Postupy k protekci míchy během operací thorakoabdominální aorty
John G.T. Augoustides, Marc E. Stone a Benjamin Drenger
Review dostupných EBM důkazů k protekci míchy během thorakoabdominálních aortálních intervencí.Míšní ischémie v návaznosti na thorakoabdominální aortální intervenci je devastující komplikací a vede k signifikantnímů zhoršení morbidity a mortality. Dlouhodobý outcome je také přímo negativně ovlivněn v důsledku vzniklého neurologického deficitu. Paraplegie má signifikantní medicínsky, finanční a sociální dopad. K minimalizaci negativního outcome této důležité komplikace je nutno znát cévní zásobení míchy, rizikové faktory vzniku míšní ischémie a stratégie k protekci míšní tkáně. Cévní zásobění míchy zabezpečuje rozsáhlá kolaterální arteriální síť. Rizikové faktory pro vznik míšní ischémie byli identifikovány: extenzivní aortální operativa, operace na aortě v anamnéze, klinické známky hypoperfuze míchy, systémová hypotenze, akutní anémie, prolongované svorkování aorty a cévní steal. Protektivní strategie zahrňují: systémovou hypotermii, endovaskulární operativu, permisivní systémovou hypertenzi, drenáž mozkomíšního moku, farmakologickou neuroprotekci a intenzivní neuromonitorin. Progrese míšní ischémie v návaznosti na thorakoabdominální aortální intervenci je nutno zabránit před vznikem ireverzibilního infarktu. Rescue postupy závisí na časné detekci a okamžité implementaci multimodální terapie k maximalizaci dodávky kyslíku míšní tkáni.
Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:98–105
Rating:15
Cerebrální protekce: zánět, endoteliální dysfunkce a pooperační kognitivní dysfunkce
Bernhard Riedel, Kimberley Browne a Brendan Silbert
Pooperační kognitivní dysfunkce (POCD) je známy perioperační syndrom, kde přibližně u 15% pacientů ve věku nad 60 let dochází v návaznosti na operaci a anestezii k objektivnímu, měřitelnému poklesu kognitivních funkcí. Jednoznační příčina však zůstává neznámá. Přehledné review k patofyziologii a možné prevenci a léčbě POCD. Recentní důkazy poukazují, že predilekce k POCD je mediovaná neuroinflamační reakci, operace je hlavní podílející se faktor vzniku POCD. Hematoencefalická bariéra je vysoce specializovaná vrstva endotelu, která je vysoce citlivá na zánětlivý inzult. Zánětlivé změny můžou vést k poškození hematoencefalické bariéry a ulehčit tak migraci makrofágů do CNS, vedoucí k poškození synapsí a neuronů a následně k vnizku POCD. V přehledém review se autoři věnují kauzalitě potenciálního vztahu zánetlivé kaskády, endoteliální dysfunkce a pooperační kognitivní dysfunkce. Recentní a aktuální EBM poznatky identifikují aktivaci neuroinflamační kaskády jako hlavní příčinu vzniku POCD, následní endoteliální dysfunkce vede k potenciální multiplikaci iniciálního inzultu. Identifikace genomových a molekulárních mechanizmů vedoucích k variabilitě zánětlivé odpovědi na operaci, progresi v identifikaci endoteliálních a zánětlivých biomarkerů a vývoj endoteliálních modulačních a protizánětlivých strategií jsou klíčové kroky v budoucnosti výzkumu POCD.
Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:000–000
Rating:17
Praxe tromboprofylaxe u kriticky nemocných dětí
Edward Vincent S. Faustino, Sheila Hanson,; Philip C. Spinella et al.
Ačkoliv kriticky nemocní dětští pacienti mají zvýšené riziko vzniku hluboké žilní trombózy, jenom malý počet studií se věnujě prevalenci tombózy a efektivnosti tromboprofylaxe u kriticky nemocných pediatrických pacientů. Autoři testovali hypotézu o nedostatečné tromboprofylaxi u dětských pacientů v riziku DVT (hluboké žilní trombózy). Do mezinárodní (Austrálie, Kanada, Nový Zéland, Portugalsko, Singapur, Španělsko a USA, celkěm 59 dětských JIP/ARO) prospektivní studie bylo celkem zařazeno 2484 pediatrických pacientů v intenzivní péči.
Z celkového počtu zařazených pacientů mělo 2159 (86,9%) jeden a více rizikových faktorů pro vznik DVT. Jenom 308 (12,4%) pacientů medikovalo farmakologickou profylaxi (aspirin, LMWH, UFH). Z počtu 430 pacientů indikovaných k farmakologické profylaxi (dle konsenzuálních doporučení) byla profylaxe podána jenom u 149 (34,7%) pacientů. Mechanická tromboprofylaxe byla použita u 156 z 655 pacientů (23,8%), kde nejmladšímu pacientovi bylo 8 let. Tromboprofylaxe u kriticky nemocných pediatrických pacientů je používaná nedostatečně, a to taky u vysoce rizikových pacientů, kde ji konsenzuální guideline doporučují.
Rating:17
Liberální versus restriktivní tekutinová resuscitační strategie u traumatických pacientů: systematické review a meta-analýza
Chih-Hung Wang, Wen-Han Hsieh, Hao-Chang Chou, et al.
Krvácení a hemoragický šok představují nějčastější příčinu úmrtí během prvních hodin po traumatu. Studie na animálním modelu poukazují na protektivní efekt (redukci mortality) restriktivní tekutinové terapie, nicméně vzhledem na etické a logistické problémy není možné reprodukovat výsledky animálních studií na lidském modelu. Autoři proto přináší review a meta-analýzu 4 randomizovaných kontrolovaných studií a 7 observačních studií k posouzení efektu restriktivní a liberální tekutinové resuscitační strategie u traumatizovaných pacientů. Z analýzy: liberální tekutinová resuscitace může být asociovaná se zvýšenou mortalitou ve srovnání s restriktivní tekutinovou resuscitaci (rovnako v skupině RCT, tak v skupině observačních studií). Studie nicméně vykazují vysokou heterogenitu a riziko výběrového bias.
Rating:16
Incidence pooperační mortality a AKI (acute kidney injury) asociovaných s použitím 6% hydroxyetylškrobu : systematické review a meta-analýza
M. A. Gillies, M. Habicher, S. Jhanji et al.
Recentní důkazy poukazují na nežádoucí účinky i.v. roztoku 6% hydroxyetylškrobu (HES) jako zvýšené riziko úmrtí a zvýšená incidence AKI u kriticky nemocných pacientů. Systematické review a meta-analýza studií ke srovnání mortality a incidence AKI u chirurgických pacientů při léčbě 6% HES-em nebo alternativním i.v. roztokem. Celkem bylo zařazených 1567 pacientů (19 studií). Dle výsledku analýzy nebyl signifikantní rozdíl v nemocniční mortalitě a incidence AKI (potřeba RRT) u obou skupin. I když analýza přímo neprokázala negativní efekt 6% HES-u u chirurgických pacientů autoři vzhledem na absenci superiorních účinků 6%HES-ů nemůžou tento roztok u chirurgických pacienů doporučit.
British Journal of Anaesthesia 112 (1): 25–34 (2014)
Rating:16
Monitoring intrakraniálního tlaku, cerebrálního perfuzního tlaku a ICP/CPP cílená terapie: standartní nebo nadstandartní péče po kraniotraumatu?
M. A. Kirkman a M. Smith
Review k monitoring ICP a cílení CPP u pacientů s kraniotraumatem v neurointenzivní péči.Měření intrakraniálního tlaku (ICP) a středního arteriálního tlaku (MAP) je využíváno k dosažení cerebrálního perfuzního tlaku (CPP) a k cílení terapie akutního kraniotraumatu v neurointenzivní péči. Navzdory celosvětové implementaci v klinické praxi, t.č. neexistuje EBM důkaz skupiny A (třídy I), že ICP/CPP cílená terapie cerebrální patologie vede k zlepšení outcome, některé důkazy poukazují, že cílená ICP/CPP terapie nevede k rozdílnym výsledkům a některé dokonce poukazují na možné zhoršení outcome. Rovnako neexistuje důkaz skupiny A (třídy I) k doporučení ideálního CPP pro kraniotrauma. Optimální CPP se zdá být závislé na pacientovi, čase a dané patologii. Evidence poukazuje na nutnost jiných metod neuromonitoringu, které by umožnili individualizovaný multimodální monitorovací přístup u pacientů s akutním kraniotraumatem. Dále je potřeba EBM zhodnocení cílené ICP/CPP léčby pomocí prospektivních randomizovaných studií.
British Journal of Anaesthesia 112 (1): 35–46 (2014)
Rating:16
Časná diastolická dysfunkce je asociovaná s mortalitou u kriticky nemocných onkologických pacientů v septickém šoku
M. Mourad, L. Chow-Chine, M. Faucher et al.
Onkologický pacienti mají vysoké riziko vzniku sepse a septického šoku a během chemoterapie jsou exponováni kardiotoxickým lékům. Myokardiální dysfunkce je běžnou komplikací během septického šoku, a může být diagnostikována bedside echokardiografií. Cílem studie bylo identifikovat časnou diastolickou dysfunkci a zhodnotit její asociaci s mortalitou onkologických pacientů v septickém šoku v intenzivní péči. Celkem bylo zařazeno 72 onkologických pacientů, kteří byli během prvních 48 hodin septického šoku vyšetřeno bedside echokardiografii. Mortalita pacientů byla 48%, diastolická dysfunkce byla identifikována jako nezávislý rizikový faktor . Celkem byli identifikovány tři nezávislé rizikové faktory zvyšující mortalitu: diastolická dysfunkce, SOFA skóre (sepsis- related organ failure assessment score) v době příjmu do intenzivní péče a umělá plicní ventilace. Diastolická dysfunkce nebyla asociovaná s expozicí kardiotoxickým lékům.Závěrem: časná diastolická dysfunkce je silný nezávislý prediktor mortality onkologických pacientů v septickém šoku.
British Journal of Anaesthesia 112 (1): 102–9 (2014)
Rating:17
Myorelaxancia a nemocniční mortalita u pacientů v těžké sepsi na umělé plicní ventilaci
Jay S. Steingrub; Tara Lagu; Michael B. Rothberg et al.
Recentní data poukazují na možný benefit v outcome při implementaci myorelaxancií do léčby pacientů s ARDS (acute respirátory distress syndrome) vyžadujících umělou plicní ventilaci. Cílem autorů bylo posoudit vliv myorelaxancií na outcome pacientů. Celkem bylo zahrnuto 7864 pacientů, z toho 1818 (23%) medikovalo během prvních 2 dnů myorelaxancia. Pacienti medikující myorelaxancia byli mladší (62 vs. 68 let), častěji vyžadovali terapii vazopresory (69% vs. 65%) a měli nižší nemocniční mortalitu (31,9% vs. 38,3%). Z analýzy: myorelaxancia v terapii pacientů s ARDS na umělé plicní ventilaci vedli k 4,3% redukci nemocniční mortality.
Rating:18
Vysokofrekvenční oscilační ventilace v časném ARDS (acute respiratory distress syndrome)
Alberto Goffi a Niall D. Ferguson
Vysokofrekvenční oscilační ventilace (HFOV) byla považována jako potenciální ideální mód protektivní ventilace. Recentní meta-analýzy poukazují na zlepšení oxygenace a redukci mortality u dospělých a taky u pediatrických pacientů s ARDS, nicméně heterogenita a malé soubory pacientů posouvají tyhle závěry do oblasti hypotéz.Během roku 2013 byli publikovány dvě rozsáhle randomizované kontrolované studie srovnávající HFOV s konvenční protektivní ventilaci: Oscillation Acute Respiratory Distress Syndrome Treated Early
(OSCILLATE) a Oscillation in ARDS (OSCAR). Výsledky studií OSCILLATE a OSCAR neprokazují benefit HFOV u pacientů s ARDS. V článku jsou popsány hlavní charakteristiky daných studií a analyzovány možné příčiny selhání potvrzení teoretického benefitu HFOV. Je potřeba dalších studií k identifikaci pacientů, kteří mohou profitovat z HFOV a identifikovat vhodné oscilační nastavení. Oba cíle vyžadují zlepšení monitorace recruitmentu, overdistenze a oscilačních objemů.
Curr Opin Crit Care 2014, 20:77–85
Rating:16
Plicní recruitment u ARDS (acute respiratory distress syndrome)
Joseph C. Keenan, Paolo Formenti a John J. Marini
Umělá plicní ventilace s nízkými dechovými objemy je dnes standartní terapií u pacientů s ARDS v intenzivní péči. Recruitment manévry můžou být použité jako podpůrní terapie léčebných postupů jako aplikace PEEP-u (pozitivního end-expiračního tlaku) a polohování k zlepšení plicní ventilace. Klinická praxe je nicméně velice variabilní a optimální selekce pacientů a metoda recruitmentu zůstává nadále nejasná. Recentní data poukazují, že postupný stupňovitý recruitment manévr může vést k zlepšení a augmentaci ventilované oblasti plic při menším negativním efektu ve srovnání tradičním recruitmentem při aplikaci trvalého přetlaku. Data dále poukazují, že recruitment jako součást open-lung stratégie, může být využíván i na operačním sále při umělé plicní ventilaci fyziologické plicní tkáně. Recruitment manévr jako komponenta ventilační strategie u pacientů s ARDS, obzvláště postupný stupňovitý recruitment v kombinace s dostatečným PEEP-em a adekvátním polohováním může být dle dostupných dat doporučen.
Curr Opin Crit Care 2014, 20:000–000
Rating:15
Spontánní ventilace u mírného a středně těžkého ARDS (acute respiratory distress syndrome) versus těžké ARDS
Andreas Guldner, Paolo Pelosi a Marcelo Gama de Abreu
Review článek k sumarizaci aktuálních poznatků ke spontánní ventilaci u ARDS. Spontánní ventilace jak u asistovaných taky u neasistovaných režimů umělé plicní ventilace vede k zlepšení plicních funkcí a redukuje plicní poškození u lehkého a středně těžkého ARDS. Nové trendy a možnosti umělé plicní ventilace vedoucí k zlepšení interakce pacient – ventilátor, poskytující vyšší variabilitu respiračního vzorce poskytují přídatný benefit při zlepšení plicních funkcí a zmenšení plicního poškození. EBM data podporující benefit spontánní ventilace během mírného a středně těžkého ARDS nicméně chybí. Kontrolovaná umělá plicní ventilace se svalovou paralýzou během prvních 48-hod těžkého ARDS ve srovnání s placebem vede prokazatelně k zlepšení klinického outcome. Aktuálně zůstává nejasné jestli spíše nastavení ventilátoru, nebo závažnost plicního poškození determinuje spontánní ventilaci jako benefitní nebo poškozující.
Závěrem: klinické a experimentální studie potvrzují redukci plicního poškození a dokonce redukci mortality při aplikaci kontrolované umělé plicní ventilace se svalovou paralýzou během časné fáze těžkého ARDS. Současné důkazy nedoporučují spontánní ventilaci během časné fáze těžkého ARDSm spontánní ventilace může být nicméně zvažována při mírné a středně težké formě ARDS.
Curr Opin Crit Care 2014, 20:000–000
Rating:17
Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) u pacientů s ARDS (acute respiratory distress syndrome)
Pierpaolo Terragni, Chiara Faggiano a V. Marco Ranieri
Použití ECMO k léčbě akutního respiračního selhání se dramaticky zvýšilo. Mezi faktory objasňující vzestup můžou patřit pandémie chřipky H1N1, výsledky recentních klinických studií, technologický rozvoj a nakonec komerční tlak výrobců. Vzhledem na dané okolnosti jsou potřebné klinické studie k definování indikací, kontraindikací a pravidla pro implementaci potřebné k dosahování reprodukovatelných výsledků. Dle guideline ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) je ECMO indikované k léčbě těžkého akutního potenciálně reverzibilního plicního selhání nereagující na konvenční terapii. Nová definice ARDS (Berlin) posouvá ECMO jako potenciální terapeutickou variantu pro pacienty v těžkém ARDS s PaO2/Fio2 pod 100 a navrhuje přesun z indikace léčba refrakterní hypoxémie směrem k léčebné metodě k minimalizaci VILI (ventilator-induced lung injury).
Curr Opin Crit Care 2014, 20:000–000
Rating:16
Efekt hrudní epidurální blokády na outcome a mikrocirkulaci u akutní těžké pankreatitidy
Kai A Bachmann , Constantin JC Trepte, Lena Tomkötter et al.
Těžká akutní pankreatitida je závažné potenciálně letální onemocnění s vysokovou mortalitou. Cílem experimentální studie bylo zhodnotit efekt hrudní epidurální blokády na přežití, mikrocirkulaci, tkáňovou oxygenaci a histopatologické poškození na experimentálním animálním modelu těžké akutní pankreatitidy. Celkem u 34 prasat byla indukována akutní pankreatitida intraduktální injekcí kyseliny glycodeoxycholové a následně dle randomizace skupina TEA (hrudní epidurál) byla léčena bupivacainem 0,5% do epidurálního katetru (2ml bolus a následně kontinuální infuze 4ml/hod), kontrolní skupina byla bez hrudního epidurálu. Během 6 hodin od indukce pankreatitidy byla změřena tkáňová tenze kyslíku v pankreatu a byla zhodnocena pankreatická mikrocirkulace. Zvířata byla dále sledována 7 dnů a následně usmrcena a podrobena histopatologickému zkoumaní. Procento přežití po 7 dnech bylo 82% v intervenční skupině (hrudní epidurální blokáda) versus 29% v kontrolní skupině, intervenční skupina vykazovala taky signifikantně vyšší tkáňovou oxygenaci a lepší mikrocirkulaci. V histopatologickém rozboru vykazovali vzorky intervenční skupiny nižší histopatologické skóre poškození. Závěrem: hrudní epidurální blokáda na experimentálním animálním modelu těžké akutní pankreatitidy vedla k zlepšení mikrocirkulace, tkáňové oxygenace a nižšímu tkáňovému poškození a vyššímu procentu přežití.
Critical Care 2013, 17:R281 doi:10.1186/cc13142
Rating:18
Perzistující vysoká veno-arteriální CO2 diference během časné resuscitace v septickém šoku je asociovaná špatnou prognózou
Gustavo A Ospina-Tascón, Diego F Bautista-Rincón, Mauricio Umaña et al.
Veno-arteriální diference CO2 (Pv-aCO2) může reflektovat adekvátnost krevního průtoku během šokových stavů. Autoři sledovali změny Pv-aCO2 během časné fáze resucitace pacientů v septickém šoku a možnou korelaci s multiorgánovou dysfunkcí a outcome. Do studie bylo celkem zařazeno 85 pacientů v septickém šoku. Hodnota Pv-aCO2 ≥ 6 mmHg byla určena jako vysoká. Pacienti byli dle hodnoty Pv-aCO2 a její změny během prvních 6-ti hodin iniciální resuscitace rozčleněni do 4 skupin: (1) perzistentně vysoká hodnota( elevace Pv-aCO2 T0 i T6); (2) zvyšující se hodnota Pv- aCO2 (normální T0, vysoká T6); (3) snižující se hodnota Pv-aCO2 (vysoká T0, normální T6); (4) perzistentně normální hodnota PvaCO2 (normální T0 a T6). Pacienti s perzistentním a zvyšujícím se Pv-aCO2 měli signifikantně vyšší SOFA skóre (3.den) a vyšší 28-denní mortalitu se srovnání s pacienty s normální hodnotou Pv-aCO2 v čase T6.
Critical Care 2013, 17:R294 doi:10.1186/cc13160
Rating:18
Antitrombin u septických pacientů s DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace): randomizovaná, kontrolovaná multicentrická studie
Satoshi Gando, Daizoh Saitoh, Hiroyasu Ishikura et al.
V randomizované studii testovali autoři vliv substituční terapie koncentrátem antitrombinu na na průběh DIC a outcome u septických pacientů. Celkem 60 septických pacientů s hladinou antitrombinu v rozmezí 50% až 80% bylo randomizováno do dvou skupin. Pacienti v intervenční skupině byli substituováni antitrombinem v dávce 30IU/kg během 3 dnů, kontrolní skupina byla bez intervence. DIC byla diagnostikována dle skórovacího systému. Japonské asociace pro akutní medicínu (JAAM). Během 3 dnů byli sledovány hodnoty SIRS skóre, hodnoty trombocytů, globální markery koagulace a fibrinolýzy. Léčba antitrombinem vedla k signifikantní redukci DIC skóre a lepšímu zotavení z DIC ve srovnání s kontrolní skupinou na 3 den. Incidence krvácivých komlikací nevzrostla při léčbě antitrombinem. Při léčbě došlo k signifikantnímu vzestupu trombocytů, nicméně antitrombinová terapie neměla vliv na hodnoty SOFA skóre (Sequential Organ Failure Assessment score) nebo na markery koagulace a fibrinolýzy. Závěrem: léčba středně dávkovaným antitrombinem vedla k zlepšení DIC skóre, tím taky k lepšímu zotavení z DIC, bez zvýšení rizika krvácení u septických pacientů.
Critical Care 2013, 17:R297 doi:10.1186/cc13163
Rating:18
