16. Brněnské dny urgentní medicíny

16. Brněnské dny urgentní medicíny

26. 4. 2017 Deana Slovjaková, Václav Vafek

Příznivci urgentní medicíny se opět sešli u příležitosti již 16. ročníku Brněnských dnů urgentní medicíny v krásném Mikulově. Tato konference zdravotnických záchranných služeb přinese dva dny plné zajímavých přednášek, kazuistik a příjemných setkání.  V této reportáži naleznete to nejzajímavější, co v mikulovském hotelu Galant, 27. - 28. 4. zaznělo. Letošní téma zní: Neobvyklá témata a kontroverze v UM.

Klíčová slova: Brněnské dny urgentní medicíny, konference, on-line reportáž

Čtvrtek 27. 4. 2017

sál AURELIUS

9:00 - 11:00 Přednáškový blok I. - Hypotenze, šok 

Jako první se slova ujal dr. Doleček z Brna, který se zabýval polytraumatem u pacientů vyššího věku. Zaměřil se především na kategorii pacientů nad 65 let. Ti jsou ohroženou skupinou hlavně kvůli přidruženým komorbiditám či chronické medikaci, která často zahrnuje antikoagulační a antiagregační preparáty. Nejen z tohoto důvodu jsou více ohroženi komplikovaným krvácením. Pan doktor zdůraznil, že v přednemocniční péči je důležité dbát na stále podceňovaný tepelný komfort pacientů, volit restrikční postup při tekutinové resuscitaci a monitorovat parametry koagulace. Následující vstup s tématem Akutní pravostrasnné srdeční selhání (APSS) - point-of-care diagnostika patřil dr. Škulcovi ze ZZS Středočeského kraje. Termínem point-of-care rozumíme především ultrazvuk, který umožní rychle odhalit pravostrannou dysfunkci srdce a EKG, na kterém nacházíme známky infarktu myokardu, ale i plicní embolie. V diagnostice je nutné myslet také na pravostranný infarkt zadní stěny, který ověříme zapojením reverzních svodů. Dr. Mokrejš z Prahy předchozí přednášku doplnil o současné postupy v péči o pacienta s APSS. Obnovení tlaků v srdci docílíme dostatečným tlakem v systémovém řečišti, proto bychom v  přednemocniční péči (PNP) měli volit adekvátní tekutinovou terapii. To, zda pacient bude dobře reagovat na podání tekutin si můžem ověrit tzv. Trendelenburgovou polohou. V případě, že z ní pacient profituje, je podání tekutin vhodné. Následuje terapie furosemidem 20 - 40 mg i.v., případně jinými diuretiky a monitorace hladin kalia. K udržení perfúze je někdy nutno využít katecholaminy - noradrenalin v dávce 0,2 - 1 ųg/kg/min. Následovala pro-con diskuze, ve které bylo hlavním tématem použití noradrenalinu v PNP. Mikrofonu se ujal dr. Škulec a ve svém krátkém vstupu argumentoval, že k oběhové podpoře v PNP stačí pouze noradrenalin, s jeho podáním bychom neměli čekat. Dr. Sviták z Plzně vyzdvihnul příznivé účinky dobutaminu u určité skupiny pacientů. Noradrenalin je ale vždy v PNP lékem první volby. Závěr těchto příspěvků rozpoutal v auditoriu bouřlivou diskuzi. Blok uzavřel dr. Štěpánek s problematikou týkající se včasné diagnostiky sepse a její terapie. Upozornil na varovné znaky, při kterých bychom na riziko sepse měli pomýšlet a vyslovit podezření na rozvoj septického šoku. Těmito znaky jsou: frekvence dechů nad 22/min, alterace vědomí a systolický tlak nižší než 100 mmHg. Léčba spočívá především v hemodynamické podpoře a udržení fyziologických funkcí s následnou rychlou hospitalizací na JIP nebo ARO.

11:30 - 13:00 Přednáškový blok II. - Výzkum v urgentní medicíně

Po přestávce následoval blok věnovaný výzkumu v urgentní medicíně. Slova se ujal dr. Škulec, který představil působivý projekt. 21 prasnicím byla experimentálně navozena náhlá zástava oběhu (NZO). Cílem tohoto experimentu bylo monitorovat inzulinémii a glykémii. Výsledek může být teoreticky ovlivněn samotnou stresovou reakcí, arteficiálním přísunem adrenalinu během KPR nebo hypoperfúzí splanchniku. První výsledky ukazují mírný nárůst glykémie během 15 minut NZO, pravděpodobně dochází k výrazné poruše regulace glykémie, nejspíše vlivem hypoperfuze splanchniku. K obnovení regulace a nárůstu inzulinémie dochází až po ROSC. Výzkum bude pokračovat na podzim letošního roku. Dr. Truhlář představil mezinárodní multicentrickou prospektivní studii EuReCa ONE, která monitorovala mimonemocniční zástavu oběhu ve 27 zemích vč. ČR. Smyslem této studie je především možnost srovnání mezi jednotlivými státy. Jestli můžeme být na něco hrdí, tak je to kvalita našich dispečinků. Výsledky telefonicky asistované reprodukce se ČR řadí na evropskou špičku. Dr. Smržová nastínila ve své prezentaci možnosti změny triage pacientů s traumatem. Zabývala se over triage pacientů směřovaných primárně do traumacenter. Naopak na  chirurgická oddělení v menších nemocnicích jsou pacienti s traumatem směřování stále méně častěji, s menším vytížením souvisí i klesající schopnost se o tyto pacienty postarat. Řešení vidí dr. Smržová v kultivaci triage a tvorbě celonárodního registru. 

14:45- 17:00 Přednáškový blok III. - Kontroverze v urgentní medicíně

Dr. Knor ze ZZS Středočeského kraje p.o. ve své přednášce komentoval zásadní problémy, se kterými se systém záchranných služeb potýká. Zmínil např. enormí nárust výjezdů v poslední době, zneužívání záchranné služby občany, problémy se vzdělávacím systémem nebo problémy s financováním. Dlouhá diskuze po této přednášce naznačila, že problémy jsou ve všech krajích. Na tuto problematiku navázal dr. Zvolánek ze ZZS JmK, který se zabýval velmi kontroverzním tématem domácích porodů. Dr. Šeblová ve svém sdělení představila systém urgentních příjmů, jejich smysl a směřování do budoucnosti. Vyzdvihla fakt, že v nemocnici má být jedno místo, kterým pacient vstoupí do nemocnice, je na něm stabilizován a dále neprodleně odevzdán na specializované oddělení. Apelovala na to, aby urgentní příjem pracoval jako model multidisciplinární a integrovaný, kde jeden lékař provádí syntézu všech získaných poznatků o pacientovi a posune je spolu s pacientem dál. Mgr. Peřan z Prahy se zabýval smysluplností používání guidelines, algoritmů a checklistů v PNP. Svým poutavým výkladem se pokusil poukázat na fakt, že nemusíme být tzv. “cvičené opice” jestli si pomáháme při práci ustálenými postupy, algoritmy nebo kognitivními pomůckami (AMIST, ABCDE,...). 80% chyb vzniká selháním lidského faktoru. Naše pozornost je velmi rychle vyčerpatelná a proto používání pomůcek, které nám ulehčí práci, je v urgentní medicíně velmi výhodné. Vášnivou diskuzi rozpoutal dr. Sýkora, který se zabýval rozmístěním a efektivností jednotlivých posádek ZZS v Karlovarském kraji. Jako nevýhodné se ukázalo velké množství výjezdových skupin RLP, které podle dr. Sýkory bude nutné výrazně zredukovat, a to v celé republice. Aplikace Záchranka je v provozu už více než rok. Statistiky, úspěchy a novinky týkající se této oblíbené aplikace představil její tvůrce p. Maleňák. Mezi novinky patří verze pro neslyšící nebo stále se rozšiřující mapa AED. Případy, kdy tato aplikace s více než 300 tisíci uživateli pomohla, si můžete přečíst na webových stránkách http://www.zachrankaapp.cz/cs/blog. Systém Plánované první pomoci na vyžádání ZZS Královehradeckého kraje - tzn. systém first responderů představila dr. Krenčíková. Zapojení proškolených laiků (nebo profesionálů mimo službu) pomocí aplikace Kiss sharp si ZZS KHK pochvaluje, v několika případech first responder výrazně napomohl k přežití pacienta.

salonek Pálava

11:30 - 13:00 Přednáškový blok IV. - Vysoce nebezpečné nemoci - od příjmu tísňové výzvy po předání

Paralelní blok zahájila dr. Boháčová z Krajské hygienické stanice v Brně s problematikou epidemiologické situace ve svetě. Krátce se vyjádřila k nejznámějším epidemiíim v posledních letech jako je MERS, žlutá zimnice nebo ptačí chřipka. Na území ČR je v současnosti problém s epidemií spalniček. Přednášku dr. Boháčová zakončila informacemi o epidemii souvisejicí s migrační vlnou. Jedná se o typ TBC rezistentní na dosavadní léčbu. Mikrofonu se nasledovně ujala Sylva Nováková, Dis., která nám prostřednictvím krátké kazuistiky přiblížila téma operační středisko - první krok. Poukázala na to, jaké je pro pracovníky dispečinku někdy náročné rozpoznat u pacienta přítomnost vysoce nakažlivé nemoci a posádce nařídit použití ochranných pracovních pomůcek. To, jak vypadá situace na místě činu, popsal ve svém příspěvku Bc. Husárek, Dis. ze ZZS JmK v interaktivní prezentaci. Postupně posluchače v sále provázel jednotlivými kroky od příjezdu prvního záchranného vozidla a jiných pomocných složek, přes stavění dekontaminačních sprch hasičským záchranným sborem, až po odvoz pacienta v ochranném vaku a převoz na speciální pracoviště, které se může nacházet na místě vzdáleném několik hodin. 

Pátek 28. 4. 2017

sál AURELIUS

9:00 - 10:30 Přednáškový blok V. - Šestý smysl - kazuistiky

Ranní blok druhého dne začal pro-con přednáškou, jejíž hlavním tématem byla existence “šestého smyslu” v urgentní medicíně. Jako první se slova ujala dr. Kubalová z Brna, která není o existenci šestého smyslu přesvědčená . Až 8 % rozhodnutí vytváříme na základě zhodnocení situace ve vztahu ke svým zkušenostem. Čím víc jich máme, tím dřív jsme schopni odhadnout jistý nesoulad, že je něco “špatně”. Šestý smysl existuje, ale stojí na zkušenostech a našem aktuálním emočním stavu. Následoval na první pohled protichůdný názor p. Novákové, dispečerky ZZS, která prostřednictvím kazuistik podpořila svoje přesvědčení o existenci šestého smyslu. Následně se miikrofonu ujal dr. Mokrejš, který v průběhu 15 minut přednesl účastníkům poutavou kazuistiku pacienta s anafylaktickým šokem. Pacient po příjezdu sanitky a úvodním zaléčení byl na první pohled již bez komplikací a odmítl převoz do nemocnice. Na základě vnitřního tušení doktora RV (pacient při pití vody “divně” polykal) byl nemocný převezen na oddělení JIP, kde o pár hodin později dochází k druhé fázi anafylaktické reakce s masivním otokem DC a náhlou zástavou oběhu. Nakonec pan doktor upozornil na fakt, že dvoufázový průběh anafylaktické reakce se vyskytuje až u 25 % pacientů. Dále se slova ujala dr. Šeblová se svými kazuistkami z prostředí urgentního příjmu. Mnohokrát se stává, že záchranka přiveze pacienta se slovy “pacient je nějaký divný”, což je absolutně v pořádku, protože většinou se dokáže, že skutečně z nějakého důvodu divný byl. Šestému smyslu je podle dr. Šeblové proto nutné naslouchat. Blok uzavřela dr. Veselá z Prahy. Po sdělení vícero zajímavých kazuistik ze své praxe, uzavřela svůj názor na dané téma myšlenkou, že je těžké rozlišit jestli se jedná o šestý smysl, nebo jenom dodržování všech základních postupu PNP.

11:00 - 12:30 Přednáškový blok VI. - Pediatrie v urgentní medicíně

Po přestávce nasledoval poslední blok v hlavním sále. Dr. Veselá v úvodu svého sdělení vyzvala posluchače, aby se prostřednictvím svých mobilních zařízení přihlásili na odkaz, kde mohli přímo odpovídat na otázky z prezentace. Tím se mohli aktivně účastnit její přednášky s názvem Resuscitace dětí v kontextu dat získaných na ZZS HMP v letech 2003 - 2015. Z dat vyplynulo, že například laici resuscitují dítě až v 78,8 % a provádějí umělé dýchání častěji než do dospělých pacientu při KPR. K NZO u dětí dochází nejčastěji doma a výchozím srdečním rytmem před resuscitací je asystolie. Dítě je nejvíce ohroženo náhlou zástavou oběhu do věku 2 let. Plynule navázel dr. Dominik s přehledem nějčastěších chyb v PNP u dětí. Problémem bývá správně zvolit velikost kanyly při intubaci a nafouknutí balonku. Neustále diskutovaným problémem zůstává tekutinová resuscitace dětí, která je v různých státech odlišná. Nakonec se vyjádřil k dávkování léků při tonicko-klonických krěčích a analgezii u dětí. Tabulky si budete moci prohlédnout v dostupné přednášce. To, jestli si umíme vždy poradit v PNP u dětí nám přiblížila dr. Grimmerová z FN Motol ve velmi přehledné prezentaci. Blok zakončil dr. Kolouch ze ZZS HMP představením pediatrického protokolu a jeho využití v praxi. Tahle pomůcka vyrobená podle Breslowského modelu, rozděluje dětské pacienty do barevných kategorií na základe jejich hmotnosti. Je zcela jedinečným a vynikajícím prostředkem na rychlou a přehlednou orientaci v PNP u dětí a má velkou budoucnost i v ostatních krajích České republiky.

salonek PÁLAVA

11:00 - 12:30 Přednáškový blok VII. - Point-of-Care ultrasonografie v urgentní medicíně

Poslední blok v režii dr. Škulce a dr. Večeři patřil sonografii a jejímu využití v urgentní medicíně. Dr. Škulec představil sonografii jako ideální metodu k diagnostice srdečního selhání. Zobrazit můžeme známky plicního městnání (B-profil), pleurální výpotek, systolickou dysfunkci, těžkou diastolickou dysfunkci levé srdeční komory či dilatovanou dolní dutou žílu (riziko pravostraného selhání). Dr. Večeřa se poté zabýval diagnostikou šoku s pomocí ultrazvuku. Existuje několik protokolů, které můžeme použít (FALLS, BLUE, …). Pan doktor se věnoval využití FALLS protokolu. Nejdříve musíme  vyloučit obstrukční šok (srdeční tamponáda, plicní embolie), následně kardiogenní šok (B-profil plic). Poté podáme bolus tekutiny. Pokud pacient reaguje, s velkou pravděpodobností se jedná o hypovolemický šok a měli bychom provést sonografické vyšetření břicha. Pokud pacient na bolus nereaguje, s velkou pravděpodobností se jedná o šok distribuční. Dr. Škulec se ve své druhé přednášce pozastavil nad nedostatečným zařazením sonografie do atestačního programu z urgentní medicíny. V ČR je sonografie pouze součástí balíku zobrazovacích metod, u kterých je nutné mít pouze teoretické znalosti. Pan doktor je jednoznačně pro to, aby byla vyžadování i praktická znalost sonografie, tak, jako je tomu například v USA.

Dva dny věnované urgentní medicíně uběhly jako voda a nám nezbývá se než se rozloučit s Mikulovem a doufat, že příští ročník této konference bude stejně podařený jako letošní! 

 


Zpět