srpna 2016

Cílem studie srovnávající liberální a konvenční monitoraci a terapii glykemie u kriticky nemocných pacientů s diabetem bylo zhodnotit úspěšnost, bezpečnost a dopad jednotlivých postupů . Do prospektivní observační studie bylo celkem zařazeno 80 pacientů s diabetem, z toho 40 bylo zařazeno do konvenční skupiny a 40 do liberální skupiny. Cílem glykemie v liberální skupině byli 10–14 mmol/L a 6–10 mmol/L v konvenční skupině.K stanovení premorbidních hodnot glykemie byla použita hladina glykovaného hemoglobinu.Hodnota glycemic distance byla stanovena jako rozdíl hodnot glykemie na ICU a bazálních hodnot.Během iniciálních 48 hodin byl měřen výskyt absolutní (< 3.9 mmol/L) a relativní hypoglykemie (glycemic distance,> 30% pokles pod bazální hodnoty).Bazální charakteristiky se nelišili mezi skupinami. Negativní glycemic distance byla identifikována u 248 z 488 měřených glykemií (50.8%) v konvenční skupině a 164 z 485 (33.8%) v liberální skupině (p <0.001).Relativní hypoglykemie byla diagnostikována u 20 (50.0%) a (22.5%) pacientů v konvenční vs. liberální skupině. První den hospitalizace byl aplikován inzulín u 50% pacientů v konvenční skupině a u 16.7% v liberální skupině. Délka pobytu v intenzivní péči a celková délka hsopitalizace se nelišila mezi skupinami.

Závěrem: v kohortě kriticky nemocných pacientů s diabetem vedla liberální strategie kontroly glykemie (cílená glykémie 10–14 mmol/L) k menšímu počtu epizod hypoglykemií a menšímu počtu epizod negativní glykemické distance ve srovnání s konvenční strategií (cílená glykemie 6–10 mmol/L).

Crit Care Med 2016; 44:1683–1691

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 5
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 4

Kritická nemoc je charakterizována ztrátem komenzální flóry a relativním přerůstáním potenciálně patogenních baktérií, co vede k zvýšené náchylnosti k vzniku nozokomiálních infekcí. Probiotika jsou živé nepatogenní mikroorganizmy, které můžou chránit sliznici gastrointestinálního traktu (GIT), zmírňovat růst potenciálně patogenních baktérií, snižovat bakteriální translokaci a tím mít pozitivní vliv na prevenci infekce. Cílem systematického review a meta-analýzy bylo zhodnotit vliv a celkovou efektivitu probiotik a synbiotik na klinický outcome kriticky nemocných pacientů. Do analýzy bylo celkem zahrnuto 30 studií o vzorku 2972 pacientů. Terapie probiotiky byla asociovaná se signifikantní redukcí infekcí, redukci incidence ventilátorové pneumonie (VAP). Nebyl identifikován efekt na délku hospitalizace, incidence průjmů nebo efekt na celkovou mortalitu.

Závěrem: probiotika představují potenciál k redukci infekce včetně VAP u kriticky nemocných. Aktuální vysoká heterogenita dat neumožnuje formulovat guidelines se silným doporučením a je potřeba dalších RCT studií k potvrzení daných výsledků.

Manzanares et al. Critical Care (2016) 20:262

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 4

Intolerance enterální nutrice u kriticky nemocných pacientů je frekventním jevem a může vést k signifikantní morbiditě, včetně ileu, abdominální distenze, zvracení a potenciální aspiraci. Prokinetika jsou aplikována s cílem zlepšit/urychlit vzprazdňování žaludku, nicméně jejich efektivita a bezpečnost není aktuálně jasně definována, což bylo cílem dané meta-analýzy. Celkem bylo identifikováno 13 studií k daném tématu (n= 1341 pacientů). Prokinetika signifikantně redukovali intoleranci enterální výživy (RR 0.73, 95 % CI 0.55, 0.97; P = 0.03) co se projevilo 17.3% absolutní redukcí intolerance enterální výživy. Prokinetika taky snížili obsah gastrického rezidua a zvýšili úspěšnost korektního zavedení postpylorické sondy. Terapie prokinetiky neměla vliv na zvracení, průjem, délku pobytu v intenzivní péči a celkovou mortalitu.

Závěrem: aktuálně jsou k dispozici středně kvalitní data, které prokazují, že prokinetika redukují intoleranci enterální výživy kriticky nemocných ve srovnání s placebem, nicméně vliv na klinický outcome, výskyt pneumonie a délku hospitalizace v intenzivní péči zůstává nejasný.

Lewis et al. Critical Care (2016) 20:259

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 4

Zavedení intraoperační pulzní oxymetrie (SpO2) vedla k zlepšení detekce hypoxie a je asociována s redukcí hypoxických epizod v perioperačním období. Nicméně při SpO2 ≤98% je parciální arteriální tlak kyslíku (PaO2) ≤ 70mmHg. Proto SpO2 nevede k časné detekci klesající arteriální oxygenace, která se vyskytuje již nad danou hodnotu SpO2. Multifrekvenční co-oxymetrie může měřit a kalkulovat index kyslíkové rezervy (ORI), který může být použit jako aditivní hodnocení oxygenace při SpO2 ≥98%. Autoři v studii testovali vztah mezi ORI a PaO2. Do studie byli zařazeni pacienti v elektivní operativě u kterých bylo plánované zavedení arteriálního katetru a měření krevních plynů v perioperačním období. Hodnoty ORI a PaO2 byli celkem detekovány u 106 pacientů. U ORI >0.24 byl PaO2 ≥100 mmHg. U 96.6% případů při ORI >0.55 byla hodnota PaO2 ≥150mmHg.

Závěrem: hodnota ORI >0.24 může být použita k detekci PaO2 ≥100 mmHg při SpO2 >98%. Hodnota ORI > 0.55 se zdá být cut-off hodnota k detekci PaO2≥150mmHg. Pokles ORI <0.24 může indikovat pokles PaO2<100mmHg při hotnotě SpO2>98%.

Anesth Analg 2016;123:626–33

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Enterální nutrice je považována jako potenciální rizikový faktor vzniku VAP (ventilator-associated pneumonia). Cílem studie bylo zhodnotit prevalenci VAP u pacientů na PICU (pediatric intensive care medicine) a vliv klinických a nutričních postupů na výskyt VAP.Do multicentrické studie bylo celkem zařazeno 51 PICU jednotek v celkem 15 krajinách (n= 1 245 pacientů).Z toho mikrobiologicky potvrzená VAP byla diagnostikována u 80 pacientů (6,4%) a délka umělé plicní ventilace byla v dané podskupině 17 dnů (8-39 dnů). Enterální výživa byla celkem aplikována 985 pacientům (79%)z toho u 592 (60%) pacientů byla iniciována během prvních 48 hodin hospitalizace a u 354 pacientů (36%) byla podávaná postpyloricky. Farmakologická suprese gastrické sekrece byla aplikována celkem 763 pacientům (61%). Délka aplikace enterální výživy, typ (gastrická vs.postpylorická) a závažnost nemoci nebyla asociována s rizikem vzniku VAP.Po adjustaci na délku aplikace enterální výživy, závažnost nemoci a lokalizaci nemoci byl výskyt VAP signifikantně asociován s umělou plicní ventilací >10 dnů odds ratio, 3.7; 95% CI, 2.2–6.5; p < 0.001), terapii k supresi gastrické sekrece (odds ratio, 2.0; 95% CI,1.2–3.6; p = 0.011)a délkou pobytu na PICU >10 dnů (odds ratio, 1.8; 95% CI, 1.1–3.1; p = 0.029).

Závěrem: VAP byla diagnostikována u celkem 6.5% pediatrických pacientů na umělé plicní ventilaci. Nebyla identifikována asociace mezi VAP a délka aplikace enterální výživy a typem (gastrická vs. postpylorická).Délka pobytu na PICU, délka umělé plicní ventilace a terapie suprimující gastrickou sekreci nezávisle vedla k zvýšení rizika vzniku VAP.  

Pediatr Crit Care Med 2016; XX:00–00

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 4

Remifentanil má v klinické praxi dvě tváře: potentní agonista opioidních receptorů s unikátní farmakokinetikou a na druhé straně je asociován s opiáty-indukovanou hyperalgezií. Vzhledem na svoji unikátní strukturu je odbouraván nespecifickými plasmatickými hydrolázami a tkáňovou esterázou. Nástup účinku je průměrně 1.3minuty a kontex-senzitivní poločas je 3 minuty bez ohledu na délku infuze. Vzhledem na svoje unikátní vlastnosti může být opiátem volby u jednodenní chirurgie, ale taky v neurochirurgii během kraniotomií a kraniektomií a ortopedických operací s nutností neurofyziologické monitorace. Aktuální hot-topic je použití remifentanilu v porodnické analgezii a anestezii. Ačkoliv je v této oblasti často diskutována jeho bezpečnost. Během císařského řezu jsou obavy z transplacentárního přestupu, nicméně obzvláště u vysoce rizikových rodiček, u kterých je excesivní sympatoadrenální stimulace riziková je aplikace opioidu s benefitem. Recentní studie potvrzují stabilizaci hemodynamiky po jeho aplikaci s minimálním vlivem na postnatální vývoj novorozence. Vzhledem na heterogenitu dat je potřeba dalších dobře designovaných RCT studií k posouzení vlivu remifentanilu na opiáty-indukovanou hyperalgezii a vznik chronické bolesti. Nicméně aktuálně se zdá, že potenciální nežádoucí účinky aplikace remifantanilu můžeme při správné klinické aplikaci minimalizovat. 

Current Medical Research and Opinion, DOI: 10.1080/03007995.2016.1226164

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Dexmedetomidin je selektivní α-2 receptor agonista a jeho sedativní a hemodynamický profil ho favorizují mezi anestetiky u pediatrických pacientů s vrozenou srdeční vadou (CHD- congenital heart disease). Ačkoliv několik málo studií popisuje vzrůstající tendenci perioperační aplikace dexmedetomidinu (DEX) u pediatrických pacientů s CHD aktuální data jsou limitována. Cílem studie bylo dle analýzy  Congenital Cardiac Anesthesia Society-Society of Thoracic Surgeons (CCAS-STS) registru popsat variabilitu mezi pacienty a jednotlivými centry při implementaci DEX-u do perioperační péče. Z celkové počtu 12 142 případů byl dexmedetomidin aplikován v perioperačním období u 3600 (29.6%) případů. Při analýze skupiny DEX a non-DEX skupiny vykazovali pacienti v DEX skupině méně rizikových faktorů a měli lepší celkový outcome. 

Závěrem: Dexmedetomidin je akutálně široce implementován do perioperační péče u pacientů s CHD. Dex byl preferenčně aplikován starším dětem, které podstoupili méně komplexní chirurgický výkon CHD. 

Anesth Analg 2016;123:715–21

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Pooperační plicní komplikace patří mezi hlavní příčiny pooperační morbidity a mortality. Ačkoliv bylo identifikována vícero rizikových faktorů, aktuálně není konzistence a jejich prediktivní hodnota je nízká. Autoři testovali vliv limitace expiračního průtoku intraoperačně a výskyt pooperačních plicních komplikací. Do studie byli zařazeni pacienti podstupující elektivní břišní operaci. Byli sledovány demografické faktory pacientů:věk, BMI, ASA klasifikace, dyspnoe v anamnéze, kuřáctví a hodnota Po2 při FiO2 21%. Limitace expiračního průtoku byla hodnocena dle pozitivní hodnoty end-expiračního testu. Celkem bylo do studie zařazeno 330 pacientů, z toho u 31% byla detekována limitace expiračního průtoku (LEP). Z následné analýzy byl u pacientů s LEP vyšší výskyt pneumonie (5% vs. 0%), akutního respiračního selhání (11% vs. 1%) a delší hospitalizace (9 vs. 7 dnů). Limitace expiračního průtoku byla asociována s >50% zvýšením rizika pooperačních plicních komplikací (RR 2.7). Jako další rizikové faktory byli identifikovány věk a hodnota Medical Research Council dyspnea score.

Anesth Analg 2016;XXX:00–00

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Reziduální neuromuskulární blokáda (RNMB) je známý rizikový faktor respiračních komplikací (AREs) u pacientů v pooperačním období na dospávacím pokoji (PACU). Nicméně AREs často nejsou přisuzovány RNMB vzhledem na přítomnost a kumulaci dalších rizikových faktorů včetně obstukčího sleep apnoe syndromu, terapie hyponotiky a opioidy. Navzdory recentní evidenci mnoho anesteziologů považuje RNMB za málo frekventní s minimální asociaci s morbiditou a mortalitou. Do studie bylo celkem zařazeno 599 pacientů podstupujících celkovou anestezii s aplikací svalových relaxancií. RNMB byla definována jako train-of-four ratio < 0.90. Výskyt AREs byl definován dle modifikovaných Murphyho kritérií. RNMB se vyskytovala u celkem 186 pacientů (31%) v době přijetí na PACU. Jeden a více AREs byl identifikován u celkem 97 pacientů (16%). AREs byli frekventnější u pacientů s RNMB (21% vs 14%), byli signifikantně asociovány s věkem (RR 1.17 na 10ti letý rozdíl věku) a dále byli asociovány s typem a délkou operace.

Závěrem: prevalence RNMB na PACU byla >30%. Vyšší věk, laparotomická operační technika a délka operace >90minut byla asociována se zvýšeným rizikem RNMB u sledovaných pacientů. Při výskytu AREs na PACU je potřeba indentifikovat a léčit potenciální vyvolávající faktory  včetně RNMB, hypotermie a poruchy vědomí. 

Anesth Analg 2016;XXX:00–00

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Hypotenze zůstává frekventní komplikací asociovanou s neuroaxiální blokádou zvyšující riziko nauzey a zvracení, změnu vědomí a riziko aspirace. Cílem systematického review bylo zhodnotit vliv antagonistů 5-hydroxytryptamin-3 (5-HT3) receptorů před indukcí neuroaxiální anestezie na vznik hypotenze.Celkem bylo do meta-analýzy zařazeno 17 studií (8 porodnických a 9 non-porodnických) o celkovém vzorku 1604 pacientů. V celkem 12 studiích byl aplikován ondansetron v dávce 2-12mg. Profylaktická aplikace 5-HT3 antagonistů vedla k signifikantní redukci rizika hypotenze u všech 17 zařazených studií.

Závěrem:  5-HT3 antagonisti efektivně redukovali výskyt hypotenze a bradykardie, efekt byl středně významný a signifikantní jenom v podskupině pacientů podstupujících císařský řez. 

Anesth Analg 2016;XXX:00–00

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Zobrazení zaváděcího drátu (ZD) pomocí ultrazvuku (USG) během katetrizace jugulární žíly je postupem k ověření korektní pozice ZD v žíle a současně k prevenci nežádoucí arteriální katetrizace. Přes USG kontrolu jsou nicméně popsány případy kdy přes korektní pozici došlo k průniku ZD zadní stěnou jugulární vény a následné nežádoucí arteriální katetrizaci. Autoři testovali efektivitu a spolehlivost zobrazení ZD v brachiocefalické žíle. Celkem bylo do prospektivní studie zařazeno 200 pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon v katetrizaci v.jugularis pod USG kontrolou. ZD byl zobrazen po punkci v out-of plane zobrazení  v jugulární žíle a následně kaudálně za klíčkem byla sledována jeho pozice v brachiocefalické žíle. Celkem byla u 193 pacientů kanylována pravá jugulární žíla a u 7 pacientů levá. U všech kromě 2 pacientů byla úspěšně zobrazena brachiocefalická žíla. U 3 pacientů nebylo možno jasně identifikovat ZD v brachiocefalické žíle vzhledem na interferenci v USG zobrazení pro současný výskyt intrakardiálních elektrod (pacemaker nebo defibrilátor). U 2 pacientů došlo ke coilingu ZD v jugulární žíle a proto nebyl identifikován v brachicefalické žíle a u 1 pacienta byl ZD identifikován v kontralaterální subklaviální žíle, nicméně po repozici se u všech 3 pacientů následně ZD identifikoval v korektní pozici v brachiocefalické žíle. 

Závěrem: během katetrizace jugulární žíly byla u 99% pacientů zobrazena brachiocefalická žíla a u všech pacientů kromě pacientů s intrakardiální elektrodou/katetrem in situ byl identifikován ZD v brachicefalické žíle. Absence zobrazení ZD v brachiocefalické žíle může být považována za známku malpozice ZD.

Anesth Analg 2016;XXX:00–00

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Aktuální guidelines doporučují inraoseální (IO) punkci a zavedení IO katetru v případě, že nění možné zajistit intravenózní vstup. V pediatrické subpopulaci je IO přisuzována vysoká bezpečnost a nízká míra asociovaných komplikací, nicméně jenom několik málo studií se věnuje nežádoucím účinkům IO vstupu v dospělé populaci. V review článku autoři sledovali výskyt nežádoucích účinků asociovaných se zavedením IO vstupu u pacientů ve věku ≥14 let. Celkem bylo do review zařazeno 2 332 případů IO punkce, z toho u 2 106 byl IO katetr zaveden do tibie nebo do humeru. Celkem 192 punkcí bylo neúspěšných s celkovou úspešností ve sledovaném souboru 91%. Celkem 5 punkcí bylo asociovaných se závažnými komplikacemi.Celkem 226 insercí bylo do sterna, z toho bylo 54 neúspěšných, co vede v podskupině k úspěšnosti 76%.

Závěrem: zavedení IO katetru poskytuje rychlou cestu k aplikaci léků do centrálního řečiště s dobrým bezpečnostním profilem. Ve skupině dospělých pacientů vykazuje IO punkce excelentní bezpečností profil, při výskytu závažných komplikací jenom u 0.3% pacientů. 

Crit Care Med 2016; 44:e904–e909

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 4

Krystaloidní roztoky u septických pacientů jsou používané s cílem obnovení intravaskulární náplně, nicméně jednotlivé roztoky mají své rozdílné charakteristiky a limitace. Autoři na experimentálním animálním modelu sepse (21 ovcí) srovnávali efekt jednotlivých krystaloidních roztoků na hemodynamiku, orgánové funkce a přežití pacientů. U celkem 21 ovcí v celkové anestezii byla experimentální sepse indukována injekcí autologního faeces. Modely byli následně randomizovány do skupin: Ringer-laktát (LR), fyziologický roztok (NS – normal saline) a PlasmaLyte (PL) k tekutinové resuscitaci. Terapie NS byla asociována s hyperchloremickou acidózou, a zvířata léčeny NS měli nižší hodnoty cardiac indexu a stoke work indexu levé komory ve srovnání se zvířaty v LR skupině v době 8hod od iniciace sepse a nižší hodnoty středního arteriálního tlaku (MAP) v době 12 hod ve srování s LR skupinou. Zvířata v NS skupině vykazovali nižší procento perfundovaných cév ve srovnání s LR skupinou ve 12té hodině od začátku pokusu a heterogenita perfuze byla signifikantně vyšší v NS skupině ve srovnání s LR a PL skupinou v době 18 hod. Hodnoty svalové tkáňové saturace byli nižší v NS skupině (16tá hod.) se srování s LR a PL skupinou. Doba přežití zvířat v NS skupině byla signifikantně kratší ve srovnání s LR skupinou (17 [14 to 20] vs. 26 [23 to 29] h, P <0.01)  , nicméně srovnatelná s PL skupinou (20 [12 to 28] h, P = 0.74) .

Závěrem: na modelu experimentální animální abdominální sepsi byla resuscitace NS asociována s hyperchloremickou acidózou, větší hemodynamickou nestabilitou, větší alterací mikrocirkulace a výraznější orgánovou dysfunkcí ve srovnání s balancovanými roztoky. Přežití bylo nejdelší v LR skupině.

Anesthesiology 2016; 125:00-00

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Cílem meta-analýzy a systematického review bylo zhodnotit prevalenci a rizikové faktory pro vznik deprese v návaznosti na kritikou nemoc v období po propuštění z intenzivní péče. Z celkového počtu 27 334 identifikovaných studií bylo do analýzy zahrnuto 42 článků a 38 unikátních studií o celkovém vzorku 4 113 pacientů. Nejčastěji použita škála k hodnocení deprese byla Hospital Anxiety and Depression Scale-Depression subscale(58%). Hodnotu cut-off skóre >8 vykazovalo v době 2-3 měsíce po nemoci 29% (22-36%) pacientů, v době 6 měsíců 34% (24-43%) a v době 12-14 měsíců po nemoci 29% (23-34%) pacientů. Dle výsledků analýzy byla prevalence supranormálních depresivních symptomů (kompatibilní s Hospital Anxiety and Depression Scale-Depression subscale ≥8)ve všech studiích v celém sledovaném období v rozmezí 29-30%.Jako rizikové faktory byli identifikovány premorbidní psychická nemoc a přítomnost známek psychologického distressu během hospitalizace.

Závěrem: téměř u 1/3 pacientů se po překonání kritické nemoci vyskytovali depresivní symptomy, které perzistovali v 12-ti mesičním follow-up. 

Crit Care Med 2016; 44:1744–1753

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Cílem studie bylo popsat aktuální praxi v inotropní terapii novorozenců v národní kohortové studii v sledovaném období 2009-2014. Do observační studie byli zařazeni všichni novorozenci přijati na NICU (neonatology intensive care unit) ve veku méně jak 310 postmenstruačního dnů v době příjmu. Celkem bylo do studie zařazeno 36 397 pacientů.Inotropní terapie byla aplikována celkem u 974 pacientů (0.27% z celkové počtu porodů v sledovaném období) a celkem 2.7% pacientů hospitalizovaných na NICU. Relativní procento pacientů vyžadujících inotropní podporu klesal se zvyšujícím se gestačním věkem. Nejčastěji byla inotropní terapie nutná u pacientů s nekrotizující eneterokolitídou (72.4%), plicní hypertenzí (42.1%) a u pacientů s gestačním věkem <28týdnů (28.2%). Inotropní terapie inciována v první týden života (84.2%) byla asociována s asfyxií a plicní hypertenzí ve srovnání s pozdní aplikaci inotropní terapie (po prvním týdnu života)byla asociována s extrémní prematuritou, neonatální chirurgickou terapií,neonatální sepsí, kardiovaskulární nemocí a nekrotizující enterokolitis.

Závěrem: Celkem méně jak 0.3% novorozenců vyžadovala inotropní podporní medikaci v novorozeneckém věku. Nejčastěji použitým inotropikem byl dopamin. 

PediatrCrit Care Med 2016; XX:00–00

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 4

Přehledové review využití echokardiografie v diagnostice a terapii pacientů v šokovém stavu. Echokardiografie je v dnešní době základní zobrazovací metodou k diagnostice a managementu pacientů v šoku. Její hlavní výhodou je neinvazivita a rychlost. V akutní situaci poskytuje okamžitou diagnostiku, která vede k akutní terapeutické intervenci a následné zhodnocení umožnuje zhodnotit úspěšnost terapeutických intervencí. Základy echokardiografického vyšetření jsou v dnešní době součásti specializačního (postgraduálního) vzdelávaní lékařu v oboru intenzivní medicína. Majoritu patologických nálezů u šokových pacientů je možno najít na na základním 2D a M-mode zobrazení. Echokardiografie umožňuje diagnostikovat 4 základní typy šoku: kardiogenní, hypovolemický, obstrukční a vazoplegický – distribuční.  

McLean Critical Care (2016) 20:275

Rating:

• téma: 5
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Akutní renáIní selhání (AKI) u kriticky nemocných pacientů lečených renální eliminační metodou je asociované s nepříznívým outcome. Cílem kohortové studie bylo evaluovat outcome a dlouhodobou mortalitu pacientů s AKI. Z celkového počtu příjmů 23 665 pacientů ve sledovaném období bylo eliminační metodou (RRT) léčených 1292 pacientů s AKI (5.5%). Mortalita dané kohorty vzrostla s 59.7% v době propuštění z nemocnice na 72.1% v době 3 roky od kritické nemoci. Jako rizikové faktory mortality byli identifkovány vyšší věk, závažnost onemocnění a kontinuální RRT. V skupině přeživších v době 1 rok od kritické nemoci vykazovalo kompletní zotavení (dle referenčních hodnot kreatininu) 48.4% a inkompletní 32.6%. Dependence na dialýze byla přítomná u 19.0% a byla asociována s věkem pacientů, diabetem, přítomností chronického renálního selhání (CKD) a oligurii v době iniciace RRT.   

Závěr: dlouhodobý nepříznivý outcome pacientů s AKI-RRT po kritické nemoci je ovlivněn hlavně závažností nemoci, a modalitou RRT v době iniciace RRT. Kompletní renální zotavení je limitováno, obzvláště u pacientů s chronickým renálním selháním. 

De Corte et al. Critical Care (2016) 20:256

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Během elektrokonvulzivní terapie (ECT) je potřebná neuromuskulární blokáda vzhledem na excesivní svalové kontrakce. V prospektivní, randomizované cross-over studii autoři hledali minimální efektivní dávku (MED) sukcinylcholinu a rokuronia u ECT. Jako MED byla definována dávka relaxancia, která vedla k předdefinované kvalitativně měřené akceptovatelné síle svalové kontrakce během ECT. Dávka sukcinylcholinu (0.8mg/kg) nebo rokuronia (0.4mg/kg) byla po randomizaci aplikovánoa celkem během 227 ECT u 45 pacientů. Dávka byla následně zvýšená nebo redukována vzhledem na výskyt evokovaných svalových kontrakcí během výkonu. Neuromuskulární blokáda byla kvantitativně monitorována až do plného zotavení. V studii byla MED50ECT  u 50% pacientů 0.85mg/kg pro sukcinylcholin a 0.41mg/kg pro rokuronium a MED90ECT 1.06mg/kg pro sukcinylcholin a 0.57mg/kg pro rokuronium.

Závěrem: iniciální dávka relaxancia k ECT by měla být zvolena vzhledem na předoperační stav pacienta a pro sukcinylcholin by měla být v rozmezí 0.77-1.27mg/kg. Kombinace rokuronium-neostigmin je bezpečnou alternativou při adekvátním dávkování (0.36-0.6mg/kg) a při monitorování nervovo-svalové blokády. 

Anesth Analg 2016;123:587–96

Rating:

• téma: 3
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 4

Akutálně není jasné jestli přerušení umělé plicní ventilace (UPV) během infraklavikulární katetrizace v.subclavia má vliv na výskyt komplikací. V klinické praxi eventuální přerušení UPV závisí od operatéra. Cílem studie bylo zhodnotit vliv přerušení UPV na incidenci pneumothoraxu asociovaného s punkcí. Do studie bylo celkem zařazeno 332 pacientů. Pacienti byli randomizování do skupiny 1 (n=165) u kterých byla punkce provedena v průběhu umělé plicní ventilace a skupiny 2 (n=167) u kterých byla punkce provedena bez UPV. Byl sledován výskyt asociovaných komplikací: incidence pneumothoraxu, arteriální punkce, hemothoraxu, malpozice katetru a celková úspěšnost katetrizace. Incidence pneumothoraxů v UPV skupině byla 0% (0/165) a 0.6% v non-UPV skupině (1/167). Ostatné sledované komplikace byli srovnatelné mezi skupinami. Saturace kyslíku u celkem 9 pacientů v non-UPV skupině klesla <95% během punkce  ve srovnání s 0 pacienty v UPV skupině. 

Závěrem: úspěšnost punkce a míra asociovaných komplikací byla srovnatelná mezi skupinami. Během punkce subklaviální vény infraklavikulárním přístupem nevedlo přerušení UPV k prevenci vzniku pneumothoraxu. 

Anesth Analg 2016;123:636–40

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Non-opioidní adjuvatní medikace je v dnešní době čoraz častěji implementována v rámci Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protokolů. Předoperační aplikace pregabalinu má pozitivní vliv na redukci pooperační bolesti a snižuje spotřebu opiátů. Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit vliv pregabalinu na výskyt PONV. Do meta-analýzy bylo celkem zařazeno 23 studií (n=1693 pacientů) a předoperační aplikace pregabalinu byla asociována se siginifikantní redukcí PONV (RR=0.53) v prvních 24 pooperačních hodinách.

Závěrem: předoperační aplikace pregabalinu je asociována se signifikantní redukcí PONV a měl by být zvažován jako součást multimodálních přístupů pooperační analgezie a taky v prevenci PONV.

Anesth Analg 2016;XXX:00–00

Rating:

• téma: 3
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Většina studií aplikace ketaminu v pediatrické populaci je limitována na oddělení urgentního příjmu. Cílem studie bylo popsat použití ketaminu v procedurální sedaci mimo operační sály a identifikovat nežádoucí účinky a rizikové faktory. Do observační studie byli zařazeni pacienti z Pediatric Sedation Research Consortium ve sledovaném období 2007-2015. Celkem bylo provedeno 22 645 sedací s aplikací ketaminu. Medián věku byl 60 měsíců (< 1 měsíc až < 22 let). Celkem 72.0% pacientů bylo klasifikovaných jako ASA <III. Anticholinergika, benzodiazepiny a propofol byli aplikovány současně s ketaminem v 19.8%, 57.9% a 35.4% případů. Celkový počet nežádoucích účinků 7.26% z toho 1.77% bylo klasifikovaných jako závažné nežádoucí účinky. Výkon nebyl dokončen u 39 pacientů z celkového počtu 19 747 (0.2%). U 3 pacientů došlo k srdeční zástavě v návaznosti na laryngospazmus. 

Závěrem: celková incidence závažných nežádoucích účinků byla nízká. Identifikované rizikové faktory byli: kardiovaskulární a onemocnění GIT, infekce dýchacích cest a současná aplikace propofolu a anticholinergik.

Pediatr Crit Care Med 2016; XX:00–00

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Cílem studie bylo popsat aktuální praxi v pain managementu pediatrických pacientů v Německu. Dotazník byl poslán na  celkem 885 oddělení anestezie s cílem popsat lokální praktiky pain managementu u dětí. Z celkového počtu oslovených nemonic byla návratnost 46% (n=407), z toho do studie byl zařazeno 342 nemocnic, které  léčilo děti pod 14 let věku. Z celkového počtu 342 zařazených nemocnic mělo 42% pediatrické oddělení, nebo oddělení pediatrické chirurgie a majorita oddělení mělo implementováno acute pain service (83%). Hodnota bolesti byla měřena alespoň jednou za službu u 40% oddělení a minimálně jednou nebo dvakrát za den u 27% oddělení. Standardy pro operační výkony byli zavedeny u 68% nemocnic v rozsáhlých odlišnostech v délce a obsahu. Opioidy byli aplikovány na 85% oddělení  a nonopioidní analgezie byla jako metoda první volby identifikována na většine oddělení. Periférní regionální a epidurální analgezie byla implementována u 18% a 8% nemocnic (21% a 16% v nemocnicích s pediatrickým oddělením a 16% a 1% v nemocnicích bez pediatrického oddělení). 

Závěrem: aktuálně praxe v pain managementu pediatrických pacientů je variabilní a doporučení a guidelines jako frekventní pain management nebyli frekventně implementovány. Nicméně od posledního survey z roku 1999 došlo k výraznýmu posunu jako např. v měření skóre bolesti (4% vs. 67%) a taky pain management v nemocnicích s pediatrickým oddělením vykazoval vysokou míru organizace a implementace sofistikovaných analgetických metod.

Pediatric Anesthesia 26 (2016) 883–890

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Během indukce do anestezie při ventilaci obličejovou maskou (MV), vede nekonzistentní průtok k elevaci peak tlaku v dýchacích cestách (PAP), který může být následně signifikantně vyšší ve srovnání s umělou (tlakem-kontrolovanou - PCV) plicní ventilací (UPV). Autoři ve studii srovnávali PAP během PCS a MV při zachování dechového objemu 8-10ml/kg během indukce do anestezie. Přítomnost insuflace žaludku byla diagnostikována dle ultrazvuku a fonendoskopem. Celkem bylo do studie zařazeno 48 pacientů ve věku 0,5-7 let podstupujících elektivní urologický výkon. Pacienti byli randomizování do MV a PCV skupiny. V sedaci thiopentalem bylo předoperačně změřeno gastrické antrum. Po aplikaci thiopentalu a rokuronia byla zahájená MV/PCV ventilace po dobu 3 minut, kde parametry respirace byli měřené každou minutu. V MV skupině byl PAP vyšší ve všech měřeních ve srovnání s PCS skupinou (14 vs. 9,5, 15 vs. 10 a 15 vs. 9 cmH20). Nicméně nebyl identifikován rozdíl mezi insuflací žaludku mezi skupinami. Ultrazvuk v detekci insuflace žaludku byl senzitivnější ve srovnání s fonendoskopem (10 vs. 5).

Závěrem: ačkoliv PCV vedla k nižším PAP ve srovnání s MV při zachovanání stejného dechového objemu, riziko insuflace žaludku nebylo eliminováno. 

Acta Anaesthesiologica Scandinavica 60 (2016) 1075–1083

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Recentní identifikované nežádoucí účinky sedace kriticky nemocných pacientů vedli k implementaci strategií sedace s menší cílenou hloubkou sedace – mírná sedace. Společně s trendem sedace je postaven „protokol analgosedace“, který preferuje cílenou analgetickou terapii preferenčně i.v. aplikaci opioidů, před kontinuální aplikací sedativ – propofolu a midazolamu. V retrospektivní studii autoři srovnávali délku umělé plicní ventilace (UPV) před implementací a po implementaci protokolu u dospělých kriticky nemocných pacientů. Do studie bylo celkem zařazeno 79 pacientů. Implementace protokolu vedla k signifikantnímu zkrácení délky UPV (−26.62 hodin; 95% CI, − 44.98 to −8.26, P = 0.005). Pacienti u kterých byl implementován protokol analgosedace vykazovali nižší stupeň sedace – mírnější sedaci (medián Richmond Agitation-Sedation Scale, −2.57 vs −1.25, P = 0.001) a nižší skóre bolesti (medián Critical-Care Pain Observation Tool score, 2.0 vs 1.5, P = 0.03). Množství kontinuálně aplikovaných sedativ bylo redukováno o 54.3%.

Závěrem: implementace protokolu analgosedace byla asociována s mírnějším stupňem sedace, kratší dobou UPV a vedla k redukci kontinuálně aplikovaných sedativ. 

Andrew C. Faust, Pearl Rajan, Lyndsay A. Sheperd et al.

Rating:

• téma: 3
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Katetrizace centrální venózního řečiště patří mezi frekventní výkony v intenzivní péči. Rutinní snímek RTG hrudníku po katetrizaci je považován za standardní postup po výkonu. Autoři testovali nutnost a efektivitu rutinního snímkování kriticky nemocných pacientů po katetrizaci pravostranné vnitřní jugulární vény pod ultrazvukovou kontrolou vzhledem na minimum detekovaných postpunkčních komplikací. Do retrospektivní studie bylo celkem zařazeno 1 322 případů ultrazvukem navigované kanylace v.jugularis int. l.dx během sledovaného období. Celková úspěšnost katetrizace byla 96.9% s průměřem 1.3 pokusu na punkci. Z celkového počtu punkcí byl detekován jenom jeden případ postpunkčního penumothoraxu (0.1%) a v 1.0% případů byla RTG snímkem detekována malpozice.

Závěrem: v rozsáhlém terciárním nemocničním systému je procento klinicky významných RTG-detekovaných komplikací asociovaných s punkcí v.jugularis int. l.dx pod ultrazvukovou kontrolou minimální. Rutinní RTG snímek hrudníku po kanylaci se zdá být nadbytečný a může vést k zpoždění resuscitační terapie u kriticky nemocných.

Crit Care Med 2016;44:e804–e808

Rating:

• téma: 3
• přínos/převratnost: 4
• impact: 5
• zpracování: 2
• abstrakt: 4

Cílem prospektivní observační studie bylo popsat výskyt a terapii refrakterního status epilepticus nutnosti i.v. aplikace antiepileptik. Do multicentrické studie bylo celkem zařazeno 111 pediatrických pacientů (1měsíc - 21 let) s epileptickým statem nereagujícím na dvou kombinaci antiepileptik s nutností i.v.  antiepileptické medikace. Medián věku byl 3.7 roku. Medián délky pobytu na PICU byl 10 dnů (3-20).Celkem bylo potřeba do 4 cyklů anestetické terapie k terminaci záchvatové aktivity a u 94% pacientů došlo k temrminaci záchvatů již po druhém cyklu. Délka záchvatů při pozitivní odpovědi na 1. cyklus terapie byla 5.9 hodin a delší v případě potřeby dalších cyklů (30 hodin). Nejčastěji aplikován lék první volby byl midazolam (78%) a lék druhé volby pentobarbital (82%), který byl podán po selhání midazolamu v monoterapii. Cíl terapie dle EEG byl stanoven u poloviny případů – navýšení dávky midazolamu s cílem burst suppression. U non-respondéřu na midazolam došlo v mediánů 1 dne k přidání druhého antiepileptika.

Závěrem: midazolam a pentobarbital jsou základním kamenem v infuzní terapii refrakterního status epilepticus u pediatrických pacientů. Majorita záchovatové aktivity byla suprimována do 30 hodin od vzniku. 

Pediatr Crit Care Med 2016; XX:00–00

Rating:

• téma: 3
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Incidence mozkových infarktů a negativního outcome u pacientů se subarachnoideálním krvácením z aneuryzmatu (aSAK) může být redukován orální terapií nimodipinem, nicméně tato léčba může být limitována nežádoucími účinky – poklesem středního arteriálního tlaku (MAP). V případě přetrvávající hypotenze je doporučena redukce neby vysazení nimodipinu. Cílem studie bylo evaluovat frekvenci a dopady redukce a eventuálního vysazení nimodipinu u pacientů s aSAK. Do retrospektivní studie bylo celkem zařazeno 270 pacientů s aSAK. V terapii byl aplikován lokální protokol dle aktuálních guidelines k terapii SAK. Nimodipin byl aplikován v dávce 60mg p.o. v 4-hodinovém intervalu. Jenom 43.6% pacientům, kteří vyžadovali farmakologickou prevenci vazospazmů byla aplikovaná plná dávka nimodipinu. U celkem 28.6% pacientů musela být dávka nimodipinu redukována o 50% vzhledem na signifikantní a klinicky významnou hypotenzí a/nebo vysokou dávku katecholaminů k udržení MAP. U celkem 27.7% pacientů musela být ze stejného důvodu terapie nimodipinem ukončena. Aplikace plné dávky nimodipinu snížila rizika nepříznivého outcome (OR 0.895, p = 0.029).

Závěrem: redukce dávky nebo vysazení nimodipinu vzhledem na jeho nežádoucí účinky (hypotenze) je častá a může být asociována s negativním outcome.

Neurocrit Care (2016) 25:29–39

Rating:

• téma: 3
• přínos/převratnost: 4
• impact: 4
• zpracování: 4
• abstrakt: 3

Cílem studie bylo identifikovat incidenci a epidemiologické charakteristiky srdeční zástavy během tracheální intubace na pediatrické ICU –PICU. Do retrospektivní kohortové studie bylo zařazeno celkem 25 jednotek PICU. Srdeční zástava asociovaná s intubací byla definována jako mechanické komprese hrudníku v délce trvání více jako 1 minutu během tracheální intubace, nebo během 20minut po intubaci. Celkem bylo do analýzy zahrnuto  5 232 tracheálních intubací z toho 87 (1.7%) bylo asociovaných se srdeční zástavou. Jako rizikové faktory srdeční zástavy byli identifikovány hemodynamická nestabilita, oxygenační selhání (jako indikace k intubaci), obtížná intubace v anamnéze a kardiovaskulární onemocnění.

Závěrem: srdeční zástava asociovaná s tracheální intubací na PICU se ve sledovaném souboru vyskytla u 1.7% případů, a to signifikantně častěji u pacientů s hemodynamickou nestabilitou, oxygenančím selháním, s obtížným zajištěním dýchacích cest v anamnéze a u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním.

Crit Care Med 2016; 44:1675–1682

Rating:

• téma: 3
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3

Pacienti v intenzivní péči (ICU) frekventně vyžadují zavedení dialyzačních katetrů (DCs) a iniciaci renálních eliminačních metod (RRT). Vzhledem na riziko rozvoje end-stage renal disease je potřeba zachovat co nejvíce cévních přístupů k eventuální následní dialýze. Vzhledem na to je často volena metoda výměna dialyzační kanyly po vodiči (GWE) místo nové venepunkce (VPI). Aktuálně nejsou známá rizika GWE postupu – dysfunkce, kolonizace. V studii případů a kontrol bylo identifikováno celkem 178 pacientů v GWE skupině a stejný počet ve VPI skupině. Kritériá k výběru byli centrum péče, hodnota SAPS II (simplified acute physiology score) skóre +/- 10, místo inserce (femorální nebo jugulární žíla), místo jugulární žíly (prvostranná vs. levostranná) a délka pobytu na ICU před DC insercí. Nebyl identifikován statisticky signifikantní rozdíl mezi skupinama v kolonizaci (10, 5.6%), nicméně dysfunkce DCs byla častější v GWE skupině (67(37.6%) vs. 28 (15.7%).

Závěrem: výměna dialyzační kanyly po vodiči nevedla k vyšší kolonizaci ve srovnání s novou punkcí, nicméně byla asociována s více jak dvounásobním výskytem dysfunkce dialyzační kanyly.

Coupez et al. Critical Care (2016) 20:230

Rating:

• téma: 4
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 2
• abstrakt: 3

Katetrové infekce jsou závažnou komplikací v regionální anestezii. V retrospektivní analýze autoři sledovali výskyt infekcí po aplikaci single-dose ATB profylaxe. Do multicentrické analýzy bylo zahrnuto celkem 25 center regionální anestezie, v kterých byla ve sledovaném období 2007-2014 aplikována kontinuální regionální anestezie/analgezie celkem 40 362 pacientům. Z celkového počtu byla aplikována ATB u 24 397 pacientů a profylaxe nebyla aplikována u 15 965 pacientů. Incidence infekce u regionálních katetrů u pacientů bez ATB profylaxe byla vyšší ve srovnání s ATB skupinou (2.4% vs 1.1%). Taky u kontinuální epidurální analgezie byla incidence asociovaných infekcí vyšší ve skupině bez ATB (5.2% vs. 3.1%).   

Závěrem: jednorázová ATB profylaxe při zavádění kontinuální regionální nebo neuroaxiální analgezie je asociována s redukcí infekčních komplikací.

Anesthesiology 2016; 125:505-15

Rating:

• téma: 3
• přínos/převratnost: 3
• impact: 5
• zpracování: 3
• abstrakt: 3