Kritické stavy a intenzivní péče v porodnictví 2016

Kritické stavy a intenzivní péče v porodnictví 2016

9. 12. 2016 ...opět se sejdeme v předvánoční Praze 2017...

Třetí adventní víkend nám kromě předvánočního shonu přináší i další ročník kongresu Kritické stavy a intenzivní péče v porodnictví, který se koná 10. 12. 2016 v Praze. Jsme rádi, že i letos se s vámi můžeme podělit o on-line repotáž přímo z místa dění.

Klíčová slova: kritické stavy, porodnictví, intenzivní péče

Letošnímu ročníku poskytli záštitu prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, rektor Univerzity Karlovy a prof. MUDr. Aleksi Šedo, děkan 1. LF Univerzity Karlovy.

8:30 - 8:45 Slavnostní zahájení

Sobotní ráno je tady a s ním i Kritické stavy v porodnictví. Jako každý kongres i tento začal slavnostním zahájením, kterým nás provedla dr. Nosková. Nejprve předala slovo rektorovi Univerzity Karlovy dr. Zimovi, který využil příležitost a kromě přivítání posluchačů jim vzhledem k adventnímu času také popřál krásné Vánoce a šťastný nový rok. Plynule na něj navázala náměstkyně Národního muzea Marika Bártová. Jako poslední, ale neméně důležitý vystoupil dr. Pařízek, organizátor celého kongresu. V několika větách poděkoval všem přednášejícím, posluchačům a zvláštní pozornost věnoval legendám oboru doc. Drábkové a prof. Doležalovi. Nakonec všem popřál příjemný den a odstartoval maraton 28 příspěvků.

8:45 - 9:30 Mateřská a perinatální mortalita

Dr. Nosková uvedla první blok přednášek týkající se mateřské a perinatální mortality. Jako první přednášející se dr. Dolenská zabývala mateřskou mortalitou ve Velké Británii, která má za poslední dekádu klesající tendenci. TEN (trombembolická nemoc) je lídrem v přímých příčinách úmrtí, přičemž celkově až třetina pacientek měla jeden nebo žádný rizikový faktor.

TEN (trombembolická nemoc) je lídrem v přímých příčinách úmrtí, přičemž celkově až třetina pacientek měla jeden nebo žádný rizikový faktor. 

Seznámili jsme se proto s novými postupy profylaxe a terapie nízkomolekulárními hepariny. Statistici se zabývali také mortalitou do 1 roku věku dítěte, kde sehrávájí významnou roli psychiatrické poruchy matky. Je třeba si všímat varovných zamení “red flags”, jako je myšlenka na sebevraždu, známky psychózy a odcizení se dítěti. Dr. Velebil shrnul problematiku mateřské úmrtosti v ČR. Upozornil na nedostatečnou registraci jednotlivých případů, nemožnost identifikace příčin a nedostupnost dokumentace pro analýzu případů. Dle zahraničních prací téměř polovina mateřských úmrtí souvisí se substandartní péčí. Proto dr. Velebil zdůraznil  nutnost zavést povinnost hlásit a důkladně analyzovat případy úmrtí v zájmu zlepšení péče v ČR. Tématem perinátální úmrtnosti pokračoval opět dr. Velebil. Přednášku započal srovnáním novorozenecké úmrtnosti v několika státech EU a vyzdvihl současný status České republiky, která má v tomto ohledu dlouhodobě excelentní výsledky. Uvedl, že až  ⅘ perinátální úmrtnosti připadají na vrub mrtvorozenosti. Zmínil statistiky živě rozených dětí v různých státech dle týdne gravidity nebo porodní hmotnosti. Zaměřil se také na to, jak problematiku perinatální mortality ovlivňuje množství vícečetných gravidit a stále vyšší věk rodiček. Zmínil uspokojivý systém centralizace péče v ČR a její vliv na perinatální úmrtnost.

9:30 - 10:30 Kazuistiky I. 

Dr. Štourač, jako moderátor, zahajil blok kazuistik a předal slovo dr. Zemanové, která začala sdělením o fetomaternální hemorrhagií (FMH). Nejprve vysvětlila o co se vlastně jedná a formy, kterými se diagnostikuje (Kleikheauer-Betheho test, průtoková cytometrie). První kazuistika se týkala 33 leté pacientky bez významné rodinné anamnézy v první fyziologické graviditě a s negativním UZ screeningem. Přichází na porodní sál, pričemž už od predešlého večera necítí pohyby plodu. U dítěte byla zjištena FMH 6%, což v poměru k množství krve dítetě znamenalo ztrátu 80% objemu. Po vyšetrení byl zjistěn slabě pozitivní B19 parvovirus. Dítě po 14 dnech zemřelo. Paní doktorka ukončila svou prednášku tím, že máme mít FMH na paměti, poněvažd se obtížně předvídá i řeší. Dr. Zemánek navázal svým sdělením Zavanelliho manévr pro dystokii ramének u mrtvého plodu při s.c. V úvodu zopakoval, co je dystokie ramének a indikace daného manévru. Prezentovaná kazuistika se týkala 6. termínové gravidity s pozitivní anamnézou dystokií ve 2 předešlých těhotenstvích. Pacientka byla přivezena 10:30 RZP s pokročilým vaginálním nálezem - CS 7 (cervix scóre). Při příjmu bylo diagnostikováno nitroděložní úmrtí plodu a následně zahájen vaginální porod. V 15:10 porozena hlavička, raménka se nedaří porodit přes veškeré pokusy o extrakci. Proto po 30 min pokusů o vybavení plodu je volán vedoucí lékař, který znovu opakuje již vyzkoušené pokusy o porod ramének, neúspěšně. Z důvodu bolesti v ráně po předchozím s.c. a susp. ruptuře dělohy je indikován akutní s.c. Peroperačně byl proveden tzv. Zavanelliho manévr na otevřené děloze. V 16:15 je vybaven mrtvý plod 5520 g/ 55 cm. Při pitvě plodu nebyla nalezena příčina úmrtí ani traumatické poškození plodu. Na závěr dr. Zemánek uvedl, že dystokie ramének je neprediktabilní a nepreventabilní stav. Dr. Mojhová přednesla případ úmrtí matky v šestinedělí na maligní melanom (MM). Incidence MM v ČR je více než 20/100 tis. případů. Celkově incidence maligních onemocnění u těhotných žen stoupá, hlavně z důvodu odkládání těhotenství do vyššího věku. Otěhotnění je pacientkám s MM doporučeno nejdříve 3. rok od remise onemocnění. V kazuistice paní doktorka zmínila pacientku, které byl 2014 detekován a excidován MM. Koncem srpna 2016 porodila zdravé dítě. Začátkem následujícího měsíce přišla pacientka do nemocnice pro zhoršení celkového stavu. Byly nalezeny infiltrace v játrech, plicích, prsech a kostní dřeni. Pacientka v pokročilém stádiu MM po několika dnech umírá. Poučme se z tohoto případu nezapomínejme na důležitost kontol v rámci dispenzarizační péče pacientů s MM. Případ život ohrožujícího krvácení řešeného embolizací uterinních artérií nám představila Dr. Doležálková. Necelé 2 hodiny po nekomplikovaném porodu došlo u pacientky k silnému krvácení z rodiel, dle UZ nálezu byl dilatován dolní děložní segment a hrdlo naplněno koaguly. I přes resuscitaci oběhu, tamponádu Bakriho balónkem a poševní tamponádu krvácení nadále progredovalo. Vzhledem k těžké anemizaci byla indikována embolizace uterinních tepen, což je miniinvazivní výkon, který může ženu uchránit laparotomie nebo postpartální hysterektomie a umožnit tak další těhotenství.

11:00 - 12:00 Předčasný porod - nejzávažnější perinatologický problém současnosti

Blokem s tématem “Předčasný porod - nejzávažnější perinatální problém současnosti” nás provázela dr. Drábková. Bez průtahů představila prvního přednášejícího, jímž byl dr. Koucký s úvodní prezentací Předčasný porod. Co je to vlastně předčasný porod? Jaká je jeho patofyziologie? Jak se v průběhu let měnil pohled na tuto problematiku a jaký je současný názor na nedekvátní fetomaternální imunnní “cross-talk”? Na všechny tyto otázky nám dr. Koucký dal odpověď. Neopomněl nám na příkladech představit problematiku klasického předčasného porodu s kontrakcemi, předčasného odtoku plodové vody a samozřejmě nevynechal ani možnosti řešení těchto situací. Dr. Bláha pokračoval tématem Sepse v porodnictví. Na začátku shrnul, jaká jsou mezinárodní doporučení pro management sepse a upozornil na české doporučené postupy v souvislosti s těhotenstvím. Uvedl statistiky ukazující na stále stoupající riziko sepse v porodnictví. Řeč přišla na fyziologické změny v těhotenství, které přispívají k výskytu sepse, např. v urogenitálním systému. Také zdůraznil, že typické příznaky sepse, jako je např. zvýšená teplota, nemusí být v porodnictví vůbec směrodatné a je nutné jejich hodnoty pro naše potřeby upravit. Jako take home message uvádí systém detekující riziko vzniku sepse v těhotenství, který by měl lékaře upozornit na tuto možnost a vedl v indikovaných případech k včasnému zahájení terapie. Neonatální infekce bylo téma, se kterým předstoupil dr. Sebroň. Na asymptomaticky probíhající infekce upozornil případem prvorodičky s asymptomatickým genitálním herpesem, kde dítě zemřelo do 8 dní po předčasném porodu. Část přednášky věnoval i aktuálnímu viru Zika a jeho vlivu na kongenitální mozkové abnormality. Nakonec zdůraznil, že nesmíme zapomenout na možný paternální vliv na výskyt neonatálních infekcí. Poslední přednášející tohoto bloku byla dr. Adámková s prezentací na téma úskalí ATB léčby v těhotenství/ šestinedělí. Zdůraznila, že nová antibiotika nepřibývají, naopak se zvyšuje počet těch, na která jsou bakterie rezistentní. Uvedla, že mezi nejčastější infekce těhotných patří - uroinfekce a chorioamnionitida. V této souvislosti jsou doporučena antibiotická schémata lečby, ve kterých je přidávan gentamicin. Až 50% E. coli, jako nejběžnější zdroj uroinfekce, je rezistentní k ampicilinu.

Až 50% E. coli, jako nejběžnější zdroj uroinfekce, je rezistentní k ampicilinu. 

První trimestr je v rámci podání antibiotik nejrizikovějším. Konsekvence podaní jsou závažné. Dostáváme se do období, kdy může být podaní antibiotik kontraindikací k dalšímu pokračování těhotenství.  Abychom novorozence ochránili, měli bychom podávaní antibiotik omezit. Je nutno si klást otázky, jestli jsou antibiotika nutná, jestli se jedná o infekci bateriálního původu. Měli bychom preferovat antibiotika s rychlou clearance, aby nedocházelo k akumulaci v těle matky. V závěru prezentace byl zmíněn velký vliv  mikrobiomu na pozdní vývoj dítěte a jeho možné narušení právě po antibiotické terapii v prenatálním vývoji.

12:00 - 12:45 Interní choroby v těhotenství

Dr. Bláha uvedl blok interních chorob v těhotenství. Nejnovější informace v oblasti léčby hypertenze nám poskytl Dr. Zelinka. S největšími výkyvy tlaku se zpravidla setkáváme u preeklampsie a u fyziologického těhotenství na jeho konci. Úskalím léčby je ovšem nedostatek randomizovaných studií. Od minulého roku máme k dispozici studii CHIPS. V té se methyldopa ukázala jako nejbezpečnější lék, ale s přetrvávajícím rizikem deprese tlaku po porodu. Nedosáhneme jejím prostřednictvím velkého snížení tlaku, ale přesto dojde k signifikantní redukci komplikací oproti nenasazené léčbě. Co se týče léčby těžké hypertenze, stále nejsou k dispozici jasné guidelines. Hodnota diastolického TK by se měla držet v rozmezí 90-110 mmHg.

Při terapii těžké hypertenze bychom měli dosáhnout DTK v rozmezí 90 - 110 mmHg.

Účinný je labetalol i.v. a blokátory Ca kanálú. V případě hypertenzní krize je vhodnou volbou nitroprusid sodný. Otázkou stále zůstává léčba HT u kojících žen. Dr. Trunečka přednesl téma hepatologických onemocnění v těhotenství. Se závažnými formami se  naštěstí setkáváme poměrně vzácně, ale mohou být fatální. Hepatitída E je dnes v západním světě rozšířená, avšak nebývá spojená s těžkým postižením v těhotenství, narozdíl od hepatitídy A. V případě vysoké replikace viru hepatitidy B u matky v průběhu těhotenství, je očkování novorozence po porodu neúčinné. A je proto nutné časné nasazení antivirotik. Acyklovir zůstává důležitou profylaxí při aktivní HSV infekci matky. U autoimunitních onemocnění je potřeba myslet na nutnost nepřerušované imunosupresivní léčby. Intrahepatální cholestáza, spojená s poruchou transportu žlučových kyselin, komplikuje cca 0,5 % všech těhotenství. Pokračovala Dr. Jindrová o akutních intoxikacích drogami v těhotenství. Celosvětově se předpokládá 185 milionů uživatelů nelegálních drog, z čehož většina uživatelů je ve fertilním věku. Abúzus ohrožuje nejen matku, ale i plod, a tomu je nutné přizpůsobit i směřování terapie. Dr. Jindrová shrnula terapeutický postup zahrnující jak péči o matku, tak i o plod. Řeč přišla i na postup při KPR těhotných. Z konkrétních otrav byla zmíněna akutní intoxikace ethanolem i s jejími následky pro plod (fetální alkoholový syndrom, různé abnormality CNS atd.), dále užití benzodiazepinů, opioidů, canabinoidů a nakonec také stimulancií (především pervitinu), jako drog typických pro Českou republiku. V této souvislosti byl velmi zdůrazňován fakt, že předávkování amfetaminy může vyvolat stejný obraz, jako má preeklampsie/eklampsie, a je tedy dobré na tuto možnost u pacientky pomýšlet.

15:20 - 15:50 Peripartální život ohrožující krvácení

Moderování tohoto bloku se ujal dr. Procházka. V první přednášce nám dr. Pařízek nastínil problematiku život ohrožujícího peripartálního krvácení. Poukázal na to, že porodnictví v Česku i ve světě prochází množstvím změn, jako je vzrůstající množství císařských řezů, poruch placentace a v neposlední řadě také stále vyšší věk rodiček. Není proto divu, že dochází i ke změnám v doporučených postupech, např. využívání “bedside testů” pro vyšetření koagulace, akcentace podání fibrinogenu a další. Upozornil na fakt, že v současné době mnoho žen bere antidepresiva způsobující anémii, která je pak v přímé souvislosti se zvýšeným rizikem peripartálního krvácení.

Mnoho žen dnes bere antidepresiva způsobující anémii, která je v přímé souvislosti se zvýšeným rizikem peripartálního krvácení.

Poukázal také na fakt, že v našich podmínkách schází krizový plán a vypracovaný nejvhodnější postup řešení situace za lokálních podmínek každé nemocnice. Jako jeden z největších a nejčastějších problémů identifikoval časovou prodlevu při hledání řešení, plynoucí z nedostatku zkušeností a ne zcela ideální spolupráci personálu. Jako jedno z řešení vidí trénink modelových situací a simulací, které vychovají dokonale spolupracující krizový tým. Dále pokračoval dr. Koucký přednáškou “Hypotonie dělohy”. Připomněl nám fyziologii dělohy. Jak vlastně kontrakce dělohy funguje, jaké ionty zde hrají roli a jaké se uplatňují hormonální mechanismy. Klíčovým enzymem je myosinkináza. Jejího ovlivnění využívají některá tokolytika. Hypotonie souvisí s narušením homeostázy Ca iontů, k čemuž přispívá multiparita, protrahovaný porod, přispět může i celková anestezie a mnoho dalších. Diagnóza je stanovována per exclusionem. Algoritmus řešení začíná masáží dělohy, farmakologickým přístupem, Bakriho balonem a až poté přichází na řadu chirurgická cesta řešení. Z farmak se standardně používá metylergometrin s Oxytocinem, popř. Duratocin (carbetocin), při neúspěchu Prostin. Metodu chirugického řešení můžeme zvolit např. selektivní ligaturu zásobních tepen. V případě dostupnosti je další možností selektivní embolizace aa. uterinae intervenčním radiologem. Hysterektomie je vždy až poslední možností po vyčerpání všech devaskularizačních technik. Prezentaci placenta accreta/percreta z pohledu onkogynekologa nám přednesl dr. Zikán. V začátku nás obeznámil s jejich incidencí, která u placenta accreta představuje 10-23/100 000 porodů a u placenta percreta 3/100 000. Též poznamenal, že adherentní placenta vede u 46% pacientek k hysterektomii.

Adherentní placenta vede u 46% pacientek k hysterektomii. 

Poznamenal, že základem je o takovém stavu vědet předem a být schopen se na tuto situaci připravit. Následně jsme se podívali na několik videí, kde jsme viděli preparaci arterií k podvazu při gynekologických operacích. Na konec vypíchl nutnost zachovat klid a rozvahu při řešení těchto situací. Poslední v tomto bloku se slova ujala dr. Drábková se svou prezentací KPR v porodnictví. Shrnula nejnovější guidelines z roku 2015. Poukázala, že se potýkame s poklesem autodisciplíny a compliance žen. Z nových algortitmů je zřejmé, že u těhotných máme při KPR podat kyslík co nejdříve. Paní doktorka také zmínila portál AKUTNE.CZ a vyzdvihla jeho činnost ve vzdělávání a tvorbě modelových situací - interaktivních algoritmů. Dále zmínila výhodu manuální dislokace dělohy v porovnání s náklonem, jak při operaci tak i resuscitaci.

16:15 - 16:45 Embolie a další témata

Velice poutavou prezentací zahájil předposlední blok dr. Pařízek. Hned na začátku poznamenal, že AFE (amniotic fluid embolism) je nepreventabilním stavem matky. Na statice ukázal, že mateřská mortalita s rozvojem intenzivní péče poklesla, ale stále je u AFE vysoká. AFE rozdělil na 3 fáze, ve kterých na sebe navazují spazmus plicních cév, selhávání pravého srdce, následně selhávání levého srdce, plicní edém a DIC. Diagnostika AFE je buď per exclusionem u přeživších či pitevním nálezem u zemřelých. Nejčastejším laboratorním vyšetřením je stanovení C3 a C4 komplementu. Při jejich poklesu víme, že se s největší pravděpodobností jednalo o AFE. Jelikož embolie plodovou vodou není vlastně embolií, ale anafylaktoidní reakci, není až tak překvapivé, že 41% pacientek s embolií plodovou vodou má pozitivní alergickou anamnézu. Na konec představil projekt www.afe.porodnice.cz, který má být databazí klinických příhod AFE. Liší se kritické stavy podle stáří těhotných, a jak? Na tuto otázku odpověděla dr. Drábková svým sdělením. V současnosti zejména v USA stoupají porody u nezletilých a s nimi i více problémů s drogami, nedisciplinovaností a častým opuštěním dítěte. Také vzrůstá incidence sexuálně přenosných chorob a komorbidit pacientek. U starších rodiček jak je známo, jsou velkým problémem genetické vady. Věkový průměr primipary je 26 let a 4 měsíce. S četnějšími komplikacemi se setkáváme u rodiček ve věku nad 35 let. Nejčastější komorbidity jsou obezita, hypertenze, diabetes mellitus, infekce, kardiomyopatie a  umělé chlopně. V závěru dr. Drábková upozornila, že ani časté užívání SSRI nebo benzodiazepinů v těhotenství není tak bezpečné, jak jsme si mysleli...

16:55 - 17:55 Kazuistiky II.

Poslední přednáškový blok uvedl dr. Štourač. Klid při operaci, komprese krvácející tepny, přehlednost operačního pole, trpělivost a precizní anesteziologická a intenzivní péče - to jsou zásadní aspekty úspěchu při řešení peripartálního krvácení. Dr. Zikán nám pomocí video ukázek poskytl přehled možných zástav krvácení, počínajíc stavěním krvácení z velkých cév až po metody zástavy difuzního a parenchymatózního krvácení. Na prvním místě je vždy komprese! 

Na prvním místě je vždy komprese!

Dalšími zmíněnými metodami jsou elektrokoagulace, sutura, použití tkáňového lepidla, opichy, podvazy a. uterina a hypogastrica, embolizace, popřípadě “clamping” aorty. Dostatečná tamponáda je však někdy tou nejlepší volbou. Dr. Šimják nám přednesl méně pozitivní kazuistiku perimortálního císařského řezu. Rodičce byla v 34. týdnu gravidity zjištěná koarktace aorty a indikováno plánované ukončení těhotenství z kardiologické indikace. Postupně se rozvíjela dušnost, nauzea, slabost, bolesti na hrudi, bylo zahájeno podávání kortikoidů k maturaci plic plodu. Stav se několikrát stabilizoval, potíže ustupovaly a znovu nastupovaly, po celou dobu byla pacientka oběhově stabilní. Následně došlo během hospitalizace náhle k bezvědomí se srdeční zástavou. Po 20 minutách kvalitně prováděné KPR (sTK 85-90 mmHg, SpO2 kolem 80 %) byl proveden císařský řez a vybaven vitální plod. Po výkonu následovala hysterektomie pro přetrvávající krvácení za pokračující KPR, která byla po 90 minutách ukončena. Jako příčina smrti byla pitevní cestou zjištěna srdeční tamponáda pro disekci aorty, což je případ velmi raritní. Třetí kazuistiku představila dr. Šrýtrová. Jednalo se o těhotnou pacientku s maligním tumorem mozku. Nejprve uvedla nejčastější malignity mozku, jejich klinické příznaky a využívané diagnostické metody. Konkrétním případem byla pacientka, 33 let, druhorodička, dosud bez obtíží. Byla přivezena RZP pro 3 dny trvající bolest hlavy, změny chování a snížené vědomí. Přijata na iktovou jednotku, ale následující den ráno se rozbíhá porod, proto byl indikován akutní císařský řez. Po vybavení vitálního plodu provedena MRI, po potvrzení tumoru a jeho lokalizace provedena resekce velké části tumorem postiženého temporálního laloku. Desátý den hospitalizace propuštěna domů. Po druhém čtení nálezu diagnostikován anaplastický astrocytom, grade III, jehož medián přežití je uváděn na 1-3 roky. Pacientka je nyní nadále sledována na neuro-onkologii. Spekuluje se o vlivu gravidity na progresi nádoru, v důsledku hormonálních změn nebo růstových faktorů. Poslední případ prezentoval dr. Žižka, jednalo se o video - ruptura dělohy po předchozím císařském řezu s korporální hysterektomií. Pacientka 29 let, grav. hebd. 34 + 6 přijata pro klinicky nespecifické bolesti břicha. Byly prokázány počínající kontrakce, fyziologické CTG, ale urgentní UZ vyšetření potvrdilo rupturu dělohy v dolním děložním segmentu. Načež byl indikován akutní císařský řez a vybaven zdravý plod. Následně dr. Žižka promítl výsledky UZ vyšetření a video provedeného císařského řezu. Závěrem zdůrazněnil obtížnost urgentní UZ diagnostiky této situace, plynoucí často ze stresu a spěchu personálu nebo nedostatečné informovanosti.

17:55 Slavnostní zakončení

Slavnostního zakončení se ujal dr. Pařízek, který stručně pozval všechny posluchače na konferenci AORA, která se bude konat 9. 12. 2017 v Praze. Na závěr všem popřál krásné Vánoce a šťastný nový rok. Pak už nezbylo nic jiného než se rozejít do centra krásné adventní Prahy.

  • Slavnostní zahájení
    Slavnostní zahájení
  • Dr. Pařízek
    Dr. Pařízek
  • Poděkování legendám oboru
    Poděkování legendám oboru
  • Dr. Dolenská
    Dr. Dolenská
  • Dr. Velebil
    Dr. Velebil
  • Dr. Štourač
    Dr. Štourač
  • Dr. Zemanová
    Dr. Zemanová
  • Dr. Beránek
    Dr. Beránek
  • Dr. Mojhová
    Dr. Mojhová
  • Dr. Doležálková
    Dr. Doležálková
  • Dr. Koucký
    Dr. Koucký
  • Dr. Bláha
    Dr. Bláha
  • Dr. Sebroň
    Dr. Sebroň
  • Dr. Adámková
    Dr. Adámková
  • Dr. Trunečka
    Dr. Trunečka
  • Dr. Jindrová
    Dr. Jindrová
  • Reportážní tým
    Reportážní tým
  • Dr. Zikán
    Dr. Zikán
  • Slavnostní zakončení
    Slavnostní zakončení


Zpět