ANESTHESIOLOGY 2015 - ASA Annual Meeting in San Diego

ANESTHESIOLOGY 2015 - ASA Annual Meeting in San Diego

26. 10. 2015 Hana Harazim

Podzimní počasí byste tady v jižní Kalifornii hledali těžko, zato na anesteziologa zde narazíte na každém rohu... Je konec října a jako každý rok se koná největší anesteziologická konference světa, tentokrát ve slunečném San Diegu. Toto moderní město se proslavilo obrovským přístavem americké námořní flotily, těsným sousedstvím s mexickou Tijuanou a také stálé sílícím rozvojem biomedicínského průmyslu. Na dobu 24. až 28.října 2015 se stane hlavním městem světové anesteziologie.

Klíčová slova: ASA, San Diego

Praha, letiště Václava Havla. Kontroluju boarding pass, číslo brány a mířím na týden za kalifornským sluncem do San Diega. S malým přestupem v Londýně to bude dohromady 13 hodin letu, po příletu okořeněných časovým posunem 9 hodin, se kterým se vždycky hodně špatně vyrovnávám – usínám odpoledne a budím se ve dvě ráno. Jsem z toho všeho poměrně nervózní, kromě 5 dnů konference mě čeká aktivní účast: prezentace dvou posterů a účast na Scientific and Educational Exhibition. Hlavně abych stihla letadlo, zvládla přestup a neztratila zavazadlo s materiály na výstavu... naštěstí to vypadá, že jsem u správné brány, do letadla těsně přede mnou totiž nastupuje profesor Cvachovec.

Davy anesteziologů, televizní kamery, světla, do posledního místečka zaplněný obrovský sál... slavnostní Openning Session výročního setkání Americké anesteziologické společnosti s názvem ANESTHESIOLOGY 2015 může začít. Tento rok se hostujícím městem této největší anesteziologické události světa stalo San Diego, známé zejména jako domovský přístav největší americké bojové flotily. A to je právě důvod, proč se úvodní slavnostní přednášky „It´s your ship“ ujal vzácný host – kapitán Michael Abrashoff. Podělil se o své zkušenosti s řízením provozu a posádky letadlové lodě, která mu byla svěřena jako nejhorší v celé flotile. Trvalo mu jenom 14 měsíců, než z tohoto plavidla a pětitisícové posádky vytvořil dobře fungující „stroj“, který se stal vítězem každoroční soutěže o nejlepší plavidlo v Navy. A v čem bylo kouzlo jeho úspěchu? Zájem o jednotlivce, důraz na další vzdělávání, otevřená komunikace s posádkou o možných zlepšeních provozu, jejich motivaci i profesních cílech, pátrání po příčinách vzniku chyb. Mnohé myšlenky jeho přednášky byly velmi inspirující, zejména: „Děláme věci právě proto, že se neustále snažíme zlepšit provoz, a ne proto, že jsme to takhle dělali vždycky.“

Jedním z opakujících se témat této konference byla problematika přesčasových hodin, únavy lékaře a výcviku mladých doktorů, v bloku Long Hard Days Are Good For Us And Our Patients nahlížená z pohledu World Federation of Societies of Anesthesia. O důležitosti spánku promluvil biolog dr. Warman. Zdůraznil, že nejhorší katastrofy způsobené selháním lidského faktoru (Černobyl...) se staly ve tři hodiny ráno a úroveň vědomí po 25 hodinách spánkové deprivace je shodná s intoxikací alkoholem, která již omezuje bezpečné řízení vozidla. Spánková deprivace představuje zatím nerozpoznaný problém veřejného zdravotnictví, který má masivní dopad na bezpečnost zdravotní péče a také výrazně přispívá k burn-outu mladých lékařů i studentů medicíny. Zajímavé a pestré způsoby obcházení European Working Time Directive v různých krajinách EU, omezující počet přesčasových hodin, představila bývalá prezidentka ESA dr. Mellin-Olsen. Je vidět, že Češi jsou skutečně kreativní národ, protože ani jeden z těchto postupů mi nebyl cizí a o jeho aplikaci jsem slyšela aspoň v jedné české nemocnici. Nutno ale podotknout, že napříč Evropou existují i světlé výjimky (Holandsko a Finsko), kde se daří tuto direktivu dodržovat bez omezení ve výcviku mladých rezidentů. Nespokojenost s počtem přesčasových hodin pro mladé lékaře nyní eskaluje ve Velké Británii, kde hrozí stávky a omezení provozu nemocnic, více zjistíte pod #notfairnotsafe.

Dalším velkým tématem konference byl Perioperative Surgical Home (PSH). Že jste o tom ještě neslyšeli? Jedná se o nový koncept perioperační péče, kde se do ústřední role lékaře řídícího předoperační kompenzaci stavu i pooperační péči dostává anesteziolog – jako ošetřující lékař PSH. Tento systém centralizace a zlepšení kontinuity péče má jednoznačné ekonomické i provozní výhody jak pro pacienta, tak pro zdravotnické zařízení. Klíčové je totiž proaktivní (nikoliv reaktivní) odhalení brzkého rozvoje nejčastějších pooperačních komplikací, zejména ischémie myokardu, srdečního selhání, sepse a poporodních komplikací. Anesteziologové jsou pro tuto roli nejvhodnější, jelikož mají široké zkušenosti s monitorováním pacientů, řešením kritických stavů a léčbou bolesti. V severní Americe se některé nemocnice už adaptovaly na koncept PSH, nejdál na této cestě je ale zajisté Francie, kde první PSH vznikaly v 90-tých letech.

Jelikož pracovně se aktuálně intenzivně věnuji anestezii a analgezii v porodnictví, samozřejmostí byla návštěva několika přednášek zaměřených právě na tuto problematiku, často zaměřenou na vyvracení rozšířených mýtů. Takže pro zopakování několik důležitých informací. Epidurální porodní analgezie nevede k prodloužení první doby porodní, pouze k prodloužení druhé doby o přibližně 15 minut prokazatelně bez negativních dopadů na novorozence. Její časná aplikace (před dilatací krčku na 3 cm) nevede k žádným negativním důsledkům v porodním průběhu ani na stav novorozence, proto je nutné považovat požadavek matky o tlumení bolesti za dostatečný argument k jejímu zavedení. Chození během porodu nepřináší žádné změny v průběhu porodu. Frekvence instrumentálních vaginálních porodů může být ovlivněna porodní epidurální analgezií, ale pouze v závislosti od použité koncentrace lokálního anestetika, jako bezpečné se ukazují koncentrace nižší než 0.15%. Podávání epidurální analgezie bolusy vede k lepšímu rozptylu anestetika v epidurálním prostoru a lepší kvalitě senzorického bloku. Kontinuální podávání anestetika vede k vyššímu motorickému bloku, co je dáno difuzí anestetika do neurálních obalů, a častějšímu „patchy epidural block“. Anestezie pro císařský řez je v USA prováděná v drtivé většině případů v regionální anestezii zejména pro vysoké riziko obtížného zajištění dýchacích cest. Nejčastější je použití předem zavedeného epidurálního katetru a top-up aplikace anestetické dávky chloroprokainu či lidokainu, které vedou k velmi rychlému nástupu kvalitní blokády (do 10 min). Komparativní impact studie prokázaly, že epidurální porodní analgezie nevede k vyššímu výskytu císařského řezu. Vztah mezi „epidurálem“ a císařským řezem přirovnala dr. Wong k deštníku a dešti, jelikož se prokazatelně nejedná o kauzalitu, ale koincidenci: pacientky s větší porodní bolestí budou s větší pravděpodobností rodit císařským řezem (větší plody, indukované porody, matky s vyšším BMI či ve vyšším věku). Pro porodnického anesteziologa je esenciální rutinní nácvik obtížného zajištění dýchacích cest, a to i na pacientkách, u kterých se neočekává DAM. Doporučované dávkování oxytocinu je dle „Rule of Three“ – 3 jednotky i.v. bolusem (v době trvání 15 s), poté čekat 3 minuty a při nedostatečném efektu dle porodníka lze opakovat do celkové počtu 3 dávek. Takto lze bezpečně vytitrovat vhodnou individuální dávku pro pacientku bez vysokého výskytu nežádoucích účinků.

Nejčastější nežádoucí komplikací neuraxiální blokády u těhotných pacientek je rozvoj syndromu postpunkční bolesti hlavy (PDPH), o kterém přednesl výbornou přednášku dr. Gaiser. Při jeho diagnostice je nutné myslet na jiné časté příčiny bolesti hlavy: dehydratace, preeklampsie, podání ondansetronu, kojení, odnětí kofeinu a největší strašák – meningitida. Svá tvrzení opřel o Evidence Based Medicine, co vedlo k prezentaci zajímavých faktů. Například studie z roku 1954 sledovala pacienty po operaci ve spinální anestezii (provedené tehdy dostupnými jehlami Quincke 16-24G), kde až 87% z nich mělo různě intenzivně vyjádřené postpunkční bolesti hlavy 6 měsíců po operaci. Důležité je pátrání po poruchách hlavových nervů, možné je nejen dvojité vidění, ale i oslabení sluchu o 10 dB, které se projevuje jako „zalehnutí v uších“ a bylo prokázané audiometricky u 13 ze 14 pacientů po spinální punkci jehlou 22G. Pravděpodobnost vzniku PDPH je přímo závislá na použitém kalibru jehly (v porodnické anestezii proto nepoužívat jehly tlustší než 26G) a typu jehly (výrazně častější při typu Quincke; doporučuje se typ pencil-point), k jejímu rozvoji výrazně přispívá zapojení břišního lisu během porodu. Tak často doporučované intravenózní podání kofeinu bylo zkoumáno jenom jedinou studií, s rezervou je nutno brát i doporučený klid na lůžku – efekt lze očekávat pouze v případě rozvoje PDPH po punkci spinální jehlou. Jako jednoznačně nejefektivnější se ukazuje provedení krevní zátky; nejlépe v době 24-48h po punkci, objemem 20 mL za aseptických kautel (lze použít i zavedený epidurální katetr). Při výběru místa punkce je nutno počítat s rostrální migrací krve v epidurálním prostoru o 4 až 5 segmentů. Jako neinvazivní zajímavá alternativa se nabízí jednou studií doporučovaná blokáda sphenopalatinálního ganglia lidokainem (vatová tyčinka zavedená nosním průduchem). Zavedení spinálního katetru při akcidentální punkci dury je doporučené nejen pro prokázané snížení rizika rozvoje PDPH, ale také zabrání dalšímu poškození pacientky. Spinálním katetrem tak lze podávat porodní analgezii (koncentrace bupivakainu 0.125%, rychlostí 1-2mL/h) i anestezii, nutno ale dbát o přísně aseptickou techniku a zabránit rozpojení katetru.

Novinky v evropských resuscitačních guidelines byly uvedeny zároveň s novými resuscitačním postupy American Heart Association a ty se tak staly častým tématem sdělení pod hlavičkou „Critical Care“. Zajímavým rozšířením amerických postupů je doporučení pro resuscitaci těhotných, prezentované jedním z jejich tvůrců - výbornou dr. Sharon Eisenav z Izraele. Proti tradičním doporučením je zdůrazněné podávání 100% kyslíku, levostranná dislokace dělohy, vysoké riziko obtížného zajištění dýchacích cest, kvalitní srdeční masáž, omezení minutové dechové frekvence (7-9/min) a nutnost emergentního císařského řezu, pokud nedojde k spontánnímu obnovení oběhu do 4 minut po zástavě. V předvídání rozvoje život ohrožujících komplikací je nejdůležitější sledování trendů zhoršení vitálních funkcí, a to zejména tepové a dechové frekvence. V dalším svém sdělení nás provedla úskalími nácviku Advanced Life Support na jiných odděleních jejich nemocnice. Nejčastější chyby v CPR byly způsobeny přerušováním srdeční masáže na více než 5 vteřin, příliš vysokou frekvenci srdečních kompresí (čerstvý záchranář má tendenci provádět komprese 150/min) a také „banalitami“, jako je např. vybitý defibrilátor, špatně nebo zlehka naložená pádla, použití ultrazvukového gelu místo defibrilačního (neobsahuje NaCl a tak má o 20% nižší efektivitu doručeného výboje) anebo nepřepnutí defibrilátoru z režimu SYNCHRO na UNSYNC.

Jak předcházet infekčním komplikacím, katetrovým sepsím a správně asepticky provádět neuraxiální blokády? Blok věnovaný nosokomiálním infekcím byl následovaný živou diskuzí, jelikož upozornil na mnoho kontroverzí v zdravotní péči. Za hlavní zdroj kontaminace na operačních sálech jsou považované šupiny (skvamy) odloučené pokožky, jejichž výskyt je přímo úměrný počtu lidí v prostoru. Jejich výskyt značně snižují haleny s dlouhými rukávy, zejména pokud jsou z okluzivních materiálů, nikoliv z bavlny. Jsou opakovaně prokázané přenosy infekce HCV a HBV, pokud se u více pacientů použije jedna stříkačka s medikamentem, i pokud je lék aplikován různými jehlami či přímo do portu na intravenózní kanyle. Také je popsané vysoké riziko zanesení infekce, pokud připravený lék byl skladován ve stříkačce, ampuli nebo lahvičce do odpoledních hodin. Jednoznačný důkaz přenosu infekce poskytla i PCR analýza kmene Staphylococcus aureus z mozkomíšního moku pacienta s meningitidou po spinální punkci, který byl shodný s kmenem získaným z nosu anesteziologa. Ten, ačkoli bez příznaků, byl kolonizován touto bakterií a punkci prováděl bez roušky. Při neuraxiální punkce by tedy měli mít všichni přítomní do vzdálenosti 2 metrů ústní roušku, nutností je samozřejmě použití sterilních rukavic a roušek. Nejúčinnější je dezinfekce místa vpichu 2% chlorhexidinem s vysokým obsahem isopropylalkoholu, aplikovaná třikrát a ponechaná do zaschnutí. V případě zavádění centrálního žilního katetru je prokázané snížení rizika infekce o 49% při použití chlorhexidinu v porovnání s přípravkem polyvidonjodu, navíc tento efekt přetrvává 6 hodin po aplikaci. Nejnovější studie neprokázaly rozdíl v četnosti katetrových infekcí podle místa punkce (subklaviální, jugulární, femorální véna), pokud jsou dodrženy pravidla aseptického provedení a manipulace s katetrem. Subklaviální (nebo axiální) přístup je ale u dospělých jednoznačně nejvhodnější k správnému přilepení krycí náplasti a tím představuje nejméně riskantní místo zavedení CVK stran rozvoje infekce. A jaký je nejčastější způsob přenosu nozokomiálních infekcí? Je to díky nedostatečné hygieně rukou! Proto ten nejefektivnější způsob, jak za málo peněz významně snížit incidenci infekcí ve zdravotnictví, je důsledné a časté mytí rukou. Úsměvná byla závěrečná diskuze o oblíbených bavlněných čepicích anesteziologů, jak je vidět tento problém řeší na všech operačních sálech. Elegantně to shrnula dr. Harriet Hopf: „Pokud si vaši látkovou čepici měníte každý den, je to z epidemiologického pohledu v pořádku, když si pravidelně myjete ruce.“

Poslední den kongresu korunoval velmi zajímavý blok věnovaný neuromuskulární blokádě. Proč je to tak podstatné téma? Pooperační morbidita jde významnou mírou na vrub respiračních komplikací a ty jsou přímo způsobeny reziduální paralýzou po probuzení z celkové anestezie a tedy vysokým rizikem aspirace. Svalová relaxancia se tak výrazně podílí na prodloužení celkové doby hospitalizace i výsledné ceně zdravotní péče. Zabránit těmto nežádoucím účinkům jejich použití lze jenom důsledným obnovením svalové síly na konci operačního výkonu. Asi nejdůležitější praktickou informací, která se prolínala celým dopolednem, byla nutnost objektivního měření hloubky nervosvalové blokády, protože pouze hodnoty TOF ≥ 90% lze považovat za bezpečně obnovenou svalovou sílu! Skutečně se nedá spoléhat na klinické známky odeznělého bloku, nejoblíbenější klinickou zkoušku „zvednutí hlavy na 5 vteřin od podložky“ totiž dokázalo provést 11 z 12 zdravých dobrovolníků, kteří měli TOF jenom 50%. Také se nedá spoléhat na čas podání poslední dávky relaxancia, protože svalová relaxancia mají vysokou interindividuální variabilitu účinku, ještě výrazněji vyjádřenou ve vyšším věku. Také není vhodné paušálně dekurarizovat všechny pacienty stejnou dávkou neostigminu, při velmi hlubokém bloku bude neúčinný, při mělkém bloku jeho předávkování vede k vyjádření nežádoucích účinků, zejména oslabení svalové síly. Proto je potřeba dávkování neostigminu přizpůsobit úrovni blokády (blíže viz. snímek). Zajímavé je, že i v USA je počet přístrojů TOF Watch k měření hloubky svalové blokády omezený a zdaleka ne dostatečný. Navíc američtí kolegové nemají registrované a dostupné alternativní agens k reverzi blokády – sugammadex. Snad změnu přinese očekávané listopadové jednání FDA s výrobcem, zatím jim nezůstává nic jiného než nám závidět. Nutno říct, ale že ani my nedosáhneme na rutinní používání sugammadexu, jak je běžné v bohatém Japonsku. Farmaceutický výzkum ale jde dopředu a je možné, že další podobně „zázračné“ molekuly spatří světlo světa. Dva potenciální kandidáty představil dr. Eikelman. Jeho pracovní skupina se vydala ve stopách sugammadexu a vytvořila glykourilový tetramer ve tvaru C, který dokáže vysoce selektivně vyvázat do jádra molekuly nejen aminosteroidová, ale i benzylisochinolonová relaxancia. Jiný směr vývoje představuje molekula relaxancia CW002, která reaguje s cysteinem za vzniku neaktivního metabolitu. Velmi živá debata na konci bloku umožnila srovnání různých praktických doporučení a strategií reverse nervosvalové blokády.

Během posterové sekce jsem měla příležitost prezentovat právě pro americké publikum zajímavé výsledky studie ROCSUGIO, zaměřené na srovnání reverze rokuroniové blokády sugamadexem s neostigminem u pacientek, které podstoupili císařský řez v celkové anestezii. Moderátorem posterové diskuze byla již zmíněná odbornice na porodnickou anestezii, dr. Wong z Chicaga. Ocenila zejména spolupráci několika pracovišť a získání kvalitních dat od velkého vzorku pacientek. Samozřejmě zájem kromě zkušenosti se sugammadexem vyvolalo relativně časté množství císařských řezů v celkové anestezii, které ani zdaleka nedosahuje frekvenci obvyklou v USA.  

  • San Diego Convention Centre leží přímo na pobřeží zálivu
    San Diego Convention Centre leží přímo na pobřeží zálivu
  • ... v blízkém sousedství historické čtvrti Gaslamp Quarter
    ... v blízkém sousedství historické čtvrti Gaslamp Quarter
  • Gaslamp Quarter - čtvrť plynových lamp, založená v roku 1860
    Gaslamp Quarter - čtvrť plynových lamp, založená v roku 1860
  • Přímo před Convention Centre jste mohli zaparkovat i svou jachtu
    Přímo před Convention Centre jste mohli zaparkovat i svou jachtu
  • Otevřená registrace v pavilonu Sails
    Otevřená registrace v pavilonu Sails
  • Opět bylo k dispozici centrum pro mezinárodní účastníky
    Opět bylo k dispozici centrum pro mezinárodní účastníky
  • Zde jste mohli konverzovat s anesteziology z celého světa
    Zde jste mohli konverzovat s anesteziology z celého světa
  • Davy anesteziologů míří na slavnostní zahájení...
    Davy anesteziologů míří na slavnostní zahájení...
  • ... kde nemohla chybět americká hymna
    ... kde nemohla chybět americká hymna
  • V přestávkách bylo možné odpočívat na terasách s výhledem na oceán
    V přestávkách bylo možné odpočívat na terasách s výhledem na oceán
  • Exhibition Hall nabízela množství zajímavých produktů k vyzkoušení
    Exhibition Hall nabízela množství zajímavých produktů k vyzkoušení
  • Simulátor krvácení do dutiny bříšní
    Simulátor krvácení do dutiny bříšní
  • Svůj stánek zde měla i armáda
    Svůj stánek zde měla i armáda
  • Polohovací nafukovací polštář RAMP pro intubaci morbidně obézních pacientů
    Polohovací nafukovací polštář RAMP pro intubaci morbidně obézních pacientů
  • Panel anestezie v porodnictví
    Panel anestezie v porodnictví
  • Syndrom postpunkčních bolestí hlavy
    Syndrom postpunkčních bolestí hlavy
  • Ocenění na konci Memorial Lecture předal sám dr. Severinghaus - objevitel elektrody na stanovení krevních plynů
    Ocenění na konci Memorial Lecture předal sám dr. Severinghaus - objevitel elektrody na stanovení krevních plynů
  • Novinky v resuscitačních postupech American Heart Association
    Novinky v resuscitačních postupech American Heart Association
  • Praktická aplikace nových doporučení v řešení kritických pacientů - hlasování publika vpravo
    Praktická aplikace nových doporučení v řešení kritických pacientů - hlasování publika vpravo
  • Proč by se z anesteziologů měli stát perioperační lékaři?
    Proč by se z anesteziologů měli stát perioperační lékaři?
  • Představení interaktivních algoritmů AKUTNĚ.CZ v rámci Scientific and Educational Exhibition
    Představení interaktivních algoritmů AKUTNĚ.CZ v rámci Scientific and Educational Exhibition
  • Zájemci měli možnost si vyzkoušet projít anglickou verzi algoritmů
    Zájemci měli možnost si vyzkoušet projít anglickou verzi algoritmů
  • Dokázali byste postavit Maplesonův okruh z těchto součástek?
    Dokázali byste postavit Maplesonův okruh z těchto součástek?
  • Opakovaně diskutovaná problematika únavy lékařů
    Opakovaně diskutovaná problematika únavy lékařů
  • Vynikající přednáška o resuscitaci - dr. Sharon Einav
    Vynikající přednáška o resuscitaci - dr. Sharon Einav
  • Pro Con diskuze o využití simualcí v medicíně
    Pro Con diskuze o využití simualcí v medicíně
  • Jak bezpečná je vlastně zdravotní péče? |    
    Jak bezpečná je vlastně zdravotní péče?
  • Doporučení pro dávkování neostigminu podle hodnoty TOF
    Doporučení pro dávkování neostigminu podle hodnoty TOF
  • Dr. Eikelman z Bostonu představuje novou slibnou molekulu Calabadion 2-  antagonista NMBA
    Dr. Eikelman z Bostonu představuje novou slibnou molekulu Calabadion 2- antagonista NMBA
  • Jiný možný způsob reverze nervosvalové blokády - molekula CW002 a cystein
    Jiný možný způsob reverze nervosvalové blokády - molekula CW002 a cystein
  • Blok o svalové relaxaci vedl k následující bohaté debatě
    Blok o svalové relaxaci vedl k následující bohaté debatě
  • Prezentace posterů proběhla v elektronické podobě
    Prezentace posterů proběhla v elektronické podobě
  • Výsledky studie ROCSUGIO vyvolaly zájem všech zúčastněných
    Výsledky studie ROCSUGIO vyvolaly zájem všech zúčastněných
  • Hotel Coronado známý z filmu "Někdo to rád horké"
    Hotel Coronado známý z filmu "Někdo to rád horké"
  • Pobřežní kolonáda lemovaná palmami
    Pobřežní kolonáda lemovaná palmami
  • Západ slunce za Point Loma občas narušily prolétající vrtulníky z nedaleké základny Navy
    Západ slunce za Point Loma občas narušily prolétající vrtulníky z nedaleké základny Navy
  • San Diego je domovem největší americké námořní flotily
    San Diego je domovem největší americké námořní flotily
  • Letadlová loď USS Midway je přístupná veřejnosti jako muzeum
    Letadlová loď USS Midway je přístupná veřejnosti jako muzeum
  • V jejich útrobách najdete včetně domova pro 5000 členů posádky i dva operační sály
    V jejich útrobách najdete včetně domova pro 5000 členů posádky i dva operační sály
  • V historickém Old Town na vás dýchne duch divokého západu
    V historickém Old Town na vás dýchne duch divokého západu
  • Na náměstí je kromě hotelu i salón, pošta a šerif
    Na náměstí je kromě hotelu i salón, pošta a šerif
  • V mexické kultuře neslaví Halloween ale Día de Los Muertos, symbolizovaný všudypřítomnými lebkami
    V mexické kultuře neslaví Halloween ale Día de Los Muertos, symbolizovaný všudypřítomnými lebkami
  • Balboa Park je nejzelenější část města
    Balboa Park je nejzelenější část města
  • Botanický pavilon a leknínové jezírko
    Botanický pavilon a leknínové jezírko
  • San Diego ZOO je známé nejúspěšnějším chovem pandy velké mimo Čínu - zde zasloužilá matka Bai Yun
    San Diego ZOO je známé nejúspěšnějším chovem pandy velké mimo Čínu - zde zasloužilá matka Bai Yun


Zpět