Konference válečné medicíny 2019

Konference válečné medicíny 2019

1. 11. 2019 Dominika Ivančíková, Tereza Kramplová, Deana Slovjaková

První listopadový den se v královehradeckém centru ALDIS konala oblíbená Konference válečné medicíny a reportéři AKUTNĚ.CZ byli u toho.
 

Klíčová slova: Válečná medicína, reportáž, Hradec Králové

Pátek 1. 11. 2019

První konferenční den se konala Odborná část programu. Po zahájení úderem 9. hodiny začal první blok s názvem Sepse v polních podmínkách a v přednemocniční péči a náhradní roztoky pro tekutinovou resuscitaci u nechirurgických pacientů. Jako první mluvil podplukovník dr. Jakl z Hradce Králové. Nejprve srovnal použití krystaloidů a koloidů při tekutinové resuscitaci. Zdůraznil, že při použití koloidních roztoků je vhodnější používat roztoky na bázi želatiny oproti roztokům na bázi hydroxyethyl škrobu, které častěji vedou k renálnímu selhání. Také přiblížil, jak má vypadat „ideální“ plošně používané antibiotikum na bojových pracovištích role 2. V současné době je používáno kombinace piperacilin a tazobaktam, která kromě výhod jako široké spektrum účinku a nízká toxicita také například snese skladování při pokojové teplotě, což je pro použití v polních podmínkách zásadní. Podplukovník Jakl také připomněl důležitost správné a dostatečné výživy pro zvládnutí sepse a upozornil, že parenterální výživu v polních podmínkách volí až jako poslední možnost kvůli dalšími riziku infekce pacienta. Jako další se ke stejnému tématu vyjádřil i dr. Tuček z Hradce Králové. Na úvod přednášky vyzdvihnul, že tekutiny jsou léky včetně svých nežádoucích účinků, proto je nutné jejich použití vždy důkladně zvážit. Zásadní je terapii individualizovat pro každého pacienta, nepaušalizovat. Připomněl, že otázka nestojí vždy „zda použít krystaloiody či koloidy“, ale někdy je nejvhodnější použít například transfuzi plné krve nebo infuzi tzv. bezsolutové vody s glukózou. Varoval před nadměrným podáváním tekutin a také před použitím neohřátých roztoků u pacientů, u kterých nechceme navodit hypotermii. Rozebral také různé možnosti vstupů, kterými lze tekutiny podávat. V polních podmínkách u traumatických pacientů je někdy velmi výhodné použít intraoseální vstup nebo tzv. hypodermoklýzu (podkožní aplikace léků a tekutin). Závěrem ještě jednou varoval, že tekutinovou terapii je vždy nutné individualizovat a zvážit i potenciální nežádoucí účinky. Další přednášku Battle experience prezentoval zdravotnický záchranář a voják, válečný veterán z několik misí, Sylwester Winiarski z Polska. Prezentoval několik kazuistik ze svých misí v Afghánistánu a představil možnosti „care under the fire“ - zdravotní péče v poli. Následně jsme měli možnost vyslechnout si přednášku Možnosti a limity použití ECMO podpory v perakutních stavech od dr. Turka z Hradce Králové o možnostech ECMO jako rescue podpory oběhu a plic. Dr. Turek vysvětlil, u jakých pacientů je ECMO indikováno, dosavadní zkušenosti z královehradeckého pracoviště, limity použití a možné komplikace. Připomněl využití i při intoxikaci organofosfáty a jinými kardiotoxickými látkami kde je tzv. VA- ECMO metodou volby. Nesměly chybět ani dosavadní výsledky studií jako významná rescue terapie při kontuzi plic.  Dr. Turek zdůraznil limity, které jsou spojené s včasným rozhodnutím, nutností použití dostatečné heparinizace pacienta a samozřejmě problém související s nedostatkem personálních zdrojů. Závěrem přednášky dr. Turek zdůraznil, že zahájení ECMO podpory je nutné co nejdříve, ideálně do 35. minuty resuscitace, benevolentnější jsou pouze limity u pacientů s hypotermií. Se svou přednáškou Náhradní roztoky a krev pro tekutinovou resuscitaci navázal v tomto bloku dr. Kočí z Hradce Králové. Úvodem upozornil, že pro správnou léčbu polytraumat je v přednemocniční péči nutné nejprve zajistit hemostázu – například správné použití pánevního pasů dokáže zabránit ztrátě až 900 ml krve. Nezbytná je také fixace zlomenin dlouhých kostí. Ze studií vychází, že u tupých poranění je vhodné podat v přednemocniční péči krystaloidy (ale jen do 500 ml), naopak u penetrujících poranění podání náhradních roztoků není vůbec doporučeno. Při hrazení krevních ztrát je nejvhodnější podání plné krve (například i použití autotransfuze). Naopak ke zvážení je podání kyseliny tranexamové (Exacylu), rozhodně by se tento lék neměl podávat plošně a preventivně.

Indikací k podání Exacylu je těžký hemoragický šok, penetrující poranění hlavy a středně těžká a těžká poranění obecně.

Jako další v programu vystoupil paramedik Eddy Vershilovsky z Izraele, který se prezentoval své bohaté zkušenosti z mise v Nepálu po zemětřesení v roce 2015. Během dvou týdnů museli například ošetřit celkem 1600 pacientů. V jejich péči končili zejména pacienti s crush syndromem, s komplexními frakturami končetin, úplnou ztrátou měkkých tkání, bylo nutné provádět amputace a také několik porodů. Závěrem přednášky Eddy Vershilovsky zdůraznil, jak je v takových podmínkách důležité myslet i na self-care. Poslední přednášku prvního dne konference na téma Kraniocerebrální poranění u polytraumatických pacientů přednesl plukovník dr. Masopust z Prahy. Na úvod prezentoval několik kazuistik, kdy se jako neurochirurg zúčastnil zahraničních misí s AČR v Kurdistánu nebo na Ukrajině. Představil možnosti traumacentra v Ústřední vojenské nemocnici ve Střešovicích a upozornil na problém s nedostatkem zkušeností s konkrétními, málo častými a vysoce specializovanými výkony u lékařů-neurochirugů vyjíždějících do misí s AČR. Závěrem přednášky zdůraznil nutnost vzdělávání a praktických nácviků pro vyjíždějící lékaře. Na závěr celého dne proběhla panelová diskuze s podplukovníkem dr. Jaklem, dr. Tučkem a Eddym Vershilovskym na téma Slabá místa v přednemocniční péči.

Sobota 2. 11. 2019

Program druhého konferenčního dne, tzv. Hlavní části konference, byl zahájen přednáškou podplukovníka dr. Barana z Bechyně, který přednesl, jakou roli praktický lékař na zahraničních misích plní. Přednáška byla doplněna zajímavými kazuistikami. Dr. Baran upozornil i na “nebojové” příčiny postižení zdraví, jako jsou akutní respirační či průjmové infekce, se kterými se vojáci na misích potýkají. Zmínil se i o posudkové činnosti, kterou vykonává, hygienicko-protiepidemických opatřeních přijatých na misích jako prevence STD, nutné vakcinaci vojáků a nebo technikách, které používali v rámci veterinárních opatření proti Africkému moru prasat. Dále mluvil o přímém zabezpečení vojenských operací, ochraně a zásobování zdravotnického materiálu. Přednáška byla ukončena četnými dotazy z publika. Jako další přednášející v tomto bloku vystoupila dr. Höschlová z Liberce hned se dvěma přednáškami. První se týkala její poslední mise s organizací Lékaři bez hranic v jemenském městě Mocha. Nemocnice v jemenském městě Mocha fungovala jako místní traumacentrum. Dle příjmových kritérií sem patřili pacienti s polytraumaty, akutními břišními příhodami a pacientky s urgentní indikací k provedení císařského řezu. Naopak nebyli přijímáni pacienti se spinálními traumaty a kraniocerebrálními traumaty, tito byli odesíláni do 5 hodin vzdálené nemocnice v Adenu, protože nemocnice v Mochce disponovala pouze jedním ventilátorem a nebylo tedy možné těmto pacientům zajistit adekvátní péči. Dr. Höschlová popsala, jak se denně potýkala s řešením válečných zranění dohromady s gynekologickými operacemi, na denní bázi musela řešit rozhodnutí, zda konkrétní pacienty jsou či nejsou schopni léčit. Závěrem zdůraznila vzhledem k nedostatku vybavení nutnost léčit pacienty zejména podle klinického obrazu bez speciálních vyšetření a důležitost podávání plné krve namísto hrazení ztrát jinými tekutinami. Další přednáška dr. Höschlové se týkala Traumat v horském terénu.

Řešení zranění v horských, zimních podmínkách je odlišné od běžného managementu traumat.

Jako první dr. Höschlová upozornila na omezené možnosti vyšetření pacienta. Vzhledem k prevenci hypotermie je nutné často provádět „diagnostiku přes bundu“, při teplotách pod bodem mrazu také řada přístrojů nefunguje. Hlavní zásadou je co možná nejrychlejší transport pacienta z hostilního prostředí do nemocnice, před transportem je možné provádět pouze nejnutnější úkony jakými je zástava masivního krvácení, punkce tenzního pneumotoraxu, zajištění průchodnost dýchacích cest nebo analgezie. Vzhledem k omezeným možnostem zajištění periferní kanyly v těchto podmínkách je nutné analgezii zajišťovat alternativními přístupy – výhodné je například intranazální podání nebo lokoregionální analgezie jako iliofasciální blokáda nebo tzv. hematom blok, kdy se anestetikum aplikuje přímo do místa fraktury. Na závěr vystoupení dr. Höschlové následovala rozsáhlá diskuze. Po coffee breaku prezentoval podplukovník dr. Kroča Centrum biologické ochrany Těchonín. Úvodem představil specializovanou infekční nemocnici v Těchoníně určenou při aktivaci pro hospitalizaci pacientů s vysoce nakažlivými onemocněními jako například krvácivá horečka ebola. Nemocnice slouží také jako izolačně karanténní středisko pro vojáky přijíždějící ze zahraničních misí a výzkumné pracoviště zabývající se biologickou ochranou a infekčními nemocemi. CBO Těchonín je svým způsobem o unikátní pracoviště, které je schopné zamezit šíření vysoce nakažlivých chorob v našich podmínkách. Nemocnice je schopna pojmout 8 pacientů vyžadujících intenzivní péči a 20 pacientů na standardní pokoj. Disponuje také mobilní jednotkou, kterou je možné použít v terénu či při nasazení zahraničí. Ve spolupráci s farmaceutickou fakultou v Hradci Králové se podílí na výzkumu nových léčit, zejména v oblasti léčby multirezistentních forem tuberkulózy, antraxu nebo černého kašle. V neposlední řadě se personál zaměřuje na výcvik dalších, i civilních specialistů, například z řad hasičů. Při objevení infekčního pacienta na území ČR je hospitalizován v nemocnici Na Bulovce a do 12 hodin je možná aktivace těchonínské nemocnice a předání pacienta, přijímá jednak vojenské i civilní pacienty. Následovala přednáška plukovníka dr. Bohoňka z Prahy s názvem Walking blood bank. WBB postup využívá ideu, že všichni společně nasazení vojáci jsou potenciálními dárci krve v případě zranění kolegy. WBB postup není vyhrazený pouze pro vojenské účely, jeho použití je možné i při dlouhých plavbách, kde není jiná možnost, jak zabezpečit krevní transfuze. Ačkoli jde o postup off-label, jeho využití je mnohokrát život zachraňující. První předpoklad pro zajištění tohoto postupu v armádě a v bojovém nasazení je fakt, že vojáci mají předem známou krevní skupinu, která je uvedena na identifikačním štítku. Před nasazením je u všech vojáků proveden screening na krví přenosné infekce, antierytrocytární protilátky, a u osob KS 0 výše titru anti-A/B.  Aktivace WBB na zdravotnické etapě vyhlašuje vedoucí lékař etapy a v rámci bojové operace speciálního úkolového uskupení aktivuje WBB hlavní medik nebo velitel SOST. Důležité je samozřejmě dodržet bezpečnostní postupy pro snížení rizika potransfuzní reakce. Součástí přednášky byla i praktická ukázka průběhu krevní transfuze v poli. Na závěr plukovník Bohoněk upozornil na kurz Whole blood Field Transfusion Course na stránkách www.rdcr.org, který umožní zcela zdarma e-learningovú výuku. Po obědové pauze začal odpolední blok svou přednáškou IDE – Smrt čeká všude nadrotmistr Prouza z Olomouce. Přednáška se týkala nástražných výbušných zařízení. Nrtm. Prouza vysvětlil rozdíly mezi jednotlivými výbušnými systémy a upozornil zejména na improvizovaná (podomácku vyrobená) výbušná zařízení a podomácku vyrobené výbušniny. Vysvětlil jejich mechanismus účinku a také jevy vzniklé při výbuchu a jejich důsledky. Při výbuchu vzniká seismická vlna, tlaková vlna, dochází k rozdrcení a vymrštění zeminy a rozletu střepin, které mohou poškodit lidské zdraví. Podomácku vyrobená výbušná zařízení často využívají zejména střepinový účinek (do náloží jsou dodány šrouby, vruty, natříhané dráty…) a takové nálože jsou velmi účinné proti lidské síle, mají velký zraňující účinek. Další přednášející byl Tim Cranton z Velké Británie s anglickou přednáškou Life on frontline. Cílem přednášky bylo pomocí kazuistik ilustrovat devastující efekt výbušnin a min. Tim Cranton absolvoval jako vojenský medik několik misí v Kuvajtu a Iráku a při mnoha incidentech zasahoval. Nejčastějšími oběťmi účinků miny jsou bohužel civilisté – miny zůstávají v prostoru i dlouhé roky po ukončení války. Cranton popsal proces čištění zaminovaných prostorů a jeho rizika. Účinek nášlapných min je velice zraňující a miny vypátrat je velmi složité. Vojáci hledající miny nemohou používat mnoho ochranných prostředků. Cranton také představil protokol MARCHE používaný v taktické medicíně (Massive hemoragy, Airways, Respiration, Circulation, Hypotermia a Evacuation). Závěrem prezentoval tři kazuistiky z vlastní praxe, kde zasahoval jako vojenský medik. Po odpoledním coffee breaku následoval poslední blok přednášek. Jako první vystoupil dr. Suchánek z Hradce Králové s tématem Stomatologie v polních podmínkách. Bolesti zubů, jejich poranění a i poranění měkkých tkání a kostních struktur v obličeji se týkají i vojáků nasazených do misí. Zásadní je ovšem prevence, před odjezdem navštívit preventivně stomatologa a nechat si sanovat případné kazy. Dr. Suchánek svou přednášku zaměřil zejména na úrazy a problémy, které potenciálně mohou vzniknout v místech s omezenou dostupností stomatologické péče, a na první pomoc v takových případech. Poranění jako zlomenina korunky nebo luxace nejvíce postihuje řezáky, zuby, které nejsou připraveny na násilí působící zepředu. Tyto úrazy jsou vždy spojeny s poraněním okolních tkání. Ideální první pomocí je pokud možno navrátit zub do původní polohy a fixovat provizorní drátěnou dlahou. Dr. Suchánek také upozornil, že při zranění dutiny ústní a měkkých tkání v obličeji dochází k většímu, ovšem ne tak závažnému krvácení, které mohou pacienta i ošetřovatele vystrašit. Zásadou je krev nepolykat, dutinu ústní nevyplachovat a při šití zachovat správnou návaznost červeně rtů, aby byl zachován dobrý kosmetický efekt. Při zlomeninách zasahující čelist je nutné vždy podat antbiotika. Poslední přednášku konference s názvem V první linii. Zn. Afghánistán přednesli nadrotmistři záchranáři Pavel Matoušek a Lukáš Slejška z Bučovic. Nejprve přiblížili běžné denní úkony a život na praporu při misi, vysvětlili, jaké další odborné kurzy jako vojáci absolvovali (například EMBW zaměřený na vyprošťování, transportní techniky ale i ovládaní zbraní), poté představili, jak probíhá samotná půlroční příprava do mise a nakonec popsali, co bylo jejich vlastními úkoly v celém jejím průběhu. Po oficiálním ukončení konference následoval již tradiční společenský večer a neděle patřila praktickým workshopům zaměřeným na taktickou medicínu. 

Děkujeme fotografům Přemkovi Marešovi a Tereze Kolářové za laskavé poskytnutí fotografií.

 


Zpět