádný statisticky signifikantní rozdíl mezi výskytem nauzey, zvracení, pruritu a pH z umbilikální arterie mezi sledovanýma skupinama. Remifantanil PCIA není superiórní ve srovnání s epidurální porodní analgezii.

Anest Analg 2014;118:598-603

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Kriticky nemocní vyžadující orgánovou podporu v intenzivní péči trpí často nechutenstvím a jejich perorální příjem může být kompromitován na rozličně dlouhou dobu. V případě insuficientí dodávky makronutrientů v podobě enterální nebo parenterální výživy kriticky nemocní akumulují energetický deficit který vede k ztrátě netukové tkáně a tím k zhoršení outcome. Katabolická reakce u kriticky nemocných  je výraznější ve srovnání s prostým hladověním u zdravých jedinců, protože energetický deficit je často znásoben kombinaci zánětlivé a stresové reakce. Závažná ztráta skeletální svalové hmoty a svalová slabost je asociovaná s prolongovanou potřebou umělé plicní ventilace a rehabilitací.  Ve více studiích je stupeň energetického deficitu asociován s délkou pobytu v intenzivní péči, co je ve výsledku spojeno se zvýšeným rizikem infekčních komplikací a mortality.  Autoři přináší rozsáhlé review aktuálních poznatků o výživě v akutním stavu kritické nemoci.

n engl j med 370;13 nejm.org march 27, 2014 1227

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Doporučení Surviving Sepsis Campaign je cílit střední arteriální tlak nad minimální hodnotu 65 mmHg během inciální fáze resuscitace pacientů v septickém šoku. Autoři v multicentrické randomizované studii sledovali 776 pacientů, kteří byli rozděleni do skuipny s nižším cíleným středním arteriálním tlakem (MAP) 65-70mmHg a do skupiny s vyšším MAP 80-85mmHg. Primárním cílem bylo zhodnotit 28-denní mortalitu. Nebyla sledována signifikantní diference v mortalite mezi skupinama na 28.den (36,6% mortalita v skupině 80-85mmHg a 34% mortalita v skupine 65-70mmHg). Mortalita se mezi skupinama dále nelíšila taky v periodě 90 dnů (43,8% 80-85mmhg skupině a 42,3% v 65-70mmHg skupině). Incidence nově diagnostikované fibrilace síňí byla signifikantně vyšší ve skupině 80-85mmHg. U pacientů s chronickou hypertenzí pacienti zařazeni do skupiny 80-85mmHg vyžadovali v měnším procentu RRT (renal replacement therapy),  ve srovnání s hypertoniky v skupině 65-70mmHg, nicméně zavedení eliminačních metod nemělo vliv na mortalitu.

DOI: 10.1056/NEJMoa1312173

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Supraglotické airway (SGAs) mají důležitou roli  u airway managementu difficult airway jak u dospělých, tak u dětí. Retrospektivní analýza celkem 77 272 pacientů , sledování výskytu difficult airway a použití SGAs. Difficult airway byl definovaný jako anamnesticky obtížná přímá laryngoskopie (Cormack-Lehane 3 a více, nutnost použití alternativní pomůcky k úspěšné intubaci), obtížná ventilace obličejovou maskou, nebo jejich kombinací. Z celkového počtu pacientů byloindetifikovaných  459 pacientů s difficult airway, z nich byli u 109 použity SGAs během celkové anestezie. Úspěšnost SGAs u pediatrických pacientů s difficult airway byla 96%.  Supraglotické pomůcky k zajištění dýchacích cest můžou být efektivně použité k zajištění difficult airway u pediatrických pacientů.

British Journal of Anaesthesia 112 (4): 742–8 (2014)

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 4

Navzdory pokroku v poresuscitační terapii, vysoká mortalita a morbidita zůstává hlavním klinickým problémem v poresuscitačním období. Post cardiac arrest syndrom ( poresuscitační syndrom) vzniká kombinací myokardiální dysfunkce, alterace mikrocirkulace, systémové zánětlivé odpovědi a neurologického poškození. Kalciový-senzitizér levosimendan byl dle dostupných klinických dat schopný zlepšit myokardiální funkci a iniciální resuscitační  úspěšnost v terénu experimentální srdeční zástavy. Autoři testovali efekt levosimendanu na cerebrální perfuzi, neuronální poškození, neurologický outcome a zánětlivou reakci v době 24 hod od experimentální  srdeční zástavy na animálním modelu. 
Léčba levosimendanem redukovala neurologické postižení a zlepšovala neurologický outcome po 24 hod od reperfuze a vedla k elevaci kardiálního indexu a lokálního cerebrálního  průtoku.

Crit Care Med2014; XX:00–00

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Pacienti s minimální kaprdiopulmonální rezervou mají zvýšené riziko perioperační mortality a morbidity v perioperačním období. Augmentace indexované dodávky kyslíka (DO2I)  i.v. tekutinama a inotropné podporou (GDT) vede k redukci pooperační mortality a morbidity u rizikových nemocných. Obavy z možných kardiálních komplikací asociovaných s tekutinovou výzvou a inotropní podporou mohou vést k odklonu GDT terapie u pacientů, kteří z ní můžou profitovat nejvíc. Autoři přináší meta-analýzu dostupných dat k posouzení rizika kardiálních komplikací během GDT. Celkem bylo zařazeno 22 randomizovaných studií (2129 pacientů). Z analýzy: GDT byla asociovaná s redukci kardiovaskulárních komplikací a arytmií. GDT nebyla asociovaná se zvýšeným výskytem akutního plicního edému, nebo myokardiální ischémie.

British Journal of Anaesthesia 112 (4): 648–59 (2014)

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Studie s cílem zjistit, jestli zhodnocení vzhledu obličeje dle fotografie pomůže spolu se zhodnocením Mallampati skóre a thyreomentální vzdáleností lépe předvídat obtížnou intubaci. I když senzitivita i specificita těchto nejčastěji užívaných testů není vysoká, pohybuje se kolem 30-60% (sensitivita) a 60-80% (specificita), jejich kombinace je nejlepším dostupným screeningem pro obtížnou intubaci. Anesteziologové po předložení fotografií nadhodnocují výskyt předpokládané obtížné intubace, a to zvláště pokud jsou pacienti na přiložené fotografii obézní. Zvýšili tím senzitivitu předpokladu obtížné intubace u všech pacientů s výjimkou skupiny pacientů s tyreomentální vzdáleností ménší než 3 prsty. Předpokládají obtížnou intubaci 6,5 - násobně častěji než se vyskytne. Důležitost vyšší senzitivity než specificity predikce obtížné intubace je nezpochybnitelná.

Anesthesia and analgesia, 2014, February: 419 - 427

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Role nízkodávkovaného hydrokortizonu k regresi šokového stavu v sepsi zůstává nejasná. Autoři v meta-analýze  8 studíí srovnávali účinek HCT na závažnost septického šoku a jeho vliv na 7-denní a 28-denní mortalitu.Závěrem: Ačkoliv terapie HCT vedla k regresi šokového stavu nevedla k redukci 28-denní mortality.

Anesth Analg 2014;118:346–57

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Ultrazvuk v akutní péči a intenzivní péči se během posledních let stal běžnou modalitou. Jeho možný přínos zůstává nicméně nedostatečně využit v perioperačním managementu kriticky nemocných pacientů.  Cílem autorů je popsat možný přinos USG k identifikaci kardiálních, plicních patologických stavů. USG může být používán k identifikaci onemocnění dýchacích cest a cévních poruch/onemocnění. USG může být použit k okamžitému zhodnocení hemodynamicky nestabilního pacienta.  Jsou k dispozici protokoly k použití USG během KPR.  USG po posouzení stavu plic, může být použit k detekci pneumothoraxu, pleurálních efuzí,  účinku recruimentu a zhodnocení funkce bránice a tím může přispět k rozhodnutí strategie k extubaci pacienta. Může být taky použit k potvrzení správneho umístnění endotracheální kanyly.  Recentně je USG využíván ke kanylaci v.axillaris.

Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:123–132

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 4
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Ventilátorová pneumonie (VAP) je definovaná jako vznik pneumonie v době 48-72 hod (nebo později) od endotracheální intubace. Je charakterizována přítomností nové, nebo progresivní infiltrace, známek systémové infekce (horečka, alterace počtu leukocytů), změna chrakteru sputa a detekcí kauzálních agens. VAP představuje přibližne polovinu případů HAP (hospital acquired pneumonia) - nemocniční mortalita. Vyskytuje se přibližně u 9-27% ventilovaných nemocných. Představuje druhou nejčastější nozokomiální infekci u pacientů v intenzivní péči a nejčastější nozokomiální infekci u ventilovaných pacientů. Odhadovaná mortalita VAP je 9-13%. Přibližně 50% přeskribovaných antibiotik v intenzivní péči je určených k léčbě VAP. Časná VAP je definovaná jako vznik pneumonie do 4dnů od endotracheální intubace a je většinou spůsobená dobře citlivým (ATB) patogenem na rozdíl od pozdní VAP která se sebou nese vyšší riziko MDR (multirezistentního) původce. Nezávislé rizikové faktory VAP byli identifikovány:mužské pohlaví, traumatický příjem a závažnost primárního patologického stavu.

Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18:208

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Retrospektivní analýza srovnávající skupinu pacientů s kanylovanou brachiální arterií s pacienty s kanylovanou arteria radialis. Arteria radialis je preferována při nutnosti invazívně zajistit přístup do arteriálního řečiště, a to díky přítomnosti kolaterálního oběhu, její distální lokalizaci na končetině a nízké frekvenci s kanylací asociovaných komplikací neurologických, cévních a infekčních. Z výsledků studie plyne, že brachiální arterie je kanylována u komplikovanějších pacientů a je ponechávána delší dobu. Celkově malý výskyt komplikací u obou arterií vede k statisticky nevýznamným rozdílům ve výskytu komplikací.

Anesthesia and analgesia, 2014, February: 288 - 295

Rating:

• téma: 3
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Je známo, že trombocyty je nutno uchovávat za stálého mírného promíchávání ke zlepšení výměny plynů těchto metabolicky aktivních buněk. Ve studii na krvi dobrovolníků je zkoumán vliv mírné agitace plné krve na její trombocyty a tudíž koagulační potenciál. Srovnáván je počet buněk, hladina fibrinogenu a tromboelastografické vyšetření u krve v klidu a krve agitované po osmi hodinách. Mezi oběma skupinami nebyl shledán signifikantní rozdíl v žádném ze zkoumaných parametrů. Limitací studie je malý soubor a testovaní krve zdravých dobrovolníku. K potvrzení skutečnosti, že plnou krev není nutno promíchávat během skladování je nutný větší soubor a rovněž posouzení vlastnosti transfundované krve pacientům v klinickém kontextu.

Anesthesia and analgesia, 2014, February: 264 - 268

Rating:

• téma: 3
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Perioperační srdeční selhání může vzniknout jako důsledek rozličných inzultů a jeho léčba může významně varírovat v závislosti na mechanizmi jejího vzniku. Review článek  k sumarizaci aktuálních poznatků a pokroků v terapii akutního srdečního selhání včetně léků (inotropika, diuretika) a mechanických zařízení ( mechanické asistenční  přístroje, biventrikulární kardiostimulace, ultrafiltrace.Z recentních meta-analýz levosimendan (kalciový senzitizér) vykazuje mortalitní benefit u kardiochirurgických pacientů.

Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:140–145

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 4
• zpracování: 4
• abstrakt: 3