Monitoring článků

Patricia L. Trbovich, Jessica N. Tomasi, Lauren Kolodzey, et al.

Cílem této prospektivní observační studie trvající 5 měsíců bylo zhodnotit a kategorizovat skryté hrozby v praxi na pediatrické jednotce intenzivní péče.

Výsledky: Pozorováno bylo 226 unikátních skrytých hrozeb, které byly rozděleny do 13 klinických aktivit a přispívajících faktorů jako: ,,organizace” (n = 83; 37%) ,,úkol” (n = 52; 23%), ,,nástroje/technologie” (n = 40; 18%), ,,člověk” (n = 32; 14%)a ,,prostředí”(n = 19; 8%). Z toho 23% skrytých hrozeb bylo identifikováno v situaci, kdy personál dodržoval doporučené postupy (,,legální” chování) a 77% v případě, kdy došlo k odchýlení od těchto protokolů a doporučení (,,ilegální-normální” chování).

Závěr: Skryté bezpečnostní hrozby se vyskytují napříč různými aktivitami v pediatrické intenzivní péči a jako jejich příčinu je možné označit mnohé faktory v celém systému. Tyto hrozby jsou přítomny jak v případě, kdy zaměstnanci jednají podle doporučených postupů a protokolů, tak v případě, kdy se od nich odchylují. Tyto data naznačují, že pouhé trvání na dodržování zavedených opatření nemusí být pro prevenci dostatečné. Lepší by bylo zavést intervence, zabývající se jednotlivými hrozbami na úrovni pracovních systémů. Tato analýza observačních dat je vhodným nástrojem k identifikaci a pochopení skrytých bezpečnostních hrozeb a může být použita i v jiných klinických aplikacích.

Pediatric Critical Care Medicine DOI: 10.1097/PCC.0000000000002832