25. Hoderův den

25. Hoderův den

12. 11. 2016 Ivo Křikava

Kontroverze porodnické anestezie a analgezie - není zarážející, že se naše postupy přes 40 let v podstatě nezměnily? To bylo letošním hlavním tématem Hoderova dne, který se konal 10. listopadu 2016 v Praze. 25. Hoderův den, letos nově zaměřený na porodnickou anestezii a analgezii, uvedl dr. Bláha.

Příjemným zpestřením byla možnost hlasování v průběhu prezentací systémem Polleverywhere.

Klíčová slova: anestezie, analgezie, porodnictví

Přehled o stavu v ČR v příspěvku Porodnická analgezie v ČR, jak jsme na tom? uvedl Dr. Bláha opřené o výsledky studií OBAAMA CZ a OBAAMA INT.

Porodnická analgezie je poskytována v průměru lehce nad 10 % všech porodů.

Dále byl diskutován problém, proč je toto číslo tak relativně nízké. 
Zajímavá byla poznámka, že u člověka trvá porod nejdéle ve srovnání s šimpanzy a gorilami, je to dáno zřejmě zvětšením mozkovny a prodloužením první doby porodní. Uvedeny byly výsledky studií o vlivu epidurální analgezie na dobu porodů a četnost císařského řezu. 

Dr. Pařízek v přednášce Porodnická analgezie vždy, většinou, někdy nebo nikdy? uvedl na pravou míru již zmíněná tvrzení (Není to větší hlavičkou, ale je to vzpřímenou polohou a jde o každý milimetr). Opět zmínil výhody analgezie u porodu (včetně nefarmakologických metod). Ve vlasním rozsáhlém šetření zaznamenal pokles porodů bez analgezie a narůst porodů s nefarmakologickými metodami tišení bolesti. Jako klíčovou osobu v procesu porodní analgezie označil porodní asistentku, a to jak ve smyslu pozitivním, tak i ve smyslu negativním. V závěru přednášky zmínil vzdělávací program pro rodičky INKA. V této prezentaci mne zaujal pojem "domorodičky".

Dr. Seidlová v příspěvku Jak hluboko může rodička klesnout (s krevním obrazem)? definovala problematiku anemie a masivního krvácení. Poměrně přesná data poskytují práce zahrnující rovněž členky Svědků Jehovových, u nichž díky odmítání krevních derivátů dochází k dramatickým poklesům v krevním obraze.

Může klesnout až tam, kam vydrží... přesný trigger pro transfuzi neexistuje, cílový Hb bývá zhruba 60-70 g/l.

V následných kuloárových diskuzích jsme zjistili, že nejnižší hodnoty, jaké jsme viděli u přeživších pacientek byly kolem 35 g/l

 

V dalším bloku byly přednášky typu Co dělat na porodnici...
Problém s intubací uchopil Dr. Herda. V úvodu prezentace zmínil zvláštnosti u rodiček se vztahem k zajištění dýchacích cest, dále primární a sekundární cíle intubace (nejdůležitější je udržení průchodnosti dýchacích cest a udržení oxygenace). Po vyčerpání možností supraglotických pomůcek (maska, LMA) a selhání intubace je nutné přistoupit k infraglotickému invazivnímu zajištění DC (koniotomie, koniopunkce). Jednoduchý postup při zajišťování DC tvoří koncept Vortex.

Problematiku rodičky alergické na lokální anestetika zpracoval Dr. Horáček, uvedl zajímavou kazuistiku, v níž zdůraznil nutnost odlišení alergie od toxicity a psychogenní reakce. Vyzvednuta byla nutnost testování předpokládané alergie, dokonce i v den porodu, je-li to nutné (předpokládané obtížné zajíštění dýchacích cest).

V následujícím sdělení Co dělat, když na porodnici perforuji při epidurálu? jsem se snažil popsat současný pohled na postpunkční syndrom, především pak praktické postupy z pohledu EBM, co je nového v konzervativní léčbě (horizontální poloha - nepotvrzeno, hyperhydratace - nepotvrzeno, kofein - ano, gabapentin, hydrokortizon, teofylin - ano, sumatriptan, ACTH, pregabalin, cosyntropin - ne, břišní pás - ne), v prevenci - při plánovaném zavedení katétru a současně nechtěné punkci dury je dobré zavést katétr subarachnoidálně a ponechat 24 hod., a v invaziní léčbě - zlatým standardem je krevní záplata (trochu diskuze je kolem časování, ideální se zdá být mezi 1. až 3. dnem od začátku příznaků). Diskuze k tématu katétru zavedeného subarachnoidálně a ev. podávání léků do něj byla poměrně bohatá.

O trombocytopenii u rodičky pohovořila Dr. Mannová. V úvodu zmínila problém v absenci striktně doporučené hladiny.

Obecně přijímaná hladina (relativně bezpečná) trombocytů je 70-80 tis/ul, při které by ještě bylo provedení epidurální a subarachnoidální blokády relativně bezpečné.

Po obědové pauze zahájil třetí blok přednášek Dr. Michálek s přednáškou o intubaci u císařského řezu. Zmínil historii tracheální intubace, prezentoval přehled supraglotických pomůcek, především 2. generace (ProSeal LMA, SupremeLMA, i-Gel, AuraGain), které jsou vhodné pro zavedení v případě selhání pokusu o intubaci. Byly uvedeny studie ukazující bezpečnost těchto supraglotických pomůcek u S.C.

Navázal s další přednáškou Dr. Bláha pojednávající o úvodu do celkové anestezie. Diskutována byla platnost zažitých postupů (RSI - rapid sequence induction), například použití thiopentalu vs. propofolu, použití sukcinylcholinu vs. rokuronia/sugammadexu.

Možnost nepoužívat opioidy prezentovala ve svém sděleni Dr.Nosková. Stále panují obavy o přestup opioidů do krve novorozence. Ve vlastní práci zkoumala vliv opioidu (remifentanil) podaného v průběhu S.C. na novorozence.

V další přednášce polemizoval o účelnosti Sellicova manévru u S.C. opět dr. Bláha. Přehledně byly zmíněny anatomické podmínky a zmíněny nevýhody stávajícího postupu při intubaci nelačného pacienta. 

Bezprostředně navazující blok zahájil Dr.Pařízek se svojí objevnou přednáškou o historicky možná prvním císařském řezu, který přežila současně matka i dítě. Dosud byl za první císařský řez považován výkon povedený ve Švýcarsku kolem roku 1500. Ještě kolem roku 1870 se smrtnost tohoto výkonu pohybovala kolem 90% u matek. V historických pramenech byly nalezeny nepřímé důkazy o narození Václava Lucemburského (syn Jana Lucemburského a Beatrix Bourbonské). V pramenech je zmiňován netypický průběh porodu (vynětí dítěte z těla matky bez porušení těla/s následným uzdravením). Tento objev byl již publikován a bude dále z historického pohledu zkoumán.

Dále pokračoval Dr.Janků s přehledovou přednáškou zaměřenou na četnost císařských řezů. Pracoviště porodnice ve FN Brno se se zhruba 22 % pohybuje spíše na dolním konci rozptylu v rámci ČR. Zmíněny byly příčiny pohybů v četnosti S.C. v průběhu let a v různých zemích, stejně jako výhody a především nevýhody operačního ukončení těhotenství.

V poslední přednášce Dr.Švabík se snažil v protikladu k předchozí přednášce obhájit narůstající počet císařských řezů. Důvody jsou různé - mezi jinými stárnutí prvorodiček, obavy porodníků z poškození pánevního dna u klešťových porodů, výsledky soudních sporů (poškození rodiček u spontánních porodů).

Na závěr všem Dr. Bláha poděkoval a my jsme se po krátké diskuzi rozešli ke svým domovům. Z mého pohledu velmi vydařená akce a dobrý pocit jsem měl z toho, že se dnes ještě dá udělat nefiremní (byť nutně sponzorované) monotematické sympozium osvobozené od všech neduhů velkých kongresů. Shrnuto klobouk dolů a palec nahoru pro Pražáky, ale pevně věřím, že za týden naše impérium vrátí úder :-) ...sejdeme se na VIII. konferenci AKUTNĚ.CZ.


Zpět