ČTVRTEK
SÁL SAPPHIRE
Trajektorie pacienta s infekcí
Třetí den odstartoval dr. Chvojka (Plzeň) a povídal o pacientech s lokalizovanou infekcí a progresí v sepsi. V úvodu položil zásadní otázku a to „Co můžeme zlepšit u pacientů v jednotlivých fázích sepse?“
Měli bychom zpozornět, když se nám opakovaně pacient vrací s infekčními potížemi, má nespecifické symptomy, při rychlé změně a progresi zdravotního stavu nebo absenci jiného vysvětlení. Dále je nutné přijmout fakt, že neexistuje biomarker pro sepsi. CRP a PCT nejsou specifické markery sepse. Jako slibná se ve studiích jeví analýza distribuční šíře monocytů (MDW) z pravidelných odběrů. Dále by měla být sepse považována za emergentní stav, podobně jako polytrauma nebo CMP. Jako poslední bod uvedl trošku kontroverzní tvrzení, že „Sepse neexistuje“ a argumentoval tím, že sepsi jsme si vytvořili jako umělý konstrukt, ale je to stav značně individuální a progredující z lokalizované infekce. K individualitě řekl, že někteří pacienti profitují a jiní neprofitují z podání kortikoidů a dalších léčiv. Rozlišení se dá dělat na základě genotypu, ale prakticky je těžko proveditelné, proto uvedl studii, kde pacienty rozdělili do 4 skupin na základě vývoje teploty. Jednotlivé skupiny vykazovaly odlišné odpovědi v produkci cytokinů a reakci na medikaci. Toto by mohla být budoucnost, která povede k individualizaci terapie sepse. Slovo dostal dr. Karvunidis (Plzeň) s přednáškou na téma „Pacient se sepsí ve fázi SIRS“. V tomto stavu, kdy se rozvíjí cytokinová bouře a celkový hyperinflamatorní syndrom, se zdá být velmi důležité rozlišit pacienty, kteří mají závažnější průběh a kteří méně, protože se u těchto skupin bude lišit terapie. Závažnější, hyperinflamatorní stavy reagují dobře na podání imunomodulační terapie včele s kortikoidy, ale také IL-1R antagonisty (anakinra), JAK-STAT a IL-6(R) inhibitory a IVIG. Jak je to s pacienty se sepsí ve fázi CARS nám objasnil dr. Hruda (Brno). Dle jeho slov je tato anti-inflamatorní odpověď přítomna už v průběhu SIRS jakožto odpověď na primární insult a fáze CARS je plynulým pokračováním této odpovědi na insult. Dále přednášel o mnohých změnách, ke kterým dochází na úrovni transkripce, epigenetiky i metabolismu, jejichž vlivem dochází k anergii, apoptóze a anti-inflamatornímu stav, což všechno vede k celkovému stavu imunosuprese. Další vlivy na CARS má imunosenescence, septická encefalopatie a samotná terapie septického šoku. Terapeuticky se CARS dá ovlivnit rychlým zvládnutím primárního inzultu, co nejkratším užitím katecholaminů a steroidů, imunomodulací. V imunomodulaci jsou slibné PD-1 a PD-1L inhibitory. Na závěr přednášel dr. Helán (Brno) o pacientech se sepsí ve fázi PICS a PSS. Post-septického syndromu být závažným medicínským problémem s dopady na kvalitu života, neschopnost návratu do práce, rehospitalizacemi a významnou finanční zátěží na zdravotnický systém.
Nejčastějšími příčinami jsou rekurentní infekce a KVS potíže. Symptomy PSS jsou kombinací fyzických, psychických a kognitivní potíží. Mezi fyzické lze řadit chronické bolesti, únavu nebo dysfagii. K psychickým potížím patří například rozvoj PTSD nebo spánkových poruch, hlavními rizikovými faktory jsou rozvoj psychologických symptomů už na ICU a užívání BZD. U kognitivních poruch je hlavním rizikovým faktorem výskyt a délka deliria při pobytu na ICU. Dále pacienti mají vyšší pravděpodobnost rozvoje nemocí KVS, CKD a poruch imunitního systému. V prevenci PSS je zásadní prevence deliria a opatření s tím spojené. Terapie PSS by měla být multidisciplinární záležitostí, farmakologická léčba se neuplatňuje, ale prokazatelně účinná je jakákoliv forma rehabilitace.
Resuscitace a urgentní medicína
Jako první svým příspěvkem upoutal obecenstvo dr. Chvojka (Plzeň), který se ptal, zda dokážeme vždy rozpoznat závažné trauma. Identifikace traumatu začíná už na dispečinku ZZS. Obecně vidíme u dispečinku spíše overtriage, v důsledku kterého je až každý druhý vzlet HEMS zrušen pozemní posádkou. Videohovory na dispečink v Norsku nezměnily proporci pacientů dle stupnice NACA, nevedly k prodloužení aktivace letecké záchranné služby (LZS), ale snížily nepotřebné vzlety. Lékař na místě má k dispozici různé techniky (např. triage kritéria, UZ, shock index aj.), které ale také nejsou vždy spolehlivé. Naopak u starší populace pozorujeme spíše fenomén undertriage. V budoucnosti medicínu traumatu čeká dle dr. Chvojky právě stárnoucí populace, ale také boj s kapacitou traumasystému. Jako další se ujal slova dr. Bodor (Bratislava) s týmovým přístupem k traumatické zástavě oběhu (TCA). Nejčastějšími příčinami TCA jsou hypoxie, hypovolémie, tenzní pneumothorax a tamponáda. Mezi běžné, ale nutné intervence tak patří oxygenace, zástava/minimalizace krvácení a podání krevních derivátů. V rámci specifických postupů je doporučena digitální thorakostomie případně reuscitativní thorakotomie. Po ověření TCA je prvním krokem právě bilaterální thorakostomie, v případě tupých poranění minimalizace vnitřního krvácení (pánevní pás, TXA a volumoterapie) a v případě penetrujících poranění thorakotomie. Před obecenstvo následně předstoupil dr. Truhlář (Hradec Králové) a osvětlil, kdy je indikována resuscitativní thorakotomie. Doporučené postupy ERC jasně stanovují, že v případě TCA s penetrujícím poraněním hrudníku bez návratu spontánní cirkulace (ROSC) po bilaterální thorakostomii máme přistoupit k resuscitativní thorakotomii, jestliže splníme 4P, tedy praxe, pomůcky, prostředí a nakonec prodlení, tedy jestli je čas od zástavy <15 minut. Benefity přednemocniční thorakotomie jsou vidět jak v zařízeních s velkými zkušenostmi (např. Londýn), tak v zemích s menším podílem penetrujících poranění (Nizozemí). Po tomto úvodu dr. Truhlář prezentoval kazuistiku včetně videozáznamu první resuscitativní thorakotomie v přednemocniční péči (PNP) provedené v ČR. Jednalo se o čtrnáctiletého chlapce s penetrujícím poraněním hrudníku. I přes snahy týmu LZS byla resuscitace neúspěšná, pitva následně ukázala penetrující poranění aorty, které nebylo při otevření hrudníku zřejmé. Na dr. Truhláře navázal dr. Gretz (Hradec Králové) s dalšími kazuistikami týkajícími se dalších dvou resuscitativních thorakotomií provedených v ČR. Pacient v první kazuistice byl po nejasném hovoru na dispečink nalezen ve vaně s krví a ránou na hrudníku. Navzdory thorakotomii, snahám o volumoresuscitaci za použití plné krve však péče nevedla k návratu spontánní cirkulace. Pacient v kazuistice druhé utrpěl rovněž penetrující poranění hrudníku, ale pro ztíženou dostupnost byla LZS první posádkou na místě společně s hasiči. I přes provedenou thorakotomii a snahu o volumoresuscitaci krystaloidy se nepodařilo dosáhnout ROSC. Slovo si pak opět přebral dr. Truhlář a vrátil se k otázkám kdy, proč, kde a jak.
Posledním bodem programu byla interaktivní kazuistika s názvem Cirkulárka, vedená dr. Gányovicsem (Rimavská Sobota). V této kazuistice se vydala pozemní posádka RLP k šedesátiletému pacientovi v bezvědomí neznámého trvání s řeznými ranami na končetinách zádech, hrudníku i na břiše s odhalení střevních kliček. Posádka naložila turniket, podala kyslík s maskou s rezervoárem průtokem 15 l/min, bolusy teplých krystaloidů a přikryla pacienta izolační fólií. Při GCS 10 se rozhodli neintubovat, provedli minimální analgetizaci ketaminem a triage pozitivního pacienta trasportovali do traumacentra 1. typu. Během transportu do nemocnice došlo k rozvoji tenzního pneumotoraxu, který byl dekomprimován digitální thorakostomií. Po předání traumatýmu pacient rychle deterioroval a navzdory intenzivní resuscitaci za využití všech zdrojů se nepodařilo dosáhnout ROSC.
ČSIM blok
Dr. Bělohlávek (Praha) povídal o péči o pacienta po srdeční zástavě. Zmínil se o tom, kdy pacienta z PNP směřovat rovnou do Cathlabu a kdy to naopak není první volbou. Jednoznačně je to na místě u pacientů s OHCA po ROSC, kteří mají na 12-svodovém EKG STEMI. U noSTEMI stavů je to na místě jen ve vybraných případech. Dále je vhodné směřovat pacienta tímto směrem v případě noROSC a při kardiogenním šoku po OHCA. Dle uvedené studie v případě použití eCPR u noROSC přežilo s dobrým neurologickým outcomem okolo 25 % pacientů, kdežto přežití pacientů s noROSC bez použití eCPR se blížilo 0 %. Také se vyjádřil k neuroprognostifikaci u pacienta, která významně přispívá ke snížení utrpení pacienta, rodiny i personálu, k zabránění přechodu do statického stavu a k redukci nákladů na léčbu. Na závěr zdůraznil důležitost follow-up kontrol pacientů po eCPR. Dalším přednášejícím byl dr. Waldauf (Praha) se svou přednáškou „Supraventrikulární arytmie v šokových stavech“. Využil této přednášky k prezentaci úspěšné prospektivní randomizované studie PRASE, na níž spolupracoval s dr. Balíkem (Praha). U pacientů se v souvislosti se sepsí nebo septickým šokem cca v 10-20 % rozvíjí „new-onset AF“, což dlouhodobě zvyšuje mortalitu. Studie se zaměřovala na srovnání účinku amiodaronu a propafenonu na verzi supraventrikulární arytmie (SVA). Ukázalo se, že propafenon vertuje rychleji a snižuje riziko rekurence SVA. U propafenonu byl naznačen trend snížení 1-leté mortality, avšak nebyl statisticky signifikantní. Po další analýze dat se ukázalo, že lze účinky rozdělit na základě left atrial volume indexu (LAVi).
O významu dolní duté žíly v hodnocení volémie přednášel dr. Müller (Plzeň). Jeví se, že hodnocení tekutinového stavu pacienta není tak jednoduché, jak ukázal RUSH exam ve smyslu hodnocení náplně duté žíly a z toho jednoduché odvození potřeby tekutin či dekongesce. Mimo jiné to není vhodné, protože plnění IVC je závislé na několika faktorech, jako třeba Mean systemic filling pressure (MSFP) nebo Right atrial pressure (RAP). Z provedených studií jasně vychází, že rozměr IVC přímo nekoreluje s tekutinovým stavem a nepredikuje tekutinovou responzivitu. Z toho vyplývá, že hodnocení dolní duté žíly se dá využít na hodnocení krajních volemických stavů, venózní kongesce a limitace pravé komory, ale na rutinní hodnocení tekutinového stavu vhodné není. Téma „Studie chyb a limitací acidobazických modelů, aneb jak big data pomáhají na ICU“ odprezentoval dr. Dušek (Praha). Bylo zjištěno, že popis acidobazické rovnováhy v knize Intensive care fundamentals není adekvátní a je potřeba vymyslet nový, snáze uplatnitelný způsob hodnocení ABR. Stewartovský model je přesný, ovšem složitý a těžko uplatnitelný v praxi, bylo potřeba zjednodušení. Autoři tedy přišli se Stewart light metodou, která spočívá v několika krocích, zahrnujících hodnocení natria, chloridů, albuminu, SBE a pCO2 v korelaci s klinikou. Beztrestně můžeme z hodnocení vynechat kalium, calcium, magnesium. Mírnou nepřesnost vnese vynechání fosfátu, ale při pH mezi 7,2-7,6 nepřesnost není významná. Při výpočtu náboje albuminu se nezohledňuje pH. Model není vhodný u pacientů se silnou suspekcí na významná množství iontů v modelu nezachycených, např. hyperfosfatémie. Poruchy cirkadiánního rytmu u pacientů na ICU odprezentoval dr. Čundrle (Brno). Cirkadiánním rytmům podléhá prakticky vše v našem organismu. Rytmy jsou řízeny na základě endogenních centrálních, periferních hodin a exogenních „Zeitgebers“ jako světlo, teplota a potrava, které synchronizují hodiny s externími vlivy. K poruchám cirkadiálního rytmu na ICU může docházet k důsledku sepse, nadměrného hluku a světelnosti, medikaci (propofol nebo kortikoidy podávané večer) a načasování výživy. Světelná terapie od 9-12 hodin upravuje sekreci melatoninu u kriticky nemocných, expozice světlu ráno zlepšuje delirium. Je třeba bránit pospávání přes den, nepřekračovat hlukové normy a minimalizovat bolest. Na závěr zdůraznil, že cirkadiánní rytmy kriticky nemocných jsou narušeny jak do amplitudy, tak i do fáze.
Urgentní příjem
Blok o urgentním příjmu zahájil dr. Chvojka (Plzeň) s tématem Není sepse jako „sepse“ – aneb sepsis “mimics“ na urgentním příjmu. Dle dostupných dat se mnoho “sepsí” nakonec ukáže být jinou diagnózou. Mezi tato mimika mohou patřit hematoonkologické diagnózy, jako hemofagocytární lymfohistiocytóza (HLH), trombotické mikroangiopatie (TMA) nebo katastrofický antifosfolipidový syndrom (CAPS). Heterogenní skupinou diagnóz jsou intoxikace, které je vždy potřeba mít mezi diferenciální diagnostikou. Často se i v přednemocniční péči (PNP) zapomíná na diagnózu přehřátí (heat stroke), která vyžaduje okamžitou intervenci. Závěrečným poselstvím přednášky byl spíše způsob uvažování.
Jakou další přistoupila k pultu dr. Ječmínková (Ostrava) s tématem vyšetření eFAST a jeho dynamiky. V úvodu představila kazuistiku pacientky po pádu ze 4. patra. Vyšetření eFAST ukázalo hemothorax vpravo a fluidoperikard. Při konzultaci s kardiochirurgem a kardiologem však nebyl nalezen fluidoperikard původního rozsahu a CT vyšetření rovněž popsalo perikard bez patologie. Po drenáži hemothoraxu a stabilizaci došlo k rozvoji další oběhové nestability. UZ vyšetření ukázalo fluktuující intermitentní srdeční tamponádu. Operační revize odhalila rupturu ouška levé síně. U vysokoenergetických traumat jsou tupá poranění srdce přítomna až u 70 % pacientů, ale ruptura perikardu není na urgentním příjmu častá, pacienti často umírají již v PNP. Ruptury myokardu s rupturou perikardu se často mohou ukazovat jako jednostranný hemothorax s minimálním perikardiálním výpotkem. Na diagnostiku není jednotný konsensus, v popředí však stojí EKG a odběry kardiomarkerů. Mezi komplikace patří arytmie, které se mohou vyskytnout až do 48 h od inzultu a také opožděná ruptura srdce. Další se slova ujala dr. Otáhalová (Ostrava) s kazuistikou pacienta na urgentním příjmu s tromby v pravé síni a v obou plicnicích. Zde vstoupil do hry název prezentace - Primum non nocere. Byla indikována operační embolektomie a pacient byl po zotavení propuštěn domů. Diagnóza thrombus in transit je relativně častá a postup pro ni je nejasný. Retrospektivní studie ukázaly, že skóre PESI je použitelné k prognostikaci i pravostranných trombů, ale k jejich terapii nenabídly odpovědi. Do popředí se nově dostávají katetrizační metody, ale data pro jejich doporučení nejsou dostatečná. Přístup tak musí být vysoce individualizovaný a klíčem tak zůstává samotná diagnostika plicní embolie.
Na pódium následně předstoupila dr. Müllerová Dissou (Praha), aby promluvila o dětské urgentní medicíně. Představila ji jako specifický obor 21. století. V ČR máme dětské urgentní příjmy pouze dva, zejména protože musí navazovat na další specializovaná dětská pracoviště (ARO, chirurgie a další). Ideálním lékařem tohoto oddělení je pediatr s výcvikem v urgentní medicíně. V této péči je nutné rozeznat pacienty, které je možné řešit ambulantně, které hospitalizovat na standardním oddělení a které na ICU. V dětské urgentní péči nejsou jednotné guidelines a systém UP nebo PLDD není připraven na některé pacienty. V ideálním případě tak dětská urgentní medicína nabídne racionální péči dětem od nekritických až po kritické. Jako poslední před sál Sapphire předstoupil Bc. Dědek (Pardubice), aby promluvil o významu třídících systémů na UP. Dle doporučení MZ by součástí recepce UP mělo být lékařské třídění, a to buď systémem ESI nebo MTS, některá zařízení však přesto mají vlastní třídící systém. Z dotazníkového zkoumání třídících systémů na českých urgentních příjmech vyplývá, že systémy v ČR jsou nejednotné, ale zároveň standardizované systémy nerespektují lokální strukturu. Školení zaměstnanců je také prováděno interně nebo vůbec a kontrola funkčnosti není součástí běžné praxe.
SÁL RUBÍN
Kazuistiky
Jménem organizátorů Colours of Sepsis paralelní sekci mladých intenzivistů otevřel dr. Kula (Ostrava). Následně předal slovo postupně dr. Štouračovi (Brno), dr. Ševčíkovi (Ostrava), dr. Sklienkovi (Ostrava), dr. Vodičkovi (Ostrava) a dr. Jorovi (Ostrava), kteří nás srdečně uvítali na již 7. Dni mladých intenzivistů. Blok otevřel dr. Demel (Ostrava) s kazuistikou Čas jsou ledviny. V přednášce se věnoval dvěma podobným kazuistikám z prostředí gynekologie a hematologie. U obou pacientek se po císařském řezu náhle rozvinula hemolytická anémie, trombocytopenie a orgánová ischemie. Pro začátek rozebral diferenciální diagnostiku trombotických mikroangiopatií v graviditě, poté se věnoval managementu konkrétních pacientech a nakonec odhalil i společnou diagnózu – komplementem mediovaný hemolyticko-uremický syndrom (KM-HUS) a jeho úspěšnou léčbu inhibitory komplementu. Zdůraznil, že zavedení inhibitorů komplementu významně mění outcome takových pacientů a brání rozvoji terminálního selhání ledvin. Následovala dr. Nekvindová (Zlín) s kazuistikou Diabetik. Promluvila o mladém non-compliantním diabetikovi 1. typu, který byl nalezen doma se zástavou oběhu. Po úspěšné resuscitaci a prvotním úspěšném zaléčení diabetické ketoacidózy začala narůstat oběhová nestabilita a přetrvával nejasný neurologický status. Na EEG byl posléze odhalen non-konvulzivní status epilepticus, nereagující na farmakoterapii a bylo nutno přistoupit k thiopentalovému komatu. Nakonec byl pacient úspěšně weaningován bez neurologického deficitu. Pak nás dr. Bartoš (Brno) obeznámil Kudy do dýchacích cest s případem pacienta přivezeného na urgentní příjem s masivním otokem jazyku a horních dýchacích cest. Ve spolupráci s ORL lékaři prožili adrenalinové chvilky, kdy se potkali se všemožnými komplikacemi – protnutou venou jugularis při koniotomii, nedostatečně funkčním minitrachem a srdeční zástavou pacienta. I po zdánlivém vítězství a úspěšném zavedení tracheostomické kanyly stav pacienta progredoval, byl odhalen oboustranný masivní pneumothorax, jehož zdrojem bylo iatrogenní poškození pars membranacea trachey při snaze o zajištění dýchacích cest. Pacient byl napojen na ECMO a definitivně ošetřen. Příčinou tohoto stavu byl angioedém indukovaný ACEi. Dr. Bartoš upozornil,
Blok zakončil dr. Renza (Praha) s kazuistikou zaměřenou na svalovou slabost na ICU. Pacientka s myasthenii gravis přišla do nemocnice pro chronickou ptózu a obrnu n. abducens. Po úvodní diferenciální diagnostice, vyloučení dekompenzace myasthenie, negativní magnetické rezonanci a odběru likvoru stav pacientky progredoval, rozvinula se kvadruparéza, dysfagie a respirační selhání s nutností intubace a umělé plicní ventilace. Z definitivní likvorologie byla prokázána vzácná forma Guillain-Barré syndromu, tzv. Miller Fisherův syndrom. Po neúspěšné léčbě plazmaferézou zvolili léčbu imunoglobulinem, která již byla s efektem a stav pacientky se začal zlepšovat.
Postrach služby
Den mladých intenzivistů pokračoval blokem zaměřeným na intenzivní péči v infektologii. První přednášky se ujal dr. Puškáš (Brno), který mluvil o herpetické encefalitidě. Primární infekce HSV 1 se projevuje jako gingivostomatitida s horečkou a puchýřky. Dále se infekce šíří axonálním transportem podél n. trigeminus nebo n. olfactorius. Připomněl, jak vypadá klinický obraz u pacienta s herpetickou encefalitidou. Diferenciální diagnostika zahrnuje intoxikace, ložiskové CNS procesy, metabolické poruchy, sepsi, a další. Diagnostika pak obsahuje základní neurologické vyšetření, laboratorní vyšetření (k vyloučení metabolických příčin), CT mozku (k vyloučení strukturálních lézí). Stěžejní je provedení lumbální punkce, kde bývá nález lymfocytární pleocytózy, normální/středně zvýšené proteinorachie, normální glykorachie a laktátu. EEG nám pomůže vyloučit nekonvulzivní status epilepticus. Diagnostiku herpetické encefalitidy může zkomplikovat několik pastí, a to nerozpoznání encefalitidy, absence pleocytózy a falešně negativní PCR, které může být u velmi časné infekce nebo po předchozí terapii acyklovirem. Terapie zahrnuje podání acykloviru 10 mg/kg á 8 hodin po dobu 14-21 dní a dexametazon 8 mg á 6-8 hodin. Důležité je podat acyklovir už při suspekci na herpetickou encefalitidu, protože rozhodující je právě časné podání antivirotik. Další přednáškou pokračovala dr. Bartková (Ostrava) s cílem, aby HIV pozitivní pacient již nebyl postrachem služby, jelikož tohle téma je opředeno řadou mýtů. V minulosti byla pro pacienta pozitivita HIV rozsudkem smrti, díky současné moderní léčbě, která dlouhodobě potlačuje množení viru a snižuje riziko přenosu na jiného jedince, tomu už tak ovšem není.
Dále se věnovala epidemiologii HIV ve světě a v ČR a uvedla, že mnoho lidí ani netuší, že jsou HIV pozitivní. Při sebemenším podezření bychom tedy měli testovat anti-HIV protilátky. Co se týče HIV pozitivních pacientů na JIP, žádný léčebný postup u nich není kontraindikován, zahájení antiretrovirové terapie (ART) není prioritou, prioritou je řešení stavu, který vedl k pobytu na JIP. Dále je důležitá razantní terapie oportunních infekcí, při kterých dokonce dochází k odložení ART o několik týdnů. Jestliže pacient užívá ART, pokračuje se v léčbě, případně je možné krátce na pár dní terapii vysadit. Ohledem lékových interakcí nebo jakékoliv nejistoty je možné kontaktovat HIV centrum. Na závěr uvedla kazuistiku, u které vysvětlila přístup k postexpoziční profylaxi a jak postupovat. Dr. Koníčková (České Budějovice) přešla od virových infekcí k bakteriálním, a to konkrétně na téma nekrotizující fascitidy. Začala kazuistikou, ve které znázornila dramatickou progresi nekrotizující fasciitidy od nově vzniklého otoku s bolestí až k exitu letalis v průběhu časového intervalu čtyř hodin. Pro nekrotizující fascitidu je typická právě rychlá progrese s destrukcí tkáně, systémová toxicita, ztráty končetin a někdy fatální průběh. Typické nálezy zahrnují erytém, edém šířící se nad erytém, velkou bolest, krepitus, kožní buly, ekchymózu a nekrózy. Celkový klinický obraz se vyznačuje obrazem septického šoku. Terapie zahrnuje neodkladnou chirurgickou intervenci, základní zajištění pacienta a kombinaci ATB tak, aby pokrývala celé spektrum – karbapenem nebo piperacilin/tazobactam, vankomycin a klindamycin nebo linezolid (u alergie). U streptokokového toxického šoku je výhodné podání intravenózních imunoglobulinů (IVIG) s klindamycinem, které sníží množství cirkulujícího toxinu. Blok zakončil dr. Cimrman (Ústí nad Labem) svou přednáškou o invazivních meningokokových onemocněních. Tato onemocnění mají rapidní progres a závažné komplikace (DIC, purpura fulminans, Waterhouse-Fridrichsenův syndrom, peri/myokarditida, neurologické komplikace). Uvedl dvě kazuistiky a poté doporučení pro iniciální management.
Druhou volbou v případě závažné život ohrožující alergie je chloramfenikol. Dále v terapii figuruje tekutinová resuscitace a podpora oběhu katecholaminy.
Zprávy z cest
Jako první se k pultu postavil dr. Astapenko (Hradec Králové), který se podělil o zkušenosti z Mayo Clinic. Cesta na Mayo Clinic je dostupná pro pregraduální i postgraduální studenty. Specifickou možností je tzv. clinical observationship, kam se může přihlásit každý lékař pomocí online formuláře. Dle dr. Chvojky je odbornost ne o tolik vyšší než v českých centrech, ale péče je více zaměřená na pacienty a zapojuje rodinu do léčebného procesu. Zároveň se drží zásad multidisciplinárního a team based přístupu. S další zprávou přišel dr. Nagypál (Banská Bystrica), který absolvoval exchange program v Royal Papworth Hospital v Cambridge. Jednalo se o praktickou stáž v centru zaměřeném na hrudní chirurgii, kardiochirurgii a vaskulární chirurgii. V nemocnici dr. Nagypál zastával pozici senior fellow a dostal se tak velmi rychle k velkému množství práce. Překvapilo ho využívání staršího systému pro oběhovou podporu, ale také množství guidelines. Hlavní věc, kterou si dr. chvojka odváží je jeho slovy “willingness to fail.” Slovo si následně vzal dr. Pařízek (Praha) se zkušeností z univerzitní nemocnice v Bruselu. Intenzivní péče a anestezie jsou v Bruselu oddělené, ale v dalších aspektech je systém podobný. Zajímavým konceptem je tzv. shockroom, kam jsou dovezeni pacienti jak mimonemociční, tak nemocniční a jsou zde zajištěni před převozem na JIP. Dr. pařízek upozornil na poněkud slabší zastoupení následné intenzivní péče, ale naopak přítomnost tzv. post-ICU ambulance. Lékaři mají také ve smlouvě zakotvených 25 % odpracovaného času mimo kliniku. Vizity mají na pracovišti více vzdělávací charakter a klinika má dlouhodobou spolupráci s univerzitou v podobě seminární soboty jednou za měsíc. Mikrofonu se dále ujal dr. Kutěj (Ostrava), který se vydal na stáž do Budapeště do Hungarian Army Hospital, kteou strukturou a velikostí přirovnává k Univerzitní nemocnici Královské Vinohrady. Na JIP používají otevřený systém pro neinfekční pacienty, boxový pro infekční. Zajímavým bodem je tzv. ICU manual, krátký manuál doporučených postupů na JIP, který je psaný specificky na jejich pracovišti a každý čtvrtek se aktualizuje. Závěrem vyzdvihl dr. Kutěj zakotvení zahraniční stáže v doktorantském programu Masarykovy univerzity. Jako poslední se o zkušenosti podělila dr. Klabusayová, která se vrátila ze stáže v Boston Children’s Hospital, která je jednou z fakultních nemocnic při Harvard University. Její umístění bylo na chirurgické JIP (MSICU). O pacienty se staraly lékařské týmy o alespoň 4 členech, ve složení vedoucího (attending), rezidentů, (fellows) a také nurse practitioners (NP). Podobně jako na výše uvedené Mayo Clinic i zde jsou vizity multidisciplinárním počinem a součástí jsou také rodinní příslušníci. Jednou za týden se odehrává seminář “morbidity” pouze pro kliniku a celonemocniční seminář “mortality”, který se také drží zásad multidisciplinárního přístupu. Závěrem dr. Klabusayová vyzdvihla personální zajištění, zapojení rodiny a kulturu interpersonálních vztahů.
Pestré barvy intenzivní medicíny
Dr. Romanová představila hosty, jimiž byli dr. Renza (Praha), dr. Gabrhelík (Zlín), dr. Nagypál (Banská Bystrica, SK), dr. Kula ml. (Zlín), dr. Reguli (Ostrava), dr. Światkowská (Ostrava) a MUC. Kriebelová (Ostrava). V první části panelové diskuze bylo tématem spojení umělé inteligence s intenzivní medicínou. Panelisté debatovi o tom, zda AI není jen nafouknutá bublina, zda všechny ty investice stojí za to a jak by se AI dalo lépe implementovat do našich osobních i pracovních životů. V profesním životě by to mohlo být analyzování fyziologických křivek nebo spousty dat v informačních systémech nemocnic, které nejsou využity, také k individualizaci přípravy pacientů k výkonům. Dr. Renza měl myšlenku toho, že by AI mohlo kontrolovat vývoj pacienta v čase a na základě historických dat pacienta v systému vyhodnocovat vývoj zdravotního stavu a například upozorňovat lékaře na hrozící zhoršení stavu, podobnou myšlenku měl i dr. Kula ml. Dr. Gabrhelík ke konci této části debatu vrátil zpět do reality a zajímalo ho, jak zmiňovaných vizí dosáhnout v praxi. V této oblasti se diskutující shodli na nutnosti dokončit digitalizaci a potřebě „nakrmit“ umělou inteligenci dostatečným množstvím kvalitních vstupních dat k tvorbě spolehlivých AI modelů s reprodukovatelnými výsledky. Další část diskuze byla o roli simulační medicíny v intenzivní péči. V průběhu výměny názorů a zážitků zaznívaly podobné body. Diskutující byli při prvním kontaktu se simulacemi vesměs ve stresu, nervózní. Jsou fascinovaní nácvikem souhry v týmu, tréninkem soft skills nebo „aha“ momenty. Dr. Reguli, jakožto neurochirurg, se podělil o trošku odlišný typ simulací, a to například nácvik operace tumoru mozku na 3D vytisknutém modelu. Poslední krátkou částí bylo zamyšlení se nad tím, jak by mohla vypadat JIP za 20-30 let. Zde zaznívaly vize pracoviště, které je bezpapírové, plně digitalizované, využívá AI, má dostatek prostoru pro rodinu, je na něm méně přístrojů a hluku, dokáže simulovat cirkadiánní rytmy úpravou světla v pokoji a další.
SÁL PLATINUM
Sepsis in Pediatrics
Po celý den měli posluchači možnost si v kongresovém sále Platinum vyslechnout aktuality z dětské intenzivní péče. Dr. Fedora (Brno) si připravil přednášku ohledně nové definice dětské sepse. Sepse u dětí je specifická jejich odlišnými fyziologickými hodnotami a vyvíjející se imunitou. Kritéria SIRS a sepse pro dospělé tedy nelze uplatnit u pediatrických pacientů, protože nedostatečně identifikují děti v riziku. Zmínil se o Phoenix Sepsis skóre, které je možné u dětí použít. Jeho výhodou je, že může být vypočítáno, i když nám některá data chybí. Dr. Káňová (Ostrava) se v přednášce zamýšlela, který z parametrů je nejvhodnější pro zachycení a sledování sepse. Diagnostika sepse je obtížná, proto je snaha využít jednoduché, spolehlivé biomarkery. Ideální biomarker by měl mít vysokou specificitu a senzitivitu a časný vzestup u rozvíjející se sepse, měl by být levný s rychle dostupnými výsledky. Kinetika CRP začíná přibližně 4 hodiny po infektu, má sice vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu. Není proto samostatně dostatečně citlivý parametr pro diagnostiku časné novorozenecké sepse. Prokalcitonin podává bližší informace o typu patogenu. U dospělých pacientů jej lze využít k časné detekci sepse a korelovat dle něj ATB terapii. Nelze jej ale použít na rané novorozenecké sepse, protože bývá prvních 48 hodin nespecificky zvýšený. Presepsin sCD14-ST je relativně novým parametrem, který funguje i u mykotických infekcí. Má nejvyšší senzitivitu a specificitu u dospělých pacientů a mohl by být vhodným biomarkerem novorozenecké sepse. IL6 lze také považovat za vhodný marker, velmi rychle ale klesá i bez ATB terapie, proto jej lze zachytit jen chvíli. Mgr. Macháčková (Brno) vysvětlila, jaké jsou současné možnosti metagenomického sekvenování nové generace (mNGS) při identifikaci patogenů u sepse. Objasnila, rozdělení generací sekvenování a jejich výhody, mezi které patří vysoká senzitivita, nezávislost na kultivaci a amplifikaci a široký rozsah detekce. Navíc se ukazuje, že jeho rutinní uplatnění v praxi by mohlo být cenově výhodnější a rychlejší v porovnání s klasickými metodami. O virové sepsi promluvil dr. Raffaj (Nottingham). Virová infekce je diagnostikována pozitivním výsledkem detekce antigenu, kulturou, PCR, serologickým vyšetřením nebo také tzv. nanopore sequencing. Prevence těžké virové sepse není známá.
Věnoval se jednotlivým typům virů včetně herpes virů, adenovirů nebo virů chřipky. Na závěr doplnil přednášku třemi kazuistikami neonatální virové sepse. Navázal dr. Dominik (Brno), od kterého si posluchači poslechli přednášku o betablokátorech a sepsi. Největší důraz byl kladen na selektivní betablokátory bez ISA. Při sepsi dochází k výrazné aktivaci sympatiku a až 60 % pacientů v těžké sepsi rozvine těžkou dysfunkci myokardu, tzv. septickou kardiomyopatii. Proto je třeba zasáhnout tzv. dekatecholaminizací. O roli betablokátorů v tomto procesu existuje jen mizivé množství dat. Dle studie využívající esmolol pro korekci tachykardie u septického šoku betablokátory nápadně redukují mortalitu. Výzkumy na zvířatech neposkytují konzistentní výsledky. V pediatrii není jejich role u sepse jasná.
Další se ujal slova dr. Průcha (Praha), který krátce shrnul možnosti imunoterapie při sepsi. Vysvětlil terapii monoklonálními protilátkami. Uvedl, že je nezbytně nutné individualizovat v tomto směru péči, protože dle studií mohou určité skupiny pacientů profitovat z anti-TNF terapie nebo z inhibice IL-1, zatímco jiné nikoliv. Závěrem bloku zazněla přednáška o metabolické resuscitaci u dětí od dr. Koudelkové (Brno). Metabolickou resuscitaci můžeme chápat jako intervence, které vedou k zlepšení mitochondriální aktivity. Tzv. HAT terapie zahrnuje hydrokortizon, askorbovou kyselinu a thiamin. Objasnila tedy roli thiaminu jako koenzymu v metabolismu glukózy a Krebsově cyklu. Vitamin C má řadu funkcí, uplatňuje se jako antioxidant, přímo inhibuje kyslíkové radikály a brání poškození endotelu. Hydrokortizon má silný imunomodulační a antiinflamatorní efekt, je třeba ale všímat si jeho nežádoucích účinků. Tyto tři látky fungují synergicky a doplňují se svými účinky.
Varia
Varia v dětské intenzivní péči zahájil dr. Blatný (Brno) s doporučeními pro život ohrožující krvácení u dětí. Vysvětlil, že k potřebě změnit doporučené postupy vedou nejen rozdíly v patofyziologii ŽOK u dětí, ale i provedené změny doporučení u dospělých pacientů a významné rozšíření viskoelastických metod. Mezi navržené změny doporučení patří i redefinice život ohrožujícího krvácení u dětí, kde byly prioritizovány klinické a laboratorní známky tkáňové hypoperfuze. Kromě opakovaně prováděných koagulačních vyšetření byl akcentován význam viskoelastických metod. Dále lze vyzdvihnout prioritizaci použití fibrinogenu, které je nadřazeno zahájení masivního transfuzního protokolu. O úskalích perioperační péče při velkých chirurgických výkonem u dětí jsme se dozvěděli od dr. Pízy (Praha). Hovořil o transplantacích jater u pediatrických pacientů a rozebral problematiku pooperačních komplikací, z nichž za zmínku stojí např. břišní kompartment syndrom, plicní a trombotické komplikace nebo akutní poškození ledvin, které vzniká přibližně u 30 % pacientů. Stran prevence perioperačních infekcí je podstatné individualizovat ATB terapii, která by měla reflektovat předoperační stěry. Dr. Klabusayová (Brno) sdílela informace o intubaci nosem v dětské intenzivní péči. Zmínila, že důvodem pro nasotracheální intubaci bývá údajná lepší tolerance, nižší úroveň sedace, časnější weaning a nižší četnost akcidentální extubace. Dr. Klabusayová se snažila dohledat pravdivost těchto tvrzení, přičemž porovnávala výsledky tří studií. Data o výhodách nasální intubace jsou omezená. Zdá se být méně riziková stran akcidentální extubace, avšak studie byly limitovány použitím bezbalonkových kanyl. U všech pacientů nad 3 kg by se měly používat spíše balonkové kanyly. Naopak orotracheální intubace je prokazatelně jednodušší, rychlejší, méně traumatická a zdravotníci s ní mají všeobecně větší zkušenost. Navázal dr. Čutora (Banská Bystrica) s recentními doporučeními k využití RTG pro kontrolu polohy centrálních žilních katétrů. RTG je až postprocedurální metoda, limitovaná tím, že se snažíme interpretovat 3D realitu z 2D obrázku. Ke kontrole polohy lze použít intrakavitární EKG, dodatečně pak ultrazvukovou kontrolu.
Ultrazvuk by měl být první volbou u novorozenců. Dr. Pokorná (Praha) se věnovala multisystémovému zánětlivému onemocnění u novorozence (MIS-N) způsobenému COVID-19. Významnou roli zde hraje vertikální přenos z matky na dítě. Podělila se o kazuistiku novorozence na jejich oddělení, jehož matka prodělala COVID-19 tři týdny před porodem. Primární adaptace novorozence byla dobrá, ale později se rozvinulo respirační a kardiovaskulární selhání s dermatitidou a horečkou. Posléze byl pozorován přechod do chronicity v rámci postcovidového syndromu. Na závěr dr. Heinige (Praha) prezentoval dvě kazuistiky dvou 16letých děvčat, které zemřely v důsledku maligního edému mozku při sepsi. U obou případů zůstává řada otázek, zdá se, že u obou mohl být maligní edém spojen s infekcí E. Coli a poruchou hematoencefalické bariéry. Jinými možnostmi jsou toxická encefalopatie, syndrom kapilárního leaku, renální dysfunkce a další.
Posterová sekce
V posterové sekci bylo prezentováno pět posterů, a to Život ohrozujúca hemoptýza u pacienta s jednokomorovou cirkuláciou, Motolské ECLS Centrum – ECMO pro dětské pacienty, Databáze léčiv v dětské populaci v ČR – CzechPharmPed se zaměřením na léčiva užívaná v intenzivní péči, Zcela raritní případ recidivující herpetické encefalitidy a Akcidentální hypotermie 22,9 °C: lidské limity a fibrilační práh. Vítězným posterem se stal poster Databáze léčiv v dětské populaci v ČR – CzechPharmPed se zaměřením na léčiva užívaná v intenzivní péči dr. Pokorné. Moc gratulujeme.
SÁL SILVER
Vzdělávání personálu na pracovišti
Celý blok zahájila dr. Kosinová (Brno) a položila otázku, zda je lepší simulovat in-situ nebo v simulačním centru. Zapojila interaktivní element, kdy obecenstvo mohlo hlasovat, které faktory se podle nich vztahují na simulační centra a která na off-site simulace. Rozhodnutí, kde simulace dělat, by mělo nakonec vycházet z výukových cílů, cílové skupiny a nakonec účelu simulace. In-situ simulace jsou dobrým nástrojem pro zavádění procedurálních změn na pracovišti. Zásadní rozdíly mezi simulačními centry a in-situ simulacemi jsou například vybavení, zázemí, dostupnost personálu nebo motivace účastníků. Slova se dále ujal dr. Vafek (Brno) s povídáním o metodice vzdělávání na pracovišti. V prvé řadě je třeba plánovat, pro jakou skupinu a s jakým účelem je výuka vedena. Při vlastní výuce je třeba se řídit principy přístupu FAIR (Feedback, Activity, Individualisation, Relevance). Safe learning environment je zde naprosto zásadní, ale jeho zavedení na pracovišti je náročné. Dr. Vafek také zdůraznil, že v klinické praxi nikdy nejsme sami. Učit jednotlivce tedy nemá zdaleka takový význam, jako vzdělávání celých týmů. Mimo dobře známé rozdělení motivace na vnitřní a vnější představil dr. Vafek také princip amotivace. Výuka na pracovišti má své překážky, kam patří typicky nedostatek času, nedostatek prostředků, pasivita, malá podpora vedení.
Mgr. Říhová pokračovala svým příspěvkem o meziprofesních simulacích a svými zkušenostmi s kurzy kritických stavů na operačním sále. Chyba ve zdravotnictví je v USA 3. nejčastější příčinou úmrtí pacienta a trénink je tak naprosto zásadní. Zapojení tréninku základních dovedností před simulací sníží strach ze simulace a zvýší tak ochotu simulovat. Tyto simulace jsou vhodné pro realistický trénink týmové práce. Pokud jsou navíc vedeny in-situ, zlepší povědomí o alokaci lidských zdrojů a dostupnosti vybavení. Krom technických dovedností Mgr. Říhová zdůraznila význam hlavních komunikačních principů, jako je komunikační smyčka, 10 s for 10 minutes a sterilní kokpit. Závěrem dodala, že z počátku je zde vždy přítomný strach, ale zkušenost zvýší touhu po dalších simulacích. Blok uzavřel Mgr. Dvořáček, ředitel brněnského SIMU, a opět se zabýval rozdíly mezi in-situ simulacemi a simulacemi v simulačním centru tentokrát pohledem simulačního technika. Jako slabé stránky centra uvádí například rozdíl ve vybavení mezi simulačním centrem a pracovištěm. Jako výhodu simulačních center zdůraznil multidisciplinární tým, který umožní hladký průběh simulace. Nevýhody in-situ simulací jsou například vyšší nároky na lektora stran přípravy simulátorů a místnosti nebo přítomnost potenciálně rušivých elementů. Osvětlil pohled technika na přípravu simulace od přípravy simulátoru přes zvuk až po úklid po simulaci.
Jak připravit adaptační proces na pracovišti?
Účastníci konference měli také možnost absolvovat workshop pod vedením dr. Kosinové (Brno), která nám nastínila, jak připravují adaptační proces na pracovišti pro mladé kolegy. Následně bylo v bohaté diskuzi probráno, jak by takový ideální „adapťák“ měl vypadat, kdy by měl začít, jakou formou a kam by měl mladého lékaře posunout. Dále jsme se věnovali roli školitele, mentora a jak důležité je pro mladé kolegy vytvořit bezpečné prostředí, kde se nebojí zpětné vazby a mluvit o problémech.
SÁL ANTRACIT
End-of-life a paliativní péče
V závěru dne vystoupila dr. Rusinová (Praha) s informacemi ohledně nových guidelinů v oblasti paliativní medicíny v prostředí intenzivní péče (European Society of Intensive Care Medicine guidelines on end of life and palliative care in the intensive care unit). Jelikož se podílela na tvorbě těchto doporučení, představila publiku proces jejich přípravy a vzniku, který trval dva roky. Autoři používali publikované studie a literaturu za poslední dvě dekády. Zjistili, že mnoho z doporučení nemá dostatečnou míru důkazů, a tak jsou guidelines i pobídkou k dalšímu výzkumu a diskusi. Identifikovali sedm domén na pokrytí dané tematiky: variabilitu mezi státy, proces rozhodování, paliativní péče, komunikace, péče orientovanou na rodinu, mezioborovou spolupráci, konflikt a vyhoření. Výstupy šetření zahrnovaly témata jako například spokojenost s rozhodováním na JIP, truchlení, úzkost a deprese, přechod z intenzivní na paliativní péči nebo také nastavení léčby, která odpovídá životním hodnotám a cílům pacientů. Na závěr svého sdělení vyjádřila cíle do budoucna, kde zmínila potřebu změny legislativy ohledně závěru života v některých evropských zemích (např. Rumunsko), dále touhu, aby se tomuto tématu do budoucna věnovalo víc studií, aby doporučení měla větší míru důkazu a aby byla tato doporučení čtená a diskutovaná. Následně dr. Maláska (Brno) uvedl jejich iniciativu o překlad těchto guidelines do českého jazyka a otevřel diskusi s publikem.
PÁTEK
SÁL SAPPHIRE
Dopoledne s mozkem 1
Ranní blok zahájila dr. Bučková (Ostrava) s přednáškou „Intracerebrální krvácení (ICH)- novinky v diagnostice a léčbě (pohled neurologa)“. ICH tvoří 10-20 % všech CMP, ale jsou závažnější. V diagnostice je zásadní CT a CTA. Na CTA hledáme známky extravazace kontrastní látky z důvodu pokračujícího krvácení (spot signs). Terapie by měla být zahájena co nejrychleji. Do 2 hodin bychom měli zahájit terapii dekompenzované hypertenze s cílem 130-150 mmHg systolického tlaku, užitím kterékoliv rychle působícího antihypertenziva i.v. mimo vazodilatans. Při koagulopatii indukované medikací je třeba neprodleně podat antidotum. Jako další řečník dostal slovo dr. Krčík (Ostrava), který se na problematiku ICH podíval z role neurochirurga. Snažil se objasnit, proč se neurochirurgové poměrně málokdy rozhodují k operaci ICH. Pro chirurgickou intervenci je slabé doporučení, ale je nutno brát v potaz lokalizaci hematomu, objem, neurologický stav, timing a metody intervence. K lepším výsledkům přispívá, pokud je intervence provedena do 24 hodin, lobární lokalizace hematomu a GCS 8-13. Vyvíjí se také nové miniinvazivní přístupy, které mají prokazatelně nižší úmrtnost. Pokračoval dr. Hon (Ostrava) s povídáním o Mystenii gravis a akutních polyradikuloneuritidách v neurointenzivní péči. Guillain Barre syndrom (GBS) a myasthenia gravis (MG) jsou onemocnění PNS s odlišnou etiologií, ovšem pro nezkušené oko podobnou symptomatikou. U MG je třeba identifikovat pacienty s rizikem přechodu do respirační insuficience, ti se můžou projevovat anxietou, dušností, zapojením pomocných dýchacích svalů, neschopností expektorace nebo oslabením šíjových svalů. U takových pacientů je potřeba zvážit elektivní intubaci, aby nedošlo k myastenické krizi a úplné zástavě dýchání. Spouštěčem myastenické krize může být infekce, trauma, chirurgický výkon nebo některé léky (např. vysoké dávky kortikoidů). V terapii se dbá na zabezpečení dýchacích cest pomocí UPV, nutrici, rehabilitaci, analgosedaci, podpůrnou terapii a ze specifické terapie se používá plazmaferéza, IVIg a prednison. V diagnostice GBS je zásadní klinika, anamnéza a likvorové vyšetření. V anamnéze nacházíme infekci nebo chirurgický výkon v posledních 6 týdnech a v likvoru proteinocytologickou disociaci. I zde je zásadní časná elektivní intubace, protektivní ventilace, adekvátní analgosedace a prevence anxiety, depresí a deliria. Dr. Slonková (Ostrava) nás obohatila o znalosti o non-konvulzivním status epilepticus. Příčinou mohou být nízké dávky, nevhodně zvolené či nevhodná kombinace léků, non-compliance, lékové interakce nebo farmakorezistence. U pacienta, který nemá stanovenou diagnóztu epilepsie, může být důvodem infekce, trauma, tumor, metabolická dysbalance, TIA nebo autoimunitní encefalitidy. V terapii se dávají bolusově BZD a je třeba zaléčit vyvolávající stav. Na závěr vystoupila dr. Káňová (Ostrava) s tématem neuronutrice v intenzivní péči. Jedná se o nutrici mířenou na podporu funkce mozku. Doplňují se deficity mikronutrientů, PUFA a omega-3 MK, vybrané aminokyseliny jako například tryptofan, polyfenoly. Důležitá je také péče o střevní mikrobiom. Tohle všechno má vliv na deprese, migrény a neurodegenerativní onemocnění.
Zdá se, že složení mikrobiomu by mohlo hrát roli i v rozvoji Parkinsonovy nebo Alzheimerovy nemoci, proto je důležitý také příjem vlákniny. Zmíněn byl také vliv vitamínu D na redukci neuroinflamace a rozvoj kognitivního deficitu, Parkinsonovy a dalších neurodegenerativních onemocnění.
Dopoledne s mozkem 2
“Dopoledne s mozkem” pokračovalo i po přestávce. O souvislosti srdce a mozku hovořil dr. Sas (Brno). Definoval tzv. Brain-Heart syndrom jako kardiovaskulární dysfunkci nebo poškození, které vzniká v návaznosti na poškození mozku na podkladě osy mozek-srdce. Centrální roli v ní hraje kortex insuly. Na neurokardiogenní syndrom zemře až 1,5 milionu lidí ročně. Patří sem post-iktové kardiovaskulární komplikace jako stroke-heart syndrom, náhlá srdeční smrt nebo takotsubo syndrom. Současná guidelines proto doporučují měření kardiomarkerů u pacientů s ischemickým iktem. Dr. Sas apeloval na včasnou identifikaci kardiálních komplikací právě monitorací cTn a NT-proBNP, ale také EKG a echokardiografií. Využitím ketaminu u pacientů s těžkým mozkovým poraněním (TBI) se zabýval dr. Gál (Brno). Těžká poranění mají vysokou morbiditu a mortalitu, ale bohužel možnosti neuroprotektivní léčby jsou omezené. Mezi principy léčby TBI se řadí urgentní operace, multimodální monitorace, udržení CPP nad 60 mmHg a CT monitoring. Jedním z možných farmak využitelných k sedaci je ketamin, který se zdá být vhodný pro své analgetické a neuroprotektivní účinky spočívající v inhibici excitotoxicity, protizánětlivých účincích a stabilizaci buněčného metabolismu. Dle studií může snížit úmrtnost a neurologický deficit a má nižší výskyt komplikací v porovnání s jinými sedativy. Nejúčinnější je pokud je podán brzy po úrazu, aby se zabránilo sekundárnímu poškození. Rizikový je potenciál zvýšit za určitých podmínek ICP a hypertenze s tachykardií. Vyžaduje tedy pečlivé dávkování a monitoraci. Dr. Halmová (Praha) seznámila obecenstvo s problematikou séronegativních autoimunitních encefalitid, tedy encefalitid bez průkazu známých autoprotilátek. U těchto encefalitid musíme vždy vyloučit jinou příčinu.
Pochyby často způsobují oddálení terapie, což vede k problému při stanovení prognózy. Navíc je ze 38 autoprotilátek, v ČR možné vyšetřit pouze 17. Podotkla, že při vysoké suspekci je možné testovat více metodami nebo odeslat vzorky do zahraničí. Poslední přednáškou byla problematika stanovení mozkové smrti zejména stran dárcovství od dr. Šarbochové (Praha). Pro stanovení jsou jasně stanovená kritéria daná zákonem. Pro deklaraci smrti mozku je třeba provést vyšetření dvěma lékaři, musí být potvrzena kmenová areflexie nad C1 a apnoe během apnoického testu. K pomocným vyšetřením patří DSA, případně SPECT nebo transkraniální ultrasonografie. Další skupinou dárců jsou pacienti po zástavě oběhu. U těch je velmi důležitá prognostifikace. Provádí se neurologické vyšetření, kde je nejdůležitější vyšetření pupilárního a korneálního reflexu, dále evokované potenciály, EEG, zobrazovací metody a biochemické vyšetření. V ČR existuje tzv. opting-out system, člověk není dárcem při prokázaném nesouhlasu, nemožnosti identifikace a nevhodném zdravotním stavu (infekce). Cizinci musí mít podepsanou dárcovskou kartu, aby bylo možné orgány odebrat, nebo se musíme informovat o stavu dárcovství v jejich zemi původu.
SÁL RUBÍN
Jak jednoduše nemít „difficult day”
Již tradičně se poslední den konal blok přednášek s navazujícím praktickým workshopem ve spolupráci s portálem AKUTNĚ.CZ. Dr. Křikava (Brno) hovořil o difficult airway managementu (DAM). Uvedl výčet situací, kdy lze očekávat difficult airway, avšak je třeba si uvědomit, že žádný dokonalý predikční algoritmus neexistuje. Pomoci nám může pomůcka LEMON (Look, Evaluate, Mallampati, Obstruction, Neck mobility), nebo novější MACOCHA score, které je přímo určeno intenzivistům. Při neočekávaném obtížném zajištění DC bychom měli v rámci VORTEXu vyzkoušet obličejovou masku, supraglotickou pomůcku a endotracheální rourku, až po vyčerpání všech možností přistoupíme k chirurgickému zajištění. Videem asistovaná laryngoskopie má vyšší četnost úspěšných intubací při prvním pokusu. Dr. Křikava upozornil, aby nebyl videolaryngoskop používán k přímé laryngoskopii a doporučil jej používat vždy se zavaděčem. Druhým přednášejícím byl dr. Brožek (Praha) s přednáškou zaměřenou na fibroskopickou intubaci a awake intubaci. Zmínil doporučené postupy pro awake intubaci od britské Difficult Airway Society a také osm základních doporučení, z nichž vyzdvihl zejména neustálé prohlubování schopností a znalostí. Na supraglotické zajištění DC se zaměřil dr. Henlín (Praha), který zvolil netradiční formu přednášky. Snažil se před publikem prosadit zavedení supraglotických pomůcek druhé generace na jeho imaginárním pracovišti, přičemž se vyjádřil o jednotlivých výhodách pomůcek 2. generace a zmínil jejich roli při obtížném zajištění DC. Pokračovali jsme infraglotickým zajištěním DC s dr. Otáhalem (Praha), ke kterým přistoupíme, když všechny ostatní způsoby selžou. V takovém případě je třeba deklarovat problém, aby každý člen personálu rozuměl situaci. Za sebe doporučuje použití kanyly 6,5 pro BACT, aby bylo možné provést případnou bronchoskopii. Preferuje horizontální řez, vertikální řez doporučil v případě, kdy nemáme možnost nahmatat štítnou chrupavku. Dr. Klabusayová (Brno) seznámila publikum se specifiky zajištění dýchacích cest v dětském věku. Pro dětské DC je typická dlouhá kornoutovitá epiglottis, větší krvácivost, subglotické zúžení, rychlejší desaturace a obtížná preoxygenace. Objasnila nám, jak dosáhnout optimální polohy hlavy u jednotlivých věkových skupin. Laryngeální masku bychom měli zvolit pokaždé, kdy je to možné.
V případě, že očekáváme obtížné zajištění DC musíme mít předem připraveny všechny pomůcky, které bychom mohli potřebovat. Metodou první volby je v takovém případě videolaryngoskopie eventuálně fibroskopická intubace přes supraglotickou pomůcku 2. generace. Jako poslední zazněla přednáška dr. Kubalové (Zlín) o intraoseálním přístupu. Uvedla indikace, místa a způsoby zavedení se zaměřením na přednemocniční péči. Jedná se o bezpečnou a všeobecně velmi úspěšnou, rychlou metodu, i přes to že ji není možné běžně zkoušet v praxi. Jedinou kontraindikací je nemožnost nalezení místa pro zavedení. Následně přišel čas na praktický nácvik dovedností zmíněných v přednáškách.
SÁL GOLD
Bezkrevní medicína
Blok zahájila dr. Antoni (Brno) doporučeními k managementu život ohrožujícího krvácení (ŽOK). Česká doporučení zatím nestihla implementovat relativně nová evropská doporučení pro trauma (2023), pro perioperační management (2022) a intenzivní péči (2021), proto dr. Antoni nabídla krátké shrnutí dostupných přípravků. Fibrinogen má svůj laboratorní substituční trigger, ale v případě, že měření není dostupné, lze jej podat empiricky.
Erytrocytové transfuzní přípravky (ETP) se i nadále mají podávat ve fixní kombinaci s čerstvou mraženou plasmou (FFP) ve fixním poměru 2:1 (ETP:FFP). V rámci antifibrinolytické terapie se doporučuje podání kyseliny tranexamové (TXA) do 3 hodin od začátku krvácení. Kontroverzním tématem zůstává koncentrát faktorů prothrombinového komplexu (PCC). Jeho podání by v rámci traumatu mělo být součástí goal-directed terapie po vyloučení nedostatku nebo dysfunkce fibrinogenu. Výhledově dr. Antoni zmínila využití plné krve, nebo adaptace experimentálních armádních metod do civilní praxe, jako jsou například viskokapalná hemostatika. Slovo převzal dr. Stibor (Baden bei Wien) a promluvil o benefitech restriktivní vs liberální transfuze u TBI. Dostupná doporučení vychází z často citované TRICC studie, která však vyšla před 26 lety. Ani aktuální Brain Trauma Foundation Guidelines nemají odpověď. Dr. Stibor tak nabídl tři relevantní studie, které srovnávaly liberální a restriktivní přístup. Zejména randomizovaná studie HEMOTION (publikovaná v NEJM) sledovala restriktivní skupinu, která dostala transfuzi při Hb <70 g/l a skupinu liberální, která obdržela transfuzi již při Hb <100 g/l. Liberální skupina dle výsledků studie benefitovala. Další studie, jako například TRAIN nebo SAHaRA zabývající se pacienty se subarachnoidálním krvácením dosáhly podobných výsledků. Se svou přednáškou o příjmu železa přistoupila dr. Navrátilová (Brno). Začala shrnutím významu sideropenie nejenom v krvetvorbě, ale také v imunitní odpovědi. Etiologicky nejčastější příčinou je krvácení, na druhém místě snížený příjem a třetí pak zvýšená potřeba (např. gravidita). Dr. navrátilová připoměla rozdíly v extrakci hemového a nehemového železa ze stravy. Zvýšená hladina vápníku snižuje resorpci nehemového i hemového železa. Z potravy hladinu železa nejvíce snižuje konzumace kávy a čaje pro jejich vysoký obsah taninů. Problémem současné doby mohou být pacienti s alternativními stravovacími návyky (vegetariánství, veganství). Speciální pozornost věnovala dětem, které jsou vychovávány na vegetariánské/veganské stravě. Nedostatek železa v prenatálním období i v období vývoje vede k neurologickým a kognitivním deficitům, způsobuje poruchy metabolismu kostí a vede k vyššímu výskytu vrozených vývojových vad. Závěrem varovala před fytotoxiny, které vznikají v rostlinných alternativních potravinách při výrobě a nelze je odstranit chemicky ani fyzikálně. Blok uzavřela dr. Seidlová (Brno) navazující na předchozí přednášku se svým příspěvkem o sideropenii.
Připoměla také několik méně známých klinických příznaků sideropenie, jako jsou například poruchy epitelu nebo chuť na neobvyklé věci (led, hlína a další). Zároveň vyzdvihla význam železa v těhotenství. Jeho nedostatek v těhotenství vede k nižší porodní hmotnosti, k nižšímu Apgar skóre a horšímu neurologickému vývoji. Monitorovat pouze hladinu železa je mnohdy nedostačující. U souboru gravidních pacientek před porodem zkoumaným dr. Seidlovou bylo velké zastoupení anemických pacientek (v těhotenství tedy Hb <110 g/l) a ⅔ souboru byly sideropenické. Přestože některé pacientky byly substituované železem, výsledky se dostatečně neprojevily v krevním obraze. Substituce železa by v těhotenství měla být delší a intenzivnější. Důraz by měl být kladen také na správné užívání substitučních přípravků, tedy jejich dobu užití, množství, kombinaci s potravinami snižujícími extrakci a nakonec doplnění o další preparáty, jako folát a kyselina askorbová.
SÁL PLATINUM
Sepse v pediatrické hematologii a onkologii
První vystoupil dr. Štěrba (Brno) s prezentací o léčbě febrilní neutropenie. Febrilní neutropenie představuje jeden z akutních stavů v onkologii, charakterizuje ji absolutní počet neutrofilů pod 0,5 x 109 /l nebo předpokládaný pokles pod tuto hranici v následujících 48 hodinách a 1x teplota nad 38,5 °C, teplota nad 38 °C trvající více než 1 hodinu respektive 2 x nad 38 °C v průběhu 12 hodin). Její etiologie může být infekční i non-infekční (polékové, paraneoplastické, potransfuzní). Volba ATB se opírá o míru rizika, kliniku, relevantní kolonizaci a aktuální epidemiologickou situaci. Při zvažování profylaxe je nezbytný individuální přístup. Další navázal dr. Frelich (Ostrava), který uvedl kazuistiku 8leté dívky s ALL k demonstraci možnosti použití VA ECMO u sepsí indukované dysfunkce myokardu. Tato klinická jednotka je charakteristická dilatací levé komory a snížením ejekční frakce trvající cca 7–10 dní. Patofyziologie není zcela uspokojivě vysvětlena, pravděpodobně jde o poškození v důsledku cytokinové bouře. Tato kazuistika zároveň upozornila na důležitost mezioborové spolupráce. Dr. Rohleder (Brno) zvolil interaktivnější formu s otázkami na publikum ohledně dlouhodobých žilních vstupů u dětí. Zabýval se například použitím ultrazvuku při kanylaci centrální žíly, kde se posluchači jednoznačně shodli, že UZ rutinně používají.
Další favorizovanou metodou je intrakavitální EKG. Rutinně používané ověřování konce katetru pomocí RTG se ukazuje jako ne úplně přesné a spolehlivé. U fixace zavedených centrálních žilních vstupů se jeví jako výhodnější bezstehová fixace. Dr. Kepák (Brno) podal pomocné informace v nelehké úloze rozlišování septického šoku a nežádoucích účinků moderní imunoterapie. Posledního sdělení se ujal dr. Múdry (Brno), který posluchačům představil hemofagocytující lymfohistiocytózu (HLH) asociovanou s nádorovým onemocněním. HLH je hyperinflamatorní stav s nekontrolovanou aktivací T-lymfocytů a makrofágů, hypercytokinémií a poškozením orgánů. Mechanismus vzniku HLH asociované s malignitou zahrnuje několik pravděpodobných příčin. Může jít o trvalou antigenní stimulaci a hypersekreci proinflamatorních cytokinů maligními buňkami, dědičný imunodeficit predisponující k malignitě, případně se může podílet imunoterapie vedoucí k T-buněčné dysfunkci a poruše homeostázy imunity. Na závěr před publikum předstoupil dr. Zaoral (Ostrava), který poděkoval za zdárný průběh organizátorům i přednášejícím za připravené sdělení a popřál posluchačům krásný zbytek dne.
Nashledanou za rok na Colours of Sepsis!
Přednášející dr. Kosinová
Přednášející dr. Vafek
Předsedající dr. Štour...
Workshop Jak jednoduše...
Workshop Jak jednoduše...
Workshop Jak připravit...
Reportážní tým
Předsedající dr. Truhl...
Předsedající dr. Ševčí...
Přednášející dr. Pařízek
Přednášející dr. Klabu...
Poděkování organizátor...
Křest knihy Farmakoter...
Křest knihy EKG v inte...
Dr. Pokorná, vítěz sou...
