Monitoring článků

S. Patel, B. Robertson a I. McConachie

Autoři tohoto článku prozkoumali databázi MEDLINE (od roku 1960 do roku 2018). Zaměřili se na vyhledávání publikací o medicínských chybách a zahrnuly ty, které popisovaly chybné podání kyseliny tranexamové během spinální anestezie. Identifikovali 21 reportovaných případů chybného podání tohoto léčiva.  Sedm případů během císařského řezu a šest případů u pacientů podstupujících ortopedický výkon. Typické symptomy náhodného spinálního podání kyseliny tranexamové byly žádný sensorický ani motorický blok, závažná bolest v oblasti zad, hýždí a nohou, myoklonus počínající na nohou a vedoucí až ke generalizovaným konvulzím, tachykardie, hypotenze, ventrikulární arytmie. Smrt nastala u 10 pacientů. Zbylí pacienti vyžadovali intenzivní péči pro refrakterní konvulze a tachyarytmie. U dvou pacientů byla provedena laváž cerebrospinální tekutiny. Pouze u jednoho pacienta byla spinální anestezie zopakována. Tři pacienti vyžadovali dlouhodobou rehabilitaci. Autoři navrhli 4 opatření, která by měla snížit riziko chybného podání léku. Jsou to: pečlivé přečtení názvu léku, důsledné označování všech stříkaček obsahujících léky, kontrola léku druhou osobou, nebo přístrojovou technikou a použití nekompatibilních konektorů pro všechny epidurální a spinální zařízení. Podle zkušenosti autorů žádná jiná látka nezpůsobila svým chybným podáním takové iatrogenní poškození pacienta při regionální anestezii, jako právě kyselina tranexamová.

Anaesthesia 2019 doi:10.1111/anae.14662