AORA 2019

AORA 2019

15. 12. 2019 Esther Cheng

Přeji Vám krásné dobré ráno z budovy pražského Národního muzea, kde se i letos tradične konal kongres AORA 2019.

Klíčová slova: AORA, reportáž, kongres

Po úvodním přivítaní početných účastníků od dr. Noskové z VFN se slova ujal hlavní organizátor konference, dr. Pařízek. Poutavou formou provedl účastniky kongresu krátkou historií budovy Národního muzea, ve které kongres AORA již několik let probíhá. Připomněl, že edukačním cílem je, aby se některá témata á 2 roky opakovala, doplňovala a aktualizovala, co nám umožňuje s ohlédnutím na čas pozorovat vývoj medicíny (především v gynekologicko-porodnické oblasti). Kromě toho přítomné upozornil na příval stále nových informací, kterými nás média neustále zahlcují, a tuhle informační explozi přirovnal k explodující sopce. Jak správně dodal, s dostupnými informacemi musíme umět pracovat a umět si vybrat ty potřebné a pak je správně aplikovat. Proto je důležité čerpat informace založené na důkazech a prohloubovat si vzdělání, k čemu nám má napomoci i právě probíhajíci letošní kongres. 

Sdělení první přednášky v I. farmakologickém bloku připadlo na čerstvě zvoleného přednostu KARIM VFN – dr. Bláhu. Z přednášky Volba lokálních anestetik a adjuvancií v porodnictví jsme si odnesli poznatek, že pro oblast porodnictví je absolutně nejlepší efektivnost v kvalitě blokády a nejbezpečnější anestetikum Lidocain. Lidocain v kombinaci s opioidem poskytuje mnohem lepší kvalitu blokády u SC v srovnání s Bupivacainem nebo Levobupivacainem. Víme, že k prodloužení účinku jsou nejčastěji využívany opioidy a na výběr máme 3 (Fentanyl, Sufentanyl, Morfin). Připomněl, že každý z nich funguje jinak a pokusil se nám objasnit teorii, jak podané opioidy u RA působí. Rozhodně systémově, protože cokoli podáme do epidurálního prostoru je venózním pletením vstřebáno a dostane se na centrální úroveň systémovým řečištěm. Je rozdíl, jestli používáme Sufentanil nebo Fentanil, které jsou liposolubilní a dobře přechází jak durou tak arachnoideou právě do spinálního prostoru, zatímco Morfin je hydrofóbní a do spinálního prostoru prochází velmi obtížně a velmi pomalu, i když jeho použití je vyhrazeno pro intrathékální podání, zatímco Sufenta a Fentanyl se používají výhradně pro epidurální prostor. Purifikovaný Morphin aplikován intrathekálně v dávce 0,1 mg dělá výbornou pooperační analgezii. Pak se dr. Bláha zmínil o možných adjuvans. Za rutinně známé považujeme např. vazokonstrikční látky, jako je adrenalin v koncentraci 1:200 tisíc (0,1). Proč je vazokonstrikce důležitá? V případě lokálního anestetika Lidocainu vazokonstrikce snižuje jeho absorbci asi o 30 % (u Bupivacinu změna absorpce není až tak významná). Pan doktor zmínil i pomerně nestandardní adjuvans, jakým je v porodnictví považovaný Clonidin. Pro svůj α-2 účinek má velkou výhodou, protože prodlužuje účinek podané blokády cca o 30 %. Ukázal se účinný hlavně v kombinací s nízko koncentorvaným bupivacainem a opioidem, což je pro porodnickou analgezii docela dobrá kombinace. Proč z něho zcela nejásáme je hrozící vyšší riziko sedace rodiček během porodu a musíme počítat s hypotenzí a bradykardii u rodiček. A nakonec, adjuvans, které používáme téměř vždy – fyziologický roztok. Důrazně nás upozornil, že je potřeba si uvědomit použít FR a nikoli aqua pro injectione, protože ta je hypotonická, hypoosmolární, a poškozovala by okolní struktury. V bohaté diskusi zazněla otázka, jak je to s podáním Dexamedu do epidurálního prostoru vzhledem k prodloužení blokády. Odpověď: jde o metodu efektivní, ale off label.

I druhá přednáška se nesla v duchu farmakologie. Alternativy epidurální analgezie u porodu nám představila dr. Nosková. Vysvětlila, že existuje celá řada případů, kde nelze podat epidurální analgezii jednak pro její kontraindikace, ale i nesouhlas pacientky a proto je na místě hledat i jiné cesty pro léčbu porodních bolestí. Své místo si na porodním sále nachází ultrakrátce působící opioid Remifentanil a to v režimu PCA (pacient controlled analgesia). Na PCA s použitím Remifentanilu již existují i dávkovací schémata, zatím nejvíc používané je bolusové podání a to vždy v době nastupující kontrakce. Dávky se pohybují mezi 10 až 30 mikrogramy. Systém je konstruován tak, aby nepovolil aplikaci maximální možné dávky. Nejvíc zkušeností s PCA má zatím Brno. Jelikož se na porodním sále setkáváme s různým spektrem pacientek, upozornila dr. Nosková na použití Nalbuphinu u drogově závislých rodiček, u kterých se po jeho aplikaci může vyvinout poměrně silný abstinenční stav, který se na porodním sále poměrně těžko zvládá. Rozsáhlou problematikou antikoagulancii a neuroaxiálních blokád nás provedl dr. Bláha, který hned po sdělení této rozsáhlé problematiky navázal i další přednáškou, kterou otevřel druhý blok, a tou bylo Vyšetření těhotné před neuroaxiální blokádou. Vzhledem k prolínaní informací jsem si dovolila sepsat souhrn informací společně. K aplikaci analgetického epidurálu k porodu, pokud jde o zdravou rodičku, není nutné požadovat „velkou koagulaci“, protože u těhotných stejně převažuje prokoagulační stav. Pozornost věnujeme krvnímu obrazu, kde nás zajímá především hladina leukocytů.

Leukocytóza v těhotenství nemusí znamenat vždy patologii. 

Samotný protrahovaný nebo indukovaný porod leukocytózu navozují taky. Chorioamnoitida není důvodem k neprovední regionální anestezie. Kontraindikací regionální anestezie je septický stav. Další kontraindikací RA je primovýsev herpes genitalis, při opakovaném výsevu je už provedení RA povoleno. Z doporučení, které schválila jak Gynekologicko-porodnická společnost, tak i Společnost anesteziologicko-intenzivistická vyplývá, že koagulační vyšetření a vyšetření krevního obrazu před podáním epidurální analgézie za normálního klinického stavu a při fyziologické hladině trombocytů není nutné provádět. V USA dokonce u nekomplikovaných mladých a zdravých rodiček nevyžadují ani odběr hladiny trombocytů. Za bezpečnou hladinu k provedení epidurální anestezie je považovaná hladina 80. Subdurální nebo epidurální hematom zůstávají poměrně vzácnými komplikacemi. Zvýšenou opatrnost je potřebné věnovat extrakci epidurálního katetru, protože ten může udělat smyčku kolem venózního plexu a riziko poranění a i krvácení je daleko vetší. Problematice Epidurální analgezie u porodu se dále věnoval dr. Pařízek, který nám nejdřív specifikoval porodní bolest. Poukázal, že i porodní bolest zaskočila nejednu dobře připravenou budoucí maminku, i když prošla předporodní přípravou. Za nejúčinnější metodu ovlivnění bolesti při porodu je považovaná epidurální analgezie (EDA). Poslední dávka LMWH by mala aplikována nejpozději 12 hodin před zavedením EDA. Postpunkční cefaleu v porodnictví a především o up-gread se s námi podelila dr. Nosková. Definice PDPH se nemění, stále zůstává definována jako bolest hlavy, která se rozvine do 7 dnů po spinální punkci, kdy se klinické projevy zhoršují po 15 minutách ve vertikální poloze a po opětovném uložení do horizontální polohy dochází do 30 minut k odeznění symptomů. S výskytem PDPH a spinální blokádou byl opětovně diskutován tvar a tloušťka jehly, kde zlatým standardem zůstáva provedení SA blokády co nejtenší jehlou G 27. Padlo upozornění, že je nevyhnutné si osvojit správnou techniku provádení SA blokády a nezbytné je vyvarovat se možné opakované punkce spinálního prostoru. V terapii PDPH zůstává i nadále klidový režim, který by se neměl zbytečně prodlužovat pro zvýšené riziko TEN. Na místě je dostatečná hydratace, ale ne hyperhydratace. Lékem první volby zůstává Paracetamol a nesteroidní antiflogistika s krátkým poločasem – Ibuprofen a Diklofenak, které můžeme kombinovat. Opioidy použít pouze v případě, že je u rodičky zastavena laktace. Pokud se rozhodneme pro využít Cofein, tak pouze na 24 hod a v dávce max. 900 mg, abychom neohrozili novorozence excitacemi až křečovými stavy . Pokud aplikujeme krevní zátku, max dávka by neměla překročit 20 ml.

První kazuistický blok otevřela svým příspěvkem dr. Bartošová z VFN. Sdělila nám příběh primipary, které byla atraumaticky podáná spinální anestezie k elektivní sekci a následně se u ní na druhý pooperační den rozvinuli atypické bolesti hlavy. K závěru vedla širší diferenciální diagnostika. Nejdřív zvažovaná blokáda krční páteře, která jenom přechodně reagovala na analgetickou terapii, pak bolest imitovala PDPH a aplikovaná krvní zátka pacientce ulevila jenom krátkodobě a celou diagnostiku objasnilo až provedené CT hlavy, kde se prokázal plášťový subdurální hematom. Naštěstí byla potřebná pouze konzervativní terapie. Excelentní sdělení zaznělo v druhé kazuistice - Diagnóza těhotenství-téměř detektivní příběh, a vystoupila s ním dr. Baureová z VFN. O násilí na ženách se v naší společnosti mluví sporadicky, o násilí na těhotných ženách snad vůbec. Zazněl zde příběh polymorbidné pacientky, která se po predčasném porodu prezentovala atypickými neurologickými příznaky. Po opakovaných konziliárních vyšetřeních, kde se lékařúm povedlo najít cestu k pacientce nakonec vyplynula krutá pravda, že za její zdravotní stav může právě fyzické týrání, které na ní probíhalo systematicky a dlouhodobě. O tom, jak se s náročnou situací u sekce popral porodnický tým spolu s intervečními radiologamy, nám ve své hezké kazuistice sdělila dr. Hornová. Kromě jiného vysvětlila, jak balonková okluze může pomoct snížit riziko těžkého peroperačního krvácení. Úsměvným příběhem Svatba jako řemen…, aneb když epidurální analgezie pomůže nejen u porodu“ zakončil první kazuistické sdělení dr. Pařízek. I díky kvalitní epidurální analgezii se rodičce splnil sen o svatbě a tři hodiny po porodu již stála nalíčená a ve svatebních šatech v kapli u Apolináře odhodlaná říct „ano“ svému nastávajícímu manželovi. O romantickém příběhu s titulkem „Takovou svatbu jste jěšte nevideli“ psal i bulvární tisk. O vynikající program nebyla nouze ani po oběde. Brněnský tým z FN Bohunice se s námi podělil o nevšední a téměř světově raritní příbeh, jak se úspěšně probojovali takovým soustem, jakou je „Somatická podpora těhotné se smrtí mozku“, na konci kterého přišla na svět krásná, zdravá holčička Eliška. V neskutečně poutám povídání se vystřídali dr. Antoni, dr. Janků a dr. Zimová. Dovědeli sme se, s čím vším se lékaři museli vypořádat po tom, jak vyhasínala činnost mozku. U matky docházalo k hypotermii, hypotenzi, hypopituitarizmu v důsledku kterého se objavil diabetes insipidus, hrozil plicní edém, hroutila se imunita. Je to jen zlomek toho, co všechno zvládli. U pacientky simulovali chůzi, navyšovali energetický příjem, iniciovali stimulaci miminka. Po 117 dnech byl u pacientky proveden plánovaný císařský řez a na svět přišla zdravá holčička Eliška. Po výkonu byla pacientka na UPV vrácená na pokoj, kde se s ní její rodina rozloučila. Taková byla ochutnávka programu letošního kongresu AORA 2019. 

 


Zpět