Polytrauma 2019

Polytrauma 2019

21. 10. 2019 Deana Slovjaková

Prinášame vám reportáž z druhého ročníka kongresu Polytrauma 2019, ktorý sa uskutočnil tento víkend v krásnom prostredí hotela Roca v Košiciach. Kongres bol primárne zameraný na starostlivosť o polytraumatizovaného pacienta z pohľadu prednemocničnej urgentnej medicíny, cez zaistenie pacienta na urgentnom príjme, až po chirurgické ošetrenie na operačnej sále. 

Klíčová slova: reportáž, polytrauma

Dva dni lekári a záchranári z celého Slovenska, Českej Republiky a Rakúska diskutovali na dôležité témy a vymieňali si svoje skúsenosti, aby docielili čo najlepšiu starostlivosť o dospelého ale aj detského pacienta.

Piatok 18.10.2019

V piatok ráno privítalo mesto Košice účastníkov kongresu krásnym slnečným počasím. Po registrácií nasledovalo slávnostné otvorenie podujatia. Slova sa ujali v mene organizačného výboru dr. Attila Gányovics, lekár RLP z Rimavskej Soboty a dr. Eva Kušíková z Kliniky anesteziologie a intenzívnej medicíny FNsP F.D.R. v Banskej Bystrici. Dr. Kušíková následne zahájila 1. prednáškový blok kazuistikou na tému Management traumatickej koagulopatie. Na príklade z praxe sa snažila vyzdvihnúť profit podávania kyseliny tranexamovej už na mieste nehody v réžií posádky záchrannej služby a poukázala na chyby, ktorých sa často dopúšťame. V neustále diskutovanej problematike tekutinovej resuscitácie - kryštaloidy sú preferované pred koloidmi, podávanie 0.9% roztoku NaCl a glukózy nie je doporučované. Roztoky by mali byť ohrievané. V rámci udržiavania permisívnej hypotenzie u pacienta stačí docieliť systolický tlak 90-100 mmHg a to nie excesívnym podávaním tekutín, ale včasným zahájením vazopresorickej podpory. Po krátkej pauze, pokračovala dr. Kušíková v tejto téme a zahájila druhý blok programu. Vo svojej prednáške sa zmienila, že pri príjme pacienta s polytraumou sa riadi heslom

"what's on the floor plus four more".

Najčastejšie postihnutými oblasťami, kde pátrame po krvácaní, sú dlhé kosti, pánva, brucho a hrudník. Pripomenula známe "smrtiace trias" tj. acidóza, dilúcia a koagulopatia, ktoré sa medzi sebou potencujú a vážne ohrozujú pacienta na živote. Ich rozvoj je nutné preto eliminovať už v prednemocničnej starostlivosti. Až u jednej tretiny pacientov s ISS nad 15 bodov sa objavuje koagulopatia. Zmienila pojem "traumou indukovaná koagulopatia". U pacienta s polytraumou sa okrem krvácania, spôsobené samotným vysokoenergetickým inzultom, poškodzuje aj endotel a dochádza k poruche glykokalixu a následne k autoheparinizacii. Mimo iného dochádza k nekoordinovanej aktivácii trombocytov. Na záver spomenula syndrom PICS - post intensive care syndrome, ktorý nezriedka sledujeme u pacientov, ktorí síce prežili najťažšiu fázu ale zomierajú až s odstupom niekoľkých dní až týždňov na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Vyplýva z toho záver, že časť polytraumatizovanych pacientov stále umiera na multiorgánové zlyhanie, len sa nám mení klinický obraz. Slova sa následne ujala dr. Kolarovová z leteckej záchrannej služby Poprad, ktorá priblížila svoj pohľad na situáciu s polytraumatizovaným pacientom. Taktiež vyzdvihla používanie kyseliny tranexamovej, racionálnu tekutinovú resuscitáciu a rýchly transport pacienta do špecializovaného zariadenia. Mikrofónu sa ujala dr. Zýková z Liberca so svojím zdelením na tému Hemostatická resuscitácia pacienta s polytraumou. Túto problematiku rozdelila na 2 časti. V prvom rade na inciálnu liečbu krvácania a koagulopatie, kedy zahajujeme masívny transfúzny protokol. Doporučuje podávanie erymasy a fibrinogenu a to čo najskôr, aj empiricky počas čakania na laboratórne výsledky, s prihliadnutím na výsledok ROTEM vyšetrenia, ak týmto vyšetrením nemocnica disponuje. Pre predstavu, podanie 4g fibrinogenu zvýši jeho plazmatickú koncentráciu približne o 1g/l. V druhom rade zmienila dalšiu cielenú liečbu koagulopatie a to založenú na podávaní FFP (fresh frozen plasma) alebo koagulačných faktorov. Nemali by sme zabúdať na podávanie vápnika a zahájiť antikoagulačnú terapiu za 24h po zástave krvácania. Slova sa ujala dr. Kubalová z Brna s problematikou akútnych trendov v používaní intraoseálneho prístupu u pacientov s masívnym krvácaním. Dr. Kubalová vyvrátila mýty, ktoré sa tradujú o intraoseálnom prístupe. Navŕtanie intraoseálneho prístupu je rýchlejšie ako zavedenie CVK, hlavne v teréne prednemocničnej starostlivosti, komplikácie síce sú ale väčšina nedosahuje 1%, poranenie rastovej platničky sa nikdy nepreukázalo a prietok je rovnaký ako i.v.

U detí so zástavou krvného obehu alebo s dekompenzovaným šokom je použitie i.o. prístupu metodou voľby!

Blok zakončil dr. Kotrusz z Levíc, ktorý prezentoval svoje skúsenosti z oblasti horskej záchrannej služby. Podelil sa s účastníkmi kongresu o svoje typy a triky, ktoré zozbieral počas dlhoročnej praxe. Zmienil sa o tom, že hypotermia je zabudnutá diagnóza pri pridružených ochoreniach. Často sa u pacientov po vyslobodení spod lavíny zabúda na afterdrop. Veľmi rýchlo dochádza u vyprosteného pacienta k ďalšiemu poklesu telesnej teploty, vzhľadom na rozdielne podmienky tepelných strát pod snehom a mimo neho. Ohriatie pacienta v teréne nie je takmer možné. Jediné, o čo sa môžme snažiť, je zamedziť ďalšiemu poklesu telesnej teploty a rýchlo ho transportovať do nemocnice. Dr. Kotrusz vyvrátil mýtus, že pitím teplých nápojov dochádza k zvýšeniu telesnej teploty. To, čo nám pomôže je pitie sladených nápojov, kedže obsah cukru v nápoji dodá energiu svalom ku generovaniu tepla svalovým trasom. Následne predstavil hypotermia protokol IZS, ktorý bol vytvorený v spolupráci s horskou záchrannou službou a ktorý slúži k zjednoteniu poskytovania zdravotnej starostlivosti v horských podmienkach. Zmienil sa o zaujímavom projekte TeraXcube. Ide o simulačné centrum (Bolzano,Taliansko), v ktorom sú schopní simulovať akékoľvek poveternostné podmienky, určené na tréning rôznych profesionálov. Záverom svojej prednášky predviedol praktické využitie izotermickej folie v nepriaznivých podmienkach na horách. Po obednej pauze sa účastníci znova zišli v kongresovej sále, aby si vypočuli nasledovné dva bloky prednášok na tému Trauma brucha, hrudníka a ciev. Dr. Janík z Bratislavy prednášal na tému Poranenia intratorakálnej časti dýchacích ciest. Zdôraznil, že u pacientov s poranením trachey je veľmi dôležité čo najskoršie bronchoskopické vyšetrenie, ktoré nám objasní presnú lokalizáciu a rozsah poranenia. Následne je možné pacienta zaintubovať, pričom intubačná kanyla by mala presahovať léziu. To, čo chirurga najviac zaujíma, je presná výška lézie trachey, nakoľko sa od toho odvíja chirurgický prístup do hrudníka. Najčastejšie bývajú poranené hlavné bronchy 2.5 cm od bifurkácie. Prvý deň kongresu uzavrel dr. Kminiak z Banskej Bystrice s prednáškou Stratégia manažmentu traumy veľkých ciev. Pripomenul, že počas operácie na veľkých cievach je nutné urdžiavať nižší stredný arteriálny tlak a to približne 80 mmHg. Pri vysokom tlaku totiž dochádza ku krvácaniu z postihnutého úseku a znemožňuje to prácu operatéra.

Sobota 19.10. 2019

Sobotné dopoludnie sa nieslo v duchu záchrany detských pacientov. Prvý blok prednášok zahájil pútavou kazuistikou dr. Csomor z Wiener Neustadt. Jeho prípad rozpútal bohatú diskusiu. Následne po krátkej pauze sa dr. Csomor opäť chopil slova a predstavil nám svoju prednášku na tému Polytrauma dieťaťa v prednemocničnej starostlivosti. Podelil sa s nami o skúsenosti a svoje praktické typy a triky, ktoré nám uľahčia prácu v stresovej situácii. Kapilárny návrat u dieťaťa by sme mali sledovať po 5 sekundovom tlaku na sternum, nakoľko dieťa veľmi rýchlo cetralizuje svoj obeh a meranie kapilárneho návratu na periferii nemá výpovednú hodnotu. Zdôraznil, že úraz je najčastejšou príčinou smrti v detskom veku a najčastejšie pozorujeme kraniocerebrálne poranenia. To hlavne u polytraumatizovaného dieťaťa, ktoré bolo účastníkom dopravnej nehody, či už ako spolujazdec, zrazený chodec, cyklista alebo spadlo z výšky. Často sa stretávame aj s krvácajúcimi poraneniami.

Objem krvi dieťaťa činí približne 75ml/kg.

Preto uz menšie krvné straty v porovnani s dospelým pacientom budú mať závažnejšie následky. Dieťa má výborne vyvinutú periférnu cievnu rezistenciu, a preto dokáže veľmi dlho kompenzovť aj vyššiu stratu krvi. Dieťa môže mať 25% krvnú stratu a ešte stále byť normotenzné. Dr. Csomor preto zdôraznil, že meranie krvného tlaku u polytraumatizovaného dieťaťa nemá až takú výpovednú hodnotu a skôr sledujeme jeho pulz a klinicky stav. Ak má dieťa hypotenziu, dostalo sa do stavu veľmi vážneho, kedy už stav nie je schopné kompenzovať. Podávanie kyseliny tranexamovej je rovnako zlatým štandardom ako u dospelých a to v dávke 15mg/kg. Okrem zástavy krvácania je dôležité vyhnúť sa hypoxii. Pri kraniocerebrálnom poranení je nutné zaistenie dýchacích ciest intubáciou (vždy s použitím myorelaxancia!) a napojenie na umelú pľúcnu ventiláciu. Následne udržiavame u dieťaťa normokapniu a monitorujeme základné životné funkcie. V prednemocničnej starostlivosti, pri čakaní na nástup účinku myorelaxancia, dieťa predýchavame tvárovou maskou! Je to rozdiel od princípu rapid sequence induction u dospelých. V téme kraniocerebrálneho poranenia u detí pokračoval aj Dr. Podhoranský z Wiener Neustadt. Zmienil, že deti ktoré pred príchodom do nemocnice nemali epizódu hypotenzie a hypoxémie, mali pri príjme nizšiu hodnotu ICP.

Pán doktor zdôraznil, že by sme sa mali riadiť heslom "treat first what kills first".

Prezentoval výsledky štúdie z Rakúska, na ktorej sa podieľala klinika vo Wiener Neustadt. Preukázalo sa, že správne smerovanie polytraumatizovaného dieťaťa do traumacentra, monitorovanie kapnografie v prednemocničnej starostlivosti, udržiavanie normoventilácie a predchádzanie vzniku koagulopatie (mimo iného podaním kyseliny tranexamovej a rozumnej tekutinovej resuscitácie) viedlo u deti s kraniocerebrálnym poranením k poklesu mortality o 10%!. Nasledovala prednáška dr. Kenderessyho z Banskej Bystrice, ktorý striedavo pôsobí aj v Londýne. Zmienil sa o rozdiely v mortalite detí s polytraumatickým poranením transportovaných primárne do špecializovaného pediatrického traumacentra v porovnaní so všeobecným traumacentrom. Tento rozdiel v mortalite bol 20% v prospech špecializovaného traumacentra. Indikáciou transportu do pediatrického traumacentra je vek pod šesť rokov a high energy trauma. Je veľmi tažké u dieťaťa s traumou odhadnúť, aké má rezervy a dokedy ešte zvládne svoj stav kompenzovať. Netreba zabúdať na to, že telesná teplota dieťaťa klesá oveľa rýchlejšie, a preto je potrebné už od začiatku brániť podchladeniu. Apeloval na to, že každé dieťa s polytraumou by malo mať nasadený krčný límec a to dovtedy, pokým sa klinicky jednoznačne nevylúči poškodenie miechy! Jedná sa hlavne o deti do troch rokov, ktoré majú veľmi fragilné ligamenta a ich pohybom môže dôjsť k vytrhnutiu časti stavca. Jedným z častých poranení u detí pri náraze do hrudníka býva ruptura bronchov. Záverom poukázal na to, že podvedome sa ľuďom spája s chorobou, že keď je niekto chorý musí mu tiecť infúzia, ale to nie je správne! Podanie tekutín by malo byť tak isto z jasnej indikácie ako podávanie akéhokoľvek iného liečiva. V priebehu kongresu sa konaly workshopy, na ktoré sa mohli účastníci vopred prihlásiť. Návštevníci mali možnosť si vyskúšať zaistovanie intraoseálneho prístupu alebo nasadzovanie trakčnej dlahy či ultrazvukové vyšeterenie FAST. 

Kongres bol zakončený hlasitým potleskom a organizátori sa s vďakou rozlúčili s tohtoročnými účastníkmi. 

 


Zpět