Online reportáž z 25. ročníku Colours of Sepsis část I.

Vážení příznivci intenzivní medicíny. Z lednové Ostravy vás zdraví reportážní tým portálu AKUTNĚ.CZ, mediálního partnera Colours of Sepsis. Je nám velkým potěšením, vtáhnout vás do kongresového dění prostřednictvím naší reportáže. Čeká nás 5 dní nabitých přednáškami a workshopy. Krom reportáže můžete sledovat dění i v online videopřenosu ze sálu Saphire. 

Úterý 24. 1. 2023

Sál Sapphire

SepsEast

PART 1

V úvodu přednášky nás uvítal předsedající dr. Beneš (Plzeň, Česká republika) společně s dr. Molnárem (Budapest, Maďarsko) a odprezentoval svou úvodní krátkou prezentaci na téma Co představuje název „SepsEast”. Pokračoval dr. Bellani (Monza, Itálie) s prezentací ARDS: měli bychom zvážit novou definici. V úvodu nás seznámil s aktuální Berlínskou definicí a poukázal na její problémy. Reakcí na ně byl vznik tzv. Kigali definice. Dále se věnoval načasování diagnostiky, konkrétně na závěrech odborného článku, dle kterých se přesnější diagnostiky a výsledného klinického stavu pacienta dá dosáhnout odložením stanovení diagnózy o 24 hodin. Dále poukázal, že u lůžka pacienta je na základě jeho klinického stavu těžké prokázat diagnózu, která je definována histologicky (tedy jako difuzní alveolární poškození). Navrhuje do budoucna tzv. Marion Island definici: jednalo by se o akutní hypoxické respirační selhání (AHRF), stratifikace by mohla probíhat dle závažnosti, různých etiologií a stupně zánětu (hypo-, hyperinflamace). Dalším přednášejícím byl dr. Jankowski (Krakow, Polsko) se svým tématem Vliv kvantity a kvality personálu JIP na výsledný klinický stav pacientů - pohled od SepsEast. Jednalo se o retrospektivní multicentrickou mezinárodní studii (2 319 pacientů, 6 zemí SepsEast, medián 68 let). Hlavním sledovaným parametrem byla mortalita pacientů během pobytu na JIP nebo po překladu z JIP během jedné hospitalizace. Mortalita byla 55 %, pouze 4 % pacientů zemřela na jiném oddělení než na JIP. Po krátkém přehledu výsledků a proměnných a jejich asociací s mortalitou vyzdvihl, že invazivní ventilace byla s následnou mortalitou ve významné asociaci. Následně pomocí metaanalýzy a dalších odborných článků věnujícím mortalitě v průběhu pandemie COVID-19 porovnal, jak si vedly různé země po celém světě. Rozdílná mortalita mezi zeměmi východu a západu Evropy byla částečně přičítaná na vrub významnému rozdílu kvality poskytované zdravotní péče a vědeckého výzkumu. Se svým tématem Výsledky registru SEARCH navázal dr. Sustic (Rijeka, Chorvatsko). Hned na úvod se pověnoval se tématu ideálního poměru sester a pacientů a dále porovnal tyto poměrů s praxí v jednotlivých zemích EU. Dle dále prezentované studie platí, že

lepší edukace sester má významný vliv na mortalitu pacientů - konkrétně došlo k jejímu snížení o 30 %.

Ovšem v případě v další specializace lékařů již tento efekt nebyl pozorován. Závěrem shrnul, že pravděpodobný hlavní důvod pro vysokou mortalitu pacientů v průběhu pandemie COVID-19 v zemích SepsEast bylo nedostatečné personální zajištění a nižší než optimální vzdělání sester a nelékařského personálu pracujícího na JIP. Posledním přednášejícím byl dr. Malbrain (Lovenjoel, Belgie) se svým tématem Jak začít a jak implementovat tekutinový management. Přednášku strukturoval formou Sedmi D. K bodu Definice zmínil, že bychom měli upustit od užívání termínu přetížení tekutinami (fluid overload) a nahradit ho spíše termínem syndrom hromadění tekutin (FAS, Fluid Accumulation Syndrome). K druhému bodu Diagnóza navrhl nový koncept tzv. toleranci tekutin (fluid tolerance). Důležitým zmiňovaným faktem bylo, že

Periferní edém nemusí znamenat nutnost podávání diuretik.

V rámci bodu De-eskalace vyzdvihl význam konceptu ROSE. Závěrem shrnul, že strategie podávání tekutin je důležitější než tekutiny samotné a že tekutiny jsou také léky a je potřeba k nim tak přistupovat.

PART 2

Po krátké přestávce zahájil druhou část přednášek dr. Szuldrzynski (Krakow, Polsko) s prezentací výsledků studie INTUBE zaměřenou na zajištění DC na JIP. V úvodu popsal nejen rozdíly mezi zajištěním DC na operačním sále a na JIP, ale i specifika těchto rozdílných skupin pacientů. Jako hlavní závěr studie uvedl, že naším cílem by měla být prevence kardiovaskulární nestability, která významně zvyšuje mortalitu. Druhým významným výstupem byl fakt, že až 20% pokusů o zajištění DC na JIP vede ke komplikacím a až 60% z těchto komplikací je závažných. Nakonec vyzdvihl důležitou roli monitorace kapnografie, kterou považuje za EB standard péče. Druhým přednášejícím v pořadí byl dr. Kletečka (Plzeň) s tématem Využití AI pro zlepšení hemodynamické stability. Uvedl příklady z běžně klinicky využívaných technologií založených na detekci a predikci pomocí umělé inteligence. Prezentoval vlastní zkušenosti s monitorem predikujícím epizody hypotenze. Výsledná data ukazují významné snížení těchto epizod oproti kontrolní skupině. Následující prezentace dr. Lainscaka (Ljubljana, Slovinsko) se věnovala problematice BMI a velikosti těla (body size) na JIP. Uvedl výhody a limitace hodnocení nutričního stavu pomocí BMI v porovnání s jinými parametry. Následně popisoval specifika pacienta na JIP, věnoval se hlavně nemožnosti využití dotazníků a anamnézy k posouzení sarkopenie. Jako jednu z vhodných metod zmínil posouzení tělesného složení pacientů s identickým BMI, na jehož základě jsou zařazeni do různých tělesných typů. Podle této klasifikace je nejrizikovější skupina tzv. sarkopenicky obézních. Dle jeho slov, volně přeloženo:

JIP je jako vysílání lidí do vesmíru - pacienti jsou ve stavu hypoxické neaktivity. 

Dalším prezentujícím byl dr. Turan (Budapest, Maďarsko) s prezentací týkající se výsledků kombinovaného MD/PhD programu Translační medicína na univerzitě Semmelweis v Maďarsku za poslední rok. Definoval translační medicínu jako hybridní systém mezi klasickým výzkumem a klinickou praxí, který staví pacienta do ústřední role. Také zdůraznil důležitou roli edukace a zapojení celého ošetřovatelského týmu. Pokračující dr. Záhorec (Bratislava, Slovensko) popsal roli využití poměru neutrofilů k lymfocytům (NLR) v monitoringu a stratifikaci sepse. Ve své krátké přednášce představil data, podle kterých zvýšené NLR vede k horšímu výslednému klinickému stavu kriticky nemocných pacientů. Podle autora by bylo vhodné doplnit monitorování NLR do běžného laboratorního panelu pro diagnostiku začínajícího septického stavu. Poslední část dopoledního programu se věnovala tématu personalizované mechanické ventilace od dr. Ruszkai (Budapest, Maďarsko). Prezentaci začal popisem rizik a možných komplikací a jejich řešení pomocí zavedení konceptu protektivní ventilace. Po zbytek přednášky se zabýval zejména tématem individualizované titrace PEEP. Jako první uvedl metodu založenou na měření transpulmonálního tlaku i její rizika. Upozornil, že optimální hodnota PEEP se v čase mění a proto je důležité její pravidelné posuzování. Jako další možnou metodu představil USG hrudníku a stanovení LUS (lung ultrasound score). Prezentaci ukončil kazuistikou pacienta s alveolárním kolapsem, úspěšným recruitment manévrem a následnou titrací PEEPu pomocí metody elektrické impedanční tomografie.

Hlavní program 25. Colours of Sepsis

PERIOPERAČNÍ MEDICÍNA – TIPY A TRIKY, JAK BÝT LEPŠÍ NEŽ OSTATNÍ

Po obědové přestávce navázal dr. Vymazal (Praha) se svým tématem Je chybovat lidské… Provedl nás hlavními body, kde se chybuje v komunikaci i mimo ni a zdůraznil, že není bezpečné anestezie bez bezpečného anesteziologa. Důležitou informací bylo, že celková zaznamenaná mortalita je vyšší u špatně nadávkovaných anestetik než u obtížného zajištění dýchacích cest. Klíčem, jak se vyvarovat chybám, je podle pana doktora kombinace: osobnosti, komunikace, empirie, vzdělání, dodržování guidelines a selského rozumu. Závěrečné motto znělo: Začátkem nápravy každé chyby je tuto chybu poznat. Navázal dr. Horáček (Praha) se svou prezentací Jak na křehkého pacienta. V úvodu se věnoval různým definicím křehkosti a jejím příčinám. Poté navázal tématem multimodálního prehabilitačního programu, jeho plusů, mínusů, technického zajištění a efektivity. Navrhuje, že vzhledem k tomu, že se jeho uvedení do praxe vyplácí, pak by jeho vykonavatelem měli být anesteziologové. Závěrem shrnul, že 

jeden týden na lůžku znamená z kardiovaskulárního hlediska zestárnutí o 10 let

Urychlená mobilizace by tedy měla být naší prioritou. Se svým tématem Optimalizace před kardiochirurgickým zákrokem navázal dr. Michálek (Praha). Věnoval se tomu, jak má vypadat dobrý skórovací systém a rizikovým faktorům. Dále se přesunul k samotné optimalizaci ve smyslu prehabilitace. Velice prakticky se pověnoval tématům spojeným s: diabetem, kardiálními funkcemi, anémií, křehkostí, obezitou (a OSA), kouřením, depresí a dalšími. S tématem Předoperační příprava pokračoval dr. Beneš (Plzeň). Na začátku své prezentace mluvil o problémech pasivního přístupu pacienta k poskytované péči. Pilíři správné přípravy jsou podle něj informace, kontrola komorbidit a nutrice, neboť operace je závod, na který se musí trénovat a ne událost, na kterou stačí jen pasivně přijít. Závěrem zmínil, že anémie je významný nezávislý rizikový faktor a měla by být před výkonem korigována. Slovo dále převzal dr. Záhorec (Bratislava) s prezentací Předoperační faktory a rizika pooperačních komplikací. Zmínil několik možných skórovacích systémů použitelných pro efektivní odhalení přítomných rizikových faktorů. Na mnoha studiích ukázal, jaké rizikové faktory má význam sledovat i jejich asociaci s pooperačními komplikacemi a s případnou mortalitou pacientů. S poslední prezentací na téma Regionální anestezie v perioperačním období vystoupil dr. Gabrhelík (Zlín). Uvedl důvody, proč je regionální anestezie někdy vhodnější volbou než anestezie celková. Zmínil, že v době užití ultrazvuku není obezita kontraindikací k podání regionální anestezie. Co se týče hrudní regionální anestezie, je u ní s výhodou mimo jiné nižší četnost respiračních komplikací i kratší čas na JIP. I tak je v dnešní době dle pana doktora tendence se odklánět k periferním blokádám, někdy je dokonce užití centrální blokády kontraindikováno. Dále představil posluchačům dopodrobna konkrétní bloky a jejich výhody a nevýhody.

NUTRIČNÍ PODPORA U KRITICKY NEMOCNÝCH - DĚLÁME TO SPRÁVNĚ?

Blok otevřel dr. Charvát (Praha) prezentací na téma cévní vstupy. Zdůraznil důležitost správného výběru cévního vstupu pro podávání parenterální výživy, hlavně dle její osmolarity. Následně charakterizoval jednotlivé typy cévních vstupů a porovnal jejich využití, výhody a nevýhody. Poté publiku představil doporučené postupy od Globální společnosti pro cévní vstupy (GloVANet), z nichž vyzdvihl, že první volbou pro elektivní vstup by měl být PICC. Na závěr posluchače pozval na Světový kongres cévních vstupů, WoCoVA 2024, který bude letos probíhat v Praze. Na otázku z publika, jak urychlit implementaci nových doporučení do praxe, doporučil vytvoření multioborových týmů specializovaných na cévní vstupy ve středních a velkých nemocnicích. Samotnou tématiku nutriční podpory otevřel dr. Novák (Praha) se svojí prezentací Mikronutrienty: maličkosti s makro významem. V úvodu představil doporučené postupy Evropské společnosti pro klinickou nutrici a metabolismus (ESPEN). Následně objasnil roli některých stopových prvků v zánětlivé odpovědi organizmu. Upozornil, že požadované dávkování mikronutrientů u nemocných se výrazně liší od zdravé populace. Navazující přednáškou byla Enterální výživa u kriticky nemocného: příběh zdaleka nekončí. Zde jsme spolu s dr. Kohoutem (Praha) poodhalili problematiku makronutrientů. V průběhu přednášky představil různé způsoby podání enterální výživy a jako méně komplikovanou cestu vyzdvihl nasojejunalní sondu. Stran tolerance enterální výživy zmínil problematiku spočívající v enzymatickém vybavení střev pacientů i jejich střevní mikroflóry. Závěrem tohoto bloku přednášel dr. Těšínský (Praha) na téma Kalorie a protein: jaká je realita a je dosažení doporučených hodnot opravdu cílem? Pro uvedení publika do problematiky uvedl nejvýznamnější specifika metabolismu kriticky nemocného: inaktivitu, častou potřebu orgánové podpory a katabolický stav. Dále zmínil, že s výživou je třeba začít co nejdříve po hemodynamické stabilizaci a že vstupní stav pacienta je klíčový pro jeho potřeby. V neposlední řadě doporučil kontrolovat kontinuitu výživy při překladu  pacienta na standardní oddělení. Závěrem nás pozval na 39. Kongres české společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP) do Hradce Králové.
 

SPECIÁLNÍ PŘEDNÁŠKA

Na závěr prvního dne kongresu Colours of Sepsis nám dr. Helán (Brno) přiblížil problematiku predátorských časopisů. Jedná se o aktuální, komplexní a narůstající problém ve vědecké komunitě, kdy se do popředí dostává spíše finanční motivace, než chuť přinést kvalitní a užitečný obsah. Pan doktor popsal fungování těchto časopisů a uvedl několik seznamů, které umožňují jejich odhalení, například Beall’s List of Potential Predatory Journal and Publishers. Varovným znamením pro autora článku by mělo být například široké zaměření časopisu, nekvalitní angličtina na webových stránkách, využívaní vlastních impact faktorů nebo spam od nakladatelství vyžadující urychlené dodání publikace.
 

Sál Rubín

20. aktuality v dětské intenzivní péči

BLOK I. ≥ 20 LET V DĚTSKÉ INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ… A STÁLE MĚ TO BAVÍ?

Na úvod publikum přivítal dr. Kula (Ostrava) spolu s dr. Zaoralem (Ostrava) na již 20. sympoziu Aktuality v dětské intenzivní péči. Pak už nás dr. Zaoral provedl velmi interaktivním programem. Na otázku, co publikum baví na práci v dětské intenzivní péči padaly odpovědi typu akčnost, rozmanitost, týmová práce, ale třeba i oběd. Pak už byla pozornost soustředěna na videoodpovědi různých osobností, které se zasloužily o rozvoj dětské intenzivní medicíny u nás. Podělili se s publikem o své zkušenosti a zmínili rady pro zájemce o dětskou intenzivní péči i informaci, že výběr tohoto oboru by ani po letech neměnili.

BLOK II. SEPSE V DĚTSKÉ INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ V PRŮBĚHU 20 LET

Na začátek nás dr. Fedora (Brno) krátce provedl historií sepse, vyzdvihl pak zejména práci dr. Carcillo, který podle něj učinil velmi zásadní pokrok v této oblasti v dětské intenzivní medicíně. Zmínil rovněž práci dr. Maitland. Chvíli se zabýval změnami definice sepse, těžké sepse a septického šoku. Také poukázal na významně rozdílnou mortalitu sepse mezi rozvinutým a rozvojovým světem. Následně se rozběhla panelová diskuze ve složení dr. Zaoral (Ostrava), dr. Nosál' (Martin), dr. Fedora (Brno), dr. Köppl (Bratislava), dr. Raffaj (Nottingham) a dr. Vobruba (Praha) i se zapojením publika. Byl rozebrán význam guidelines a definic, které je ale třeba kombinovat i s empirií. Panelisté se shodli, že je třeba mít dobře definované stavy v intenzivní medicíně, ale bylo zmíněno, že některé doporučené postupy jsou velice složité, ne vždy odpovídají klinickým zkušenostem a není proto vhodné se jimi jen slepě řídit. Jako velký pokrok v posledních dvaceti letech panelisté považují rozvoj monitoringu kritických stavů. Závěrem byli panelisté tázáni, jak vidí další možný rozvoj dětské intenzivní péče do budoucna. Na tuto záludnou otázku panelisté těžko hledali odpověď a poukázali na neustále se zrychlující vývoj v medicíně. Zapojili se také dr. Štourač a dr. Prchlik, kteří upozornili na potenciál personalizace léčby.

SEPSE V DĚTSKÉ INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ DNES

V dalším bloku věnovaném dětské intenzivní medicíně se vyjádřilo několik odborníků napříč obory, o tom, jaké diagnostické a terapeutické možnosti sepse poskytuje dnešní doba. Jednotlivá specifika současně dostupných diagnostických markerů a metod srovnával ve své přednášce dr. Průcha (Praha). V metaanalýzach vykazoval obecně lepší výsledky prokalcitonin (v porovnání s CRP), pro diagnostiku sepse u dětí se ukázal jako nejcitlivější presepsin. Zajímavým zmiňovaným markerem infekce byl CD64, využívaný zejména v době vyššího výskytu onemocnění COVID-19 pro diagnostiku bakteriální superinfekce. Mikrobiologický pohled na věc nám sdělil dr. Závora (Praha) ve své přednášce Metagenomika v diagnostice sepse. Mimo jiné zdůraznil rozdíly v citlivosti výsledků získaných z hemokultivace, v závislosti na množství odebraných vzorků. Uvedl výhody metagenomiky při detekci vzácných nebo nekultivovatelných mikroorganismů. Je však potřeba si uvědomit, že se jedná o metodu vyžadující specializovaný personál. Následovala přednáška Časná diagnostika sepse pomocí nezralých forem krevních destiček a granulocytů od dr. Dominika (Brno). Pověděl nám o studii probíhající na KDAR v Brně, věnující se sledování tří markerů – IPF (immature platelet fraction), IG (immature granulocytes) a NRBC (nucleated red blood cell) u hospitalizovaných pacientů a jejich korelaci s vývojem septického stavu a s mortalitou. Ukázalo se, že nízké hodnoty IPF během vstupního vyšetření a prvního týdne hospitalizace zvyšovaly pravděpodobnost, že se u pacienta nerozvine sepse. Naproti tomu vyšší vstupní hodnoty NRBC predikovaly riziko úmrtí. V přednášce dr. Malásky ze stejného pracoviště v Brně byly představeny čtyři různé fenotypy sepse v dětské populaci – PedSep A, B, C a D. Tyto fenotypy vykazují různou míru orgánové dysfunkce a odlišnou míru mortality. Zmíněno bylo také jejich využití v klinické praxi. Existence těchto fenotypů vysvětluje rozdílný léčebný efekt v klinických studiích a některé z uvedených fenotypů by mohly predikovat určité komplikace. Prozatím se však jedná o otázku budoucnosti. Problematice teplotního managementu v sepsi se věnoval dr. Kratochvíl z KDAR (Brno). Nejzajímavějším výstupem představených studii bylo zjištění, že 


pacienti s horečkou mají lepší outcome než pacienti afebrilní nebo hypotermní,

a také to, že farmakologická kontrola horečky nevedla ke snižování mortality. Poslední sdělení v podání dr. Zaorala (Ostrava) bylo věnováno problematice hemoperfuze u septických pacientů. Co se týče účinnosti hemoperfuzních kapslí, nejlepší výsledky ve studiích při odstraňování endotoxinů měl toramycin, pro adsorpci cytokinů byl nejlepší cytosorb. Nicméně u dětí se septickým šokem je hemoperfuze možnost rescue terapie jako „ultimum refugium” pouze při konzervativně nezvládnutelném septickém šoku.

VARIA

Po vydatném obědu se příznivci dětské intenzivní medicíny opět usadili v sálu Rubín, aby si poslechli výsledky studie z pracoviště dr. Laukové (Bratislava), na téma Referenční meze ClotPro pro dětské pacienty – původní práce. Paní doktorka zmínila také koncept vývojové hemostázy s věkově podmíněnými rozdíly, danými odlišnými hladinami koagulačních faktorů a různou reaktivitou trombocytů v jednotlivých věkových kategoriích. Následovala přednáška dr. Kacířové (Ostrava) věnovaná správnému dávkovaní ATB v dětské populaci s důrazem na personalizovanou farmakoterapii. Vyzdvihla význam terapeutického monitorování sérových hladin určitých ATB (TDM) a na příkladu případových studií představila situace, kdy dávkování řízené pouze dle SPC vedlo k poddávkování pacientů. Příběh 16leté pacientky v hlubokém bezvědomím po požití extáze v džusu se suicidálním motivem, a její další osud na pracovištích ve FN v Ostravě a IKEM v Praze, popsali dr. Frehlich (Ostrava) a dr. Heinige (Praha). U pacientky se rozvinulo akutní selhání ledvin, DIC a jaterní insuficience s nutností auxiliární transplantace. Kazuistiku „Dvakrát měř a jednou řež” představil dr. Petrík z Banské Bystrice. Jednalo se o použití ECMO u hyposaturovaného pacienta po domnělé aspirací mekonia, s hypotenzí a následnou zástavou srdce, způsobenou tvorbou koagula a neřešitelnou tamponádou srdce. Zvratem v kazuistice bylo zjištění lékařů, že měl pacient ve skutečnosti transpozici velkých tepen. Proto by měl být kladen důraz na důkladnou celkovou diagnostiku, ještě před tím, než se pacient napojí na mimotělní oxygenaci. S další kazuistikou o rychle progredujícím kardiorespiračním selhání u 12letého chlapce navázal dr. Fremuth (Plzeň). Na CT byla vyloučená přítomnost plicní embolie nebo disekce, v plicním parenchymu byly nalezeny infiltráty nejasné etiologie. V další diagnostice byla zjištěná myokarditida a trombotizující aneurysma srdce, které byly součástí nerozpoznaného Kawasakiho syndromu. Závěrečnou přednáškou odpoledního bloku byla ECMO a CRRT v terapii septického šoku novorozence od paní dr. Mečířové (Praha). Na příkladu pacienta s časnou novorozeneckou sepsí popsala průběh hospitalizace a uvedla základní indikace při rozhodování o využití těchto terapeutických metod.

DĚTSKÉ TRAUMA V PRŮBĚHU 20 LET

Na začátku bloku o dětském traumatu v průběhu 20 let vystoupil dr. Prchlík (Praha) se svou přednáškou o Zásadách intenzivní a resuscitační péče o pediatrického pacienta se závažným kraniotraumatem. Svou přednášku pojal pan doktor ve stylu prezentace změn v doporučených postupech v průběhu let. Zdůraznil, že nově došlo k vyjmutí monitoringu hemodynamiky, naopak monitorace ICP nadále zůstala na prvním místě. Došlo také ke změně hodnot optimálního terapeutického tlaku, který by nově měl být 40-50 torrů. Také následně poukázal na změnu v hyperosmolární terapii, kde podle nových studií došlo k změně z doporučovaného manitolu na hypertonický NaCl. Nově je u pacientů se známkami herniace nebo refrakterní nitrolební hypertenzí přímo doporučena dekompresní kraniektomie. Druhou přednášku s názvem Půl roku s Matyášem měl dr. Heinige (Praha). Jednalo se o kazuistiku 16letého chlapce s Aspergerovým syndromem, přijatého po srážce autem. Na CT byl patrný SDH a SAK, dále byla přítomna nitrolební hypertenze, tedy indikace k následné bilaterální frontální dekompresní kraniektomii, durotomii a nitrokomorové drenáži. Navazovala téměř půlroční péče, včetně kranioplastiky. Dále vystoupila dr. Vrublová (Olomouc) přednáškou o Následné intenzivní péči o dětské pacienty se závažným kraniotraumatem. Přednášku pojala formou kazuistik doplněných o videozáznamy. Na závěr bloku přednášel dr. Jonáš (Praha) o poúrazovém abdominálním kompartment syndromu (ACS). Začal definicí a popisem relevantních teoretických základů. Detailněji popsal orgánové projevy ACS, kde se specificky zaměřil na kardiovaskulární systém (snížení preloadu, zvýšení afterloadu a tím i snížení srdečního výdeje). Následně se věnoval managementu ACS, uvedl postupy možné pro snížení nitrobřišní hypertenze (např.: evakuace intraluminálního obsahu, evakuace extraluminálního obsahu, optimalizace tekutinové terapie, zlepšení compliance břišní stěny a chirurgická dekomprese s laparostomatem).

‘’END OF LIFE CARE’’ U DÍTĚTE V DĚTSKÉ INTENZIVNÍ PÉČI 

Blok “end of life care” započala dr. Djakow (Hořovice) přednáškou o faktorech ovlivňujících kvalitu a vnímání end-of-life care u dětí. Na úvod představila aktuální doporučené postupy a základní definice péče o děti na konci života. Zdůraznila, že by lékař měl dbát na to, aby byla plánovaná péče co nejvíce v souladu s přáními i hodnotami pacienta a jeho rodiny. Za nejdůležitější část přednášky označila faktory ovlivňující spokojenost pacientů s péčí na konci života. Mezi pozitivně působící faktory patří péče zaměřená na celou rodinu, společné rozhodování a kvalitní komunikace. Naopak negativně působí nátlak na rodiče v rozhodování, smrt v prostředí plné resuscitační péče a nejednotnost sdělení různých zdravotníků. Na závěr přednášky paní doktorka uvedla tipy a triky založené na zkušenostech svého oddělení. Navázal dr. Kratochvíl (Brno) s prezentací Dobrý život až do konce v prostředí dětské intenzivní péče. Na úvod přednášky přednesl kazuistiku pacientky s difuzním intrinsickým pontinním gliomem. Navzdory dva roky trvající kauzální terapii došlo k progresi nádoru. Smyslem této kazuistiky bylo poukázat na význam stanovení cíle terapie a důsledné respektování přání pacienta. Poslední přednášku přednesla dr. Exnerová (Hořovice) společně s dr. Sukem (Praha). Téma znělo Komunikace závažné zprávy rodičům - umíme to? Na úvod paní doktorka nastínila, jak náročné je závažné zprávy sdělovat, a zmínila pomůcky, které nám komunikaci mohou zlepšovat. Zdůraznila komunikaci typu ask-tell-ask, kterou bychom měli využívat (nejen) při sdělování závažných zpráv. Dále upozornila na důležitou roli ticha v komunikaci. Na závěr přednášky spolu oba přednášející názorně posluchačům sehráli scénku ohledně sdělování závažné zprávy mamince nedonošeného dítěte tou správnou formou.

Sál Antracit

Alkohol – influence naší praxe

ALKOHOL A…

Během odpolední části přednášek Alkohol - influencer naší praxe zazněla přednáška dr. Rulíška (Praha), který spojil tématiku alkoholu se sepsí. Postupně publiku ukázal, jaký vliv má alkohol na různé orgánové soustavy. V prvé řadě vysvětlil, že alkohol mění mikrobiom ve střevě, zvyšuje propustnost střevní stěny, neboť snižuje potenciál tvořit tight junctions. Do portálního řečiště se tedy dostává velké množství bakteriálních odpadních materiálů a v důsledku toho jsou Kupfferovy buňky zásobeny odpadními látkami a začínají produkovat velké množství interleukinů a zároveň dochází k imunosupresi. Narazil také na téma spontánní bakteriální peritonitidy, což je nejčastější život ohrožující stav u pacientů s cirhózou. Objasnil pojem tzv. „alkoholická plíce” charakteristický sníženou hladinou glutathionu, zvýšenou hladinou IL-6 a pozměněnou aktivitou alveolárních makrofágů. To všechno vede u alkoholiků k vyššímu riziku rozvoje pneumonie, zejména pak její komplikované formy. Jako druhý v pořadí pokračoval dr. Axmann (Olomouc), který se zaměřil konkrétně na Alkohol a akutní GIT stavy z pohledu intenzivisty. Postupně prošel patofyziologickou podstatu poškození jednotlivých orgánů gastrointestinálního traktu. Opět zmínil vliv alkoholu na imunitní systém a korelace mezi jaterní dysfunkcí a postižením imunitního systému. Zaměřil se na management léčby krvácení do GIT, akutní (alkoholem indukované) pankreatitidy a jaterního selhání. Zdůraznil, že při léčbě krvácení do GIT je v prvé řadě třeba kontrolovat krvácení, ne jen cílové hodnoty. Na závěr také poukázal na etické aspekty rozhodování na konci života, kdy je třeba situaci nevzdávat dopředu i přes případné nesympatie vůči pacientovi. Nakonec se slova chopil dr. Urban (Olomouc), který tematicky navázal na předchozí přednášku, tentokrát však z pohledu gastroenterologa. Zmínil, že akutní pankreatitidy jsou z 20-40 % případů způsobeny alkoholem. Následně vysvětlil, že přibližně u dvou třetin případů akutní nekrotizující pankreatitidy lze postupovat konzervativně. Zbylé případy vyžadují intervenci, kterou je ale vhodné provést až 4 týdny od vzniku pankreatitidy z důvodu lepších výsledků. V léčbě je preferován step-up přístup. Na závěr ještě připomněl, že klíčem k úspěchu je mezioborová spolupráce.

Středa 25. 1. 2023

Sál Sapphire

Hlavní program 25. Colours of Sepsis

ÚVODNÍ PŘEDNÁŠKA S PANELOVOU DISKUSÍ

Se svou úvodní přednáškou Jak mít radost z medicíny otevřel dnešní první blok dr. Černý (Bratislava, Praha, Ústí nad Labem). Pomocí SWOT analýzy (tedy zmíněním silných stránek, slabých stránek, příležitostí a nástrah) s námi prodiskutoval volbu oboru Anesteziologie a intenzivní medicína. Dále nám představil různé životní etapy, které dle něj (téměř) každý lékař během svého působení zažije a rady, které během těchto fází mohou pomoci být lepší a posunout se dál. Následně se věnoval tématu chyb a konfliktů, kde sám představil dvě kazuistiky z vlastní praxe i to, díky jakému mechanismu se vyvaroval opakování podobných chyb. V další části přednášky se věnoval svým zkušenostem nabytým prací znalce, které opět shrnul do pár praktických tipů a rad. Celou prezentaci zakončil shrnutím nutnosti počátečního work-life imbalance pro pozdější work-life balance. Na prezentaci volně navázala panelová diskuze, do které byli přizvání i zájemci z publika. Prodiskutována byla mnohá témata včetně genderových rozdílů v práci a pracovních příležitostech, work-life (im)balance a spokojenosti v životě lékaře.

HOT TOPICS IN INTENSIVE CARE 

Po krátké pauze byl zahájen blok přednášek týkající se nejžhavějších témat v intenzivní péči. Jako první vystoupil dr. Vincent (Brusel, Belgie), který se zaměřil na budoucnost klinických testů v sepsi. Okamžitě upoutal pozornost publika zdůrazněním významu klinických studií a míry frustrace, kterou mohou lékařům způsobovat, nepotvrdí-li se statisticky významný rozdíl mezi testovanými skupinami pacientů. Upozornil proto, 

jak je důležité při takových studiích zohledňovat heterogenitu pacientů, 

které mohou mít efekt na výsledek. Za jednu z možností, která by nám mohla pomoct odhalit takové parametry, které ovlivňují efektivitu léčby, považuje fenotypizaci a imunomodulaci pacientů. Úskalí imunomodulace ovšem tkví v proměnlivosti v čase. Stejně tak ale zmínil i možnost využití umělé inteligence. Navázal dr. Malbrain (Lovenjoel, Belgie), který prezentoval příběh pacientky, které bylo nutné v důsledku sepse amputovat obě končetiny. Otevřel tím téma předcházení především úmrtí, ale i dlouhodobým důsledkům sepse. Za velmi podstatné považuje zvýšení povědomí široké veřejnosti o symptomech sepse a taky zefektivnění řešení septických stavů. Lékaři by měli být kontinuálně edukováni v nejrychlejším rozpoznání septického stavu. Jako třetí v pořadí promluvil dr. Molnár (Budapešť, Maďarsko), který rozebral význam betablokátorů v sepsi. Na začátek upozornil, že on sám nikdy nepoužil betablokátory při řešení sepse a staví se k tomuto tématu spíše skepticky. Poznamenal, že v doporučených postupech pro management sepse žádná zmínka o betablokátorech není. Dále připomněl studii dr. Pinsky, podle které by neměly být betablokátory využívány u všech pacientů v sepsi a znovu tím poukázal na důležitost personalizace léčby. Tento blok byl zakončen přednáškou dr. Osuchowski (Vídeň, Rakousko), kterou jsme opět navázali na téma fenotypizace při léčbě sepse. Dle jeho slov je fenotypizace vhodným nástrojem porozumění některým patofyziologickým dějům při různých onemocněních, nicméně uvedení do praxe je téma spíše vzdálenější budoucnosti vzhledem k nedostatku evidence. Na závěr ještě zmínil roli zvířecích modelů pro řešení modelových situací.

CHIRURGIE

Jako první otevřel chirurgický blok dr. Kočí (Hradec Králové) se svou prezentací Potřebuje každý závažný úraz iniciálně CT vyšetření? V úvodu nás krátce provedl tím, jak probíhá příjem pacienta s polytraumatem včetně iniciálních vyšetření. Dále uvedl kazuistiku, která díky absenci kvalitního iniciálního vyšetření a odeslání na CT skončila smrtí dětského pacienta z důvodu tenzního pneumotoraxu a navázal kazuistikou pacienta s penetrujícím poraněním břicha, kde indikace k CT pro nutnost operační revize nebyla dle slov pana doktora žádná. Na tomto místě poděkoval portálu AKUTNĚ.CZ za kazuistiku věnující se tomuto tématu. Následně zmínil problematickou retrospektivní německou studii, jejíž závěry podporují rutinní CT vyšetřování pacientů s polytraumatem a následně uvedl novější prospektivní holandskou studii, jejíž závěry jsou opačné. Dále uvedl nutnost strukturovaného přístupu k pacientovi na základě EMB podle checklistů. Následovala přednáška ERAS: skoro na dosah, přesto tak daleko, kterou nám přednesl dr. Satinský (Havířov). Hned na začátku uvedl posluchače do výhod ERASu v praxi, zdůrazněná byla kratší doba hospitalizace. Následně vybral šest nejproblematičtějších doporučených bodů a jejich aplikaci v praxi. Navrhované řešení je podrobné nastavení cílů, vypracování kvalitních lokálních protokolů ERAS a jejich následné důsledné dodržování, aby mohl ERAS fungovat a do budoucna bylo možné vykazovat jeho efektivitu i v rámci pojišťovnou hrazené zdravotní péče. Navázal dr. Hanke (Hradec Králové) s tématem Chylothorax - jak postupovat? V úvodu seznámil posluchače s definicí a etiologií chylothoraxu, kterou doplnil o názornou fotodokumentaci. Poté s posluchači prošel diagnostiku a terapii (konzervativní, radioterapii i chirurgickou). Jako problematický bod popsal redukci tvorby chylu pomocí dietní stravy z důvodu špatné compliance pacientů a jejich často nedostatečném přehledu o obsahu tuku v různých potravinách. Dalším přednášejícím byl dr. Skoblej (Havířov) a přednesl nám téma Akutní mezenterická ischemie – update 2022. Hned v úvodu nás seznámil s příčinami (embolie, arteriální/venózní trombóza, neokluzivní mezenterická ischemie), jejich aktuálním trendem incidence, důsledky a prognózou pacientů s tímto závažným stavem. Do detailu probral typickou klinickou prezentaci, díky níž by mělo vzniknout i samotné diagnostické podezření. Byly probrány možnosti terapie, důraz byl kladen na perioperační posouzení vitality střeva a možnou roli laparoskopie ve specifikovaných případech. Zmíněn byl i retrográdní otevřený mezenterický stenting (ROMS). Závěrem byla zmíněná pooperační péče a návrh centralizace péče v ischemických centrech jako je tomu u jiných orgánových ischemií a morální dilema, kdy masivní nekrózu střeva (ne)operovat. Poslední přednášku Atrioezofageální píštěl jako vzácná komplikace radiofrekvenční ablace přednesl dr. Urbánek (Brno). Do problematiky nás uvedl za pomoci zopakování definice, etiologie, diagnostiky i fotografií z operačního sálu. Pozastavil se u diagnostiky pomocí CT pro nízkou výtěžnost (která se zvýšila pouze při odložení vyšetření), podobný problém popsal i u echokardiografického vyšetření. U terapie zmínil fakt, že neexistuje žádná standardizovaná a odvíjí se od včasného stanovení diagnózy.

BOLEST A INTENZIVNÍ PÉČE

Odpolední blok zabývající se bolestí v intenzivní péčí zahájil dr. Parma z Ostravy se svou přednáškou Současné trendy v léčbě bolesti na ICU. V úvodu posluchače provedl teoretickým základem vnímání bolesti a krátce zmínil různé vlivy bolesti na organismus. Poznamenal, že jako nejbolestivější zákrok na JIP uvádějí pacienti katetrizaci arterie. Z relativně širokého spektra metod hodnocení bolesti vypíchl pupilometrii, jako jednu z mála validovaných metod přístrojového měření. Na závěr padlo doporučení léčit klidovou bolest všech pacientů na JIP alespoň bazální analgézii. Další přednášející byl dr. Reimer z Ostravy s tématem Ketamin a jeho místo v analgezii na intenzivní péči. Zmínil některé rozdíly mezi klasickou racemickou formou a S-ketaminem, včetně problematiky registrace této formy v ČR. Následně upozornil na dobře dokumentovaný nežádoucí účinek při dlouhodobém podávaní v intenzivní péči, závislý na dávce a to ketaminem indukovanou cystitidu.  Kromě užívaní vyšších dávek ketaminu způsobujících disociativní anestezii se zejména věnoval širokému spektru účinků při tzv. low-dose aplikaci. U pacientů na JIP je v těchto dávkách využíván pro jeho analgetický, antidepresivní, neuroprotektivní a protizánětlivý účinek. Vzhledem k tomu, že ovlivňuje NMDA receptory v celém rozsahu CNS, způsobí jeho podání ještě před bolestivým podnětem zablokování receptorů i v míše. Díky tomu bolestivý podnět nepřejde do vyšších etáží CNS a nedochází k senzitizaci bolesti. Dále působí modulačně na všechny receptory v CNS včetně opioidních, čeho je s výhodou využíváno v intenzivní péči, pro snížení množství podaných opioidů. Přiblížil jeho roli jako antidepresivum působící i na refrakterní formy, s rychlým nástupem a velice dobrou odezvou také u PTSD. V neposlední řadě nachází využití u refrakterního status epilepticus a status asthmaticus, mimo jiné v přednemocniční péči, díky jeho vysoké (>90%) biologické dostupnosti po i.m. podání. V poslední části tohoto bloku otevřel dr. Gabrhelík ze Zlína téma Role střevního mikrobiomu v intenzivní medicíně a vnímání bolesti. V jeho přednášce přinesl až holistický pohled na tuto rychle se rozvíjející problematiku. Do souvislostí s intenzivní medicínou dával zejména dysregulaci imunitní odpovědi, na kterou má mikrobiom velký vliv a s ní spojené stavy jako je septický šok. Krátce se zmínil i o obousměrné ose mikrobiom-střevo-mozek, která hraje roli i v modulaci nocicepce. Dalším zkoumaným mechanismem je ovlivnění akutní pooperační bolesti přes metabolity mikrobioty vážicí se na NMDA receptory v CNS. 

SLAVNOSTNÍ OTEVŘENÍ COLOURS OF SEPSIS A PŘEDNÁŠKA VZÁCNÉHO HOSTA

V úvodu nás v rámci slavnostního otevření přivítali a poděkovali za účast rektor Ostravské univerzity dr. Lata (Ostrava), děkan Ostravské univerzity dr. Maďar (Ostrava), ředitel Fakultní nemocnice Ostrava dr. Havrlant (Ostrava), prezident Slovenské společnosti anesteziologie a intenzivní medicíny dr. Záhorec (Bratislava) a v závěru i přednosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Ostrava a LF Ostravské univerzity dr. Ševčík (Ostrava), který dále pokračoval v roli moderátora celého slavnostního otevření. Po úvodním zevrubném představení životních úspěchů vzácného hosta - místopředsedy senátu Ing. Drahoše mu následně předal slovo. Přednáška Od řádu a chaosu ve vědě k chaosu v politice. Fraktály a chaos. začala názorným popisem rozdílných možností chápání pojmu chaos. Následně přešel k problému meteorologa Lorenze a jeho citlivosti na počáteční podmínky (zmiňován byl i efekt motýlích křídel). Dále se přesunul k vysvětlení pojmu atraktor (tedy stav, do kterého dynamický systém s časem směřuje) a podivný atraktor. Poté dopodrobna rozebral soběpodobnost fraktálů. Pro ukázku věcí z běžné praxe zmínil několik přírodních fraktálů, mezi které patří například brokolice, větve stromů, prstence Saturnu a nebo - z běžné praxe chemika - agregace částic sulfidu měďnatého. Závěrem teoretické části o chaosu shrnuje, že by po teorii relativity a kvantové mechanice mohla teorie chaosu zaujmout třetí místo mezi zásadními teoriemi vědeckého poznání formulovaným ve 20.století. Následovala druhá část přednášky - Chaos v politice. Věnoval se zde tématu dezinformací a jak s aktuální (díky fake news ,,chaotickou’’) situací v naší společnosti naložit. Závěrem se krátce pověnoval tématu chaosu v medicíně a shrnul, že v případě lidského těla je chaos typicky projevem zdraví. 

Sál Rubín

20. aktuality v dětské intenzivní péči

20 LET V DĚTSKÉ INTENZIVNÍ, URGENTNÍ MEDICÍNĚ A DĚTSKÉ ANESTEZII

Ani brzká ranní hodina, den po úspěšné uvítací recepci, neodradila nadšence dětské intenzivní péče, kteří zaplnili sál Rubín. Na cestu napříč historií KPR (již od dob starověku) nás pozvala dr. Nowaková (Ostrava) ve své přednášce nabité názornými animacemi. O žilních vstupech na pediatrických JIP přednášel dr. Čutora (Banská Bystrica), opět s krátkým historickým úvodem. Zmínil studii, která změnila pohled na využívání sonografie při zavádění centrálního katetru a EKG navigaci coby další užitečnou metodu pro ověření polohy katetru. Uvedl, že prevencí před vznikem trombotických komplikací je tzv. “pravidlo 33%” definující správnou šířku katetru. Pro situace obtížného zajištění cévního vstupu doporučil algoritmus DIVA (Difficult Intravascular Access). Následovala prezentace dr. Nosáľa (Martin) na téma ARDS v pediatrii. V průběhu své prezentace se mimo jiné pověnoval i aktuálním doporučením ohledně správného nastavení PEEP (Positive end expiratory pressure). Navázal dr. Vobruba z Prahy s prezentací o kardiálním selhání v průběhu 20 let a o ECMO. Uvedl rozdíly v incidenci a prevalenci srdečního selhání napříč dětskou populací dle dat z různých zemí. Zmínil i adaptovanou klasifikaci srdečního selhání u dětí dle Rosse, odpovídající klasifikaci NYHA pro dospělé pacienty. Následně srovnal jednotlivé léky využitelné při terapii srdečního selhání u dětí, zejména z hlediska bezpečnosti a účinnosti. K závěru svého sdělení představil také kazuistiku prvního novorozence napojeného na ECMO. Jako poslední přednášel dr. Zaoral z Ostravy na téma AKI u dětí a eliminační metody. Zmínil, že až do druhé světové války neexistovala data o definici akutního renálního selhání. Dále ve své prezentaci upozornil, že hodnocení ledvinné dysfunkce na základě sérového kreatininu je nepřesné, jelikož se jedná o pozdní marker - zásadní je proto sledování diurézy u pacienta. Pan doktor pokračoval shrnutím historie vývoje eliminačních metod ve světě a aktuálních indikací pro jejich využití v dětské populaci, pomoci mnemotechnické pomůcky “UFAKE”. V závěru poukázal také na bezpečnost využití eliminačních metod u novorozenců. 

 CMP V DĚTSKÉ INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ

Po krátké pauze na svačinu zahájili další blok dětské intenzivní medicíny předsedající dr. Klučka (Brno) a dr. Medřická (Ostrava). Představili prvního přednášejícího dr. Volného (Ostrava), který přednášel o novinkách v diagnostice a léčbě CMP u dospělých pacientů. Přednášku začal historií endovaskulární terapie. Jako take-home message uvezl, že mechanická trombektomie je nejefektivnější metodou terapie v medicíně. Co se týče diagnostiky CMP, metodou první volby by měla být i u dětí CT angiografie. Navázal dr. Hustý (Brno), který se zaměřil na možnosti intervenční radiologie v léčbě CMP. V úvodu představil dostupné metody a rozdíly v terapii ischemické a hemoragické CMP. Stran terapie CMP u dětí zdůraznil nejasnou roli jednotlivých terapeutických metod. Dalším přednášejícím byl dr.Klučka (Brno), který se zaměřil na diagnostiku a léčbu dětských CMP. Stoupající incidenci přičetl přesnější diagnostice. Následně charakterizoval rizikové faktory u dětí a zdůraznil jejich odlišnost od faktorů u dospělých pacientů. Dále popsal rozdíly v klinické prezentaci perinatální a pediatrické CMP, konkrétně fakt, že perinatální se projevuje převážně unilaterálními křečemi a u pediatrické jsou projevy variabilní. Slovo převzala dr. Skříšovská (Brno) se svou přednáškou věnující se asociaci CMP v dětském věku s onemocněním COVID-19. Přednášku začala popisem multisystémového zánětlivého onemocnění u dětí (PIMS). Zdůraznila, že

k diagnostice PIMS je třeba potvrzená diagnóza (prodělaného) onemocnění COVID-19 a zároveň vyloučená streptokoková a stafylokoková sepse.

Dále se věnovala incidenci CMP v asociaci s onemocněním COVID-19, kde zdůraznila, že ačkoli se může incidence zdát nízká (kolem 2 %), na jejím oddělení se s takovými pacienty setkávají relativně často. Se svou neurochirurgickou přednáškou pokračoval dr. Mrlian (Brno), který popsal roli neurochirurgie coby terapeutického managementu následků v případech, kdy farmakoterapie selže. Dále upozornil, že dekompresní kraniektomie musí mít adekvátní rozsah. Následně porovnal prognózu pacientů léčených chirurgicky a pacientů léčených konzervativně, přičemž na výsledcích prokázal, že pacienti po chirurgickém zákroku mají významně delší dobu přežití. Závěrečná přednáška dr. Aulické (Brno) se na téma zaměřila z pohledu neuroložky. Upozornila na fakt, že nejrizikovější skupinou stran CMP jsou novorozenci, u kterých se vyskytuje až pětkrát častěji v porovnání se staršími dětmi. Dále zmínila rizikové faktory a upozornila, že u dětí jsou častou příčinou infekce, konkrétně varicella. Zdůraznila, že příznaky hlavně u malých dětí bývají velice subtilní a zpozornět bychom měli hlavně u akutně vzniklých fokálních deficitů. Závěrem zmínila, že prognóza se odvíjí od mnoha faktorů, včetně včasného stanovení diagnózy, rozsahu cévního poškození a promptního zahájení terapie. 

Hlavní program 25. Colours of Sepsis

HEMODYNAMIKA

V úvodu nás všechny uvítali předsedající dr. Beneš (Plzeň) a dr. Pořízka (Praha). S první prezentací blok otevřel hned dr. Beneš, téma znělo Jak na hemodynamiku bez monitoru… Na začátek uvedl studii týkající se tématu, jak dokáže klinik odhadnout CO. Zmínil tzv. klinická okna, díky kterým poznáme poruchu perfuze (vědomí, moč, kůže, plus panem doktorem dodaná cirkulace). Zde zmínil možnost využití šokového indexu, tvar křivky arteriální pulzace a kapilární návrat coby rychlé zpětné vazby aktuálního klinického stavu pacienta. V kontrastu k tomu uvedl mramoráž kůže, která může reagovat na stav pacienta až s půlhodinovým zpožděním. Závěrem zmínil další ukazatele, tedy laktát a jeho kinetiku (upozornil na individualitu odbourávání u každého pacienta), SvO2 a CO2. Se svou anglickou přednáškou Myokarditis - up to date navázal dr. Lainscak (Lublaň, Slovinsko). Uvedl, že incidence se významně odvíjí od pečlivosti diagnostiky, kterou nás následně provedl. Zdůraznil, že i v přítomnosti myokarditidy může být zachovaná ejekční frakce. V rámci terapie zmínil hlavní cíle, dostupné možnosti a jejich efektivitu. Navázal dr. Ruszkai (Budapešť, Maďarsko) a přednáškou Inodilator therapy in the ICU. Hned v úvodu zdůraznil význam pečlivé monitorace pacientů na JIP. Na mnoha studiích nás dopodrobna provedl teoretickým pozadím relevantním k tomuto tématu a přednášku zakončil třemi kazuistikami ze své praxe, kde jsme si mohli nabyté informace přenést do konkrétního řešení. Dále navázal dr. Pořízka (Praha) s přednáškou Role ECMO v septickém šoku. Po krátkém úvodu do septické kardiomyopatie a jejího managementu přešel už k samotnému popisu typů zapojení ECMO, přičemž vyzdvihl důležitost správného načasování i indikace. Ze závažných komplikací zmínil Harlekýnský syndrom, potřebu mechanické srdeční podpory (intraaortální balonková kontrapulzace, Impella) a hemolýzu. Krátce se pověnoval tématu refrakterního šoku a nemožnosti obecného doporučení VA EMCO coby terapie. Poslední přednáškou tohoto bloku byla Umělá inteligence a prediktivní parametry k ovlivnění hemodynamické instability od dr. Hrušky (Liberec). Věnoval se jak tématu poruchy mikrocirkulace, hypotenze, tachykardie a bradykardie. tak i  dalším. V závěru přednášky obecně shrnul silné a slabé stránky umělé inteligence a představil nám svou vizi do budoucna.

Sál Gold

Hlavní program 25. Colours of Sepsis

BRATISLAVSKÝ BLOK PŘEDNÁŠEK

Úvodní přednášku Prvých 120 minút kardiogénneho šoku nám představila dr. Martonová (Bratislava). V počátku nás provedla definicí, etiologií i relevantní patofyziologií kardiogenního šoku (KaŠ). V rámci postupu dle algoritmu ABCD se krátce pověnovala cílům a parametrům UPV při KaŠ, konkrétně tématu správného nastavení PEEP v závislosti na typu srdečního selhání. Zmínila i pacienty napojené na ECMO. Dalším probíraným tématem byly vazopresory a inotropní léky. V Závěru probrala hlavní body, které by měla obsahovat správná damage control. Navázal dr. Mezey (Bratislava) se svou prezentací Použitie betablokátorov u kriticky chorého pacienta. Súčasný stav. Po krátkém teoretickém úvodu do problematiky se vzhledem k tématu zaměřil na téma tachykardie. Zmínil, že u pacientů v kritickém stavu se jedná o nezávislý rizikový faktor a je dobré její význam nepodceňovat. Navázal výčtem terapeutických indikací krátkodobých selektivně působících betablokátorů a zmínil několik relevantních odborných studií. V další části přednášky se věnoval porovnání užití metoprololu, esmololu a landiolu. Závěrem zmínil bezpečnost užití betablokátorů v kritických stavech, shrnul jejich účinky na hemodynamiku, možnost noradrenalin-šetřícího efektu při jejich správném použití i fakt, že:

není třeba mít obavy z použití betablokátorů u CHOPN, máme-li adekvátní indikaci převyšující riziko.

Poslední přednášku Optimalizácia hemodynamických parametrov pri veľkých operačných výkonoch nám přednesla dr. Gejdošová (Bratislava). Na začátku zmínila, že čím rizikovější je pacient, tím větší redukce následných nákladů i mortality v průběhu péče, dodržíme-li zásady optimalizace. Po krátkém přehledu nejčastějších pooperačních komplikací nás provedla stratifikací pacientů dle výkonu a skórovacích systémů v praxi. Pro praktické provedení optimalizace doporučila personalizované stanovení cílů a personalizovanou monitoraci, jejíž příklady a možnosti uvedla na dalších slidech. Následně probraným tématem byl ideální perioperační management tekutin. Závěrem shrnula, že navzdory tomu, že je jedná o již dlouho probírané téma, je třeba zapracovat na jeho aplikaci do každodenní praxe.

Tuky u kriticky nemocných aneb ,,Kdo maže, ten jede?”

Po úvodu dr. Kohouta (Praha) převzal slovo dr. Česák (Plzeň), který na začátek připomněl biochemické aspekty štěpení a využití tuků a odstartoval tím sérii přednášek o významu tuků u kriticky nemocných. Upozornil na (již v historii patrnou) dobrou a zlou stránku tuků a následně se soustředil na rozdíly v dostupnosti tuků u kriticky nemocných. Co se týče doporučení k managementu tuků, dle doporučených postupů by měly být součástí parenterální výživy maximální dávce 1,5 g lipidů / kg / den. Poté navázal dr. Šenkyřík (Brno) s tématem hypertriacylglycerolemie. Mimo tématiky metabolismu tuků zmínil patofyziologii stresového hladovění. Následně nadefinoval pojem hypertriacylglycerolemie a vysvětlil kritéria pro její klasifikaci. Popsal jak vzácné typy primárních hypertriacylglycerolemií, tak i mnohem častěji se vyskytující sekundární formy. Závěrem uvedl, že hypertriacylglycerolemie se vyskytuje velmi často, ale většinou bez nutnosti speciální intervence - může však být ukazatelem na doposud nerozpoznané komorbidity. Další přednáška na téma rozdílů v parenterálních tukových emulzích byla v režii dr. Nováka (Praha). Na začátku zdůraznil důležitost zastoupení jednotlivých typů mastných kyselin. Poukázal na studie srovnávající tukové emulze 1. generace na bázi sójového oleje s novějšími generacemi a doporučil preferenční použití emulzí 4. generace s přídavkem rybího tuku. Na závěr dodal, že existuje možnost spolupráce s nutričním terapeutem. Další v pořadí vystoupila dr. Káňová (Ostrava), která ve své přednášce rozebrala problematiku overfeedingu. Zmínila zdroje tuků na JIP mimo enterální a parenterální výživy. Z pozice anesteziologa se pak zejména zaměřila na roli propofolu. Jako prevenci overfeedingu při propofolové sedaci doporučila využití 2% propofolu a jeho redukci, pokud je to možné. Další přednáška nesla název Cholesterol!? Jaké máme informace o jeho významu u kriticky nemocných a odprezentoval ji dr. Zadák (Hradec Králové). Upozornil na nepostradatelnost cholesterolu mimo jiné z důvodu jeho obsahu v buněčných membránách, důležitosti pro reparaci tkání, potřeb při vývoji embrya a při syntéze hormonů nebo jeho funkce coby signální molekuly. Dále porovnal obsah cholesterolu v různých tukových emulzích a upozornil na rizika související s fytosteroly. Na závěr ještě proběhla PRO/CON diskuse: Tukové emulze u kriticky nemocných. Máme oporu pro podání specifických tuků? Dr. Havel (Hradec Králové) a dr. Těšínský (Praha) ukázali posluchačům některé zajímavé studie a shrnuli danou problematiku.

PANELOVÁ DISKUSE: OTOK MOZKU

Posledním blokem byla panelová diskuze na téma Otok mozku a moderoval ji dr. Neiser (Ostrava). Na začátku představil diskutující, konkrétně dr. Dostálovou (Hradec Králové), dr. Špatenkovou (Liberec), dr. Gála (KARIM, Brno) a dr. Pauliny (Bratislava). Nejprve se panelisté zaměřili na otok mozku u kraniotraumat. Jako první se slova ujal dr. Gál, který zdůraznil význam zajištění základních parametrů (normotenze a normotermie) a monitoringu nitrolebního tlaku. Při terapii nitrolební hypertenze je podle něj nejvíc důležité terapeuticky podávat manitol. Dr. Špatenková spíš upozorňuje na důležitost hypertonického NaCl namísto manitolu. Ostatní diskutující doplnili, že bychom měli podávat kombinaci obého a musíme dbát i na podávání manitolu až když jsou vyčerpány všechny chirurgické metody (především dekompresní kraniektomie). Tu označili jako nejdůležitější terapeutickou metodu léčby edému mozku. Dr. Gál naopak uvedl, že mnoho studií hovoří spíše proti dekompresní kraniektomie a že by měla být používaná až když jsou vyčerpány všechny metody konzervatívni terapie. Dále se rozpoutala diskuze týkající se osmoterapie. Panelisté uvedlo, že terapie hypertonickým natriem význam určitě má, ale měli bychom ji podávat velice opatrně a měla by být až metodou akutní, neboť může dojít až k malignímu edému. Doktorka Špatenková se opět zapojila do diskuze informací, že bychom měli hlavně dbát na pCO2. Dr. Pauliny dodala, že mozek nemá autoregulaci CO2 a my nevíme, jak mozek na hyperventilaci reaguje. Také znovu dodala, že jediné, na co máme jednoznačné výsledky studií je dekompresní kraniektomie. Na závěr vedli dr. Gál a dr. Pauliny diskuzi právě ohledně indikací k dekompresní kraniektomii.

Sál Antracit

Hlavní program 25. Colours of Sepsis

VÝUKOVÁ LEKCE – VENOZNÍ TROMBEMBOLIZMUS OD A DO Z

První blok výkových lekcí tohto ročníku zahájili dr. Bílená a dr. Ekrtová z Ostravy se svým tématem Venózní tromboembolismus od A po Z. Ve stručném teoretickém úvodu se zaměřili na rizikové faktory specifické pro pacienta na JIP. Nejčastejší z nich je CVK, u kterého je výška rizika značně ovlivnitelná dobou a místem zavedení. Následně představili nový skórovací systém pro zhodnocení rizika VTE na JIP, který je momentálně v přípravě. Screening DVT pomocí USG není doporučený vzhledem k vysokému riziku NU případné antikoagulační léčby. Prezentovali diagnostický algoritmus při podezření na VTE u hemodynamicky nestabilních pacientů, kde pvním krokem je bedside TTE. V případě známek dysfunkce PK je na místě vyšetření CTAG. V druhé části přednášky se zaobírali prevencí vzniku VTE, zejména pak porovnáním mechanické a farmakologické metody. Farmakologická prevence se jeví jako jednoznačně efektivnější a mechanická by měla být rezervovaná pro skupinu pacientů kontraindikovaných. Prezentaci ukončili přehledem o monitorování antikoagulační léčby pomocí anti-Xa a upozornili na variabilitu v biologické dostupnosti s.c. LMWH u pacientů na vasopresorické podpoře jako následek snížení prokrvení podkoží. 

VÝUKOVÁ LEKCE - HEMOKOAGULACE

Další přednášku na téma Hemokoagulace připravila dr. Zýková z Liberce. Své sdělení zahájila relativně novým konceptem imunotrombózy, který dává do souvislosti evoluční výhodu hyperkoagulačního stavu jedince. Stavění krvácení jako i odstranění patogenů z krevního řečiště sdílejí téměř stejný mechanismus a to zejména aktivaci trombocytů. Tato akutní obranná reakce může být u rizikových pacientů dysregulována a následně může přejít do pozdní fáze způsobující rozvoj diseminované intravaskulární koagulace (DIC). Po zbytek přednášky se paní doktorka zabývala klinickými projevy, diagnostikou a terapií tohoto život ohrožujícího stavu. Vyzdvihla vhodnost rutinního využívaní skórovacích systémů u rizikových pacientů na JIP, jako například systém mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (ISTH). Upozornila na diametrálně odlišný klinický obraz pacienta, v závislosti na tom ve které fázi sepse se pacient nachází, od hyperkoagulační po krvácivou. Prezentaci ukončila informací, že zásadní pro prognózu pacienta je léčba vyvolávající příčiny, doplnění cílenou substituční terapií s pomocí viskoelastických metod.

VÝUKOVÁ LEKCE – MOZEK

Další lekci o orgánech v sepsi začal dr. Zvoníček (Praha) s tématem Mozek. Uvedl, že klinickým projevem postižení je tzv. septická encefalopatie (SEA). Dále pokračoval popisem patofyziologických charakteristik a základních pojmů. Věnoval se také diferenciální diagnostice jednotlivých encefalopatií. Zdůraznil, že při hypoxické encefalopatii by hodnota oxygenace měla být více než 88 % (oproti zaužívaným 80 %). Popsal charakteristické známky na MRI, rizikové faktory a klinické známky SEA. Popsal také algoritmus pro stanovení diagnózy deliria s názvem CAM-ICU, který spočívá v předdefinovaném rozhovoru s pacientem. Při probírání terapie upozornil na fakt, že léčba pomocí sedativ je pouze symptomatická a je třeba kauzálně léčit samotnou sepsi.

VÝUKOVÁ LEKCE – PLÍCE

Další přednáškou v řadě výukových lekcí o orgánech v sepsi byla prezentace dr. Rulíška (Praha). Věnoval se tématu Plíce a sepse. V úvodu vysvětlil zásadní rozdíly a spojitost mezi ARDS a plícemi v sepsi a také na základě různých studií popsal zásadní metody farmakologické terapie. Specificky se zaměřil například na leukodepleci (kde poukázal na klíčovou roli leukocytů), použití DNAsy a Pulmozyme. V další části přednášky rozebral dopodrobna roli glykokalyxu v patogenezi ARDS. Na závěr přednášky uvedl, že podání albuminu a furosemidu zlepšuje prognózu pacientů s ARDS.

VÝUKOVÁ LEKCE – SRDCE

Dalším blokem výukových lekcí nás provedl dr. Rulíšek (Praha), který přednášel o septické kardiomyopatii. Na začátku přednášky upozornil, že septická kardiomyopatie snižuje až u 60% pacientů ejekční frakci (EF) bez významného vlivu na následnou mortalitu - naopak pacienti s nižší EF mají v tomto případě delší dobu přežití. Ukázal posluchačům možnou variabilitu srdeční frekvence u pacienta s MODS a u zdravého dobrovolníka. Popsal, že u pacientů s MODS je křivka téměř beze změn a nedochází zde ani k cirkadiálním změnám. Připomenul, že u pacientů se septickou kardiomyopatií dochází také k elevaci troponinů. Závěrem definoval možnosti protekce myokardu v případě, že se pacient nachází v septickém stavu a indikace k mechanické srdeční podpoře. 

VÝUKOVÁ LEKCE – JÁTRA

V následující výukové lekci přednášela dr. Kieslichová (Praha) o játrech v sepsi. Uvedla, že játra mají klíčový význam v modulaci systémové odpovědi a v patofyziologií sepse působí jako aktivní činitel i jako poškozený orgán. Zmínila, že nejzranitelnější je oblast jater v zóně 3, kde poškozením hypoxií vzniká centrolobulární nekróza. Dále upozornila, že klinicky se dysfunkce jater projevuje jako hypoxická hepatitida a sepsí indukovaná cholestáza se zvýšeným konjugovaným bilirubinem a po 2-7 dnech od začátku bakteremie manifestovaným ikterem. Paní doktorka popsala také syndrom imunitní dysfunkce asociovaný s cirhózou (CAIDS), způsobený alterací střevního mikrobiomu. Připomněla, že u každého pacienta s cirhózou a ascitem bychom měli pomýšlet také na možnost existence spontánní bakteriální peritonitidy a provést diagnostickou punkci. Mimo to uvedla, že pacienti s cirhózou jsou paradoxně ohroženi častěji trombotickými než krvácivými komplikacemi.


23. 1. 2023 ... sejdeme se v Ostravě 2024
Colours of Sepsis
reportáž
Zpět