listopad 2017

Doporučení pro diagnostiku a management kortikosteroidní insuficience u kriticky nemocných pacientů (CIRCI): Society of Critical Care Medicine (SCCM) a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017:druhá část
Stephen M. Pastores, Djillali Annane, Bram Rochwerg a The Corticosteroid Guideline Task Force of SCCM a ESICM

Druhá část doporučení k terapii CIRCI u kriticky nemocných pacientů s akutní nemocí, která může být komplikovaná CIRCI.

Komunitní pneumonie (CAP) – Autoři doporučují terapii kortikoidy v délce 5-7 dnů, v dávce < 400 mg i.v. hydrokortizonu, nebo ekvivalentu u hospitalizovaných pacientů v CAP (střední kvalita evidence). Kortikoidy vedly k redukci mortality, zkrácení doby hospitalizace, redukce doby umělé plicní ventilace, prevenci ARDS. U pacientů s kortikoidy bylo detekováno vyšší riziko hyperglykemie.

Influenza: Rutinní terapie kortikoidy není u dospělých pacientů doporučena (nízká kvalita evidence).

Meningitida: Kortikoidní terapie je doporučena u pacientů s bakteriální menigitidou (silné doporučení, nízká kvalita evidence). Kortikoidy vedou k redukci rizika mortality, redukci ztráty sluchu a neurologického poškození.

Kardiochirurgická výkon s mimotělním oběhem: Kortikoidní terapie u daných pacientů je doporučena. Mimotělní oběh (MO) může vést k endoteliálnímu poškození, vazoplegickému šoku, akutnímu plicnímu poškození, eventuálnímu multiorgánovému poškození, nebo úmrtí. Kortikoidy vedly k redukci mortality, redukce rizika vzniku fibrilace síní.   

Srdeční zástava: Autoři doporučují terapii kortikoidy u pacientů po srdeční zástavě (velice nízká kvalita evidence). CIRCI může být přítomno až u 50% pacientů po srdeční zástavě, co může negativně ovlivnit outcome. Terapie kortikoidy vedla k reverzi šokového stavu, zvýšenému přežití pacientů a lepšímu neurologickému outcome v době propuštění z nemocnice. 

Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-017-4919-5

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 5
  • impact: 5
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 4
96 %

High-flow nazální kanyla a dechová práce pacientů s respiračním selháním
Mathieu Delorme, Pierre-Alexandre Bouchard, Mathieu Simon et al.

High-flow (HF) nazální kanyla je aktuálně používaná v terapii pacientů s akutním respiračním selháním ve vzestupné tendenci. Aktuálně nemáme k dispozici dostatek informací týkajících se jejího vlivu na dechovou práci, co by nám umožnilo pochopit část benefitů dané terapie ve smyslu komfortu a efektivity. Cílem randomizované cross-over studie bylo popsat vliv HF na index respiračního úsilí ( variace jícnového tlaku - esophageal pressure variations, jícnový tlak v čase – esophageal pressure-time product/min a dechová práce/min – work of breathnig/min) u dospělých pacientů s respiračním selháním.  Do studie bylo celkem zařazeno 12 pacientů se středně težkým respiračním selháním (po parciálním zotavení z akutního stádia). Byli hodnoceny celkem 4 klinické situace: konvenční oxygenoterapie, HF nazální kanyla při průtoku 20, 40 a 60 L/min. Primárním outcome byl index dechové práce. Sekundární outcome byl dechový objem, dechová frekvence, minutová ventilace, dynamická plicní compliance, inspirační rezistence a krevní plyny. Variace jícnového tlaku byla redukována z 9.8 (5.8–14.6) cm H2O při bazálních pomínkách na 4.9 (2.1–9.1) cm H2O při 60 L/min (p = 0.035). Jícnový tlak/ čas poklesl z 165 (126–179) na 72 (54–137) cm H2O • s/min, (p = 0.033). Dechová práce poklesla při HF z 4.3 (3.5–6.3) na 2.1 (1.5–5.0) J/min, (p = 0.031). Respirační parametry a kapilární krevní plyny byli srovnatelné mezi skupinami. Byl detekován vzestup dynamické plicní compliance při HF z 38 (24–64) mL/cm H2O v bazálním stádiu na  59 (43–175) mL/cm H2O při 60 L/min HF (p = 0.007), společně s redukcí inspirační rezistence při HF 9.6 (5.5–13.4) na 5.0 (1.0–9.1) cm H2O/L/s, (p = 0.07).

Závěrem: High-flow nazální kanyla při nastavení 60 L/min signifikantně redukovala dechovou práci u dospělých pacientů zotavujících se z respiračního selhání. Tento efekt byl spojen se zlepšením respirační mechaniky. 

Crit Care Med 2017; 45:1981–1988

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 5
  • impact: 5
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 4
96 %

Stáří erytrocytů při transfuzi a outcome kriticky nemocných pacientů
D. James Cooper, Zoe K. McQuilten, Alistair Nichol et al.

Aktuálně zůstává nejasné, jestli má stáří erytrocytů v době aplikace transfuzní terapie vliv na mortalitu kriticky nemocných pacientů. Cílem mezinárodní randomizované dvojitě zaslepené kontrolované studie bylo zhodnotit vliv stáří erytrocytů (ERD) na 90-denní mortalitu pacientů v intenzivní péči. Pacienti byli randomizováni do skupiny s ERD s krátkou dobou skladování (intervenční skupina) a do kontrolní skupiny (standardní aplikace nejstarších ERD na krevní bance). V období od 2012-2016 bylo do studie celkem zapojeno 59 center v 5 státech a celkem 4919 pacientů podstoupilo randomizaci. Střední stáří ERD v intervenční skupině bylo 11.8 dne ve srovnání s 22.4 dne v kontrolní skupině. Mortalita (90-denní) pacientů v intervenční skupině byla 24.8% ve srovnání s 24.1% v kontrolní skupině. (ARD 0.7%, CI95= -1.7 až 3.1, p=0.57). Mortalita na 180 den se lišilo o 0.4% (CI95% = -2.1 až 3.0, p=0.75).

Závěrm: Stáří transfundovaných erytrocytů nemělo vliv na 90-denní mortalitu kriticky nemocných pacientů.

N Engl J Med 2017;377:1858-67.

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 5
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 4
92 %

Real-time ultrazvukem navigovaná punkce axilární vény u pediatrických pacientů: randomizovaná kontrolovaná studie
E.-H. Kim, J.-H. Lee, I.-K. Song et al.

Axilární véna je dobře ultrazvukem přístupná, je asociovaná s nízkým rizikem infekce a  vysokým komfortem pacienta. Cílem studie bylo porovnat klasický infraklavikulární přístup k punkci v.subclavia a ultrazvukem navigovanou punkci v.axilaris u pediatrických pacientů. Do studie bylo celkem zařazeno 132 pacientů, kteří byli randomizováni do intervenční skupiny (axilární žíla) a kontrolní skupiny (v.subclavia). Primární outcome byla úspěšnost prvních 2 pokusů, úspěšnost prvního pokusu, čas kanylace a komplikace. Úspěšnost prvních 2 pokusů byla 83% vs 63% ve prospěch axilární žíly (odds ratio 2.85, 95%CI 1.25–6.48, p = 0.010). Úspěšnost prvního vpichu byla 46% vs. 40% (intervenční vs. kontrolní, p = 0.274). Median času kanylace byl 156 vteřin v intervenční skupině a 180 vteřin v kontrolní skupině (p = 0.286). Nebyl identifkován vyšší výskyt komplikací mezi skupinami, ačkoliv v kontrolní skupině došlo celkem ke 3 punkcím a.subclavia.

Závěrem: Ultrazvukem navigovaná punkce v.axilaris je užitečná a efektivní metoda zajištění centrálního žilního řečiště u pediatrických pacientů. 

Anaesthesia 2017, 72, 1516–1522

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 5
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 4
92 %

Test end-expirační okluze predikuje pozitivní odpověď na tekutinovou terapii u pacientů s protektivní ventilaci na operačním sále
Matthieu Biais, Mathilde Larghi, Jeremy Henriote et al.

Test end-expirační okluze (EEOT) může predikovat pozitivní odpověď na tekutinovou výzvu (fluid-reponsiveness) u pacientů na umělé plicní ventilaci v intenzivní péči. Vliv protektivní ventilace s malým dechovým objemem na efektivitu testu zůstává nejasný. Cílem studie bylo zhodnotit jestli je hemodynamická variace způsobená EEOT může efektivně predikovat efekt tekutinové terapie u pacientů ventilovaných protektivní ventilací na operačním sále.  Do studie bylo celkem zahrnuto 40 neurochirurgických pacientů, u kterých byl měřen srdeční výdej, tepový objem (stroke volume - SV) a variace pulzového tlaku (pulse pressure variations - PPV) metodou analýzy pulzové křivky (pulse contour analysis) před a po aplikaci EEOT (30 sek) a po aplikaci tekutinové výzvy (250 ml FR – 10 minut). Pacienti, u kterých došlo k ≥ 10% vzestupu SV byli označeni jako respondéři. Celkem 20 pacientů reagovalo na tekutinovou výzvu pozitivně. EEOT indukoval signifikantní vzestup SV, který koreloval se vzestupem SV po aplikaci tekutinové výzvy (r2 = 0.55, P < .0001). Celkem 5% vzestup SV během EEOT rozlišil pacienty s pozitivní reakcí na tekutinovou terapii se senzitivitou 100% (95% CI95% , 83%–100%), specificitou 81% (95%CI, 58%–95%), pozitivní predikční hodnotou  84% (95% CI,64%–96%), a negativní prediktivní hodnotou 100% (95% CI, 80%–100%). Nejlepší cut-off hodnota PPV byla 90% se senzitivitou 60% (95% CI, 36%–81%) a specificitou 86% (95% CI, 64%–97%).  

Závěrem: Změna v SV indukovaná EEOT může efektivně predikovat pozitivní odpověď na tekutinovou terapii u pacientů na operačním sále. 

Anesth Analg 2017;125:1889–95

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 5
  • impact: 4
  • zpracování: 4
  • abstrakt: 4
88 %

Kontinuální monitorace pulzním oxymetrem a kapnometrem k detekci pooperační dechové deprese a komplikací: systematické review a meta-analýza
Thach Lam, Mahesh Nagappa, Jean Wong et al.

Smrt a anoxické poškození mozku z důvodu pozdní diagnostiky pooperační respirační deprese (PORD) patří mezi extrémně závažné komplikace a ohrožují bezpečnost pacientů.

American Patient Safety Foundation doporučuje kontinuální elektronické monitorování vitálních funkcí v pooperačním období u všech pacientů, kterým byli podány opioidy. Aktuální doporučení je postaveno na úrověn konsenzuálního stanoviska a není podloženo EBM daty. Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit efektivitu kontinuální pulzní oxymetrie (CPOX) vs. rutinní ošetřovatelské péče a efektivitu kontinuální kapnometrie s/bez pulzní oxymetrie k detekci PORD a prevenci komplikací na chirurgickém standardním oddělení. Do meta-analýzy byli zahrnuty dospělí pacienti na chirurgickém oddělení, kterým byli podány opioidy v pooperačním období a který byli monitorováni COPX a/nebo kapnometrii. Primárním outcome byla hodnota desaturace kyslíku, výskyt bradypnoe, hyperkapnie, nutnost aktivace rescue týmu, příjetí do intenzivní péče a mortalita. Celkem bylo zařazeno 9 studií. Celkové při srovnání CPOX a standardní péče byla u pacientů v CPOX skupině signifikantní redukce rizika přijetí na ICU (34%, p=0.06) a šance na časnou diagnostiku epizody desaturace (<90%) byla 15x vyšší (P < .00001). Kapnometrie identifikovala o 8.6% více epizod PORD ve srovnání s pulzní oxymetrií (11.5% vs 2.8%; P < .00001). Šance na detekci PORD byla téměř 6x vyšší ve skupině s kapnometrii vs. pulzní oxymetrii (OR 5.83, 95% CI95%, 3.54–9.63; P < .00001).  

Závěrem: Implementace kontinuální pooperační pulzní oxymetrie na chirurgickém oddělení bylo asociováno se signifikantní zvýšením detekce desaturace ve srovnání se standardní ošetřovatelskou péči. Kapnometrie vedla k časné detekci PORD a to ještě před vznikem desaturace, obzvláště v případě, že byl pacientům aplikován kyslík. 

Anesth Analg 2017;125:2019–29

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 4
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 4
88 %

Supraskapulární vs. interskalenický blok k operaci ramene: systematické review a meta-analýzy
Nasir Hussain, Ghazaleh Goldar, Neli Ragina et al.

Interskalenická blokáda je optimální analgetickou metodou k dosažení optimální analgezie po operacích ramenného kloubu, pro její nežádoucí účinky a rizika se nicméně hledají její potenciální alternativy. Supraskapulární blokáda byla recentně představena jako alternativa interskalenické blokády, nicméně její efektivita ve srovnání s interskalenickou blokádou je kontroverzní. Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit analgetickou efektivitu obou metod při operacích ramene. Primárním outcome byla pooperační kumulativní dávka perorálního morfinu/24 hodin a rozdíl ve skóre bolesti. Jako sekundární outcome byli stanoveny analgetická kvalita a bezpečnost obzvláště vzhledem na respirační komplikace. Do studie bylo celkem zařazeno 16 studií (1152 pacientů). Nebyl detekován rozdíl ve 24-hodinové konzumpci morfinu mezi skupinami. Rozdíl ve skóre bolesti byl mírně ve prospěch interskalenické blokády, nicméně daný rozdíl byl klinicky nevýznamný. Supraklavikulární blok vedl ke snížení rizika asociovaných plicních komplikací. 

Závěrem: Dle výsledků meta-analýzy je analgetický efekt interskalenické a supraskapulární blokády srovnatelný, při nižším výskytu nežádoucích vedlejších účinků u supraskapulární blokády. Supraskapulární blokáda může být proto efektivní alternativou interskalenické blokády u operací ramenného kloubu.  

Anesthesiology 2017; 127:998-1013

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 4
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 4
88 %

Efekt neuromuskulární blokády na efektivitu ventilace obličejovou maskou u pacientů s obtížnou manuální ventilaci: prospektivní studie
S. Soltesz, P. Alm, A. Mathes et al.

Ventilace obličejovou maskou zůstává život-zachraňujícím výkonem u pacientů v případě cannot intubate scénáře. Cílem studie bylo zhodnotit vliv neuromuskulární blokády na expirační dechový objem u pacientů s očekávanou obtížnou ventilaci. Pacienti, u kterých byli přítomny alespoň 3 faktory predikující obtížnou ventilaci, byli ventilování obličejovou maskou pomocí obou ruk v PCV režimu. Dechový objem byl sledován před a po nástupu kompletní svalové blokády – relaxace. Celkem u 113 pacientů došlo k signifikantnímu vzestupu expiračního dechového objemu z původních 350 (260–492 [80–850]) ml o 48% na 517 (373–667 [100–1250]) ml 30 vteřin po aplikaci rokuronia (p < 0.001).  Po nástupu kompletní svalové blokády byl detekován medián dechového objemu 600 (433–750 [250–1303]) ml, co korespondovalo s 71% vzestupe bazálních hodnot (p < 0.001) a 16% vzestupem od hodnot dosažených v 30. vteřině po aplikaci rokuronia (p = 0.003). Nebyla detekována redukce dechového objemu u žádného pacientů po aplikaci svalových relaxancií.

Závěrem: Aplikace rokuronia v dávce 0.6mg/kg vedla k výraznému zlepšení efektivity ventilace obličejovou maskou, co se projevilo zvětšením dechového objemu. Časná aplikace svalových relaxancií proto může být zvažováno u pacientů se zvýšeným rizikem výskytu difficult airway.     

Anaesthesia 2017, 72, 1484–1490

Rating:
  • téma: 4
  • přínos/převratnost: 5
  • impact: 5
  • zpracování: 4
  • abstrakt: 4
88 %

Vede high-flow nazální kanyla k redukci reintubace u pacientů po extubaci? – meta-analýza
Yue-Nan Ni, Jian Luo1, He Yu, Dan Liu et al.

Efekt high-flow nazální kanyly (HFNC) u pacientů po extubaci zůstává kontroverzní. Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit efektivitu HFNC ve srovnání s neinvazivní ventilací pozitivním přetlakem (NIPPV) a konvenční oxygenoterapií (COT) na četnost reintubace u pacientů po extubaci.  Jako primárním outcome byla stanovena frekvence reintubace a jako sekundární outcome byla stanovena mortalita v intenzivní péči a délka pobytu v intenzivní péči. Do meta-analýzy bylo celkem zahrnuto 8 studií (2936 pacientů), bez signifikantní heterogenity. Ve srovnání s COT byla HFNC asociována s nižším výskytem reintubace (Z=2.97, P=0.003). Stejný efekt byl detekován při srovnání HFNC a NIPPPV (Z=0.87, P=0.38). V mortalitě pacientů v intenziní péči a v délce pobytu v intenzivní péči nebyl detekován signifikantní rozdíl mezi skupinami.

Závěrem: U pacientů po extubaci je HFNC možná alternativa NIPPV k redukci rizika reintubace ve srovnání s COT.

Ni et al. BMC Pulmonary Medicine (2017) 17:142

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 3
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 4
84 %

Vliv špuntu do uší a masky na oči na kvalitu spánku kriticky nemocných pacientů: propektivní randomizována studie
Alexandre Demoule , Serge Carreira, Sophie Lavault et al.

Poruchy spánku jsou v prostření intenzivní péče frekventní, vzhledem na výskyt faktorů, které přispívají k redukci a fragmetaci spánku. Cílem prospektivní studie bylo zhodnotit vliv špuntů do uší a masky na oči na architekturu spánku u kriticky nemocných pacientů v intenzivní péči. Do studie bylo celkem zahrnuto 64 pacientů ve sledovaném období 2012-2013. Pacienti byli randomizováni do intervenční skupiny (špunty do uší, maska na oči, od příjmu na ICU do propuštění) a kontrolní skupiny. Polysomnografie byla u pacientů provedena v první noc a noc následující po zařazení do studie. Primárním outcome byl poměr N3 složky během spánku.  Mezi sekundární outcome patřila analýza spánkového děje. Celkem 9 pacientů (30%) v intervenční skupině nemělo špunty nasazené celou noc. Proporce N3 složky spánku byla 21% [7–28] v intervenční skupině vs.  11% [3–23] v kontrolní skupině (p=0.09). Poměr N3 složky byl signifikantně vyšší u pacientů, kteří měli špunty celou noc ve srovnání s kontrolní skupinou  (74 [32–106] vs. 31 [7–76] minut, p = 0.039). Počet prolongovaných probuzení byl v intervenční skupině nižší  (21 [19–26] vs. 31 [21–47], p = 0.02). Nebyl detekován rozdíl v klinickém outcome pacientů při srovnání obou skupin.

Závěrem: Špunty do uší a maska na oči vedly k redukci epizod dlouhodobého probuzení a k zvýšení výskytu N3 složky spánku, při velice dobré toleranci.   

Demoule et al. Critical Care (2017) 21:284

Rating:
  • téma: 4
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 5
  • zpracování: 4
  • abstrakt: 4
84 %

Neuroaxiální a kombinovaná neuroaxiální/ceková anestezie vs. celková anestezie pro operace na trupu a dolních končetinách: systematické review a meta-analýza
Lauren M. Smith, Crispiana Cozowicz, Yoshiaki Uda et al.

Ačkoliv je dle některých dat neuroaxiální anestezie asociována s pozitivním ovlivněním outcome ve srovnání s celkovou anestezií, tento efekt je kontroverzní. Autoři přináší meta-analýzy randomizovaných kontrolovaných a observačních studií od roku 2010-2016 s cílem porovnat vliv neuroaxiální a celkové anestezii u operacích na trupu a dolních končetinách. Primárním outcome byla 30-denní mortalita a mezi sekundární outcome patřila kardiopulmonální morbidita, výskyt infekcí v operační ráně, trombembolických komplikací, krevních transfuzí a aditivní medicínské péče. Perioperační outcome pacientů byl srovnáván mezi neuroaxiální anestezií a neuroaxiální + celkovou anestezii vs. celkovou anestezii. Do meta-analýzy bylo celkem zahrnuto 27 observačních a 11 RCT studií (1 082 965 pacient z observačních studií a 1134 pacientů z RCT). Při srovnání kombinované neuroaxiální + celkové anestezii vs. celkové anestezie (OR 0.88; 99% CI, 0.77–1.01), nebo při srovnání neuroaxiální vs. celkové anestezie (OR 0.98; 99% CI, 0.92–1.04), nebyl detekován statisticky signifikantní rozdíl v primárním outcome. Kombinovaná neuroaxiální anestezie vedla ve srovnání s celkovou anestezií k redukci plicních komplikací (OR 0.84; 99% CI, 0.79–0.88), výskytu raných infekcí (OR 0.93; 99% CI, 0.88–0.98), počtu podaných krevních transfuzí (OR 0.90; 99% CI, 0.87–0.93), trombembolických příhod (OR 0.84; 99% CI, 0.73–0.98), délky hospitalizace (střední rozdíl −0.16 dne; 99% CI, −0.17 to −0.15), příjmu do intenzivní péče (OR 0.77; 99% CI, 0.73–0.81). Ve skupině kombinované neuroaxiální + celkové anestezie byl zvýšení výskyt infarktu myokardu (OR 1.18; 99% CI, 1.01–1.37). Při srovnání neuroaxiální vs. celkové anestezie, byl ve skupině s neuroaxiální anestezií detekován trend k redukci plicních komplikací (OR 0.38; 99% CI, 0.36–0.40), raných infekcí (OR 0.76; 99% CI, 0.71–0.82), krevních transfuzí (OR 0.85; 99% CI, 0.82–0.88), trombembolických příhod (OR 0.79; 99% CI, 0.68–0.91), délky hospitalizace (střední rozdíl −0.29 dne; 99% CI, −0.29 to −0.28) a počtu příjmu do intenzivní péče (OR 0.50; 99% CI, 0.48–0.53).

Závěrem: Neuroaxiální anestezie, nebo neuroaxiální + celková anestezie nevedla k redukci 30-denní mortality, nicméně byla asociována s redukci plicních komplikací a redukci aditivní léčby. Výsledek může být ovlivněn zařazením observačních studií do analyzovaného souboru.       

 

Anesth Analg 2017;125:1931–45

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 4
  • zpracování: 4
  • abstrakt: 4
84 %

Efekt intravenózního dexamethasonu u pacientů s kaudální anestezií s cílem zvýšit analgetický efekt: systematické review a meta-analýza
Hiromasa Kawakami, Takahiro Mihara, Nobuhito Nakamura et al.

Kaudální anestezie je používaná k terapii pooperační bolesti u pediatrických chirurgických pacientů, nicméně délka trvání je někdy nedostatečná. Intravenózní steroidy se zdají být efektivní v pooperačním managementu u některých typů operací. Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit efekt steroidů aplikovaných v průběhu kaudální anestezie. Do meta-analýzy byli zahrnuty studie srovnávající intravenózní aplikaci steroidů vs. placebo u pacientů s kaudální anestezií. Primárním outcome byla délka efektivní analgezie a procento pacientů, který vyžadovali rescue analgetickou terapii. Celkem bylo analyzováno 6 studií (424 pacientů, z toho 211 pacientům byl podán i.v. steroid). Ve všech studiích byl aplikován dexamethason v dávce min 0.5mg/kg vs. placebo. Aplikace dexamethasonu vedla k efektivnímu prodloužení analgezie (střední čas 244 minut, 97,5% CI 188-300), ačkoliv v daných studiích byla detekovaná značná heterogenita. Potřeba rescue terapie nebyla v kortikoidní skupině signifikantně nižší (risk ratio, 0.53; 97.5% CI, 0.09–3.30; I2, 98.7%). Nebyl detekován zvýšený výskyt nežádoucích účinků.

Závěrem: Intravenózní aplikace dexamethasonu vedla k prodloužení efektivní analgezie u pacientů s kaudální anestezií. 

Anesth Analg 2017;125:2072–80

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 4
  • zpracování: 5
  • abstrakt: 3
84 %

Ultrazvukem navigovaná punkce a.radialis metodou dynamické detekce pozice (Dynamic needle tip positioning technique) vs. palpační metoda u chirurgických pacientů: randomizovaná kontrolovaná studie
Roy K. Kiberenge, Kenichi Ueda a Brett Rosauer

Kanylace radiální arterie je pořád nejčastěji prováděná za pomocí palpační techniky, ačkoliv jsou k dispozivi rozsáhlá data, které potvrzují pozitivní efekt ultrazvukové navigace s cílem zvýšit úspěšnost punkce. Daná technika nicméně nevedla k větší úspěšnosti punkce arterie u lékařů vs specializační přípravě. Aktuálně je ke kanylaci možno použít modifikovanou ultrazvukem navigovanou techniku k detekci pozice jehly – Dynamic needle tip positioning – DNTP), která byla popsána při kanylaci periférních cév. Cílem randomizované studie bylo proto zhodnotit efektivitu a úspěšnost USG navigované DNTP metody ve srovnání se standardní palpační metodou. Do studie byli zařazeni pacienti, u kterých byla a.radialis kanylována k elektivnímu operačnímu výkonu z důvodu nutnosti intraoperační monitorace. Pacienti byli randomizováni do intervenční skupiny (DNTP) a kontrolní skupiny (palpační metoda). Punkce byla provedena lékaři v tréningu, nebo lékaři s ukončenou specializaci. Primárním cílem bylo úspěšné zavedení na 1. pokus. Sekundární outcome byla 5-minutová úspěšnost a počet pokusů v 5-ti minutách. Celkem bylo do studie zařazeno 260 pacientů. Úspěšnost první punkce byla 83% v intervenční skupině ve srovnání s 48% v kontrolní skupině (P < .001, relative risk 2.5; 95% confidence interval, 1.7–3.6). Celková 5-ti minutová úspěšnost byla 89% v intervenční skupině ve srovnání s 65% v kontrolní skupině (P < .001, relative risk 2.4; 95% confidence interval, 1.2–1.6). Počet perkutánních punkcí byl signifikantně vyšší v intervenční skupině.

 Závěrem: Ultrazvukem navigovaná DNTP technika vedla k vyšší úspěšnosti a úspěšnosti první punkce ve srovnání s palpační metodou

Anesth Analg 2017;XXX:00–00

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 4
  • zpracování: 4
  • abstrakt: 4
84 %

Infekce Clostridium difficile v intenzivní péči
Florian Prechter , Katrin Katzer, Michael Bauer a Andreas Stallmach

V posledních letech je detekován signifikantní vzestup četnosti a závažnosti onemocnění způsobené Clostridium difficile (CDI), a to ve všech nemocničních provozech, včetně intenzivní péče (ICU). Aktuální prevalence CDI u pacientů na ICU je 0.4-4% s výrazným vlivem na morbiditu a mortalitu dané skupiny. Dle odhadů je celkem 10-20% pacientů kolonizováno kmenem Clostridium difficile bez známek infekce  s možností detekce sporulujících kmenů. Aktuálně není možné predikovat jestli a kdy může kolonizace progredovat v infekci. U většiny kriticky nemocných pacientů je průběh CDI mírný až středně závažný, ačkoliv se můžou vyskytnou i obtížně léčitelné případy nemoci. Selhání terapie CDI je obzvláště frekventní v podmínkách intenzivní péče z důvodu komorbidit a nutnosti pokračovat v ATB terapii před vznikem CDI. Cílem review článku je sumarizovat aktuální možnosti v diagnostice, terapii a profylaxi kriticky nemocných pacientů s CDI.  

Prechter et al. Critical Care (2017) 21:260

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 5
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 4
80 %

Identifikace epidurálního prostoru pomocí metody ztráty odporu při porodní epidurální analgezii: randomizovaná kontrolovaná studie při použití vzduchu vs. FR
Nicolas Brogly, Emilia Guasch, Estibaliz Alsina et al.

Ačkoliv bylo publikováno vícero randomizovaných studií a několik meta-analýz, zůstává nejlepší metoda k identifikaci epidurálního prostoru k porodní analgezii nejasná. Cílem studie bylo zhodnotit superioritu metody ztráty odporu s fyziologickým roztokem (SLOR) vs. metodu ztráty odporu vzduchem (ALOR) s ohledem na kvalitu blokády. Do studie byli zařazeny rodičky po podepsaní informovaného souhlasu, kterým byl v rámci analgetického managementu zavedena epidurální kontinuální analgezie pomocí ALOR nebo SLOR. Primárním outcome bylo zhodnotit vliv SLOR nebo ALOR techniky na skóre bolesti měřené 30 minut od aplikace epidurální analgezie. Sekundární outcome byl stupeň motorické blokády a analgetická efektivita v době 30 minut. Do studie bylo celkem zařazeno 400 pacientek, z toho bylo 24 vyřazeno z finální analýzy. Redukce skóre bolesti v době 30 minut od epidurální punkce byla mezi skupinami srovnatelné (ALOR, 4.7 ± 2.9/10; SLOR, 4.9 ± 3.0/10; P = .49). Nebyl detekován rozdíl v denzitě motorické blokády  (ALOR, 1.4 ± 0.8; SLOR, 1.3 ± 0.8; P = .27) a efektivitě blokády (ALOR, 1.0 ± 0.7; SLOR, 1.0 ± 0.6; P = .87).

Závěrem: Redukce skóre bolesti a nástup blokády nebyli ovlivněny metodou punkce epidurálního prostoru (fyziologický roztok vs. vzduch). 

Anesth Analg 2017;XXX:00–00

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 4
  • zpracování: 4
  • abstrakt: 4
80 %

Refrakterní intrakraniální hypertenze: role dekompresní kraniektomie
Martin Smith

Zvýšený nitrolební tlak (ICP) je asociován s negativním outcome pacientů s kraniotraumatem a klinické guidelines doporučuje časnou agresivní terapii s cílem redukovat nitrolební hypertenzi. Terapie je obvykle aplikována se stoupajícím trendem (step-up), kde jsou iniciálně nízko-rizikové intervence postupně nahrazovány postupy, které s sebou nesou vyšší asociované riziko. Dekompresní kraniektomie (DK) je operační technika, během které je odstraněna část lebky a dura mater je arteficiálně otevřena s cílem redukce ICP  z důvodu masivního otoku mozku. DK může být provedena jako primární, nebo sekundární operační výkon. U pacientů s kraniotraumatem je sekundární DK nejčastěji provedena jako poslední možnost v algoritmu terapie nitrolební hypertenze u pacientů refrakterních na konzervativní terapii. Ačkoliv byla dekompresní kraniektomie provedena u řady klinických stavů, byla její efektivita a bezpečnost hodnocena jenom u pacientů s kraniotraumatem a u pacientů po akutní ischemické cévní mozkové příhodě. U pacientů s kraniotraumatem je DK asociována s nižší mortalitou ve srovnání s konzervativní terapií, nicméně je spojena s vyšším výskytem vegetativního stavu, nebo těžkého perzistujícího neurologického poškození. U pacientů po CMP byla hemi-kraniektomie asociována se signifikantní redukci mortality a pozitivním ovlivnění funkčního outcome u pacientů ve věku <60 let. Rozhodnutí k operačnímu řešení (DK) musí být provedeno v kontextu klinických indikací, a taky dle individuálních předpokládaných preferencí pacientů a očekávané následné kvalitě života. Cílem review článku je popsat management intrakraniální hypertenze se zacílením na roli DK.   

Anesth Analg 2017;125:1999–2008

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 4
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 4
76 %

Dexmedetomidinem indukovaná hypertermie: 9 kazuistik a review
Bernard D. Kruger, Judith Kurmann, Natascia Corti et al.

Dexmedetomidine, α2-adrenergní agonista, je používán k dosažení mírného a středního stupně sedace u kriticky nemocných pacientů. Autoři přináší sérii kazuistik celkem 9 pacientů z kardiovaskulární intenzivní péče, u kterých došlo během podávaní dexmedetomidinu (DEX) k hypertermii. Hypertermie (>38.5°C) se vyskytla průměrně po 6 hodinách od nasazení DEX (4-10 hodin) v dávce 1.0 (0.8-1.3) μg/kg/h a spontánně vymizela po 3 (1-8) hodinách od ukončení infuze léku. U všech pacientů byl proveden screening na infekční a neinfekční příčiny hypertermie (adverse drug reaction (ADR) assessment methods—the World Health Organization-Uppsala Monitoring Centre (WHO-UMC)). Dle výsledku analýzy byla pravděpodobná ADR – nežádoucí reakce na léčivo přítomna u všech 9 pacientů (WHO) a pravděpodobná, nebo možná u 1 z 8 pacientů (Naranjo). Cílem série případů je upozornit, že aplikace dexmedetomidinu může být asociovaná s výskytem klinicky relevantní hypertermie. Rizikové faktory a mechanizmus indukce hypertermie vyžaduje další zkoumání.

Anesth Analg 2017;125:1898–906

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 4
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 4
76 %

Reverze reziduální neuromuskulární blokády: komplikace asociované s perioperačním managementem svalové relaxace
J. M. Hunter

Aplikace inhibitoru cholinesterázy s cílem reverze reziduální blokády na konci operace se stalo rutinní praxi již v 50tych letech 20. století. Dané léky jsou efektivní jenom v případě parciálního zotavení z hluboké blokády (TOF 1-2) a je potřeba mít na zřeteli jejich nežádoucí cholinergní vedlejší účinky. V 90tych letech byla hodnota TOFr >0.7  stanovena jako bezpečný cut-off s cílem minimalizovat pooperační plicní komplikace (POPCs) asociované s reziduální blokádou (RB). V roce 2003, po zavedení akceleromyografie byla hodnota revidována a jako bezpečná byla stanovena hodnota TOFr ≥ 0.9. Dále bylo stanoveno, že neostigmin by měl být aplikován až při TOF 4. Recentní data poukazují na možnou asociaci mezi neostigminem a POPCs. Ačkoliv sugammadex efektivně a rychle revertuje blokádu indukovanou aminosteroidy, aktuálně nejsou k dispozici data, které by potvrdili vyšší efektivitu sugammadexu vs. neostigminu dle výskytu POPCs. Aktuálně probíhá klinické testování nových antagonistů včetně cysteinu (deredace CW002) a calabadionu 1 a 2 k antagonizaci aminosteroidů a benzylizochinolinů. Kvantitativní monitorování hloubky blokády je nezbytné vždy při aplikaci nedepolarizujících svalových relaxancií s cílem dosažení plného zotavení z blokády. 

British Journal of Anaesthesia, 119 (S1): i53–i62 (2017)

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 5
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 3
76 %

Piperacilin-tazobactam jako alternativa karbapenemů u kriticky nemocných pacientů
Benoit Pilmis, Vincent Jullien, Alexis Tabah et al.

Aktuálně několik studií poukazuje na možnost nahradit terapii karbapenemy, beta-laktamem s inhibitorem beta-laktamázy k terapii enterobakterií s ESBL betalaktamázou (extended spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae – ESBLPE) u pacientů mimo intenzivní péči. K danému tématu je jenom málo poznatků týkajících se kriticky nemocných pacientů, u kterých může být obtížné dosažení cílené plasmatické farmakokinetiky/farmakodynamiky (PK/PD).  In vitro citlivost k inhibitorům betalaktamázy nemusí mít efekt v klinické praxi. Cílem review článku bylo zhodnotit dostupnou evidenci týkající se beta-laktamů a kombinace beta-laktam/inhibitor jako alternativa ke karbapenemům v terapii bakteriemie, zhodnotit PK/PD data a zhodnotit potenciální benefit dané kombinace s cílem redukovat spotřebu karbapenemů. Vzhledem na absenci prospektivních randomizovaných studií musí být eventuální terapie pacientů s ESBL-PE pomocí piperacilinu-tazobakatamu přísně monitorováno. Táto volba je aktuálně nedoporučena k empirické terapii ESBL-PE asociovaných infekcí a metoda může být doporučena u klinicky stabilních pacientů, po identifikaci mikrobiálního původce v kombinaci se stanovením ATB citlivosti. Vzhledem na specifika kriticky nemocných pacientů je doporučené augmentované dávkování (zvýšení dávky ATB) k dosažení farmakologických cílů.  

Pilmis et al. Ann. Intensive Care (2017) 7:113

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 4
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 3
72 %

Inhalovaný oxid dusnatý (NO) a vliv na délku umělé plicní ventilace u pediatrických pacientů s akutním respiračním selháním (ARDS)
Jasmine C. Dowell, Neal J. Thomas a Nadir Yehya

Data týkající se indikace, použití a vlivu NO u pediatrických pacientů s ARDS jsou limitována. Cílem retrospektivní kohortové studie bylo zhodnotit vliv inhalovaného NO na mortalitu a délku umělé plicní ventilace (UPV) u pediatrických pacientů s ARDS. Do studie bylo celkem zařazeno 161 pacientů, u kterých byl NO aplikován ≥1hodinu v prvních 3 dnech od vzniku ARDS.  Jako respondéři byli označeni pacienti, u kterých došlo po inhalaci k ≥20% zlepšení oxygenačního, nebo saturačního indexu do 6 hodin po aplikaci NO.  Byl sledován oxygenační index, saturační index a nastavení UPV v době před aplikaci NO, 1,6,12 a 24 hodin po aplikaci NO. Primárním outcome byla mortalita a délka UPV. Nebyl identifikován statisticky signifikantní rozdíl mezi skupinami v demografii a závažnosti onemocnění. Mezi skupinami nebyl detekován statisticky signifikantní rozdíl v mortalitě mezi respondéry a non-respondéry (21% vs 21%, p=0.999). U respondérů byla doba umělé plicní ventilace signifikantně kratší (10 vs 16 dnů; p < 0.001).  Pozitivní odpověď na NO byla dále spojena s vyšší úspěšnosti extubace, nižší utilizací vysokofrekvenční oscilační ventilace a ECMO terapie při nižších nákladech na terapii.

Závěrem: Pozitivní odpověď na NO byla spojena s redukcí počtu dnů UPV, bez vlivu na celkovou mortalitu při redukci nutnosti ECMO terapie oscilační ventilace. 

Pediatr Crit Care Med 2017;18:1019–1026

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 3
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 4
72 %

Efekt krátkodobé expozice lidských embryonálních kmenových buněk sevofluranem: vliv na přežití, proliferaci, apoptózu a diferenciaci
Jin‑Woo Park, Mi‑sun Lim, So yeon JI et al.

Data z animálních experimentálních studií poukazují na možný negativní efekt celkové anestezie, která by mohla vést k inhibici časné neurogeneze a spůsobovat dlouhodobé poruchy paměti. Vzhledem na relativní krátkodobou expozici (krátká doba operačních výkonů) a popularitu sevofluranu, je důležité verifikovat vliv krátkodobé expozice sevofluranu na vyvíjející se mozek. Autoři testovali vliv krátkodobé expozice (2hodiny) sevofluranu (3%, 6% a 8%) na embryonální neuronální prekurzové buňky (SNUhES32). Byla sledovaná proliferace, apoptóza a diferenciace buněk na 1,3,5 a 7. den po expozici. Expozice 6% sevofluranem vedla k zvýšení viability buněk (P = 0.046)  a redukci apoptózy (P = 0.014) na 5. den, nicméně tento efekt byl přechodný a nebyl detekovatelný na 7. den. Přežití a apoptóza nebyli modifikované při expozici 3% a 8% sevofluranem. Efekt na proliferaci nebyl detekován při žádné testované koncentraci. Diferenciace buněk byla redukována při koncentraci 6% a 8% 1. den po expozici, nicméně tento jev se normalizoval 3.-7. den.

Závěrem: Expozice embryonálních buněk sevofluranem nevedla k signifikantním změnám v přežití, proliferaci, apoptóze a diferenciaci buněk, ačkoliv supraklinické dávky sevofluranu můžou vést k přechodným změnám neurogeneze.

J Anesth (2017) 31:821–828 DOI 10.1007/s00540-017-2408-1

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 4
  • impact: 2
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 4
72 %

Syndrom aorto-kavální komprese: čas revidovat dogma?
Allison J. Lee a Ruth Landau

Více jak 70 let je popisován fenomén posturálního šoku při supinní poloze pacientek v pozdní fází těhotěnství. Od té doby je tendence vyhnout se supinní poloze součástí každodenní praxe a levý laterální náklon s cílem minimalizovat možnou aortokavální komprese je univerzálně adoptovaný postup, který se používá i během císařského řezu. Tento postup je založen na nerandomizovaných studiích, které proběhli před celou řadou let v podmínkách, kde se lékaři snažili všemožně vyhnout aplikaci vazopresorické terapie. Recentní evidence se aktuálně snaží popsat a vysvětlit vliv aortokavální komprese na běžnou klinickou praxi. Studie provedená na MRI poukázala, že dogmatický levý laterální náklon o 15° nevede k dostatečnému uvolnění aortokavální komprese. Klinické testování outcome novorozenců (astrup) u rodiček, které byli během císařského řezu v supinní poloze a v levém laterálním náklonu, nevedlo k detekci rozdílného outcome v případě, že byl udržován dostatečný perfuzní tlak (krystaloidy, fenylefrin). 

Anesth Analg 2017;125:1975–85

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 4
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 3
72 %

Aplikace metamizolu k analgezii pediatrických pacientů: Kde je evidence? Review
Thomas G. de Leeuw, Maaike Dirckx, Antonia Gonzalez Candel et al.

Metamizol má analgetické, spasmolytické a antipyretické účinky a je běžně používaný převážně jako analgetikum. Vzhledem na riziko agranulocytózy, není v řade krajin registrován. Nejvíce dat týkající se účinku metamizolu pochází z dospělé populace. Vzhledem na potenciální benefit metamizolu v analgetickém managementu pediatrických pacientů, přináší autoři review článek, s cílem popsat bezpečnostní profil léku pro danou populaci. Dle dostupných dat se jeví analgetická efektivita intravenózního metamizolu srovnatelná s intravenózně aplikovaným paracetamolem. K posouzení tvrzení, že metamizol je ekvivalentní, nebo dokonce superiorní s NSAID k analgezii pediatrických pacientů není aktuálně dostatek dat. Ačkoliv vzhledem na insuficientní literaturu, není možné stanovit absolutní riziko agranulocytózy, vzhledem na publikované case reporty, není dané riziko úplně zanedbatelné. 

Pediatric Anesthesia. 2017;27:1193–1201.

Rating:
  • téma: 3
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 3
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 4
64 %

Klinické guidelines k managementu ARDS v Japonsku
Satoru Hashimoto, Masamitsu Sanui, Moritoki Egi et al.

Doporučení k managementu pacientů s ARDS je stanoviskem Japonské společnosti respirační medicíny a Japonské společnosti pro intenzivní péči (The Japanese Society of Respiratory Care Medicine a Japanese Society of Intensive Care Medicine). Doporučení je tvořeno dle GRADE systému. Mezi definované doporučení týkající se managementu dospělých pacientů patří: není doporučena časná tracheostomie (GRADE 2C), v časném managementu může být použita neinvazivní ventilace (NPPV) (GRADE 2C), je doporučena ventilace s malým dechovým objemem 6-8ml/kg (GRADE 1B), je doporučeno nastavení plateau tlaku ≤30cmH20  (GRADE2B), je doporučeno používat PEEP při zachování plateau tlaku <30cmH20 bez negativního ovlivnění hemodynamiky (Grade 2B), vyšší hodnota PEEP může být použita u pacientů se středně těžkým a těžkým ARDS (Grade 2B), je doporučený protokolizovaný weaning  (Grade 2D), pronační poloha je doporučena obzvláště pro pacienty se středně těžkým a těžkým ARDS (GRADE 2C), vysokofrekvenční oscilační ventilace není doporučena (GRADE 2C), je možno zvážit svalovou relaxaci u selektované kohorty pacientů (GRADE 2B), je doporučena restriktivní tekutinová terapie (GRADE 2A), inhibitory elastázy neutrofilů nejsou doporučeny (GRADE 2D), je doporučena terapie kortikoidy v dávce ekvivalentu metylprednisolonu 1-2mg/kg/den (GRADE 2A), není doporučena jiná terapie (GRADE1B; β2 stimulanty, prostaglandin E1, aktivovaný protein C, ketokonazol, a lisofyllin, GRADE 1C; inhalovaný oxid dusnatý (NO) GRADE 1D; surfaktant, GRADE 2B; granulocyte macrophage colony-stimulating factor, N-acetylcystein, GRADE 2C; Statin).

Závěrem: Původní práce psaná v japonštině poskytuje doporučení k managementu pacientů s ARDS, která se v mnoha bodech odlišuje od jiných lokálních doporučení.

Hashimoto et al. Journal of Intensive Care (2017) 5:50

Rating:
  • téma: 5
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 1
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 3
60 %

Reziduální neuromuskulární blokáda a perioperační outcome geriatrických pacientů
Glenn S. Murphy, Torin Shear a Jeffrey Katz

Cílem review článku bylo popsat aktuální klinickou praxi týkající se indikace a použití myorelaxancií v anestezii u geriatrických pacientů a doporučit strategii k optimalizaci zotavení dané populace v pooperačním období. Je k dispozici vícero studií, které se věnovali vlivu věku na délku trvání efektivní svalové blokády. Bylo například srovnávané zotavení z blokády indukované cis-atrakuriem vs. rocuroniem/vekuroniem u dané skupiny pacientů. Detekovaná variabilita v délce blokády byla významnější ve skupině s aminosteroidy. U starších pacientů po podání rokuronia/vekuronia dochází frekventně k prolongaci blokády, ale taky efekt trvání blokády je v dané kohortě značně variabilní. Aktivní reverze blokády cestou inhibice cholinesterázy vyžaduje k efektivnímu účinku prolongovaný čas aplikace-účinek. Vše uvedené vede ke zvýšení rizika výskytu pooperační reziduální blokády u geriatrických pacientů po operaci. Pacienti, kteří v době extubace nedosahují reverzi blokády stanovenou dle train-of-four (TOF) ≥0.9 (90%) mají vyšší riziko hypoxemie, obstrukce dýchacích cest a známek svalové slabosti. Reverze blokády indukované aminosteroidy pomoci sugammadexu vede k redukci výskytu reziduální pooperační blokády, nicméně doba zotavení je u pacientů na 70 let prodloužená.

Závěrem: U geriatrických pacientů dochází ke změně farmakokinetiky a farmakodynamiky. Po aplikaci myorelaxancií, ze skupiny aminosteroidů, je délka trvání blokády významně variabilní a čas potřebný k plnému zotavení prodloužen. Pacienti ve věku >65 let jsou ve zvýšeném riziku pooperační reziduální blokády a její asociovanými komplikacemi. Zvýšená pozornost, dávkování relaxancií, monitorace a aktivní reverze je potřebná k pozitivnímu ovlivnění outcome geriatrických pacientů v perioperačním období.  

Curr Anesthesiol Rep (2017) 7:350–356

Rating:
  • téma: 4
  • přínos/převratnost: 3
  • impact: 1
  • zpracování: 3
  • abstrakt: 3
56 %