Interní příjmová ambulance

36letá pacientka Zdeňka přichází na interní ambulanci středně velké nemocnice s týden trvající únavou, slabostí a bolestmi hlavy (ty připisuje problémům se zuby). Udává také nevolnost, bolesti břicha a to, že se jí snadno tvoří modřiny. V posledních dnech zaznamenala růžové zbarvení moči. Pacientka zároveň neguje možnou dietní chybu.

Provedete standardní vyšetření: anamnézu, fyzikální vyšetření a zkontrolujete vzorek moči strip testem. Pacientku prozatím odešlete do čekárny, než obdržíte výsledky.

Po pár minutách slyšíte z čekárny křik. Na místě nacházíte paní Zdeňku ležící na zemi, obklopenou ostatními pacienty. Při rychlém zhodnocení stavu si všímáte poklesu pravého koutku a slabosti pravé horní končetiny. Na váš dotaz: „Co se stalo?“ odpovídá: „No… to… je… tak… neumím.“

Jaký bude Váš další krok?

Soudím, že problémy pacientky jsou způsobeny infekcí a dehydratací. Podám jí 500 ml i.v. krystaloidů, doporučím antipyretika, klidový režim a dostatek tekutin. Dále předepíšu antibiotika a doporučím kontrolu za 3 dny u praktického lékaře.

Zaznamenám čas vzniku potíží, kontroluji vitální funkce, umístím pacientku do stabilizované polohy. Nemocnice, ve které se nacházím, je iktovým centrem, proto ihned kontaktuji sloužícího neurologa, protože mám podezření na cévní mozkovou příhodu.

Pokusím se stabilizovat pacientku a ponechám ji v čekárně na pozorování, přičemž informuji sestru o jejím stavu a požádám ji, aby ji pečlivě sledovala. Pokud se stav pacientky nezlepší nebo dojde ke zhoršení, rozhodnu se o dalším postupu, včetně urgentního přijetí nebo kontaktování iktového centra.

Pacientku umístím na monitorovací lůžko v rámci urgentního příjmu, nechám ji odpočívat a čekám na výsledky laboratorních testů. Po vyhodnocení výsledků se rozhodnu o dalším postupu.

let

žena

22 /min

111 /min

SpO2

98 %

141/94 (110) mmHg

teplota

39 °C

GCS

Vyšetření

ANAMNÉZA
OA – donedávna zdravá, s ničím se neléčí, k lékařům moc nechodí, občas kašle, v poslední době bolí zuby
RA – otec zemřel na IM v 71 letech, matka se léčí s revmatoidní artritidou
FA – desloratadin 5 mg 1-0-0
Abúzus – nekouří, alkohol 1x týdně, drogy neguje
AA – prach, pyl, roztoče
PA – pokladní
SA – bydlí s manželem v bytě
GA – 2 porody bez komplikací, menzes pravidelně
FF – močení bez dysurie, někdy byla růžová moč, teď bez přímesí, stolice formovaná pravidelná, bez krve, normální barvy, příjem stravy v normě, nehubne

STATUS PRAESENS
Při vědomí, apatická, snaží se spolupracovat, porozumění řeči se nejeví výrazně narušeno, ale verbální projev je chudý, neplynulý, špatná výbavnost některých slov. Febrilní, ameningeální, zvýšená DF a TF, při orientačním neurologickém vyšetření je patrný pokleslý pravý koutek a lehké oslabení PHK, petechie v DÚ, kariézní chrup, uzliny nezvětšeny, hrudník, břicho bez zjevných patologií.

Moč

Odběr