Pátek – 13.6.
Úvodního slova se ujal dr. Beneš (Plzeň), uvítal všechny účastníky a představil svého kolegu, dalšího předsedajícího dr. Molnára (Budapešť). Zmínil ostatní důležité osobnosti, které budou v následujících dvou dnech přednášet a pozval zúčastněné i na další akce pořádané v oboru AIM. Slovo si následně převzal dr. Molnár, který s námi sdílel historii SepsEast a také svou vizi pro mezinárodní spolupráci mezi východoevropskými zeměmi.
How lessons of the past shape the path of the future
První blok dnešního dne zahájil dr. Vincent (Brusel) se svou přednáškou Do we really need the word sepsis? Zmínil problematičnost slova sepse a to zejména jeho heterogenitu. Popsal také historii různých definicí a kritérií sepse. Věnoval se dále možnostem terapeutického ovlivnění sepse a hledání ideálního léku, které by se mohlo místo “na sepsi” zaměřovat spíše na jednotlivé fenotypy pacientů, podobně jako v onkologii. Na závěr uvedl, že pojem sepse je bezpochyby důležitý, avšak je nezbytné zohlednit rozmanitost pacientů, kteří sepsí trpí. Dále se slova ujal dr. de Waele (Ghent), který přednášel o antibiotické rezistenci. Zmínil, že antibiotická rezistence je závažným a stále více naléhavým problémem. Mechanismus vzniku je komplexní a zahrnuje používání antibiotik ve zdravotnictví i v zemědělství, mutace a je podporován špatnou hygienou nebo suboptimálním dávkováním. Zdůraznil také význam podávání takových dávek antibiotik, které zajistí koncentrace převyšující mutačně preventivní hladiny a navrhl také možnou optimalizaci doby expozice. Třetím přednášejícím byl dr. Sandesc (Temešvár) s tématem Old habits die hard. Na úvod uvedl, že až 40% pacientů přijatých na ICU s diagnózou sepse ani infekci nemají, to znamená, že je zvýšené riziko podávání širokospektrých antibiotik těmto pacientům. Zmínil také vliv pandemie COVID-19 na optimalizaci hygienických a personálních standardů. Blok byl zakončen přednáškou dr. Molnára (Budapešť) SepsEast - where do we stand? Diskutoval důvody pro exodus mladých lékařů do západních zemí. Jako hlavní důvod uvedl neadekvátní podmínky pro vzdělávání, kde mladý anesteziolog podává první samostatnou anestezii v průměru po 6 měsících od začátku práce a na ICU se dostane asi po 11 měsících. Probíral také standardy pro vybavení ICU jako například liberální návštěvní hodiny, vyšší počet sester, přítomnost závěsů mezi jednotlivými pacienty nebo také samostatnou místo pro rozhovory s rodinnými příslušníky.
Acute respiratory insufficiency
Další blok týkající se akutního respiračního selhání zahájil dr. Ruszkai (Kistarcsa) sdělením o novinkách v oblasti protektivní ventilace. Zdůraznil, že u ARDS je důležité během ventilace opakovaně přehodnocovat stav pacienta a nastavení ventilátoru. Jednotlivé ventilační parametry samy o sobě nejsou tak zásadní jako koncept tzv. mechanical power– tedy energie přenesené na plicní parenchym během jednoho dechového cyklu.
Zmínil ale, že v této oblasti je stále značný prostor pro další výzkum, zejména pro stanovení limitních hodnot a možnosti použití přímo u lůžka pacienta. Po něm následoval dr. Lorx (Budapešt) s tématem Diaphragm protective ventilation: important aspects. Věnoval se fyziologii dechového cyklu, kde kromě inspirační a exspirační fáze popsal také fázi post-inspirační a aktivně exspirační. Zaměřil se na typy poškození bránice a jejich vliv na práci ventilovaných pacientů –
Jako možnost posouzení funkce bránice uvedl měření změn intratorakálního tlaku a jeho odhadování z jednodušších parametrů, například z okluzního exspiračního tlaku v dýchacích cestách. Jako třetí vystoupil dr. Bellani (Trento) se zajímavou přednáškou o weaningu. Z výsledků studie WEAN SAFE zmínil faktory ovlivňující úspěšnost odpojování, přičemž zdůraznil zejména frailty score a hloubku sedace, která by měla být co nejnižší. Uvedl, že nejdůležitější je časté a opakované posuzování samotné možnosti zahájit weaning. Navázal vlastními zkušenostmi, kde popsal důležitost zhodnocení SBT a stanovení dalšího postupu pomocí doplňujících vyšetření a měření, aby se dosáhlo tzv. „sweet spotu“ dechové podpory pro konkrétního pacienta. Jako poslední v tomto bloku představil svou přednášku dr. Szuldrzynski (Varšava) o výzvách spojených s ECMO ve východní Evropě. Na úvod poukázal na malé množství ECMO center ve východní Evropě, počet JIP lůžek, nedostatek nelékařského zdravotnického personálu a na počet „léčitelných příčin smrti“ v celé Evropě, kde východoevropské země ve většině případů dopadly hůře v porovnání se západem. Dále zdůraznil, že klíčovým faktorem úspěchu ECMO programu je personální zajištění a odborný trénink, přičemž v našem regionu existuje pouze jedno certifikované tréninkové centrum. Mezi návrhy na zlepšení zmínil například centralizaci péče, zlepšení následné péče po JIP a zajištění bezpečného transportu pacientů s ARDS do specializovaných center.
Fluid management in the critically ill
Blok věnovaný tekutinovému managementu zahájil dr. Beneš (Plzeň). Zpočátku se věnoval historii hemodynamické optimalizace a upozornil na výrazné rozdíly mezi jednotlivými skupinami pacientů. Zdůraznil klíčový význam perioperační přípravy, která může přispět ke snížení rizika následných komplikací. Do budoucna dr. Beneš spatřuje potenciál hemodynamické optimalizace zejména v důrazu na personalizaci a individualizaci léčby za využití různých metod monitorace. Následoval dr. Malbrain (Belgie) se svou přednáškou Introduction to the 10D framework of fluid stewardship. Tekutinová terapie může dle něj být velice prospěšná, ale zároveň může pacienta i poškodit, a tak by k ní mělo být přistupováno jako k léčivu. Představil také koncept 10D pro tekutinovou terapii. Podle dr. Malbraina existují pouze 4 indikace pro podávání tekutin a to resuscitaci, pokrytí denní potřeby, náhradu ztráty a nebo jako součást výživy. Sepsis and the Kidney : Musings from the ADQI group byla další přednáškou od dr. Forni (Surrey). Dr. Forni se věnoval sepsí indukovaným AKI, které se týká okolo 45-70% pacientů na ICU. Zmínil definici a klasifikaci SA-AKI a také možnosti terapie.
Rovněž nebyl nalezen rozdíl v přežití pacientů nebo záchraně jejich ledvinných funkcí mezi kontinuální a intermitentní RRT. Nakonec dr. Feldheisser (Essen) prezentoval proč by intenzivisté měli myslet na cévy. Uvedl, že
Vysvětlil různé typy žil, jejich fyziologickou funkci a také využití těchto znalostí v praxi.
Fighting pathogens
Poslední blok prvního dne zahájil dr. Jankovic (Niš) přednáškou o rozdílech v boji proti antimikrobiální rezistenci. Na úvod zdůraznil, že hlavní příčinou rozvoje rezistence je především vysoká – často zbytečná a nadbytečná – spotřeba antibiotik. Za hlavní zbraň proti rezistenci označil antibiotický stewardship. Z map antimikrobiální rezistence v Evropě bylo zřejmé, že rozdíl mezi východoevropskými a západoevropskými zeměmi je výrazný a to bohužel v náš neprospěch. Za nejzávažnější problém označil rezistenci K. pneumoniae ke karbapenemům. Následovala přednáška dr. Bedreaga (Temešvár) o antibioticích podávaných formou aerosolu. Shrnuje výhody tohoto podání, mezi něž patří zejména minimum nežádoucích účinků a vysoká účinnost. Připomněl také množství jiných léčiv běžně podávaných inhalačně a zdůraznil, že nebulizace je na JIP běžnou cestou podání. V případě antibiotik umožňuje aerosol dosáhnout koncentrací v plicním parenchymu výrazně přesahujících MIC, navíc bez přestupu léků s potenciálními systémovými nežádoucími účinky z alveolární tekutiny do krevního oběhu. Dr. Jankowski (Varšava) pokračoval sdělením o tom, co nás naučila pandemie COVID-19. Na přehledných grafech ukázal, že průběh pandemie byl ve všech východoevropských zemích podobný. Podrobněji rozebral situaci v Polsku, včetně vzniku dočasných nemocnic a JIP. Dále představil výsledky studie, na které se podíleli členové SepsEast. Zkoumány byly rizikové faktory mortality na COVID – jako nejzásadnější se ukázal věk, následovaly komorbidity, invazivní mechanická ventilace, použití inotropní podpory a vazopresorů. Dr. Záhorec (Bratislava) se poté věnoval tématu poměru leukocytů a neutrofilů při sepsi. Hned na úvod uvedl, že znalost patofyziologie sepse je klíčem k výběru správného markeru, a že imunitní buňky hrají zásadní roli. Po vystavení organismu stresu dochází během několika hodin k výraznému poklesu lymfocytů a monocytů, zatímco neutrofily naopak prudce stoupají. Z prezentovaných studií vyplývá, že s rostoucí závažností stavu roste i hodnota neutrophil-lymphocyte ratio (NLR). Tento parametr velmi dobře koreluje s hodnotami presepsinu a prokalcitoninu a je vhodné jej sledovat v čase a kombinovat s dalšími ukazateli. V případě predikce mortality je vztah k NLR složitější – s vyšším rizikem se pojí jak extrémně vysoké, tak velmi nízké hodnoty. Dr. Fazakas (Budapešť) poté přednesl přednášku na téma Imunoglobuliny u septických pacientů. Na začátku zmínil kontroverzi tohoto tématu. Prezentoval několik studií s různými výsledky, ale zdůraznil dvě metaanalýzy, které ukázaly pozitivní přínos podávání imunoglobulinů, zejména těch obohacených o IgM a IgA. Přesto většina mezinárodních doporučení rutinní použití IVIG při sepsi nedoporučuje. V další části popsal několik fenotypů septických pacientů podle intenzity, regulace a trvání imunitní odpovědi. Zvláštní pozornost věnoval perzistujícímu hyperimunitnímu a perzistujícímu dysregulovanému fenotypu – zde může být aplikace imunoglobulinů přínosná. Páteční blok uzavřel dr. Molnár (Budapešť) sdělením o antibiotickém managementu vedeném kinetikou PCT. Dr. Molnár prezentoval studie srovnávající prediktivní hodnotu změn koncentrací CRP a PCT, přičemž výsledky jednoznačně favorizovaly prokalcitonin. Uvedl, že PCT může pomoci snížit zbytečné nasazování antibiotik a na základě jeho dynamiky lze posoudit, zda je nasazena empirická terapie vhodná. Koncentrace PCT by měla dosáhnout vrcholu přibližně 16 hodin po první dávce a poté klesat. Stejný parametr lze využít i k rozhodnutí o ukončení léčby.
Sobota – 14.6.
Paradigm shifts
První blok druhého dne SepsEast zahájil dr. Élő (Budapešť) se svou přednáškou zaměřující se na roli hluku a jeho vlivu na bezpečí pacienta. Na začátek uvedl, že na ICU pacient slyší přibližně 700 alarmů denně. Tyto alarmy ruší při práci a mohou vést k chybám. Chirurgové také uvádí, že je na operačním sále ruší příliš mnoho alarmů. Zajímavé ale je, že hudba je považována za uklidňující. Dr. Élő jako možná řešení navrhuje zavedení tiché periody, jako je to u pilotů letadel v kritických momentech, či implementaci AI pro výběr důležitých upozornění. Slovo si následně převzala dr. Madách (Budapešť) se svou přednáškou We are 90% microbes? A paradigm shift in combatting infections. Zmínila, že do roku 2050 úmrtí z důvodu AMR předčí množství úmrtí na malignitu. V kritickém stavu dochází ke snížení mikrobiální diverzity a vzniku dysbiozy což způsobí přerůstání patogenních kmenů. Po zotavení poté dochází k rekolonizaci až za 6-12 měsíců. Jako možná řešení navrhuje novou generaci probiotik, fekální transplantaci, bakteriofágy či predátorské bakterie. Translation medicine approach to improve preventable death in medicine byla třetí přednáškou dnešního bloku od dr. Hegyi (Budapešť). V úvodu zmínil, že mezi mladými studenty se velice významně snížil zájem o vědu. Zmínil také postgraduální program běžící v Maďarsku, který nabízí výzkumné pozice pro mladé vědce z různých zemí. Ve své přednášce také zdůraznil možné využití již dávno vygenerovaných dat pro zjištění nových poznatků. S přednáškou o AI zakončil dr. Vincent (Brusel) tento blok. Dle něj nelze dnes AI ignorovat a je třeba najít způsoby jak ji aplikovat do běžné praxe. Uvedl, že AI je velice výhodná v roli co-pilota, například v rámci popisu zobrazovacích metod či interpretaci EKG. V budoucnu vidí exponenciální nárůst schopností AI a čím dál tím větší implementaci těchto systémů do denní praxe.
Important factors influencing long term outcome
Jako první vystoupil dr. Fülesdi (Debrecín) s přednáškou na téma Septická encefalopatie. Jedná se o častou komplikaci, která podle některých zdrojů doprovází až 70 % septických stavů, někdy jako první varovný příznak rozvíjející se sepse. Dr. Fülesdi poukázal na skutečnost, že tento stav urychluje „brain aging“ několika mechanismy, jako jsou indukce neurozánětu, změny v průtoku krve mozkem a narušení cholinergní neurotransmise. Z dlouhodobého hlediska snižuje u mnoha pacientů soběstačnost, výrazně zvyšuje pravděpodobnost rozvoje demence a až u 40 % pacientů může vést k depresím. Následoval dr. Tánczos (Budapešť) s přednáškou o koagulopatii. Na úvod představil koncepty CCI (chronic critical illness) a PIICS (persistent inflammation, immunosupression and catabolism syndrome), které často vznikají v návaznosti na septický stav. Poté se věnoval vztahu koagulopatie k chronické fázi sepse a ukázal, jak může právě koagulopatie vést k rozvoji PIICS. Poznamenal však, že tento vztah je pravděpodobně obousměrný. Dalším řečníkem na téma výživy byl dr. Bagi (Subotica). Na začátku uvedl, že více než polovina septických pacientů trpí malnutricí a vyžaduje nutriční intervenci. Rozdělil průběh sepse do tří fází: akutní raná (první tři dny), akutní pozdní (dny 4–7) a fáze rekonvalescence/chronická. Zdůraznil význam výživy zejména od akutní pozdní fáze s postupným zatěžováním pacienta. Následovala přednáška dr. Lovase (Debrecín) o dysfagii u kriticky nemocných. Představil problematiku postextubační dysfagie, která může postihovat značnou část intubovaných pacientů. Diskutoval hlavní rizikové faktory, mezi které zařadil trauma (způsobené OTK nebo NGS), zánět, tracheostomii a další. Následně se věnoval problému chybějících standardů pro samotnou diagnostiku a představil různé možnosti, včetně MEBDT (Modified Evans Blue Dye Test) pro pacienty s tracheostomií. Blok zakončil dr. Podbregar (Lublaň) s přednáškou o funkční magnetické neuromuskulární stimulaci jako prevenci ztráty svalové hmoty získané na JIP. Na úvod zdůraznil výrazné riziko svalové atrofie u pacientů na intenzivní péči –
Dále se věnoval možnostem prevence, mezi které zařadil cílenou fyzioterapii a magnetickou neuromuskulární stimulaci. Představil metodiku a výsledky studie, ve které porovnávali magnetickou stimulaci a fyzioterapii (RCT, v rámci kterého nebyli randomizováni pacienti, ale jejich dolní končetiny). Zmínil riziko tepelného poškození u pacientů podstupujících tuto terapii a doporučil opatření pro snížení tohoto rizika.
Matters of the heart
Blok věnovaný srdci otevřel dr. Lainscak (Lublaň) se svou přednáškou o srdečním selhání. Dr. Lainscak uvedl, že jde o diagnózu s jednou z největších mortalit. Popsal také cestu pacienta od diagnostiky až po propuštění z nemocnice a tvrdí, že ultrazvuková diagnostika by měla být základní diagnostickou metodou vedle klinického a laboratorního obrazu. Zdůraznil také důležitost toho ponechat pacienta na medikaci při propouštění z nemocnice a dokonce i před operačním výkonem. Dr. Molnár (Budapešť) poté komentoval, že nevysazení kardiologické medikace však často vede k perioperační hypotenzi. Non-pharmacological approach to hemodynamic control in heart transplantation-associated severe septic shock byla druhou přednáškou od dr. Németh (Budapešť). Zmínil, že sepse a vazoplegický syndrom jsou jedny ze závažných komplikací transplantace srdce. Jako možný nefarmakologický postup léčby sepse uvedl hemoadsorpci, jako prostředek pro odstranění prozánětlivých mediátorů. U všech pacientů u kterých byla tato metoda použita došlo ke stabilizaci hemodynamických parametrů, vzorek byl však pouze 4 pacienti. O mixu kardiogenního a distributivního šoku přednášela dr. Mikaszewska-Sokolewicz (Varšava). Hovořila o tento typ šoku může vzniknout z kardiogenního šoku, který je komplikovaný neadekvátní vazodilatací a vice versa. Důležitá je včasná diagnostika a zahájení terapie a to jak primárního problému, tak i komplikujících okolností. Doporučuje použití kombinace inotropik a vazopresorů a možné užití mechanické cirkulační podpory. Jako problém označila nedostatečné vymezení pojmů a absenci účinných terapeutických strategií. Jako možnou terapii zmínila léčiva cílící na endotel. Septická kardiomyopatie bylo téma dr. Zubek (Budapešť), které je definované jako reverzibilní myokardiální postižení vyskytující se asi u 10-70% septických pacientů na ICU. Rozvoj bed-side ECHO výrazně pomohl charakterizovat tento stav. Navrh možná diagnostická kritéria a popsal také rozdíly mezi kardiogenním a septickým šokem viditelné na ECHO. Blok byl zakončen přednáškou Management of infective endocarditis in the critically ill od dr. Székely (Budapešť). Probrala změny v guidlines z roku 2023, které zahrnují jak prevenci, diagnostiku, antibiotickou terapii tak i indikace operace. Pro diagnostiku uvedla modifikovaná Dukova kritéria a mnemotechnickou pomůcku BE TIMER. Na závěr poté prezentovala několik krátkých kazuistik.
Haemodynamics
Odpolední část zahájil přednáškou o nových hemodynamických parametrech dr. Beneš (Plzeň). Na úvod zmínil, že všechny moderní monitory stále sledují tradiční parametry, ke kterým se přidávají nové. Popsal několik parametrů popisujících preload, kontraktilitu a afterload, přičemž nejvíce se věnoval dynamické elastanci, která souvisí s poměrem PPV:SVV. Tento parametr lze použít například pro predikci reakce krevního tlaku na bolus tekutin nebo pro odhad úspěšnosti weaningu. Zmínil i několik preditivních parametrů mezi které zařadil například HPI. Na závěr však zdůraznil, že je důležité vědět, co jednotlivé parametry skutečně popisují a jaké jsou jejich limity. Následoval dr. Szrama (Poznaň), který se věnoval perioperační hypotenzi. Uvedl, že čím delší a hlubší je pokles krevního tlaku během operace, tím vyšší je riziko komplikací –
Diskutoval možnosti neinvazivního a invazivního měření tlaku, popsal, jak určit vhodný výchozí tlak pro konkrétního pacienta, a představil index predikce hypotenze – parametr založený na algoritmu strojového učení, který určuje pravděpodobnost poklesu krevního tlaku pod 65 mmHg v následujících minutách. Další přednáška dr. Molnára (Budapešť) byla věnována tématu multimodálního individualizovaného přístupu. Na začátku vysvětlil, že nestačí pouze měřit hemodynamické parametry, ale je třeba ověřit, zda jsou tyto hodnoty dostatečné pro konkrétního pacienta, a to pomocí různých ukazatelů. Připomněl význam ukazatelů DO₂ a VO₂ při hodnocení hemodynamiky a zdůraznil důležitost parametrů jako dCO₂, ScvO₂, CI, SVI a PPV a dalších. Komplexní pohled na všechny tyto parametry umožňuje nastavit léčbu podle skutečných potřeb daného pacienta. Blok uzavřel dr. Feldheiser (Essen) přednáškou „Jak nám může umělá inteligence pomoci zlepšit hemodynamiku“. V úvodu vysvětlil různé typy umělé inteligence, jak fungují a jak je lze využít v medicíně. Poté konkrétně představil metody hemodynamického monitorování, které už nyní využívají AI – zmínil například HPI (Hypotension Prediction Index) a automatický výpočet ejekční frakce z echokardiografie. Na závěr nastínil některé budoucí možnosti, jako je například využití tvaru pletysmografické křivky k odhadu krevní ztráty.
Extracorporeal therapies in sepsis- an overview
Poslední blok dnešního dne otevřel dr. Lovric (Záhřeb) s tématem How to deal with sepsis on V-A ECMO. Na úvod identifikoval primární problém - bakterie výrazně adherují k plastu. Antibiotická profylaxe při ECMO je kontroverzní téma a studie ukazují, že neexistují přesvědčivá data k užívání profylaxe. Diagnostika infekce je také složitá záležitost, neboť spousta zánětlivých parametrů je zvýšená i bez přítomné infekce. Dr. Lovric doporučuje užití prokalcitoninu jako negativní prediktor. Následně prezentoval své výsledky při použití filtračního systému pro odstranění bakterií z ECMO okruhu. Následovala přednáška Blood purification - current concepts? od dr. Molnára (Budapešť). Nejprve popsal patofyziologii sepse a vysvětlil koncept hemoadsorpce jako možného řešení této dysregulované imunitní odpovědi. Díky hemoadsorpci dochází k signifikantnímu snížení množství cytokinů a endotoxinů v cirkulaci. Dr. Forni (Guildford) prezentoval svou přednášku ECOS and Sepsis. A tale of star struck lovers? Dr. Forni volně navázal na předchozí přednášku, rovněž tématem hemoadsorpce avšak dle něj by sepse a ECOS měli být “star crossed lovers”, kteří k sobě moc nepatří. Mezi negativa patří interakce s imunitní odpovědí, nedostatek selektivity, nedostatek klinických důkazů a možný potenciál ublížit pacientovi. The indications for plasma exchange in ICU bylo téma dr. Premuzic (Záhřeb). Uvedl, že většina nefrologů nepracuje na ICU a tak plasmaferéza není na těchto odděleních častá. Dle něj lze pomocí této terapie odstranit prozánětlivé a antifibrinolytické mediátory a nastolit homeostázu zlepšením hemodynamických parametrů.
Closing Ceremony
Závěrečné řeči se ujal dr. Molnár (Budapešť) a současný prezident SepsEast dr. Beneš (Plzeň), který poděkoval organizátorům, všem účastníkům a řečníkům za jejich poutavé přednášky a pozval všechny na další ročník konference SepsEast, který se bude tentokrát konat za rok a tedy v roce 2026 v Budapešti. Zároveň oznámil jméno nově zvoleného prezidenta a to dr. Ruszkai (Kistarcsa).
