listopadu 2015

Aktuální guidelines doporučují jako iniciální resuscitační roztok v terapii septického šoku balancované krystaloidy, a albumin je považován za možnou alternativu. V klinické praxi se nicméně často  používá mix roztoků a zůstává nejasné jestli volba iniciální resuscitační tekutiny má vliv na oucome pacientů. Autoři ve studii sledovali vliv jednotlivých roztoků během iniciální resuscitace dospělých pacientů v septickém šoku na jejich dlouhodobý outcome. Do retrospektivní kohortové studie byli zařazeni pacienti v septickém šoku, kteří byli iniciálně resuscitováni 2 a více litry krystaloidních roztoků, nepodstoupili chirurgický výkon a délka hospitalizace byla delší jak 2 dny.Pacienti byli rozděleni do skupin: Sal - pacienti resuscitováni selektivně fyziologickým roztokem, Sal+Bal - kombinace FR a balancovaného krystaloidy, Sal+Col - FR + koloid, Bal+Col - balancovaný krystaloid + koloid. Primárním outcome byla nemocniční mortalita a sekundární outcome byla délka hospitalizace a náklady na terapii za den hospitalizace. Do studie bylo zařazeno 60 734 pacientů přijatých na celkem 360 jednotek intenzivní péče v USA v sledovaném období 2006-2010.  Nemocniční mortalita Sal skupiny byla 20,2% , Sal+Bal (17,7%), v skupině Sal+Col 24,2% a srovnatelná v Bal+Col skupině. Dle výsledku analýzy byla infuzní terapie asociovaná s nižší mortalitou.

Závěrem: data poukazují na vliv iniciální volby infuzní terapie v resuscitaci pacientů v septickém šoku.Ve srovnání s fyziologickýn roztokem, byla resuscitační terapie balancovanými krystaloidy asociována s nižší nemocniční mortalitou, bez vlivu na délku hospitalizace.  Aplikace koloidů vedlo k prodloužení délky hospitalizace a elevaci nákladu na léčbu za den. Ačkoliv je výsledky nutno potvrdit v dobře designovaných randomizovaných studiích, zdá se volba balancovaných krystaloidů logická.

Anesthesiology 2015; 123:1385-93

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Hladina sérového laktátu v časném managementu sepse je důležitá k zhodnocení závažnosti nemoci. Elevace laktátu byla tradičně  spojována s tkáňovou hypoxii, nicméně můžou k ní přispívat taky jiné faktory. Katecholaminy-indukovaná glykolýza cestou stimulace β-adrenergních receptorů může hrát roli při elevaci hladiny sérového laktátu  a dlouhodobá terapie β-blokátory  může mít vliv na hladinu laktátu u pacientů v těžké sepsi a septickém šoku. Do retrospektivní kohortové studie bylo zařazeno celkem 260 pacientů, z toho 25% medikovalo β-blokátory v chron.medikaci. Autoři sledovali vitální parametry, přitomnost infekce hladiny laktátu, SOFA skóre a 28-denní mortalitu.Hladiny laktátu byli signifikantně nižší ve skupině pacientů na chronické terapii β-blokátory (3.9 ± 2.3 mmol/L vs 5.6 ± 3.6 mmol/L; p < 0.001).

Závěrem:chronická terapie β-blokátory byla asociovaná se sníženou iniciální hladinou laktátu u pacientů s těžkou sepsí a/nebo septickým šokem při příjmu. Sérové měření hladiny laktátu v rámci triage může vést k podcenění závažnosti stavu u dané kohorty pacientů. 

Crit CareMed 2015; 43:2616–2622

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Přehledový review článek k objasnění patofyziologie, diagnostiky a managementu dysmotility žaludku ve světle EBM. Opožděné vyprazdňovaní žaludku je přítomné až u 50% pediatrických pacientů v intenzivní péči. Je asociované s potenciálním rizikem aspirace, vzniku ventilátorové pneumonie (VAP) a nedostatečné enterální výživy a dále také může vést k ovlivnění farmakokinetiky enterálně aplikovaných léčiv. Měření gastrického rezidua, které se používá jako nepřímy marker opožděného vyprazdňování žaludku může být nepřesné.

Závěrem: dysmotilita žaludku je běžná u kriticky nemocných dětí a má vliv na bezpečnost a outcome pediatrických kriticky nemocných pacientů. Porozumění patofyziologie dysmotility spolu s vývojem nových přesných metod  jejího měření a terapeutický progres vyžadují další zkoumání.

Pediatr Crit Care Med 2015; 16:828–836

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Ačkoliv vícero dat poukazuje na asociaci mezi terapii benzodiazepiny a výskytem deliria, vztah zůstává nejasný.  Autoři sledovali výskyt deliria u kriticky nemocných a evaluovali asociaci mezi terapií benzodiazepiny a rizikem vzniku deliria. Celkem bylo zařazeno 1112 pacientů. Aplikace benzodiazepinů u kriticky nemocných pacientů při vědomí byla asociována s rizikem vzniku deliria následující den po podání. Riziko bylo signifikantně vyšší při kontinuální aplikaci benzodiazepinů ve srovnání s bolusovým podáním.

Závěrem: terapie benzodiazepiny je asociována se zvýšeným rizikem vzniku deliria u kriticky nemocných, nicméně táto asociace se zdá být vázaná jenom na kontinuální podání.

Intensive Care Med (2015) 41:2130–2137

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Přehledové review aktuálního perioperačního airway managementu u pediatrických pacientů ve světle EBM. Pediatrická anestezie je centralizovaná do terciárních center a v přináší mnohé stresové a kontroverzní situace. Autoři rozebírají možnosti predikce difficult airway, jak postupovat v případě očekávané a neočekávané difficult airway situace, a to ve světle recentně publikovaných doporučení Difficult airway society (DAS) určených pro pediatrické pacienty. Klasický RSI (rapid sequence induction) vede v pediatrické populaci k desaturaci a proto velká majorita autorů doporučuje "kontrolovaný RSI" s možností manuální ventilace při nepřekračování inspiračních tlaků 20-25cmH2O. Tracheální kanyly (MicrocuffTM)  s balonkem je možné použít ve všech věkových kategoriích s výjimkou novorozenců, kde jejich použití vede k vyššímu výskytu insipiračního stridoru. Dále autoři popisují benefity a indikace laryngeální masky v pediatrické anestezii. Timing extubace dětských pacientů je na uvážení anesteziologa, protože extubace v hluboké anestezii vs. extubace při vědomí s sebou nese srovnatelný výskyt komplikací. Nelačné pacienty a pacienty s difficult airway bychom nicméně měli extubovat při vědomí.

BioMed Research International Volume 2015 (2015), Article ID 368761

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 3
• zpracování: 4
• abstrakt: 5

Tonsilektomie je v dětském věku frekventní operací, nicméně jenom málo multimodálních analgetických stratégií bylo asociováno s pozitivním ovlivněním pooperační bolesti. Systémové podání magnezia u dospělých pacientů po tonsilektomii (TE) bylo asociované se zkvalitněním pooperační analgezie, nicméně tento postup nebyl testovnán v pediatrické subpopulaci. V randomizované, dvojitě zaslepené studii autoři srovnávali efekt infuze magnezia (Mg) ve srovnání s kontrolní skupinou ( fyziologický roztok) na pooperační analgezii u pediatrických pacientů po TE. Mg bylo podáno v iniciální bolusové dávce 30mg/kg během 15min a následně v kontinuální infuzi 10mg/kg/h, zaslepený FR byl podávan dle stejného schématu. Primárním outcome byla hodnota skóre bolesti na dospávacím pokoji měřená dle FLACC skóre(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability). Sekundární outcome byla konzumpce opiátů na pooperačním pokoji, hodnota pooperačního skóre deliria - anesthesia emergence delirium scale a spokojenost rodičů. Celkem bylo do studie zařazeno 60 pacientů. Mezi skupinama nebyl identifikován statisticky signifikantní rozdíl ve skóre bolesti v 90-té minutě, v konzumpci opiátů.

Závěrem: navzdory četným studiím v dospělé populaci, které poukazují na benefit Mg terapie v léčbě pooperační bolesti, výsledky studie nepotvrzují data z dospělé populace.   

Anesth Analg 2015;121:1627–31

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Ve srovnání s ostaními neurochirurgickými výkony je komplexní operativa zadní jámy lební asociovaná s rizikem intraoperační krevní ztráty a zároveň je žádoucí minimalizace elektrokoagulace vzhledem na proximitu životně důležitých nervových struktur. Bezpečnost a efektivita kyseliny tranexamové (KT) v elektivní neurochirurgické operativě není objasněna. Cílem studie bylo zhodnotit asociaci mezi podáním KT a potřebou krevních transfuzí. Sekundárním outcome byl výskyt nežádoucích účinků asociovaných s aplikací KT. Do retrospektivní kohortové studie bylo zařazeno celkem 245 pacientů v skupině s KT a 274 pacientů bez KT. Statisticky byli skupiny srovnatelné s jediným rozdílem: pacienti ve skupině s KT měli větší objem tumorózní masy (3.5 vs 2.9 cm) a výkony v skupině s KT byli signifikantně delší (7.2 vs 6.2 hodin). Incidence perioperačních transfuzí byla nižší 7% vs 13%. Výskyt trombotických komplikací a záchvatové aktivity byl srovnatelný mezi skupinama.

Závěrem: terapie kyselinou tranexamovou byla asociována s redukci transfuzní terapie v sledované populaci, bez detekce nežádoucích účinků.

Anesth Analg 2015;XXX:00–00

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Geriatrickí pacienti jsou ve zvýšeném riziku vzniku perioperačních komplikací asociovaných s anestezií. Pooperační reziduální nervovosvalová blokáda (PRNB) u geriatrických pacientů byla definována jako TOF-R <0,9 a může vést k exacerbaci svalové slabosti a respirační dysfunkce. Autoři sledovali výskyt PRNB v kohortě pacientů ve věku 70-90let a výskyt srovnávali se skupinou pacientů ve věku 18-50let. Celkem bylo do skupin zařazeno 150 a 150 pacientů. TOF-R byl měřen při příjmu na dospávací pokoj (PACU). Incidence PRNB byla 57,7% u geriatrických pacientů a 30,0% v kontrolní skupině. V každé kohortě byl výskyt komplikací asociovaných s anestezií vyšší ve skupině s PRNB.

Závěrem: geriatrickí pacienti jsou ve zvýšeném riziku pooperačního výskytu PRNB a s tím spojenými nežádoucími účinky.

Anesthesiology 2015; 123:1322-36

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Update doporučených anesteziologických postupů pro anestezii v porodnictví Americké Anesteziologické společnosti (ASA).

Anesthesiology 2016; 124:00–00

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Pylorostenóza patří mezi nejčastější chirurgické diagnózy v neonatologii a časném kojeneckém období. Definitivní chirurgická terapie je otevřená, nebo laparoskopická pyloromyotomie. Chirurgická intervence by neměla být nikdy indikována emergentně, nebo akutně. Předoperačně je nejdůležitější korekce vnitřního prostředí, obnovení euvolémie a korekce iontogramu. Vzhledem na pokrok v chirurgické operativě a perioperační péči má být morbidita a mortalita u pacientů s pylorostenózou limitována a je asociována s insuficientní předoperační stabilizací, anestetickým managementem a výskytem pooperačních komplikací. Autoři přináší review článek k perioperační péči u pacientů s pylorostenózou. 

Pediatric Anesthesia 25 (2015) 1193–1206

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 4
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Vzhledem na své potenciální nežádoucí účinky je terapie metamizolem u pediatrických pacientů diskutabilní. Cílem studie bylo zhodnotit bezpečnost metamizolu u pediatrických pacientů ve věku do 6 let se zaměřením na potenciální alergické, anafylaktické, respirační a hematologické nežádoucí účinky.Do studie bylo celkem zařazeno 1177 pediatrických pacientů, z toho 1145 bylo zavzato do analýzy. Medián dávky metamizolu byl 17,3mg/kg.  Během infuze metamizolu byl střední arteriální tlak (MAP) stabilní. Z celkového počtu pacientů se pruritus, otok a exantém vyskytl u jednoho pacienta (0,3%). Nebyli detekovány žádné hematologické ani respirační účinky asociované s aplikaci metamizolu.

Závěrem: jednorázové podání metamizolu k analgetické pooperační terapii je dobře tolerováno v kohortě pediatrických pacietů do 6 let věku. Pravděpodobnost nežádoucích účinků je nižší jak 0,3%.

Eur J Anaesthesiol 2015; 32:837–838.

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 4
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Propofol infusion syndrome (PRIS) je zřídkavý ale potenciálně letální nežádoucí účinek běžně používaného léku.Autoři přináší review publikovaných case reportů. Recentně publikované případy popisují výskyt PRIS u starších pacientů po aplikaci menší dávky propofolu, ve srovnání se staršími případy. U daných případů jsou arytmie, hypetriglyceridémie a horečka méně frekventní a přežití je vyšší. Jako faktory nezávisle asociované s mortalitou byli identifikovány dávka a délka aplikace propofolu, kraniotrauma a horečka. Srdeční selhání a metabolická acidóza jsou časné známky PRIS a jejich výskyt je asociován s dávkou propofolu. Rhabdomyolýza a arytmie jsou asociovány s délkou aplikace bez ohledu na dávku.

Závěrem: PRIS může vzniknout i při dávce <4 mg/kg/hod a tím může být jeho diagnotika obtížná, obzvláště proto, že klasická prezentace (hypertriglyceridémie, horečka, hepatomegálie a srdeční selhání) je často nepřítomna (>95 %) a jiné klinické známky (arytmie, změny na EKG) jsou známky pozdní.

Krajčová et al. Critical Care (2015) 19:398

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Cílem multicentrické prospektivní observační studie bylo zhodnotit míru prolongované empirické ATB terapie v intenzivní péči v USA. Celkem bylo do studie zapojeno 67 jednotek intenzivní péče v 32 nemocnicích (n=998 pacientů). Prolongovaná ATB terapie byla definovaná jako 72hod a déle podávaná iniciální empirická ATB terapie. Celkem bylo u 364 pacientů předepsáno a ordinováno 660 antibiotik, z toho 50% (330) bylo podávaných delší dobu jak 72hod. Suspektní pneumonie byla indikací empirické ATB terapie v 60% případů. Nějčastěji podávané ATB byl vankomycin a piperacilin/tzobaktam.  Jednotky intenzivní péče používající v diagnotice VAP (ventilator associated pneumonie) invazivní techniky vykazovali kratší dobu empirické ATB terapie (45,1% vs. 59,5%).

Závěrem: více jak 50% empirické ATB terapie v intenzivní péči je aplikováno po dobu dělší 72hod bez dokončení a potvrzení infekční etiologie.

Crit Care Med 2015; 43:2527–2534

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Cílem autorů v retrospektivní observační studii popsat aktuální klinickou praxi a identifikovat faktory vedoucí k zlepšení outcome u pediatrických pacientů s ARDS ventilovaných oscilační ventilaci. Celkem bylo do studie zařazeno 7 jednotek intenzivní péče a počet pacientů v sledovaném období byl 328. Rizikové faktory spojené s mortalitou byli oxygenační index ≥35 a imunodeficit. Infekce RSV virusem byla asociovaná s nejnižší mortalitou. 

Crit Care Med 2015; 43:2660–2667

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Sepse je frekventní diagnóza a je asociovaná se signifikantní mortalitou a morbiditou a náklady na terapii. Plicní a mimiplicní sepse je běžnou etiologickou příčinou vzniku ARDS. Mortalita pacientů s ARDS zůstává vysoká  navzdory implementaci protektivní ventilace. Aktuálně nemáme k dispozici žádnou kauzální terapii sepse a/nebo ARDS.  Společně jsou charakterizovány aktivací zánětlivé kaskády. Výzkum je a byl nejčastěji cílen na přítomnou dysregulaci zánětlivé odpovědi a možností její suprese a paralelní aktivace hemostatického systému zůstávala bez povšimnutí. Aktivace trombocytů může hrát rolu v zánětlivé odpovědi organizmu cestou indukce, agregace a aktivace leukocytů a jiných deštiček. Aspirin může potenciálně modulovat mnohočetné patofyziologické mechanizmy vedoucí k vniku MODS a MOF. Cílem review je popsat roli trombocytů a evaluovat možný přínost terapie aspirinem u pacientů v sepsi a/nebo ARDS. 

Toner et al. Critical Care (2015) 19:374

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Aktuálně přetrvává potřeba vývoje a implementace efektivního biomarkeru bakteriální infekce/sepse u kriticky nemocných a to navzdory implementaci a dostupnosti nových markerů jako prokalcitonin (PCT). V recentních předběžních studiích vykazoval interleukin -27 (IL-27) vysokou specificitu a dobrou pozitivní prediktivní hodnotu k detekci infekce u kriticky nemocných pediatrických pacientů. Autoři přináší prospektivní studii k posouzení výkonosti IL-27 ve srovnání s PCT u pacientů s bakteriální infekcí ve srovnání s kohortou neinfekčních pediatrických pacientů. Celkem bylo do studie zařazeno 702 pacientů.  Z celkového počtu zařazených pacientů byla potvrzena bakteriální infekce u 27% pacientů. IL-27 vykazoval 95% specificitu při cut-off point 5ng/ml. Kombinace PCT a IL-27 vykazovala ještě vyšší výkonnost.

Závěrem: navzdory střední hodnotě pozitivní predikce k identifikaci infekce nejasného původu byl IL-27 výkonný biomarker k identifikaci bakteriální infekce u pediatrických pacientů s pozitivní hemokulturou. Obzvláště může mít přínos v kohortě imunokompromitovaných pacientů, kde jeho výkonnost stoupá v kombinaci s PCT. 

Hanna et al. Critical Care (2015) 19:378

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 4
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Acute respiratory distress syndrom (ARDS) je charakterizován vznikem difuzního plicního edému, těžké hypoxémie a obvykle vzniká na podkladě septické stavu, aspirace nebo pneumonie. Málo je známo o vztahu mezi vznikem a outcomem ARDS u kriticky nemocných pacientů. V prospektivní observační studii autoři sledovali výskyt a outcome ARDS (dle Berlinských kritérií). Primární a sekundární outcome byli krátkodobá a dlouhodobá mortalita a počet dnů v intenzivní péči bez ventilační podpory. Z celkového počtu 3002 pacientů bylo identifikováno 296 pacientů s diagnózou ARDS,  23,7% komunitní ARDS, 28% a 48,3% nozokomiální ARDS.Celková mortalita nebyla signifikantně odlišná dle závažnosti ARDS (mírne - 50%, středně těžké 50% a těžké 56%). Pro sledované etiologické skupiny ARDS byla ICU mortalita: 37% komunitní ARDS, 61% nozokomiální ARDS,  52% ICU-ARDS a celková nemocniční mortalita byla 49% komunitní ARDS, 74% nozokomiální ARDS a 68% ICU ARDS. 

Závěrem: Komunitní ARDS je asociována s nižší krátkodobou i dlouhodobou mortalitou.

Kao et al. Critical Care (2015) 19:384

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Recentně publikované studie evalující efektivitu akutní normovolemické hemodiluce (ANH) k redukci transfuzní terapie vykazují heterogenní výsledky.  Autoři identifikovali celkem 63 studií (n=3 819 pacientů), které byli zařazené do analýzy. Ve skupině s ANH bylo nižší riziko transfuzní terapie a celkový objem aplikovaných krevních transfuzí byl nižší. Nicméně byla identifkována významná heterogenita a potenciální bias mezi studiema, který limituje závěr meta-analýzy ve vztahu ANH k redukci transfuzní terapie.Perioperační krevní ztráty, nežádoucí reakce a komplikace a délka hospitalizace byli srovnatelné mezi skupinama.

Závěrem: ačkoliv závěry meta-analýzy poukazují na efektivitu ANH k redukci peroperační transfuzní terapie, jsou ovlivněny heterogenitou dat.

Anesth Analg 2015;121:1443–55

Rating:

• téma: 3
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Aplikace N-methyl-d-aspartatových  antagonistů vede k redukci pooperační spotřeby opiátů. Autoři v analýze evaluovali vliv dextrometorfanu na pooperační spotřebu opiátů a skóre bolesti. Autoři celkem identifikovali 41 studií věnující se tématu, nicméně podmínky zařazení do analýzy splnilo 21 (n=848 pacientů).

Závěrem: aplikace dextrometorfanu vedla k redukci pooperační spotřeby opiátů v době 24 i 48 hodin a k redukci skore bolesti v době 1,4,6 a 24hod po operaci.

Anesthesiology 2015; XXX:00-00

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Asociace mezi nutričním stavem a mortalitou není dostatečně objasněn. Autoři v retrospektivní observační studii  na vzorku 6 518 pacientů sledovali vztah mezi nutričním stavem a mortalitou.  Ve sledované kohortě byla nespecifická malnutrice diagnostikována u 56% pacientů, protein-energetická u 12% pacientů a 32% mělo vyhovující nutriční stav. Sledovaná 30-denní a 90-denní mortalita byla 19,1% a 26,6%. Nutriční stav byl signifikantní prediktor 30-denní mortality.  

Crit Care Med 2015; 43:2605–2615

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Kraniotramata (TBI - traumatic brain injury) patří mezi nejčastější příčiny mortality a morbidity pacientů v USA. Během posledních dekád bylo do klinické praxe implementováno několik terapeutických metod a postupů s cílem zlepšit outcome TBI pacientů. Pokroky v managementu TBI jsou založené na podkladě komplexní patofyziologické podstaty TBI. Cílem přehledného review aktuálního managementu TBI je přiblížit patofyziologii TBI ve světle recentních doporučených postupů. Autoři taky rozebírají koagulopatii asociovanou s TBI a její klinický management. Mortalita pacientů s TBI zůstává nicméně vysoká.

Curr Opin Crit Care 2015, 21:506–511

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 4
• zpracování: 3
• abstrakt: 3