AORA 2015

AORA 2015

12. 12. 2015 Martina Kosinová, Elena Krátka, Zuzana Markuseková, Lenka Nedomová, Klára Přichystalová, Vendula Štarhová, Petr Štourač

Již tradičně se o jednom z adventních víkendů, letos 12. prosince 2015, schází odborná anesteziologická a porodnická obec na společném sektání - AORA 2015. Tento kongres se již dlouhá léta věnuje specifickům porodnické anestezie a analgezie a letos tomu není jinak. Pro ty, kteří v tomto předvánočním shonu nestíhají ještě navštěvovat odborná sympozia, přinášíme on-line reportáž z Nové budovy Národního muzea.

Klíčová slova: AORA, Praha, porodnická anestezie, analgezie

V 8:45 nás přivítala dr. Nosková a rektor Univerzity Karlovy, dr. Zima. Následně se slova ujal otec celé akce, dr. Pařízek, který připomněl 140. výročí narození prvního dítěte v porodnici u Apolináře a také jedinečnou historii Nové budovy Národního muzea, kde se akce koná. Na závěr byl vzdán hold doc. Drábkové, legendě oboru, která posluchače nadchla svým elánem a neutuchajícím zájmem o obor i v důchodovém věku. V neposlední řadě byl vzpomenut prim. Miloschewsky, další legenda oboru, který bohužel už není mezi námi.

9:00 - 9:45 Fyziologie a patofyziologie v těhotenství

První sdělení dnešního dne neslo název Hypertenze v těhotenství a přednesl ho dr. Koucký. V úvodu poukázal na dělení hypertenze u těhotných na hypertenzi vznikající před těhotenstvím a gestační hypertenzi. Základním principem terapie je vysazení inhibitorů ACE a blokátorů AT1 receptorů a převedení na metyldopu či blokátory kalciových kanálů. Pro mnohé bylo jistě překvapivé sdělení, že medikamentózní léčba nekomplikované gestační hypertenze (pod 160/110) nesnižuje riziko komplikací pro matku ani pro dítě a doporučuje se zde tedy observace namísto léčby.

V prvním bloku pokračoval dr. Herda s přednáškou Obtížná intubace těhotné.

Co je vlastně cílem v této hře o čas a o 2 životy? Udržení průchodnosti dýchacích cest a oxygenace, nikoliv úspěšná intubace.

Dr. Herda nabídl několik schémat jednoho algoritmu při potřebě oxygenovat pacientku, kdy se užívá obličejové masky, laryngeální masky, orotracheální intubace a v poslední řadě i infraglotického přístupu. Ač je infraglotický přístup posledním řešením, nemělo by se s ním váhat. Nejvhodnější metodou tohoto invazivního přístupu do dýchacích cest je BACT (bužií asistovaná koniotomie), při které se užívá orotracheální kanyly a zajišťuje tudíž nejen oxygenaci, ale i dostatečnou ventilaci pacientky. Neopomenutelnou výhodou BACT je i využití standardně přítomných pomůcek na operačním sále (OTK, skalpel, bužie). Zásah anesteziologa končí až úspěšnou extubací, což bylo připomenuto na závěr sdělení.

Na řadu přišlo sdělení Jídlo a pití během porodu od dr. Kříže. Nejprve pan doktor shrnul fyziologické změny v těhotenství týkající se gastrointestinálního traktu, jako je zpomalené vyprazdňování žaludku, pyróza atp. Následovala důležitá informace: každou těhotnou je třeba považovat za nelačnou, neboť i hladovějící těhotné zůstává v žaludku reziduum o objemu asi 100 ml. Navíc lačná pacientka je hypovolemická (z důvodu dehydratace) a acidotická a je ohrožena Mendelsonovým syndromem, což je aspirace kyselého žaludečního obsahu. V závěrečném shrnutí jsme se dozvěděli, že tekutiny jsou během porodu jednoznačně doporučeny (1-2 dcl/h). Nejen že nezvyšují riziko zvracení, ale výrazně zlepšují komfort pacientky. V premedikaci před císařským řezem byla zdůrazněna role antacida natrium citricum, které rychle a účinně neutralizuje žaludeční obsah.

09:45 - 10:15 Farmakologie

Farmakologický blok otevřel přednosta KDAR dr. Štourač. Ve své přednášce Volba lokálních anestetik a adjuvancií v porodnictví sdělil, že nejčastěji používané lokální anestetikum v porodnické anestezii a analgezii je bupivakain, i přes nižší výskyt motorické blokády u ropivakainu. Upozornil, že pro přípravu roztoků do nízkoodporové stříkačky by měly být použité izotonické roztoky, ne Aqua pro injectione, která je hypotonická a při aplikaci do epidurálního prostoru způsobuje bolest a může také trvale poškodit nervové struktury. Diskutovalo se o intratékalně aplikovaném morfinu, jehož podávání má technické limitace.

Navázal dr. Bláha, který se věnoval antikoagulanciím a neuroaxiálni blokádě. Informoval nás, že doporučený odstup použití LMWH od neuroaxiální blokády 8-12 hodin vychází z farmakokinetiky léku. Neexistuje kazuistika, která by dávala do souvislosti spinální hematom a použití nízkomolekulárního heparinu. Pro posouzení rizika spinálního hematomu je kromě doporučení důležité pečlivé zhodnocení anamnézy, aktuální stav pacientky a znalost počtu trombocytů v posledním trimestru.

11:00 - 12:15 Kazuistiky

Dopolední blok kazuistik zahájil dr. Bláha příspěvkem Spinální hematom, rarita vs. realita. Kazuistika se týkala pacientky, u které byl pro hrozící hypoxii plodu indikován akutní císařský řez v epidurální anestezií. Po vytažení epidurálního katetru byly po cca 45 minutách u pacientky zaznamenány parestézie dolních končetin. Díky rychlému a správnému zhodnocení stavu pacientky ošetřujícím personálem byla pacientka včas vyšetřena neurologem a následně odeslána na MRI, kde byl potvrzen spinální hematom v oblasti L3 - S1. Proto byla neurochirurgem akutně provedena laminektomie. Po operaci přetrvávala už pouze drobná hyperestézie s doporučením rehabilitace a sledování. Kazuistika zdůraznila nutnost počítat s možnými komplikacemi epidurálních výkonů, a to i v případech, kdy vzniku komplikací nic nenasvědčuje. Zásadní je proto vždy důsledné sledování pacienta ošetřujícím personálem.

S precizním managementem anestezie u plánovaného císařského řezu pacientky s diagnózou myotonie congenita Becker nás ve své kazuistice obeznámila dr. Kosinová. Tato vzácná diagnóza je diagnostikována na základě genetického vyšetření pacienta, který má myotonické příznaky jako porucha relaxace po usilovné volní kontrakci, warm up fenomen a u některých forem rozvíjející se proximální svalová slabost v pozdějším věku. Císařský řez byl proveden s ohledem na komorbidity a přání pacientky v celkové anestezii. K RSI byl použit propofol v režimu TCI a rokuronium v dávce 1 mg/kg, k reverzi nervosvalové blokády sugammadex v dávce 4mg/kg. Bezproblémový pruběh demonstroval výčet klíčových momentů výkonu s vteřinovou přesností. V diskusi byla zdůrazněna nutnost směřování podobně rizikových pacientek do center umožňujících vysoce specializovaný management péče.

Následovala kazuistika dr. Kokrdové s názvem Septický šok v těhotenství. Pacientkou byla zdravá primigravida přicházející pro febrilní stav, které byla diagnostikována pyelonefritida způsobená E. coli. Po úspěšné antibiotické terapii pacientka opustila nemocnici, načež se po týdnu vrátila v těžkém septickém stavu s recidivou infekce a nutností intenzivní péče. Po zlepšení stavu opět svévolně opustila nemocnici a vrátila se až při předčasném odtoku plodové vody v 35. t.g., kdy byl porozen nezralý, hypotrofický novorozenec. U těhotných je výskyt pyelonefritidy častější díky anatomickým a funkčním změnám souvisejících s těhotenstvím. Riziková je zejména asymptomatická bakteriurie, kterou je nutno aktivně vyhledávat a léčit. Pyelonefritida není indikací k ukončení těhotenství, případnou indukci či sekci odkládáme do období bez teplot. U pyelonefritid je také častější předčasný porod, tehdy je indikována tokolýza; v případě septického stavu je však tokolýza kontraindikována pro hrozící plicní edém. Pyelonefritida může také vést ke zmenšování a svrašťování ledvin a tudíž k recidivujícím pyelonefritidám u pacientek.

Další kazuistikou položila dr. Nosková otázku Kam až může dojít antifosfolipidový syndrom? V úvodu byl představen tento hyperkoagulační stav a jeho rizika v těhotenství, jako jsou poruchy placentace, riziko vzniku PŽOK nebo narození nezralého novorozence. Dále už byl probrán konkrétní případ pacientky s antifosfolipidovým syndromem a porodnickými komplikacemi v anamnéze, která byla hospitalizována v 29. t.g. pro bolest v podbříšku a inkompetenci hrdla. Po porodu došlo k náhlé masivní krevní ztrátě, šokovému stavu s podezřením na placenta partim acreta. Bylo postupováno dle doporučení při PŽOK. Pacientka byla stabilizována, na UZ však bylo zjištěno reziduální ložisko placenty, které zůstalo ponecháno in situ z obavy z masivního krvácení. Po propuštění z nemocnice došlo k opětovnému krvácení, proto byla pacientka znovu hospitalizována a byla jí provedena akutní hysterektomie.

Posledním příspěvkem před obědem byla Porodnická analgezie a anestezie v České republice (2015) dr. Pařízka. Jak už název napovídá, nejednalo se o kazuistiku, ale o zhodnocení aktuálního stavu v naší zemi. Ten byl zjišťován pomocí dotazníků, které bývají průběžně vyplňovány přednosty anesteziologicko-resuscitačních a gynekologicko-porodnických oddělení. Uvedena byla některá zajímavá data, např. možnost přítomnosti otce u vaginálního porodu je už nabízena ve všech zařízeních, využívá ji však jen polovina rodiček. Co se týče instrumentálního vedení porodu, byl zaznamenán obrovský nárůst počtu císařských řezů a preference VEX oproti forcepsu. Dalším trendem je užití nefarmakologických metod analgezie při porodu, naopak klesá množství podané systémové analgezie.

13:15 - 14:00 Porodnická analgezie

Po pauze na oběd přišel k přednášejícímu pultu dr. Pařízek se sdělením Epidurální analgezie u porodu v roce 2015. Epidurální analgezie je nejčastěji používaná periporodní analgezie s rozsáhlou šíří indikací, jejíž nejčastější komplikací je perforace dury mater. Ve svém dodatku k přednášce představil dr. Pařízek novou pomůcku Epidrum, která umožňuje vizuální detekci epidurálního prostoru a eliminuje tak výše jmenovanou nejčastější komplikaci epidurální analgezie. Na závěr byla uvedena výzva: I přes paušální používání epidurální analgezie v porodnictví se nesmí zapomínat na individuální přístup ke každé rodičce.

Na první poobědové sdělení úzce navázal dr. Kříž s přednáškou Vyšetření těhotné před neuroaxiální blokádou. Začal provokativní otázkou: Je vůbec potřeba vyšetřovat zdravou rodičku? Před neuroaxiální blokádou (NAB) u porodu je samozřejmě třeba udělat standardní předoperační anesteziologické vyšetření, při fyzikálním vyšetření neopomenout důkladně prohlédnout oblast zad a jejího kožního krytu a popřípadě provést doplňující vyšetření v podobě EKG, konziliární vyšetření a laboratorní vyšetření. U zdravé rodičky se při NAB obáváme především spinálního hematomu, který může vzniknout na podkladě jak už dříve existující trombocytopenie, tak právě trombocytopenie gestační. Záludnost tohoto stavu tkví v tom, že u zdravé pacientky nemáme k dispozici čerstvý krevní obraz (KO), proto se klade důraz na pečlivě odebranou anamnézu a KO vyšetřený v 16. a 32. týdnu těhotenství.

Blok patřící porodnické analgazii uzavřela sdělením Alternativy epidurální analgezie u porodu dr. Nosková. Kontraindikace epidurální analgezie by se daly spočítat na prstech jedné ruky. Jsou to alergie, infekce v místě vpichu, systémová sepse, koagulopatie matky a samozřejmě nesouhlas matky. A právě pro tyto případy přináší dnešní medicína alternativy: Entonox (50% N2O + O2), opioidní analgetika a neopioidní analgetika. Nevýhodou opioidních analgetik obecně je jejich přestup přes placentu a negativní vliv na poporodní adaptaci plodu, ovšem remifentanil a nalbuphin se pro své unikátní vlastnosti s výhodou používají. U remifentanilu je touto unikátní vlastností silný a ultrakrátkodobý účinek a u nabulphinu jeho parciální agonismus/antagonismus na mí receptorech. Remifentanil se podává v PCA režimu (pacientem kontrolovaná analgezie). Neopioidní analgetika se používají spíše jako doplněk analgezie, protože přes inhibici COX inhibují prostaglandiny, což je u porodu nežádoucí.

14:00 - 14:45 Porodnická anestezie

Druhý odpolední blok odstartoval dr. Bláha se svoji zajímavou prezentací Volba anestezie k císařskému řezu. Informoval nás, že v roce 2011 byl poměr regionální a celkové anestezie 1:1, čím se Česká republika liší od zbytku světa, kde je regionální anestezie o mnoho častější. Varoval nás, že intubace těhotné je 10krát obtížnější a že chybná intubace je nejčastějším důvodem mateřské mortality, a proto upozornil na význam řádné preoxygenace.

Následoval dr. Krch, který nám svým sdělením Spinální versus epidurální versus kombinovaná (CSE) anestezie u císařského řezu přehledně shrnul výhody a nevýhody zmíněných metod. Podrobně se věnoval především subarachnoidální blokádě, kde zmínil příčiny vzniku hypotenze, a to rychlé snížení vaskulární rezistence, aortokavální komprese dělohou a zvýšená citlivost sympatiku těhotných. V závěru nechybělo sdělení o možnostech prevence vzniku hypotenze a její léčby.

Blok zakončil dr. Bláha, který se věnoval regionální anestezii při závažných onemocněních těhotné. V případě abnormální placentace je volba anestezie diskutabilní, chybí jednoznačná doporučení stran preference některé z forem anestezie. Dle dostupné literatury se krevní ztráty u obou metod neliší, dokonce bylo zaznamenáno podání méně krevních derivátů v případě regionální anestezie oproti anestezii celkové. Podobně je to i u preeklampsie, kde podle některých doporučení by měla být upřednostňována regionální anestezie. V případě infekce pacientky neexistují data, která by dokázala, že regionální anestezie zvyšuje incidenci infekčních komplikací. Neposlední a často diskutovanou otázkou jsou neurologická onemocnění, u kterých panuje určitá obava z užití neuroaxiálních blokád k provedení císařského řezu, což však nelze paušalizovat, a lze říci, že u většiny pacientek s neurologickým onemocněním by neuroaxiální anestezie byla naopak s výhodou.

15:15 - 16:10 Komplikace regionální anestezie v porodnictví

Předposlední blok přednášek s názvem Komplikace regionální anestezie v porodnictví otevřela dr. Dolenská s příspěvkem Pozdní komplikace neuroaxiálních blokád. V úvodu nás seznámila s několika světovými kazuistikami závažných komplikací epidurální a spinální anestezie. Dle britské studie z roku 2013 je incidence neurologických následků 0,2-1,0/100 000 případů. Patří sem přímé poškození míchy - spinální anestezie je bezpečná jen ve výšce pod L3! Dále komplikace infekční - absces a arachnoiditis, kde je nejdůležitější prevence a dodržování aseptických podmínek při aplikaci. Jako diagnostické vyšetření č.1 je využíváno MRI, terapii je nezbytné zahájit do 8 hod od vzniku příznaků, chirurgickým řešením abscesu je provedení dekompresní laminektomie.

Dr. Seidlová navázala Časnými komplikacemi regionální anestezie. Patří sem toxická reakce při i.v. podání anestetika, zde je na místě terapie lipidovou emulzí i.v. dle doporučení ČSARIM. Při mechanickém průniku jehlou do spinálního prostoru je dle dr. Seidlové na pořadu podání bolusu sufentanilu a zavedení katetru o etáž výš. Při vyšší blokádě platí pravidlo Je-li stabilizována rodička, je stabilizováno i dítě. Dalšími nežádoucími účinky jsou hypotenze, nausea, pruritus, hemodynamické komplikace, nedostatečný efekt anestezie a již výše zmíněné neurologické komplikace.

Dr. Mach zábavně zahájil své sdělení o Postpunkční cefalee (PDPH), která je způsobena únikem likvoru a následnou změnou tlaku v SA prostoru. Symptomy jsou diplopie, cefalea, meningismus, ztráta sluchu. Na porodním sále je incidence 2-10x vyšší než v jiných oborech. Jak ovlivnit incidenci? Nejdůležitější je kalibr punkční jehly, tvar hrotu a směr jehly. Prevencí pak je především použití tenkých jehel (velmi bezpečné G27), dále pak speciálních hrotů a minimalizace opakování pokusů a tím i opakovaná punkce dury. Dle některých zdrojů není poloha vleže preventabilní pro vznik postpunkčních bolestí hlavy stejně jako podávání kofeinových preparátů. Terapie PDPH není vždy potřeba, je možná spontánní úprava, každopádně výrazné bolesti je třeba léčit vždy! Konzervativní terapie PDPH obsahuje podání kofeinu, aminophillynu, sumatriptanu, břišní bandáž (otazná u žen v poporodním období). Další možností je i podání albuminu epidurálně. CAVE podání kofeinu u kojících matek může způsobit hyperaktivní dítě. Zlatým standardem v terapii PDPH nicméně zůstává aplikace krevní zátky, která by se měla aplikovat nejdříve 24 hodin po punkci dury, aplikovat ideálně 20 ml asepticky odebrané krve, ne však přes výraznou bolest v zádech “na jehle”.

Závěrečná energetická přednáška doc. Drábkové se týkala novinek v KPR z roku 2015 a výjimečnosti resuscitace u těhotných. Zásadní je vyřešit původní příčinu v krátkém terapeutickém okně, což se týká klasických 5H a 5T. Jednou ze změn v BLS je zahájení KPR i se zapojením AED co nejdříve! Nově jsou uváděna témata medicínsko-právní a etická! Důležitá je komunikace s rodinou! KPR u těhotných je specifická pro změny v tělesné konstituci: kolující objem vázne v dolní polovině těla, snížena FRC plic, větší prsa ztěžují srdeční masáž, elektrody jsou vhodněji umisťovány biaxiálně, kyslík podáváme co nejčasněji, podložení pravé kyčle pro prevenci aortokavální komprese.

16:10 Kazuistiky II

Druhý blok kazuistik zahájil doc. Záhumenský větou, že:

Porodnictví je Bloody business.

První pacientka, 30 letá II. gravida s diagnostikovanou placentou accreta, při ukončení těhotenství císařským řezem ve spinální anestezii skončila v coma vigile díky totální exsanguinaci při včas nerozpoznaném PŽOK. Tento “Bad case”, jak ho sám autor nazval, měl za cíl upozornit na důležitost komunikace porodníků s anesteziology a sdělení všech podstatných informací, které by měly být zohledněny při předoperační přípravě a volbě anestezie. Druhý, pozitivnější case pacientky s diagostikovanou placentou praevií skončil krevní ztrátou u císařského řezu “pouze” 600 ml díky intervenčnímu radiologickému zásahu dočasnou balonkovou embolizací.

Navázala dr. Seidlová kazuistikou týkající se PŽOK a trombembolických komplikací. Na základě projektu LOVE bylo zjištěno, že 45% pacientů mělo neefektivní antitrombotickou profylaxi. Pacientka 34 let, s anamnézou myomektomie, ITP legalis pro VVV plodu - placenta accreta, nyní po IVF - porod spontánní, komplikovaný placentou acretou. Ta byla řešena manuální lýzou s následnou atonií děložní. Pacientce byl zaveden Bakriho katetr, hrazeny krevní ztráty. Na angiolince byla provedena selektivní embolizace a. uterina. Pacientka byla stabilizována a 3. pooperační den jí byla nasazena antikoagulace 0.3 ml s.c. á 24 hod, bez projevů krvácení a s koagulačními parametry v normě. 4. pooperační den, v den plánované dimise, je pacientka náhle dušná, pokles saturace, tachykaride. Vyšetření angio - CT potvrdilo masivní plicní embolii, která byla léčena konzervativně LMWH s úpravou ad integrum. Take home message je adekvátní antikoagulační terapie u pacientek po PŽOK, které mají vyšší riziko vzniku TEN z důvodu podání trombogenní látek jako je fibrinogen či rFVII. Monitoring anti-Xa při léčbě LMWH u rizikových pacientů je nutný.

Další příspěvek s názvem Hemolyticko-uremický syndrom v kombinaci s těhotenskou cholestázou představila dr. Šestinová. Kazuistika se týkala pacientky přicházející s ikterem, acholickou stolicí a tmavou močí. Pacientce byly provedeny nejrůznější diagnostické testy s prvotním podezřením na virovou hepatitidu A, která byla ale vyloučena a nakonec byla stanovena vzácná diagnóza atypického hemolyticko-uremického syndromu s mikroangiopatickou hemolytickou anémií.

Navázal  dr. Černý s kazuistikou fulminantního HELLP syndromu se závažnou komplikací - subkapsulárním hematomem. Pacientka, 35 let, přijata pro epigastrickou bolest, otoky, nauseu, TK 206/106, proteinurie. Ihned po přijetí byla zahájena antihypertenzní terapie, terapie LMWH. Je indikováno ukončení těhotenství akutním SC v celkové anestezii. Je vybaven hypotrofický plod s dobrou poporodní adaptací. Peroperačně byl zaveden drén do CD a subfasciálně. V pooperačním období je u pacientky laboratorně vyjádřena anémie, trombocytopenie, elevace transamináz. Na UZ je diagnostikován subkapsulární hematom velikosti 12x6 cm, pleurální a perikardiální výpotek, celková anasarka. Lékaři se rozhodli případ řešit konzervativním postupem. Terapie: UPV 5 dní, hrazení krevních derivátů, magnesioterapie, terapie kortikosteroidy, diuretiky, antihypertenzivy, ATB, extubace s úpravou klinického stavu do šesti týdnů po výkonu.

Další příspěvek s názvem Závažná porucha zraku po oboustranném odchlípení sítnice - důsledek hypertenze v těhotenství přednesla dr. Kokrdová. Nejdříve připomněla poruchy zraku spojené s těhotenstvím, konkrétně s preeklampsií a eklampsií, které vznikají postižením okcipitálního laloku edémem mozku nebo hemoragií. Kazuistika se týkala multipary přicházející pro silné krvácení ve 34 t.g., bolestmi hlavy, podbřišku a poruchami vizu. Byl zjištěn mrtvý plod a abrupce placenty. Po porodu pacientku trápilo neostré vidění, načež byla vyšetřena oftalmologem, který potvrdil bilaterální serózní odchlípení sítnice zasahující makulu. Pacientce byla nasazena antihypertenzní léčba, po které se do 3 týdnů navrátila zraková ostrost, ale přetrvávala metamorfopsie (porucha vnímání předmětů). Při preeklampsii dochází k prosakování tekutiny pod sítnici, což vede k seróznímu odchlípení sítnice. Část případů probíhá asymptomaticky a vymizí za pár týdnů, u části pacientek ale přetrvávají trvalé následky.

Sekci ukončila dr. Macková přednáškou Specifika porodnické anestezie v mimořádných podmínkách: Afghánistán. Velmi poutavě představila své působení s Lékaři bez hranis ve složitých podmínkách v nemocnici města Khost ovládaného Talibanem. V této oblasti je vysoká peripartální úmrtnost, chybí prenatální diagnostika a leckteré medicínské postupy a poskytování veškeré zdravotní péče jsou výrazně ovlivněny místním náboženstvím a postavením ženy ve společnosti. Tato v některých okamžicích odlehčující přednáška, nicméně s několika smutnými kazuistikami, stylově zakončila letošní setkání.

Závěrečná slova patřila dr. Pařízkovi, který poděkoval všem zúčastněným a pozval nás na jarní kurz Porodnické analgezie a anestezie, který se uskuteční 2. dubna 2016.

Závěrem auditorium pozval též na Kritické stavy v porodnictví, které se odehrají již za necelý rok, 10. prosince 2016.

fotogalerie

  • Slavnostní zahájení
    Slavnostní zahájení
  • Rektor - dr. Zima
    Rektor - dr. Zima
  • doc. Drábková
    doc. Drábková
  • dr. Koucký
    dr. Koucký
  • dr. Herda
    dr. Herda
  • dr. Štourač
    dr. Štourač
  • dr. Bláha
    dr. Bláha
  • dr. Kříž
    dr. Kříž
  • Spinální hematom a dr. Bláha
    Spinální hematom a dr. Bláha
  • dr. Kosinová
    dr. Kosinová
  • dr. Kokrdová
    dr. Kokrdová
  • dr. Nosková
    dr. Nosková
  • Strategie rozvoje porodnické analgezie a anestezie dle doc. Pařízka
    Strategie rozvoje porodnické analgezie a anestezie dle doc. Pařízka
  • dr. Krch
    dr. Krch
  • prim. Seidlová
    prim. Seidlová
  • dr. Dolenská
    dr. Dolenská
  • dr. Mach
    dr. Mach
  • doc. Záhumenský
    doc. Záhumenský
  • dr. Šestinová
    dr. Šestinová
  • dr. Černý
    dr. Černý
  • dr. Macková
    dr. Macková
  • ...sejdeme se na Kritických stavech v porodnictví...
    ...sejdeme se na Kritických stavech v porodnictví...


Zpět