Reportáž z konference u příležitosti 40. výročí založení lůžkové stanice ARO Liberec

Reportáž z konference u příležitosti 40. výročí založení lůžkové stanice ARO Liberec

12. 11. 2018 Tereza Janoušová, Martina Kosinová

Reportéři portálu AKUTNĚ.CZ měli jedinečnou možnost zúčastnit se Konference anesteziologie a intenzivní péče, která se konala v Liberci u příležitosti 40. výročí založení zdejšího anesteziologicko-resuscitačního oddělení. Akce to byla pro portál o to významnější, protože jedna z přednášek zazněla z úst dr. Kosinové, členky vedení portálu. O čem se tedy v Liberci ve dnech 8. - 9. 11. 2018 diskutovalo?

Klíčová slova: reportáž, anesteziologie, Liberec

Čtvrtek 8. 11. 2018

09:00 – 9:15 Slavnostní zahájení

Konferenci anesteziologie a intenzivní péče u příležitosti 40. výročí založení lůžkové stanice ARO v Liberci zahájil krátkou vzpomínkou na počátky založení ARO stanice a uvítáním účastníků generální ředitel Krajské nemocnice Liberec dr. Lukáš. Nynější primář ARO oddělení dr. Morman předal jako poděkování symbolickou kytičku profesně nejstarším kolegům.

09:15-10:30 Vzpomínkový blok

Úvodní blok zahájil dr. Morman vzpomínkami na bývalého primáře dr. Brabce a kolektiv, podílející se na založení celého lůžkového oddělení. Zavzpomínali na krušné začátky s přístroji, které byly před 40 lety k dispozici. V druhé přednášce se dr. Drábková podívala humornou formou na historické a současné role AR týmů, výhledy a vize. Také zavzpomínala na prim. Brabce, vyzdvihla nejen jeho profesní kvality, ale i lidské. Hovořila o větší nutnosti sdílení myšlenek, kolegialitě a správné komunikaci v dnešní hektické době mezi celým týmem od sanitářů po elitní lékaře, kdy je nezbytné se spolehnout jeden na druhého, což se odráží i na vztahu k pacientům. Tématem třetí přednášky byla volba anesteziologie jako profesní specializace od dr. Herolda. Zasmál se svým prvním zážitkům s anestezií z pohledu pacienta a vzpomenul vzory, které ho vedly k volbě anestezie. I dr. Herold porovnával anestezii před 40 lety, kterou označil za “risky business”, a dnes. Na konci sdělení uvedl výčet vlastností, které by měl anesteziolog mít. Je to především schopnost odlehčit situaci a nebýt zklamaný, že jeho práci řídí chirurg. Úvodní blok zakončila pí. Charvátová vzpomínkami primáře Jiřího Brabce. Při pátrání v nemocniční knihovně našla zápisky dr. Brabce z doby zakládání ARO oddělení, se kterými se s námi chtěla podělit. Svůj výklad obohatila citacemi přímo z jeho zápisků.

11:00 – 12:30 Intezivní péče I.

Dr. Karásek z Liberce v přednášce Užití veno-arteriální ECMO v intenzivní péči. Zmínil indikace, mezi které patří kardiogenní šok, refrakterní zástava oběhu, dekompenzace chronického srdečního selháním arytmogenní bouře a kontraindikace, což je například disekce aorty. Zdůraznil důležitost časového faktoru při napojení na extrakorporální oběh. Popsal také nejčastější komplikace této metody (krvácení, ischemie-především DKK, trombózu okruhu, Harlekýnský syndrom - který může vést k přerušení ECMO, distenze levé komory). Pan doktor následně okomentoval studie přežívání po zástavě a napojení na extrakorporální oběh, při čemž dobrý neurologický outcome je přibližně u 50 % pacientů po napojení na ECMO. Prezentací o Akcidentální hypotermii "Kdo si zaslouží transport k mimotělní oběhové podpoře" pokračovala dr. Kubalová ze ZZS JMK. V roce 2015 byly publikovány resuscitační guidelines pro speciální příčiny, mezi které patří právě hypotermie. Samotná hypotermie se v ČR řídí švýcarskou klasifikací. Na úvod zmínila dr. Kubalová “smutná” fakta JMK, kdy ačkoliv došlo k rozpoznání hypotermie, pacienti nebyli napojeni na mimotělní oběhovou podporu a zemřeli. Zamýšlela se nad otázkou, kolik pacientů s hypotermií by mohlo být napojeno na mimotělní oběh. Jestliže má pacient poruchu vědomí, kardiálně nestabilní a teplota je pod 28,5 °C, měl by být transportován do centra s možností napojení na mimotělní oběh. Závěrem zmínila HOPE skóre, které se stanoví až po zahřátí a umožní predikci outcomu pacientů, kteří byli napojeni na mimotělní oběh. Problematikou dálkových leteckých transportů u pacientů se selháním vitálních funkcí se věnoval dr. Mokřejš ze ZZS LK. Hovořil o peripetiích souvisejících s málo validními informacemi vyplývajícími z neznalosti místního jazyka, zarážejících požadavků celníků, vlivu letu na fyziologii člověka (změna tlaku v uzavřených tělních dutinách) a mezinárodnímu právu, kdy půdorys letadla s českou imatrikulací je výsostné území ČR. Poslední přednáškou o postupech na ICU, které se za posledních 20 let otočily o 180° uzavřel dr. Sklienka z Ostravy dopolední blok. Na příkladu efektu aktivovaného proteinu C, který byl publikován “jako zázračný lék” na sepsi, ale během 11 let se o jeho efektu začalo polemizovat a to především kvůli nevhodné indikaci léku pacientů v randomizovaných studiích. Při pečlivém zvážení indikací a podání léků vhodným pacientům se jeho efektivita opětovně potvrdila. Dnes je již aktivovaný protein C překonán, ale na tomto příkladu chtěl dr. Sklienka demonstrovat, že je nutné pečlivě zvažovat indikace, přihlížet k historii a tedy značně individualizovat léčbu. Závěrem se věnoval otázce evidence based medicine (EBM). Polemizoval nad množstvím potencionálních pacientů, které by musely být zahrnuty do studií, aby výsledky byly relevantní. Slovy pana dr. Sklienky, by měla být EBM jen opěrkou a každou novou informaci bychom měli podrobit kritickému myšlení.

14:00 – 16:00 Intenzivní péče II.

Dr. Duška z Prahy zahájil odpolední blok přednáškou o lidském faktoru v krizových situacích. Zmiňoval především individuální faktory vedoucí k chybám, mezi které patří rozpoznání krizové situace, komplexnost prostředí či individuální fyziologické potřeby (HALTS-hungry, angry, late, tired, sleep-deprived). Zaobíral se víceúrovňovými mechanismy (přes uvědomění si vlastní chyby po krizový plán pro celý tým), které by těmto chybám předcházely. Pokračoval dr. Stibor z Badenu o mimotělní plicní podpoře u těžkých forem selhání plic. Indikace lze rozdělit na patofyziologické, kam patří primárně hypoxemické selhání (ARDS), a klinické, kam se řadí ARDS, COPD či transport pacienta s těžkou plicní patologií. Mezi výhody patří zlepšení oxygenace a dekarboxylace, časná mobilizace pacienta, časný perorální příjem. Ale i tato metoda má své komplikace. Patří k nim obecná rizika spojená s kanylací cév (poranění cévního systému, infekce, tvorba trombů), s antikoagulací (krvácení) či s mimotělním oběhem (trombocytopenie). Elektrickou impedanční tomografií v klinické praxi navázala dr. Špatenková z neurointezivní péče v Liberci. Jedná se neinvazivní bed side metodu, která dává vznik nejen ventilační, ale i perfuzní mapě pacienta. Dr. Špatenková vyzdvihla výhodu individuálního nastavení hladiny PEEP při UPV k minimalizaci sekundárního poškození mozku, protože “time is brain”. Dr. Kula z Ostravy pokračoval antibiotickým stewardshipem a biomarkerky u pacientů v intenzivní péči. Na začátek vyzdvihl důležitost mezioborové spolupráce mezi intezivistou a mikrobiologem, což demonstroval na základě studie “before-after” při konzultaci podávání ATB u nozokomiálních infekcí, následnému poklesu spotřeby ATB i mortality pacientů. Zdůraznil nutnost biomarkerů pro zahájení včasné léčby, posouzení efektivity a včasné ukončení ATB léčby. Na základě dat a studií o nozokomiálních ventilátorových pneumonií na ICU si kladl otázku, na jaké minimum dní lze stáhnout léčbu antibiotiky. Dle dostupných dat lze při správné indikaci a adekvátní léčbě zkrátit dobu podání antibiotik na 3 dny. Z biomarkerů vyzdvihl presepsin, jakožto marker sepse, a jeho vztah k prokalcitoninu, možného markeru pro zahájení ATB léčby.

I při podávání správné ATB léčby je možné, že hladina presepsinu nebude klesat.

Není nutné hned měnit ATB terapii, ale zaměřit se i na jiná onemocnění (například nedostatečnou oxygenaci pacienta). Na konec zdůraznil, že není vhodné zahajovat ATB léčbu dle vyšší hladiny prokalcitoninu, ale lze ho použít jako marker pro ukončení ATB léčby. Svými zkušenostmi s užitím filtru Cytosorb u kriticky nemocných pacientů uzavřel dr. Stibor odpolední blok. Na kazuistikách demonstroval pokles snížení hladiny laktátu, snížení nutnosti podávání katecholaminů nebo snížení hladiny myoglobinu (při crash syndromu) právě po podání filtru Cytosorb.

16:30 – 18:15 Porodnická problematika a krvácení

Poslední blok čtvrtečního dne zahájil dr. Pařízek z Prahy přednáškou o život ohrožujícím peripartálním krvácení. Peripartální krvácení se dá dělit dle objemu krevní ztráty na méně závažné, závažné a život ohrožující krvácení (ŽOK). Dominující příčinou peripartálního život ohrožujícího krvácení je hypotonie/atonie dělohy. Prezentoval nutnost sledování krevních ztrát, počínající tachykardii a hypotenzi. Základem je včasné zahájení adekvátní léčby, kde zdůraznil podání carbetocinu, kyseliny tranexamové a fibrinogenu, využívání vaků na kvantifikaci krevní ztráty a po zvládnutí krvácení nutnost prevence trombembolické nemoci. Dále pokračovala dr. Kosinová z Brna souhrnem prací věnujících se celkové anestezii u císařského řezu publikovaných v roce 2018. Prezentovala postupy od předoperačních příprav, premedikace (doporučení podání midazolamu u anxiolytických pacientek a zvýšení pooperačního komfortu), predikce obtížné intubace u těhotných (stanovení “cut off” hodnoty pro obvod krku 33,5 cm), vlivu podání vasopresoru při spinální anestezii (výhody využití phenylephrinu - nevede k acidóze a tachykardii novorozence). Vyzdvihla práci českých autorů sledující výskyt relapsu sclerosis multiplex v peripartálním období. Výsledkem observační studie byla absence rozdílu výskytu relapsu SM mezi rozdíly ve vedení porodu (vaginální, operační), podání epidurální anlgezie i formě anestezie (celková, svodná) k provedení císařského řezu. Představila výsledky studie ROCSUGIO věnující se možnosti užití rokuronia v rámci RSI u anestezie u císařského řezu a jeho potenciálního vlivu na novorozence, který je pouze v APGAR skóre v 1. minute. Dále pokračovala dr. Zýková s přednáškou o diagnostice a terapie DOAC a ŽOK. Hovořila o problematice užívání DOAC (dabigatran) a xabanů (uvedení na trh bez svého antagonisty, nemožnosti zjištění pomocí klinických testů) nutností myslet na potenciální indikace k užívání DOAC a modifikovat léčbu ŽOKu. Dr. Sedlák z Liberce navázal přednáškou o faktoru XIII. F.XIII se skládá z podjednotky A (produkován v buňkách krvetvorby, vlastní účinný F.XIII) a podjednotky B (produkce v játrech, slouží jako nosič). Jedním z klinických známek nedostatku faktoru je XIII je zhoršená hojivost tkání, protrahované, jinak nevysvětlitelné krvácení. Mezi pacienty s rizikem deficitu F.XIII patří pacienti s diagnózami sepse, hepatální insuficiencí, nádory.

Lze shrnout, že tam, kde je dlouhodobě aktivovaný fibrinolytický systém hrozí riziko deficitu F.XIII.

Problémem České republiky je existence pouze 5 pracovišť schopných vyšetřit deficit F.XIII. Substituce je vhodná na základě hladin a to, čerstvě mraženou plazmou, kryoprecipitátem, koncentrátem F.XIII či rekombinantní faktor XIII. Čtvrteční blok ukončila dr. Soukupová přednáškou o získané hemofílii. Etiologie toho onemocnění je v 50% idiopatická, dále se vyskytuje u pacientů s jiným autoimunitním nebo maligním onemocněním. Jde o fenomén získané hemofilie. Jedná se o náhle vzniklé krvácení bez předchozí krvácivé anamnézy, nejčastější lokalizací je kůže, svaly, retroperitoneum, sliznice. Klíčem k úspěšné léčbě je včasná a rychlá diagnostika. Mezi typický laboratorní nález prodloužení aPTT na více než 40s, PT i TT mají hodnoty v normě, dále je nutné vyšetřit tzv. směsný test. Mezi léčebné postupy patří aplikace rekombinantního F.VIIa, odstranění autoprotilátek imunoadsorbcí, potlačení autoimunity.

Pátek 9. 11. 2018

8:30 – 10:15 Dárcovský program

Páteční blok zahájila dr. Pokorná z Prahy přednáškou s názvem Zemřelí dárci DBD a DCD: zavedení kategorie donor after circulatory death do klinické praxe. Dárci po nevratné zástavě oběhu (DCD) byly v roce 1995 uznány za vhodné kandidáty. Podléhají Maastrichtské kategorizaci, při čemž ČR se týká kategorie III. a IV. Shrnula nejčastější mýty o dárcovství orgánů (náboženství uznávají dárcovství), právní normy, problematiku při teplé ischemii a nutnost chlazení pacienta. Pokračoval dr. Waldauf se studií DEPPART zaměřená na pacienty v DCD programu. Studie se zaměřila na vytvoření prediktivního modelu doby umírání a identifikace pacientů vhodných pro DCD. Navázal dr. Krejzar z Liberce o dárcovském programu v Krajské nemocnici Liberec. Přednáška se nesla ve vzpomínkovém duchu, zmínil velkou roli prof. Kočandrleho (první lékař v Československu a celém východním bloku, který provedl transplantaci srdce) na Libereckou nemocnici, odběr orgánů místním chirurgem, nejasný právní rámec v začátcích transplantologie a postupný vývoj nejen legislativy do dnešní podoby. Dr. Sklienka pokračoval přednáškou o odběru orgánů u obětí metanolové aféry. Zaměřil se na několik problémů spojených s metanolem, legislativu, kvalitu odebraných orgánů (ledvin) a transfer toxinu na příjemce. Na základě kazuistik při propuknutí metanolové aféry demonstroval, že i při opakovaných odběrech v době diagnostiky smrti nebyli pacienti přímo intoxikováni, zemřeli na komplikace spojené s intoxikací, tudíž legislativa nebyla porušena. Orgánová toxicita byla ověřena biopsií, kdy bylo zjištěno, že míra poškození není kontraindikací k samotnému odběru. Stejně tak je tomu i transferem toxinu, v žádné z publikovaných prací nebyl dokázán přenos metanolu nebo jeho toxinu na příjemce. Lze tedy předpokládat rozšíření indikace k odběru orgánů od pacientů zemřelých na další intoxikace. Kde by ani transplantace nepomohla aneb konec rudého prezidenta, tak zněl název poslední odlehčené přednášky toho bloku od dr. Ponikelského. Připomněl v krátkosti životopis Klementa Gottwalda, jeho zdravotní obtíže (silný abusus alkoholu, kuřák, syfilis) a smutný konec dr. Haškovce, který byl obviněn ze “špatné péče” a neschopnosti uchránit prezidenta od špatné životosprávy. Zaměřil se především na období od 12. 3.1953 až po smrt Gottwalda, kdy dopodrobna popsal jeho zdravotní komplikace a vyzdvihl působení především prof. Charváta, který ukončil jeho marnou léčbu.

10:30 – 11:30 Krvácení

Po krátké pauze pokračovala dr. Procházková z Liberce přednáškou o zajištění hemoterapie u masivního krvácení v Krajské nemocnici Liberec. Shrnula postupy, kterými se řídí výdeje krevní banky v její domovské nemocnici. Příkladem je RBC z vitální indikace, kam patří výdej ABO Rhd komp. RBC do 15 min. dle situace, dle domluvy s lékařem se vydává i ABO RhD nekom. (riziko možné imunizace lze snížit podáním antiglobulinu D). Koncept Remote Damage Control Resuscitation a koncept Blood Far Forward byla další přednáškou od plk. Bohoňka. Nejprve definoval DCR, její principy, techniky, úkoly (zejména obnovení funkce krve jako orgánu). Poté RDCR jakožto neodkladné přednemocniční péči, kladl důraz na podání transfuze již v přednemocniční péči (nejen jako náhradu ztráty volumu, ale taktéž prevence trombembolické příhody). Jako alternativu transfuze v terénu připomněl sušenou plazmu (vzniká lyofilizací nebo sušením), která je bohužel v dnešní době špatně dostupná. Zmínil také koncept Walking Blood Bag (WBB), tedy transfuzi čerstvé krve od “chodícího” dárce, kdy je nutná znalost krevní skupiny vojáků. Dr. Zýková prezentovala kazuistiku o těžkém polytraumatu, kdy pacient během 28 hodin od příjmu dostal 54 TU ery, 58 TU plazmy, 12 TD trombocytů, 33g fibrinogenu, 7200 IU koncentrátu protrombinového komplexu, 9 mg rFVIIa, 6 g kys.tranexamové a 90 ml CaCl2.Vyzdvihla rychlý přístup bez časových prodlev od převzetí pacienta na heliportu, sehraný týmový postup s jasným algoritmem a multidisciplinárním individualizovaným přístupem.

11:30 – 12:30 Profylaktická antikoagulace na ICU - panelová diskuze

Dr. Kula prezentoval projekt LOVE na ICU (LMWHs prOphylaxis of DVT in ICU patiEnts) a dr. Beneš z Ústí nad Labem představil studii preTime s otázkou rutinního měření anti-Xa aktivity na ICU u pacientů hospitalizovaných déle než 72 hodin. Celou konferenci zakončila dr. Zýková svými poznatky o efektivitě antikoagulace při úpravě dávkování dle rutinního vyšetřování anti-Xa aktivity.

Moc děkujeme za krásné 2 dny strávené v Liberci a přejeme Libereckému ARU dalších minimálně 40 let.

 


Zpět