Reportáž z IV. kongresu Anestézie a intenzivní péče za mimořádných podmínek

Reportáž z IV. kongresu Anestézie a intenzivní péče za mimořádných podmínek

14. 11. 2011

Místo konání: Kongerové centrum ÚVN, Praha 6

Termín konání: 9. - 11. listopad 2011

Pořádá ÚVN pod záštitou:

- ředitele odboru vojenského zdravotnictví Ministerstva obrany České republiky- náčelníka Vojenské zdravotnické služby Armády české republiky

- ředitele ÚVN Praha

- ČSARIM

Čtvrtek 10. 11. 2011

Zahájení lékařské a nelékařské sekce  9:00 

Již IV. ročník konference,  pořádaný ÚVN Praha a vedený  institucí odborné přípravy ve zdravotnictví  Aeskulap Akademie, pod záštitou ředitele Odboru vojenského zdravotnictví Ministerstva obrany ČR, ředitele ÚVN Praha a ČSARIM,  v nás  již svým odborným programem  vzbuzoval  netrpělivost a touhu se v dané problematice vzdělávat.  Nitrobřišní katastrofy, míšní traumata, psychosomatické poruchy u pracovníků ARIM, problematika triage, nitrohrudní katastrofy a neopomenutelný workshop. To vše nás čekalo v následujících 2 dnech vzdělávací akce. Náladu nám nezkazilo ani typické inverzní počasí velkoměsta, které nás v Praze, ve čtvrtek 10.11. přivítalo. Atraktivnost odborného programu se potvrdila již  ve čtvrtek v 9:00 ráno, kdy probíhala současně sekce lékařská i nelékařská. Prostory konferenční místnosti byly naplněny doslova k prasknutí. Informací chtiví posluchači seděli nejenom v provizorní, ze židlí  sestatvené  poslední řadě, ale také vyplňovali sedící  na postranních  schodištích sálu.

Úvodního slova se ujal předseda kongresu plk. MUDr. Božetěch Jurenka, následován armádním gen. Ing V.Pickem z NGŠ AČR, emeritním náčelníkem  Vojenské zdravotnické služby AČR brig. gen. MUDr. P. Zbořilem, ředitelem ÚVN plk. prof. MUDr. M. Zavoralem a závěrem bylo proneseno slovo předsedou výboru ČSARIM prof. MUDr. K.Cvachovcem.

Tradiční pojetí zahájení konference bylo zpestřeno osobní účastí rotným   Ivanem  Vorlem. Českým vojákem, který byl při letošní misi v Afghánistánu zraněn nástražným výbušným systémem, který na místě usmrtil jeho českého kolegu a jeho samotného těžce zranil. Díky spolupráci zahraničního a především českého zdravotnického personálu, dostal druhou šanci žít.  Emotivní rozhovor, při kterém líčil svůj příběh, zakončil poděkováním ošetřujícím personálu na misi a poté i po příletu do ČR. Toto atypické uvítání rozhodně nemohlo nechat naše srdce nedotčena, a možná tím více vzbuzovalo naše chtění po informacích, jak zachraňovat lidské životy.

9:30- 11:10  Blok IV:  Nitrobřišní katastrofy ; Předsedající:  prof. MUDr. K.Cvachovec, CSc., MBA, MUDr. J. Kočí, MUDr. M. Stern

Předsedající sekce o nitrobřišních katastrofách, profesor Cvachovec, uvedl téma poznámkou, že urgentní medicína se v mnohém podobá té vojenské. MUDr. Kočí z traumacentra fakultní nemocnice v Hradci Králové představil „Masivní transfuzní protokol“, který aktivují v případě příjmu pacienta v hemoragickém šoku a připomněl, že léčbou krvácení je jeho zástava a ne pouhá náhrada objemu a především v těchto situacích jde o časJ, kdepak se asi pan doktor tímto úslovím inspiroval…:) Dále upozornil, že prioritou u masivního převodu krevních derivátů není, jak se někteří mylně domnívají, zavedení centrálního venozního katetru, ale zajištění více vysokoprůtokových periferních vstupů. Větou, že je vlastně jedno, zda u krvácení podáváme krystaloidy či koloidy předsedajícího sekce jistě trochu nadzdvihl ze židle, ale profesor Cvachovec měl příležitost se na konci tohoto prvního bloku k tomuto vyjádřit a uvést vše na pravou míru.

V další přednášce se MUDr. Stern věnoval perioperačnímu managementu u život ohrožujícího stavu- akutní ruptury abdominální aorty. Na tento stav je důležité již v přednemocniční péči pomýšlet a zařadit jej do diferenciální diagnostiky bolestí břicha. Zmínil častý bifázický průběh onemocnění- natržení aorty s typickou krutou bolestí, poté stabilizací následované rupturou aneuryzmatu. Úvod do anestezie při této diagnoze doporučuje v ketaminu, a to až po zarouškování pacienta. V následné debatě s plukovníkem Jurenkou rozvedli téma spíše chirurgické, zda během operace klemovat aortu sub či suprarenálně. Dále následovala přednáška profesora Zavorala z domácí ÚVN o možnostech a limitech endoskopické intervence u život ohrožujícího krvácení z GIT. V debatě po vlastní přednášce vyzvedl potřebu kvalitního přístrojového a personálního vybavení  při endoskopickém ošetření krvácení, například možnost provedení tohoto výkonu v prostředí operačních sálů.

MUDr. Balcárek přednesl prostřednictvím kazuistiky „Ošetření střepinového poranění břicha“ své zkušenosti z mise v Afghanistánu. Posluchače pobavil  (a současně také postrašil)   informací o  nejasném předchorobí  afgánských pacientů. Dle vlastních slov je pacient  zdráv, nicméně před elektivním výkonem byl jeho TK schopný vyšplhat se k hodnotám  hypertenzní krize,  plus  naprosto neodhadnutelný věk pacientů (samozřejmě bez osobní dokumentace) „něco mezi 50  a 70 lety“, atd. …   Dále poukázal na kontrast při zahraničních misích, kdy má lékař k dispozici takové  výdobytky moderní medicíny  jako např. sušenou plazmu, a na druhou stranu si musí poradit s nedostatkem  techniky základní (bronchoskopem) stejně jako specialistů  na ultrazvuk, apod.. Další zajímavostí byl popis shánění dárců krve, kdy potřeba dárcovské krve dané krevní skupiny je vyhlášena rozhlasem na základně a dobrovníci  z řad vojáků se v zápětí dostaví k odběru. Raněným je po bed-side-testu podávána čerstvá plná krev.  

První blok byl uzavřen, jak již bylo výše zmíněno, vynikající přednáškou prof.Cvachovce „Objemové náhrady v roce 2011“, se zaměřením na objemovou resuscitaci, nikoliv ve vztahu k elektivní operativě.  Výstupnou informací nebyl ani tak přesný a konkrétní  guideline objemové terapie, ale zdůraznění  klinického kontextu. Tedy toho, v jaké jsme situaci, jaký je pacient a čeho chceme docílit. Již primárně odkazoval na tvrzení  amerického fyziologa Cannona (1929) , že: „neošetřený zdroj krvácení se nemá léčit i.v. tekutinami až do doby, kdy je chirurgicky ošetřen“, tedy otevřel otázku hypotenzní resuscitace/ odložené resuscitace. Zdůrazněno tedy bylo, že klíčem k bezprostřednímu přežití poraněných je zástava krvácení. Položeny byly otázky: “ známe optimální výši TK  u traumatů? Je princip permisivní hypotenze univerzálně uplatnitelný? Jsou vazopresory optimálním řešením? Známe optimální objemovou náhradu?“ a odpověď ?  „NE, NE, NE, NE“.  A proto závěrem přednášky byla  spíše shrnuta stanoviska k fluid resuscitaci a typu objemových náhrad, včetně všech negativních a pozitivních vlastností jednotlivých formulí.

11:30 – 13:00 Blok V: Míšní trauma ; Předsedající:  doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc., MUDr.Petr Vaněk, MUDr. Jiří  Kříž

Míšní trauma  a já, v této problematice naprostá „tabula rasa“. Nedočkavá prvních informací. „Poranění páteře a míchy z pohledu neurochirurga“, prezentována „domácím“ lékařem MUDr. Petrem Vaňkem z ÚVN Praha, byla bleskovým náhledem do excelentní práce  spondylochirurgické praxe. Spousta názorných RTG  a CT nálezů doplněné  rychlými, ale vyčerpávajícími komentáři. Tempo naprosto fascinující, nicméně pro posluchače naprosto vyčerpávající a přehlcující. Klasifikace a stabilizace poranění kraniocervikální junkce, operativa subaxiální krční páteře, timing chirurgické intervece, neuroprotekce a míšní regenerace, kontroverzní téma metylprednisonu u míšních traumat … I toto všechno se dalo vměstnat do 15ti minutové přednášky, pouze však za předpokladu tohoto dynamického staccato projevu  našeho přednášejícího.  

Fixace krční páteře – děláme to správně?“,to  byl název následující přednášky, opět domácího lékaře, kpt. MUDr.Tomáše Henlína z ÚVN Praha. V porovnání s předchozí přednáškou kontrastně pomalejší přednes  otázek jak etiologie, tak následné péče o pacienty se  suspektním poraněním krční páteře. 

V následující přednášce hlavní roli hráli „spinální pacient“, MUDr. Jiří Kříž a MUDr.Veronika Hyšperská z FN Motol. Spinální pacient, toliko neznámý pro nás, to by bylo téma  na celé 2 konferenční dny!  Nicméně  nám se díky kvalitnímu podání problematiky i během 15ti minut dostalo  lehkého nastínění jak funguje spinální jednotka ve FN Motol, spektrum jejich pacientů, vybavení pracoviště i personální obsazení. Komplexnost těchto pacientů zahrnuje ne jenom poruchu motorického a senzorického nervstva, ale také autonomní nervové soustavy, což zahrnuje poruchy mikce a defekace, jak všichni víme. Nicméně  problematika porušené termoregulace, regulace TK a TF, autonomní dysreflexie  a iontového hospodářství, bylo téma  úplně  nové a o to více zajímavé. Každopádně i díky kvalitě přednesu se dal z této přednášky odnést kvalitní základní stavební kámen pro další studium neuropatofyziologie  a příbuzné problematiky.   

Doc. MUDr. Jarmila Drábková CSc z FN Motol, jedna z nejvýraznějších postav urgentní medicíny a kardiopulmonální resuscitace,  završila tuto sekci  přednáškou „spinální trauma – tradice, novinky i realita“.  Vyjadřovat se k celému obsáhlému obsahu  přednášky bohužel není možné ( také hranice 15ti minut byla výrazně překročena), nicméně zhodnotit styl přednesu a kvalitu prezentace,  to je nepominutelné. Svérázná a  vynikající, dokonale přehledná přednáška, nabita fakty i zkušenostmi z dlouholeté praxe, nenechala žádného posluchače v klidu.  Odlehčeně, s charakteristickým vtipem bylo rozebrána většina stěžejních bodů problematiky spinálních traumat, a došlo také na již výše zmíněné kontroverzní podávání  kortikosteroidů a zdůraznění  propasti mezi  personálními preferencemi v současné praxi a dosud chybějícími stěžejními guidelines pro tuto problematiku.

Celý blok byl ukončen dynamickou diskuzí všech přednášejících a předsedajících, kterou hodnotíme ale tak přínosně, že ani zkrácená polední pauza na oběd nám nedělala vrásky na čele. Z mého pohledu se může každý, kdo přednáší širšímu publiku, z posledního přednesu opravdu vyjímečně poučit a naučit se, jak  během přednášky spolupracovat s publikem.

14:00- 15:30  Blok VI: Psychosomatické poruchy pracovníků ARIM ; Předsedající:  doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc., Mgr. Alice Pulkrabková

6. sekce kongresu byla zaměřena na tématiku, na kterou ještě stále spousta běžné populace, včetně té pracující ve zdravotnictví,  dívá jako podřadnou součást života. Tématika „psychosomatických poruch“, zde zaměřena na pracovníky ARIM,  sice již není v úplném zapomnění, nicméně stále ještě na pokraji zdravotnické problematiky. Úvodní přednáška byla odprezentována předsedajícím členem této sekce, doc. MUDr. Ladislavem Hessem, DrSc. z IKEM Praha na téma „Spánek a spánková deprivace u  pracovníků ARIM“  Odlehčeným tónem byla podána tématika spánkové architektury, srovnání spánkových fází delfínů a člověka, více fakticky  a odborně bylo podáno srovnávání charakteru spánku vs. celkové anestezie a ovlivňování spánku farmakologickými trankvilizéry.  Závěrem přednášky nemohla být  pominuta také tzv.spánková opilost, kterou zná každý smrtelník přinucen k náhlé noční činnosti,  což  může být v běžném životě mnohdy spíše úsměvné,  nicméně u pracovníků ve zdravotnictví může mít tento „vstávající útlum“ také fatální následky. Nutno podotknout, že nedostatek spánku narušuje psychickou rovnováhu člověka, zejména má-li vykonávat psychicky náročnou činnost, a proto nás ani nepřekvapuje, že spánková deprivace bývala ve středověku používaná jako jedna z mučících metod.

Nejen zajímavou, ale i vtipnou byla přednáška MUDr. Čermáka z psychiatrické ambulance s názvem „Pasti samoléčby nadměrného stresu“. Je známo, že zdravotníci si často předepisují psychiatrickou medikaci sami, bez porady s odborníkem, celý sál tedy s nastraženýma ušima poslouchal tipy, rady a triky, jak tyto léky užít opravdu ve svůj prospěch a ne naopak. Zdůraznil benefit léků řady SSRI, jejichž dávkování je ale mnohdy neuvážené- největší omyl je jejich rychlé vysazení po odeznění stresu. Psychiatr doplnil přednášku o pár zajímavých, leckdy až vtipných kazuistik, například o manické fázi lékaře chirurgické JIPky, který hodlal na chodby oddělení zakoupit hrací automaty a pacienty propouštěl zásadně v noci. Radou na závěr bylo doporučení, že pokud se nám nepodaří do 6ti týdnů stabilizovat svůj psychický stav, je na místě vyhledat radu kolegy odborníka. Po tomto sdělení se docent Hess informoval, zda stoupá užívání antidepresiv, na což mu dr. Čermák odpověděl, že ano, protože jsou k dispozici.

PhDr. Hampl představil psychosociální intervenční službu v resortu zdravotnictví, tedy vyškolené dobrovolníky, kteří jsou jedním z článků systému podpory a mají mít preventivní charakter. Jako zdravotníci žijeme často v mýtu, že jakožto pomáhající profesionálové pomoc nepotřebujeme, ale opak je pravdou, je nutné si uvědomit, že nepříjemné zážitky spojené s naší profesí na nás působí a není ostudou vyhledat při jejich zpracovávání odbornou pomoc. Po přednášce ostře vystoupil dr. Vlasák ze ZS Jindřichůch Hradec s tvrzením, že lidské neštěstí je v životě normální, jen na něj nejsme zvyklí a chybí nám kvalitní rodinné zázemí. Tito dobrovolníci jsou tedy podle něj nepotřební.

Na závěr bloku vystoupila Mgr. Pulkrabková s představením psychologické poradny pro zaměstnance z ÚVN, která není personálem příliš využívána, zřejmě kvůli strachu z vyzrazení osobních informací a všeobecné stigmatizaci osob, které vyhledají psychologickou pomoc. Upozornila na chybějící finance a absenci externí supervize.

16:00 – 18:00  Blok VII: Workshop ; mjr. MUDr. Lukáš Balcárek, kpt. MUDr. Tomáš Henlín, doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D., MUDr. Karel Pelikán, MUDr. Michal Otáhal, Bc. Alan Ryba, DiS., Radomír Vlk, DiS., Mgr. Lukáš Tajčman

Podvečerní blok praktických dovedností jsme zahájili  paradoxně teoreticky, a to přednáškou  „Když nemohu prodýchnout…. když nemohu zaintubovat… a tep se ztrácí“, tradičně odprezentován MUDr. Karlem Pelikánem z FN USA Brno. A jako obvykle předneseno vtipně a záživně.  Na pomoc  si tentokrát ještě přizval na řečnické podium mjr. MUDr. Lukáše Balcárka s jeho profesními zážitky z Afgánistánu a jeho zkušenosti s „Can´t ventilate…can´t intubate“ předložené v neméně vtipném duchu. Závěrem byla prakticko/teoretická prezentace  pro  případy, kdy ani ty laryngeální masky různých velikostí, tvarů, barev a charakterových vlastností  nepřináší své ovoce (nebo nejsou k dispozici), a to problematika  koniopunkcí a koniopunkčních setů pod vedením MUDr. Michala Otáhala z VFN Praha. V dobré náladě jsme se tedy  mohli odkráčet k praktickým stanovištím, kde jsme si na vlastní kůži mohli zkusit zručnost svých rukou na stanovištích: Koniopunkce, intraoseální přístup, práce s videolaryngoskopem a praxe laryngeálních masek.   Paralelně  v konferenčním sále probíhal nácvik na simulátoru hromadného neštěstí,  prezentovaný členy ZZS Hlavního města Prahy – ÚSZS.

Společenský večer

Po náročném kongresovém dni se konal společenský večer, jak již velí tradice, v Restauraci U Marčanů, která je příjemným místem pro podobná společenská setkání. K jídlu, pití a s přibývajícím časem i tanci hrála sympatická jazzová skupina Old Steamboat, složená ze šikovných chlapíků, na dnešní večer převlečena do lékařských empírů. Jen při hře na dechový nástroj rouška trochu vadila. V pozdějším hodinách skupinu doprovodil i předseda kongesu, plk. Jurenka, svoji excelentní hrou na trubku. Jeho vystoupení se především ženská část hostí nemohla dočkat:)  A jako správný velitel před půlnocí zavelel večerku, čímž připomněl nutnost zůstat svěží i na další den kongresu.

Pátek 11. 11. 2011

8:30- 10:00 Blok VIII: Triage ;  Předsedající:  MUDr. J. Valášek, MUDr. Tomáš Dědek PhD., mjr. MUDr. Lukáš Balcárek

Půldevátá ranní byla pro spoustu „večírkusezúčastněných“ naprosto neakceptovatelná pro jakoukoliv intelektuální činnost. A také fakt, že dnes šlo pouze o lékařskou sekci, způsobilo zhruba třetinové zaplnění sálu. Nicméně s přibývajícími hodinami na ciferníku se sál postupně začal naplňovat, čímž se potvrdila atraktivnost odborného programu.

Srovnávací prezentace  ATLS vs. BATLS u hromadného  neštěstí, lékařů mjr. L. Balcárka a kpt. T. Henlína,  se nezaměřila pouze na tyto třídící systémy, ale také na rozdělení hromadná neštěstí  vs.  katastrofy, kdy k našim potenciálním pacientům přistupujeme poměrně odlišně. Trnem oku všem je ale přetrvávající problém triage pacientů, a to  nejednotností třídících karet, a to i mezi jednotlivými okresy ČR. Pozitivně  je ale hodnocen fakt, že alespoň barevnost třídících  karet je unifikována:) Mjr. MUDr. J.Valášek byl v další části pověřen seznámením posluchačů s „Interaktivním simulátorem mimořádných událostí a hromadných neštěstí“, se kterým jsme měli tu čest seznámit se předběžně již předchozí podvečer. Naprosto geniální myšlenka, která nadchne kdejakého studenta a mladého  zdravotníka, nicméně inspirující může být také pro zkušeného  člena ZZS. Rozhodně  by stálo za to zamyslet se nad tím, zdali by se místo podvečerního  „Fíbíčka“  (facebooku) raději neměli studenti zdravotnických oborů věnovat po dlouhé zimní večery právě simulátorům tohoto typu.

V kontrastu k této multimediální pomůcce u triage pacientů (plné barevných obrázků a animací) ,  poté mohla působit statistická analýza dat „Přednemocniční  triage a rizika“ z FN Hradec Králové, která zazněla z úst MUDr. T. Dědka, Ph.D.  Bohužel pro nás, pro méně zkušené zdravotníky, kvanta dat, čísel a statistických hodnocení byla neabsorbovatelná  v takové míře,  jakou bychom si přáli.

Uplahočení kvantem čísel jsme se zaposlouchali do posledního Power pointu tohoto bloku se záhadným názvem „ Aj Pirogov, Willson či Larrea by sa radi zúčastnili …“! Nám naprosto nic neříkající název a naše zvědavost  nás tedy ukotvili v sedadlech kongresového sálu, nicméně aktivita nás opouštěla v průběhu prezentace  celé historie vojenské medicíny včetně charakteristiky výše zmíněných jmen. Náhle však  vše dostalo svůj smysl. Pplk. MUDr. K. Belicová z Banské Bystrice a brig. gen. MUDr. P. Maslík, Ph.D. z ÚŠZV MO  Lešť  (Ústav špeciálneho zdravotníctva a výcviku MO SR)   se dostali k „jádru pudla“ a nám posluchačům téměř  mohli vypadnout „oči z důlků“. Vojenský prostor ve středoslovenském kraji, určený ke speciálními výcviku armádních složek SR, nabitý téměř neomezenými  výukovými možnostmi jak pro vojsko, vojenské zdravotnické systémy, tak pro zdravotní záchranné systémy. Reálně zpracované scény, téměř jako by z oka vypadli americkému trilleru či reálnému hromadnému neštěstí: simulace požáru či úniku nebezpečné látky v tunelu, evakuace nemocničního zařízení, záchrana vrtulníkem nad vodní hladinou, slaňování z vrtulníku, balisticky upravené budovy pro imitace střeleckých konfliktů, možnost horského výcviku a zdokonalování lanových technik a jiné reálné situace, vyplavovali v každém z nás patřičnou dávku adrenalinu. A  protože jsme seděli v bezpečí sedadel konferenčního sálu, každý z nás si přál stát se na chvilku tímto  hrdinou…. Vždyť jinak bychom neseděli na konferenci s přízvučným názvem „ … za mimořádných podmínek“ :) 

10:30- 13:00 Blok IX: Nitrohrudní katastrofy ; Předsedající: MUDr. Petr Hubáček, prof. MUDr. Oto Masár, CSc.,

doc. MUDr. Michal Mašek, CSc.                   

Po dopolední kávové pauze přednesl úvodní přednášku posledního bloku konference prof. Masár z lékařské fakulty v Bratislavě. Popsal bohužel smutnou kazuistiku zraněného hocha s tenzním pneumotoraxem, který  by při včasném a správném drénování tenzního pneumotoraxu mohl přežít. Téma nebát se invazivních technik, které jsou potřeba k záchraně zdraví, se táhlo celým sdělením.

Dr. Hubáček z olomouckého traumacentra zopakoval nutnost drenáže traumatizovaného hrudníku a představil hrudní drenážní systém s možností rekuperace krve. Dále popsal kazuistiky pacientů přivezených  do traumacenter s výraznou časovou prodlevou, přitom by bylo efektivnější je prvotně ošetřit a zastabilizovat v nemocnicích okresního typu. Připomněl, že pacient nemá být transportován do traumacentra, pokud ho samotný transport ohrožuje. To otevřelo živou diskuzi mezi předsedajícími s konsenzem vytvořit malé proškolené týmy  i v rámci okresních nemocnic.

MUDr. Doleček z Nemocnice Na  Homolce prezentoval operační a anesteziologické postupy u dissekce hrudní aorty. Přednáška byla na vysoké odborné úrovni, přednášející uvedl výhody a nevýhody konzervativní léčby ve srovnání s implantací stentgraftu, kde zatím nejsou výsledky dlouhodobého přežití po jeho aplikaci k dispozici.

Poslední přednáškový blok uzavřel Doc. Mašek z FN Bohunice přednáškou o možnostech stabilizace hrudního koše u zraněných s nestabilním hrudníkem. Podpořil multidisciplinární přístup, odvahu v týmové indikaci u takto zraněných, důležitost správného načasování operace, přičemž rozhodujícím parametrem je dynamika ventilace. Metodou volby v moderní době je osteosyntéza žeber anatomicky definovanými implantáty.

Na závěr kongresu poděkoval plukovník Jurenka  brněnskému odborníkovi doc. Maškovi za přispění k léčbě, tedy  operativní  stabilizací hrudního koše, již zmiňovaného rotného polytraumatizovaného v Afghanistánu. Jednalo se o potřebnou tečku celé vzdělávací akce, která v nás  zanechala emotivní  stopy ne jenom  na jedno páteční odpoledne.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             11. 11. 2011, Kolářová Gabriela, Malá Klára

  • Sál kongresového centra
    Sál kongresového centra
  • Blok- psychosomatické poruchy
    Blok- psychosomatické poruchy
  • Interaktivní simulátor hromadných neštěstí
    Interaktivní simulátor hromadných neštěstí
  • Zátiší před kongresovým centrem
    Zátiší před kongresovým centrem
  • Pelikán nebo Vlk:)
    Pelikán nebo Vlk:)
  • Plukovník Jurenka
    Plukovník Jurenka
  • Workshop- intraoseální přístupy
    Workshop- intraoseální přístupy
  • Workshop- hands on
    Workshop- hands on
  • Workshop- koniopunkce
    Workshop- koniopunkce
  • Simulce hromadného neštěstí
    Simulce hromadného neštěstí
  • Blok- Nitrohrudní katastrofy
    Blok- Nitrohrudní katastrofy
  • Možnosti ÚŠZV Lešť
    Možnosti ÚŠZV Lešť


Zpět