Čtvrtek
Sál Zenit
ÚVOD DO ANESTEZIE – VĚDA NEBO RUTINA?
Úvodní slovo přednesl dr. Bláha (Praha). Zaměřil se na strukturu anestezie a časovou osu pacienta během jejího průběhu. Zdůraznil přínos sufentanilu při úvodu do anestezie, který snižuje komplikace, ale může způsobit hemodynamickou nestabilitu či respirační útlum. Diskutoval také dávkování sufentanilu a propofolu, přičemž upozornil na nutnost titrovaného podání propofolu. Za nejčastější chybu při úvodu do anestezie označil předčasnou intubaci, zejména při RSI. Na videu demonstroval dle něj ideální úvod do anestezie včetně monitorace pomocí entropie, CONOX a TOF. Na závěr shrnul, že vše je o čase – i úvod do anestezie, kde je správné načasování podání jednotlivých farmak klíčové.
Dr. Hrobský (Praha) zahájil svou přednášku tvrzením, že úvod do anestezie není rutina, ale věda, protože každý pacient je jiný. Zdůraznil, že snižováním dávek opiátů lze snížit riziko nežádoucích účinků, a vyzval k opuštění tradičních trojsložkových schémat. V první části se věnoval úvodu do anestezie bez opiátů, s využitím ketaminu, dexmedetomidinu a lidokainu. Dále se zaměřil na dávkování propofolu pomocí TCI při kontrole přístrojem CONOX. Upozornil na význam správné kalibrace relaxometru a na aplikaci rokuronia s intubací ve chvíli, kdy je TOF 0 – do té doby by měl být pacient ventilován maskou. Zdůraznil, že videolaryngoskopie snižuje komplikace při intubaci a měla by být preferovanou metodou. Připomněl také důležitost správného polohování pacienta a doporučil použití Oxfordského systému podložení.
Dr. Michálek (Praha) představil přednášku s názvem Úvod do anestezie s videem nebo bez něj. Na úvod promítl video, ve kterém intubuje pacientku pomocí mobilního Glidescope.
Podle jeho slov se přístup k videolaryngoskopii výrazně změnil během pandemie COVID-19. Upozornil, že moderní technika intubace s videolaryngoskopem je snadno opakovatelná. V další části se věnoval tématu supraglotických pomůcek a poukázal na jejich výhody a přínos v klinické praxi. Na závěr položil otázku: „Intubujeme moc, nebo málo?“ Sám si odpověděl, že klíčové je správně zvažovat indikaci a že existuje tzv. „šedá zóna“, kdy lze volit jak intubaci, tak alternativní postup.
Dr. Kalina (Ústí nad Labem) vysvětlil, co můžeme pro pacienty udělat při intubaci a extubaci. Na úvod promítl video, ve kterém sám provádí úvod do anestezie, a poté se zaměřil na ochranu plic během anestezie a úvod s využitím strategie IOLPV. Podle uvedených studií se perioperační plicní komplikace objevují až u 30 % pacientů a zvyšují mortalitu až o 34 %. Tyto komplikace jsou proto významným prediktorem výsledného klinického stavu. Dr. Kalina dále uvedl, že elevace horní poloviny těla a preoxygenace s přetlakem mohou výrazně snížit vznik atelektáz. Alternativou k ventilaci s přetlakem je podle něj využití technologie drive. Zmínil také možnost snížení rizika atelektáz pomocí tzv. recruitment manévru řízeného přístrojem. Na závěr vysvětlil význam strategie IOLPV a poukázal na potřebu zvýšit povědomí o jejím správném využívání mezi anesteziology.
Přednášku RSI pro generaci Z si připravil dr. Hladík (Praha). Upozornil na chybějící aktuální odborné guidelines k tomuto postupu. Zaměřil se na Sellickův manévr a vysvětlil, že jeho anatomické opodstatnění pro stlačení jícnu je sporné. Podle studií Sellickův manévr nesnižuje riziko regurgitace a naopak zhoršuje intubační podmínky dle Cormack-Lehane skóre. Položil řečnickou otázku „Je na čase přestat tlačit?“ a s úsměvem dodal, že ano. V další části se věnoval volbě myorelaxancií při RSI. Uvedl, že rocuronium v nižší dávce poskytuje horší intubační podmínky, ale ve vyšší dávce jsou srovnatelné se sukcinylcholinem, který má vlastně jen rychlejší nástup účinku. Zdůraznil, že při druhém a třetím pokusu o intubaci vychází lépe rocuronium, a celkově má příznivější bezpečnostní profil.
SLAVNOSTNÍ ZAHÁJENÍ KONGRESU
Úvodem slavnostního zahájení všechny účastníky přivítal předseda výboru ČSARIM dr. Černý (Praha). Následně předal slovo dr. Málkovi (Praha) a dr. Benešovi (Plzeň), kteří vyhlásili vítěze jednotlivých ocenění. Počtovu cenu převzala dr. Černá Pařízková za práci Analýza rizikových faktorů a vliv specifické terapie na klinický výsledek pacientů hospitalizovaných pro COVID-19 na pracovištích univerzitního typu v ČR. Kalendovu cenu získaly dvě publikace, a to Farmakologie urgentních stavů (Knor, Málek) a Urgentní medicína (Šín, Štourač). Keszlerova cena byla předána dr. Klementové za publikaci Evaluation of the i-gel Plus supraglottic airway device in elective surgery. Dr. Skříšovská získala Dvořákovu cenu za Ventilation efficacy during paediatric cardiopulmonary resuscitation (PEDIVENT). Následovala ocenění ČSARIM, které převzali dr. Kieslichová, dr. Rusínová, dr. Tyll, Mgr. Zedníčková a dr. Málek. Všem oceněným gratulujeme. Následně zazněla Lemonova přednáška od dr. Kasala, který si připravil zamyšlení o tom, jak se změnil obor anesteziologie a intenzivní medicíny za posledních 50 let.
ANESTEZIE A RESPIRAČNÍ SYSTÉM
Poobědový blok přednášek otevřel dr. Gabrhelík (Zlín), který se zaměřil na prehabilitaci respiračního systému. Prehabilitace významně zvyšuje chirurgickou odolnost pacienta. Z toho důvodu se dechový trénink před operací týká zejména pacientů s nízkou dechovou kapacitou, ale je vhodný i pro všechny ostatní pacienty před velkými operacemi. Jedním z opatření je zanechání kouření.
Do respirační prehabilitace spadá dále trénink respiračních svalů, a to minimálně po dobu dvou týdnů před operací. Dr. Gabrhelík zmínil možnosti jako incentivní spirometrie nebo PEP trénink, ale i různé metody cvičení bez pomůcek např. brániční dýchání nebo výdech proti odporu. Je vhodné pacienty podporovat, aby spolupracovali s fyzioterapeuty a pod jejich vedením se přeučili techniky dýchání. Významnou roli hraje také synergie mezi fyzickou a dechovou prehabilitací. Nedílnou součástí dechové prehabilitace je důkladná edukace a motivace pacienta.
Jako další se ujal slova dr. Gaszynski (Lodž, Polsko), který publiku přiblížil respirační specika obézních pacientů. Obezita má významný vliv na různé respirační parametry. Dr. Gaszynski graficky znázornil, jak se plicní objemy snižují v závislosti na rostoucím BMI. Obezní pacienti jsou také ve větším riziku rozvoje hypoxémie a velmi snadno u nich dochází ke vzniku atelektáz. Je tedy doporučováno v rámci operačních výkonů tyto pacienty polohovat do obrácené Trendelenburgovy polohy. Následně se věnoval tomu, jaký vliv mají různé operační přístupy na respirační systém obezních pacientů.
Navázal dr. Astapenko (Hradec Králové) o tom, jak bezpečně ventilovat na operačním sále. Zaměřil se zejména na PEEP. Zmínil recentní studie, které se zabývaly tím, zda strategie s vyšším PEEP snižuje množství pooperačních komplikací. Výsledky studie nasvědčují tomu, že u pacientů s vyšším PEEP je klinicky vyšší incidence komplikací a také vyšší potřeba reintubace. To se dá vysvětlit overdistenzí, hemodynamickou nestabilitou a v rámci této studie také asi 30% nonadherencí k protokolu v intervenční skupině.
Na konec bloku zazněla přednáška dr. Michálka (Praha) na téma nových pomůcek k obtížnému zajištění dýchacích cest. V rámci předpokládané obtížné intubace vyslovil otázku, zda není čas opustit fibrooptickou intubaci při vědomí. Jako alternativní možnost představil videostylety, které umožní intubaci ústy i při významně sníženém otevření úst. Naproti tomu při neočekávané obtížné intubaci by bylo možné využít videolaryngeální masku. Na konec ještě zmínil chirurgické zajištění dýchacích cest a to konkrétně, že jsou komerčně vyráběné soustavy lepší než “homemade”. Upozornil, že Quicktrach je nebezpečný, protože u štíhlých pacientů může vést k poranění okolních struktur včetně a. carotis, u obézních jedinců je naopak nedostatečný.
ANESTEZIE A MOZEK
Do tématu anestezie a mozku nás uvedla dr. Nekvindová (Zlín) svou přednáškou Prehabilitace mozku a možnosti validace jeho funkce v perioperačním období. Předoperační kognitivní porucha je považována za rizikový faktor rozvoje pooperačního deliria. Její diagnostika u nás zatím není běžnou součástí každodenní praxe. Uvedla proto rychlý a snadný způsob hodnocení kognitivního stavu pacienta před plánovanou operací pomocí TEGEST a možné nástroje pro snížení kognitivních rizik po operačním výkonu.
Přednáška dr. Dostálové (Hradec Králové) o vlivu anestezie na pooperační kognici představila současné znalosti o rozvoji pooperačního kognitivního deficitu, za kterým stojí systémová imunitní reakce indukovaná chirurgickým zákrokem. Jistý vliv má nejspíše i osa střevo-mozek, která je ovlivněna mimo jiné také opioidy a dalšími farmaky pooužívanými během anestezie.
Ve třetí přednášce Anestezie a mozek dítěte dr. Blažková (Praha) popsala vývoj nervové soustavy a odlišnosti v regulaci mozkové perfuze u dětí. Dále upozornila na citlivost dětského mozku na účinek anestetik. Přechodné ovlivnění GABA a NMDA receptorů může mít trvalé následky na vývoj mozku, je proto na místě vždy pečlivě zvažovat indikace operací v celkové anestezii a používat anestetika s nižším potenciálem neurotoxicity.
Závěrečná přednáška Možnosti neuroprotekce v perioperačním období dr. Gála (Brno) se věnovala hypotermii jako mechanismu neuroprotekce během operačního výkonu. Představil praktické aspekty využití hypotermie, jako například možnost lokální hypotermie nervové tkáně při neurochirurgických operacích. Do budoucna řečník vidí potenciál ve stabilizátorech mitochondrií, protizánětlivých lécích a pokročilé monitoraci.
Sál Nadir
ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA A VÝMĚNA PLYNU PRO ANESTEZIOLOGY
První blok zahájil úvodním slovem dr. Duška (Praha), který představil své kolegy a přivítal účastníky. Navázal dr. Giosa (Praha) přednáškou s názvem Physiology of gas exchange for anesthesiologists. V prezentaci se zaměřil na fyziologické mechanismy regulace při poruchách acidobazické rovnováhy, které ilustroval na klinických příkladech s uvedením konkrétních hodnot pacientů. Zdůraznil zejména význam regulačního okruh nastavení (set-pointu) pCO2 v mozku a podrobně rozebral ventilační odpověď z hlediska dechového objemu a frekvence.
Pokračoval dr. Kratochvíl (Brno), který se ve své přednášce Classical approach to acid-base analysis zabýval vysvětlením základních pojmů a procesů souvisejících s výpočtem a stanovením ABR.
Dále navázal dr. Micah Heldeweg (Amsterdam) se svým příspěvkem Stewart approach to acid-base analysis: from concept to practical use, kde se věnoval principům metod stanovení ABR v praxi. Zdůraznil, které parametry ovlivňují pH a pomocí iontogramů demonstroval, jaké mají jejich změny vliv při konkrétních stavech.
Následovala přednáška dr. Krbce (Praha) s názvem What have these in common. Shrnul a srovnal používané postupy kalkulace ABR parametrů v plazmě. Představil funkční strukturovaný algoritmus Stewart light pro efektivní výpočet, který je kombinací jednotlivých postupů.
V rámci programu pokračovala dr. Santje Slot (Amsterdam) se svým příspěvkem Why should anaesthetist bother AKA hypertonic saline in TBI, který zahájila kazuistikou pacienta s traumatickým poraněním mozku. Na tomto případu demonstrovala aplikaci algoritmu z předchozího příspěvku. Věnovala se problematice volby vhodných infuzních roztoků k úpravě a udržení vaskulárního objemu v přednemocniční péči u pacientů s neurologickým traumatem. Porovnala účinnost a klinické užití hypertonického roztoku 10% NaCl s různými dalšími alternativními roztoky a diskutovala jejich přínosy a rizika.
Závěrečné shrnutí přednesl dr. Duška, který demonstroval použití Stewart-light metody na několika kazuistikách. Prostřednictvím interaktivní aplikace zapojil publikum do řešení klinickým scénářů.
DĚTSKÁ INTENZIVNÍ MEDICÍNA
Dr. Pokorná (Praha) prezentovala vývoj dětského ECMO programu v ČR. Popsala výhody této podpůrné terapie u dětí, jednotlivé modality a indikační kritéria. Dále se věnovala absolutním a relativním kontraindikacím a procesu schvalování péče. Je potřebné přesně nastavit parametry obou modalit ECMO a správně vést antikoagulační terapii. Upozornila, že většina pacientů má při zahájení podpory již aktivovaný koagulační systém, což je třeba zohlednit. Zmínila také tři případy ECPR u dětí a konstatovala, že jednotná kritéria pro tuto indikaci zatím neexistují. Na závěr zdůraznila, že rozhodnutí o zahájení této podpory musí být vždy eticky promyšlené a nezbytnou součástí programu je kontinuální edukace a trénink personálu.
Dr. Pavlíček (Praha) navázal přednáškou Pediatrické centrum ECLS FNM – dvouleté zkušenosti. V úvodu představil specifika pracoviště KARIM FN Motol, kde byl program ECLS spuštěn v roce 2023 a zaměřuje se především na dětské pacienty. Vysvětlil svolávací algoritmus ECMO týmu a zmínil preferenci punkční techniky při zavádění. Diskutoval antikoagulační léčbu, zdůraznil význam bolusového podání LMWH a využití testů ROTEM při řešení krvácivých komplikací. Upozornil i na riziko tromboembolických příhod. Dále představil kanylační workshopy pořádané na klinice a popsal kazuistiku 30měsíčního pacienta napojeného mobilním ECMO týmem. Přednášku uzavřel slovy, že ECMO představuje skutečný „bridge to life“ – život zachraňující metodu.
Dr. Jonáš (Praha) prezentoval dvě kazuistiky dětí s invazivní formou chřipky s mimoplicními projevy, které vyžadovaly napojení na ECMO. Šlo o pacienty s úvodním flu-like syndromem, zvracením, celkovou schváceností a kolapsovým stavem. U obou se onemocnění rychle rozvinulo do poruchy vědomí s nutností intubace a zahájením UPV, následně stav progredoval do hemodynamického rozvratu vyžadujícího KPR s následným ROSC. Echokardiografie prokázala těžkou dysfunkci levé komory, proto byla zahájena intenzivní inotropní a katecholaminová podpora oběhu. Dále popsal průběh léčby a rozhodovací proces týkající se volby modality podpory. Na závěr zdůraznil specifika diagnostiky a terapie mimoplicních projevů chřipky a význam včasné intervence pro zlepšení klinického výsledku a úplného uzdravení pacienta.
Dr. Zaoral (Praha) navázal prezentací Aktualizace doporučení pro diagnostiku a léčbu život ohrožujícího krvácení u dětských pacientů v intenzivní a perioperační péči. Úvodem připomněl historii doporučení a uvedl, že 30. září letošního roku bylo publikováno nové, aktualizované znění nahrazující verzi z roku 2017. Popisoval proces tvorby nového dokumentu a metodiku jeho schvalování. Stručně shrnul hlavní změny v jednotlivých kapitolách a zmínil, že součástí aktualizace je také nové supplementum. V závěru zdůraznil, že cílem revize bylo posílit mezioborovou spolupráci, zejména s traumatology a chirurgy, a ocenil využití delphi metody při tvorbě doporučení.
Dr. Zaoral prezentoval kazuistiku chlapce s vrozenou srdeční vadou (AVSD), který byl po respiračním infektu léčen antibiotiky a následně hospitalizován pro opakovanou hemoptýzu a melénu. Stav rychle progredoval do masivního plicního krvácení s hypotenzí a nutností intubace, podání krevních derivátů a bronchoskopie, která odhalila rozsáhlé koagulum. Po převozu do Prahy byla provedena angiografie s terapeutickým zákrokem a stav se stabilizoval. Později došlo k recidivě krvácení, která si vyžádala další RTG intervenci aa. mammariae a terapeutickou bronchoskopii. Hemoptýza vznikla pravděpodobně jako komplikace infekce dýchacích cest. Kazuistika ukazuje, že i zdánlivě malá hemoptýza u rizikového dítěte může rychle přerůst v život ohrožující stav vyžadující intenzivní zásah a mezioborovou spolupráci.
REVIEW MY CASE – Sekce mladých anesteziologů a intenzivistů
Dr. Klincová (Brno) přivítala publikum v sále a představila koncept Review my case, kdy mladý lékař prezentuje kazuistiku, ke které se následně vyjádří expert. Pak už se slova ujala dr. Trněná (Zlín) s kazuistikou 36letého muže po autonehodě. Byla přítomna závažná zevní zranění, která způsobila významnou krevní ztrátu a rozvoj hemoragického šoku. Dr. Trněná nás provedla zvolenou terapií pacienta, během které došlo třikrát k zástavě oběhu, z toho dvakrát s fibrilací komor. Odhalení, že se jednalo o traumatickou disekci RIA, přišlo až po úmrtí pacienta v rámci soudní pitvy. Dr. Beneš (Plzeň) jako zvolený expert pro tento případ zdůraznil, jak je důležité opakovaně přehodnocovat pracovní diagnózu a opakovaně důsledně vylučovat 4H4T. Kromě toho je třeba si uvědomovat bias, kterými jsme všichni ovlivněni a které mohou způsobit, že se myšlenkově upneme jen k jednomu řešení a jiná přehlédneme.
Dr. Kaprál’ová si připravila kazuistiku 66letého muže, který byl indikován k Appleby operaci (distální pankreatomie se splenektomií a resekcí truncus coeliacus) pro adenokarcinom pankreatu. Celou kazuistiku provázela důležitost komunikace a týmové spolupráce, zejména pak ve stresové situaci. Význam komunikace pak potvrdil i dr. Bláha (Praha), který uvedl, že 80 % anesteziologických chyb vzniká na bázi nedostatečné komunikace.
Poslední případ o pacientovi na antikoagulanciích za akutního výkonu si připravila dr. Jelínková (Liberec). Jednalo se o 78letou pacientku s akutním ileózním stavem indikovaným k operaci. Bylo ovšem zjištěno, že pacientka bere experimentální antikoagulační přípravek abelacimab.
Bylo tedy nutné provést několik konzultací s různými specialisty. Nakonec bylo po důkladném vyhodnocení a spolupráci s hematologem zvoleno předoperační podání mražené plasmy a po úvodu do anestezie 1 g kyseliny tranexamové. Krevní ztráty nepřesáhly 300 ml. Dr. Pažout (Praha) doporučil nebát se konzultovat nestandardní situace. Zmínil také možnost zeptat se AI a využít jiné informační zdroje. Kromě toho by pro opakující se situace měly být vytvořeny nemocniční guidelines.
SIMULACE BEZ LEGRACE
Blok zahájil úvodními slovy dr. Štourač (Brno), který přivítal přítomné účastníky a představil své kolegy. Následně navázal svou přednáškou s názvem Možnosti simulačního vzdělávání v oboru anesteziologie a intenzivní medicína u nás i v Evropě. Zaměřil se na historii a legislativní rámec simulační medicíny v českém i evropském měřítku. Zdůraznil, že simulace představují nezastupitelný nástroj v pregraduální i postgraduální přípravě zdravotníků. Zazněly také aktuální statistiky o počtu realizovaných kurzů v České republice a byla představena činnost Simulačního centra v Brně, včetně přehledu současných výukových metod.
Následovala přednáška dr. Skříšovské (Brno) s názvem Klinický a simulační debriefing, v čem jsou si podobné? Vysvětlila podstatu debriefingu jako klíčového prvku v procesu učení po klinických i simulačních situacích. Posluchačům nabídla přehledné srovnání klinického a simulačního debriefingu z hlediska jejich struktury, cílů a přínosu pro týmovou spolupráci. Zdůraznila především nutnost vytvoření bezpečného prostředí, které umožňuje otevřenou výměnu zkušeností, ventilaci emocí a poskytování konstruktivní zpětné vazby.
Další příspěvek s názvem Nové možnosti simulace v zajištění dýchacích cest přednesl dr. Michálek (Praha). Zdůraznil důležitost technických dovedností při zajištění dýchacích cest a možnost jejich tréninku na simulátorech. Byla představena videa simulátorů schopných realisticky napodobit obtížnou intubaci či modelů pro trénink bronchoskopie. V závěru pozval účastníky na TAT kurz pořádaný European Airway Management Society.
Blok zakončila svou přednáškou Simulační vzdělávání v resuscitaci dětí i dospělých v roce nových guidelines dr. Djakow (Brno) v níž se zaměřila na faktor lidské chyby v medicíně a na opatření, která mohou přispět k jejímu předcházení. Zdůraznila, že
které společně tvoří základ bezpečné a moderní výuky. Přednáška se dále věnovala novým doporučením pro resuscitaci dětí i dospělých a jejich promítnutí do simulační praxe.
Sál Leo & Virgo
MŮJ PACIENT KRVÁCÍ, CO S TÍM?
Přednáškový blok zahájil dr. Čundrle (Brno) přednáškou Transfúzní trigger – „one fits all?“. Krátce připomněl fyziologii extrakce kyslíku a vysvětlil, proč koncentrace hemoglobinu sama o sobě není ideálním ukazatelem pro indikaci podání krevní transfuze. Vhodnější parametr než hemoglobin se zatím nepodařilo nalézt, nejlepší možnost proto vidí v individualizovaném hemoglobinovém triggeru na základě poškození orgánů, například pro mozek se liberální transfuzní strategie (trigger 90 g/l) ukázala jako prospěšná.
Následovala přednáška zaměřená na cílenou hemosubstituční terapii pacientů s ŽOK v důsledku traumatu od dr. Vaníčkové (Brno). Rychle a časně zahájená hemosubstituční terapie je klíčová v prevenci rozvoje traumatem indukované koagulopatie. Tromboelastometricky vedená substituce společně s kvalitní přednemocniční a časnou nemocniční péčí se ukazuje jako optimální přístup. Do budoucna vidí potenciál také v preparátech ovlivňujících rozvoj endotelopatie.
Zahraniční host, dr. Meier (Linz, Rakousko), ve své přednášce Transfusion guidance based on reinforcement learning ukázal komplexnost vývoje umělé inteligence a její možné využití v rozhodování, kterému pacientovi podat krevní transfuzi. Pouhá hodnota hemoglobinu se neukazuje jako vhodný parametr v rozhodování.
V přednášce Novinky v managementu perioperačního krvácení představil dr. Hruda (Brno) jako optimální metodu cell salvage. Vyzdvihl také roli kyseliny tranexamové, která je optimální především v ortopedii, kardiochirurgii a neurochirurgii, nevýhodná je naopak při krvácení do GIT. U adnexanet alfa je vždy potřeba zvážit podání.
Na závěr bloku vystoupila dr. Trčková (Brno) s přednáškou týkající se perioperačního krvácení u dětského pacienta. Upozornila na odlišnosti dětských pacientů, včetně odlišností v krevním obraze a hemostáze. Předoperačně je k optimalizaci hemoglobinu vhodné zvážit odložení výkonu a stimulaci erytropoezy. Peroperačně je klíčové včas rozeznat život ohrožující krvácení a zahájit rescue terapii následovanou cílenou léčbou.
PRO/CON – TIVA versus doplňovaná anestezie
Dr. Dostálová (Hradec Králové) zahájila blok přednáškou Výhody balancované anestezie u dospělých. Vysvětlila princip inhalační anestezie a uvedla nejčastěji používaná inhalační anestetika v ČR. Za hlavní výhody označila rychlý nástup i odeznění účinku, vliv na přenos na míšních synapsích a možnost prodloužení svalové relaxace.
Z hlediska komplikací vyšel nejlépe desfluran, který měl dle studií nejnižší výskyt nežádoucích účinků. Ukončení anestezie je podle ní u inhalační techniky jednodušší, protože není tolik závislé na metabolismu jako u propofolu v režimu TCI. Uvedla výsledky studie prof. Absaloma (2024), podle níž byl výskyt srdeční zástavy u kardiochirurgických výkonů vyšší při použití TIVA než při inhalační anestezii, pravděpodobně kvůli obtížnější kontrole TCI.
Dr. Stern (Praha) navázal přednáškou o výhodách TCI u dospělých. V úvodu upozornil na nejčastější chyby – nesprávné nastavení TCI, aplikaci propofolu, žilní přístup a nedostatečný EEG monitoring. Vysvětlil rozdíl mezi TIVA a TCI a shrnul základní matematické modely používané pro různá anestetika a analgetika, přičemž zdůraznil nutnost zohlednit individuální farmakodynamiku pacienta. Mezi hlavní výhody TCI zařadil možnost dlouhodobé sedace při regionální anestezii, využití v neurochirurgii s vysokým ICP, u pacientů s výrazným PONV či při bronchoskopiích. Zdůraznil význam multimodální analgezie, která zvyšuje kvalitu anesteziologické péče. U RSI zůstává použití TCI podle něj kontroverzní. Závěrem konstatoval, že při dodržení všech zásad je TCI bezpečná a efektivní metoda.
Dr. Gabriel (Praha) vysvětlil, proč je u dětských pacientů vhodná balancovaná anestezie. Zdůraznil, že inhalační anestezie je u dětí bezbolestná a umožňuje snadno odhadnout tenzi anestetika v krvi. Uvedl klíčové patofyziologické a farmakologické zvláštnosti dětské populace a shrnul výhody balancované anestezie. Za hlavní nevýhodu označil nemožnost opakovaného zajištění žilního vstupu potřebného pro TIVA. Citoval dr. Drábkovou: „Žádné intravenózní anestetikum v režimu TIVA plně nenahradí anestezii balancovanou.“ Jako jedinou absolutní kontraindikaci u dětí zmínil maligní hypertermii.
Dr. Vafek (Brno) vysvětlil, proč by se TIVA mohla stát standardem u většiny dětí. Úvodem zdůraznil, že u dětí do 1 roku mají stále své místo inhalační anestetika. Popsal podmínky úspěšného použití TIVA – kvalitní premedikaci (např. dexdor, EMLA), standardizaci postupů, monitoraci hloubky anestezie (CONOX), dobrou komunikaci s týmem a následné sledování pacienta (např. PAED skóre). Mezi hlavní výhody zařadil nižší výskyt pooperačního deliria, jehož rizikovými faktory jsou agitace při úvodu a věk pod 6 let. Studie ukazují, že sevofluran riziko deliria zvyšuje. Další argument pro TIVA vidí ve snížení emisí inhalačních anestetik a jejich dopadu na životní prostředí i personál.
TIVA je také výhodná u výkonů s vysokým rizikem PONV. Závěrem uvedl, že TIVA by měla být součástí výuky nové generace anesteziologů – nabízí řadu výhod, ale je třeba znát i její limity.
Poslední přednášku o tom, kdy (ne)použít TIVA u dětí přednesla dr. Bortlíková (Praha). Úvodem shrnula hlavní výhody TIVA, zejména u respiračních výkonů. Mezi nevýhody zařadila výraznou interindividuální variabilitu farmakokinetiky, farmakodynamiky i hloubky anestezie u dětských pacientů. Připomněla absolutní a relativní indikace TIVA a diskutovala její využití v ambulantní anestezii, například při MR či krátkých zákrocích. Upozornila na limity této metody a na nutnost osvojit si práci s TCI, která je oproti manuální TIVA přesnější a bezpečnější. Zmínila možnosti kombinace propofolu s remifentanilem nebo sufentanilem a výhodu kombinované anestezie s regionálními bloky. Dále upozornila, že správná TIVA může snížit tukovou nálož u dětí při použití propofolu. Na závěr uvedla kazuistiku dvanáctihodinové operace stenózy ureteru vedené v režimu TIVA a shrnula praktická doporučení, kdy je tato metoda vhodná a kdy by se měla volit s opatrností.
Pátek
Sál Zenit
HORKÁ TÉMATA REGIONÁLNÍ ANESTEZIE – JAK BYCHOM POSTUPOVALI U VÝKONŮ NA RAMENNÍ KLOUBU
Do regionální anestezie nás uvedl dr. Mach (Nové Město na Moravě) přednáškou Inervace ramenního kloubu a typy výkonů, ve které připomněl anatomii ramenního kloubu s důrazem na inervaci a shrnul základní typy operačních přístupů a operačních poloh.
Rizika spojená s jednotlivými operačními polohami při ortopedických výkonech na ramenním kloubu diskutoval ve svém výstupu Poloha pacienta a specifická rizika výkonů dr. Doležal (Hradec Králové). Podrobně představil polohu na boku a polohu „beach chair”, se kterou se pojí riziko aktivace Bezold-Jarischova reflexu vedoucího k hypotenzi a bradykardii.
Sérii tří komentovaných ukázek zahájil dr. Nalos (Ústí nad Labem) společně s dr. Doležalem v prezentaci Regionální anestezie u rozsáhlých výkonů. Názorně demonstrovali správný způsob orientace v supraklavikulární a krční oblasti a ukázali, jak správně provést interskalenické blokády.
Druhá komentovaná ukázka s názvem Regionální anestézie u menších a ambulantních výkonů, pod taktovkou dr. Jelínka (Brno) a dr. Macha (Nové Město na Moravě) se zaměřila na srovnání interskalenické a supraskapulární blokády s ohledem na riziko poranění n. phrenicus. Supraskapulární blok v kombinaci s blokem n. axillaris je z hlediska rizika poranění zmíněného nervu jednoznačně bezpečnější.
Závěrem vystoupil dr. Doležal a dr. Jelínek s prezentacemi na téma Výkony na rameni v čistě regionální anestézii? ANO/NE?. Oba shrnuli výhody a rizika celkové anestezie a regionální anestezie. Největší výhodu regionální anestezie vidí v okamžité odezvě při změně stavu pacienta a nižším riziku krvácení v průběhu výkonu. Při celkové anestezii je výhodou zajištění dýchacích cest v optimální poloze pacienta a dokonalé vyřazení vědomí, což může být prospěšné jak pro pacienta, tak pro operační tým. Oba řečníci věří, že zvolený způsob vedení anestezie vždy závisí na zvyklosti pracoviště a individuálním přístupu k pacientovi.
PORODNICKÁ ANESTEZIE A ANALGEZIE – CO SE V UČEBNICÍCH ZATÍM NEPÍŠE
Tento blok přednášek začala dr. Nosková (Praha) s přednáškou o řešení hypotenze na porodním sále. Dvě základní východiska hypotenze na porodním sále představují peripartální krvácení a spinální anestezie. Dr. Nosková stanovila, jaké jsou rizikové faktory pro rozvoj hypotenze na porodním sále, jako jeden z hlavních faktorů uvedla nezkušenost anesteziologa. Hovořila o farmakokinetice a nežádoucích účincích vazopresorů používaných na sálech, zejména o fenylefrinu, u kterého upozornila na riziko bradykardie. Diskutovala management hypotenze s ohledem na outcome novorozence. Stanovila chronologicky její postup řešení hypotenze při subarachnoidální blokádě. Závěrem popsala, jak monitoruje hypotenzi a jaké preventivní opatření dělá při ochraně před hypotenzí např. elevace dolních končetin a prevence aortokavální komprese pro ochranu před hypotenzí.
Jako další navázala dr. Seidlová (Brno) s přednáškou Co dělám, když neuraxiální blok „nesedí“. Na úvod stanovila základní otázky k tématu a zaměřila se na faktory ovlivňující nasednutí subarachnoidálního bloku – pacientku, personál, pomůcky a časové hledisko. Zdůraznila význam anatomických poměrů, osobnosti a očekávání pacientky. Dále se věnovala časovým aspektům svodné anestezie a managementu sedace (midazolam, ketamin, propofol), přičemž u ketaminu zmínila jeho příznivý vliv na poporodní depresi. Zdůraznila potřebu sebereflexe anesteziologů a otevřenost k celkové anestezii, pokud je indikována. Na úplný závěr řekla, že bychom pacientku nikdy neměli do regionální anestezie nutit za každou cenu.
S přednáškou Stále platí, že na porodnici vždy rychlá sekvenční intubace navázal dr. Bláha (Praha). Úvodem sdělil, že tento přístup je již zastaralý jako primární postup. Věnoval se managementu desaturace při ventilaci maskou s kyslíkem a diskutoval použití thiopentalu a propofolu při akutním císařském řezu. Dále se zabýval Sellickovým manévrem, který je dnes považován za zastaralý, protože může zhoršovat intubační podmínky. Rozebral riziko aspirace žaludečního obsahu, které je často přeceňováno, a zmínil podání metoklopramidu jako preventivního opatření. Upozornil, že ventilace maskou je bezpečná a v souladu s dobrou praxí.
Dle studií z Brna i Prahy jsou nástup účinku i intubační podmínky při dávce rocuronia 1 mg/kg srovnatelné, ne-li lepší než u sukcinylcholinu. Přesto zůstává sukcinylcholin v Česku oblíbenější, ve světě je trend podobný, ale rokuronia je používáno v absolutním množství více. V závěru zdůraznil, že se často bojíme změn (např. přechodu na rocuronium) a že klíčem k úspěšné intubaci je čas a připravený a promyšlený postup. V diskuzi převládla shoda na rutinním podávání rocuronia při rychlé sekvenční intubaci.
Jako poslední byla na programu diskuze s experty a publikem moderována dr. Bláhou na téma – Co všechno dávám do subarachnoidálního a epidurálního prostoru. Zmínil, co se běžně dává v ČR do subarachnoideálního bloku – morfin, sufentanil a blokáda. Dále publikum diskutovalo, co se v např. ve Spojeném království nebo v Skandinávii podává do těchto prostorů.
VÝZVY V DĚTSKÉ ANESTEZII
Přednáška dr. Hechtové (Praha) RSI versus mRSI otevřela blok těchto přednášek. Po krátkém shrnutí historie a principu RSI se zaměřila na přístup mRSI, využívaný zejména u novorozenců s rizikem desaturace a bradykardie. Rozebrala výběr farmak, zejména použití rocuronia, a porovnala teoretická doporučení s reálnou praxí. Na základě britské studie ze Southamptonu uvedla, že riziko aspirace při inhalačním úvodu je velmi nízké. Závěrem zdůraznila, že v ČR zatím neexistuje jednotný postup – volba techniky závisí na věku dítěte, zvyklostech pracoviště a zkušenosti anesteziologa.
Dr. Harazim (Brno) ve své přednášce „Dětská operace – jak z anestezie udělat nejlepší den života?“ sdílela osobní zkušenost se zákroky svých dvou synů, na níž ukázala, jak zásadní je přístup anesteziologa k dítěti a dokáže velmi ovlivnit zážitek z výkonu. Zdůraznila význam předoperační přípravy – rozhovor s rodiči, lačnění dle aktuálních doporučení (pevná strava 6 h, mléko 4 h, čirá tekutina 1 h), volbu premedikace a možnost přítomnosti rodiče při úvodu. Vyzdvihla dexmedetomidin jako vhodnou premedikaci u dětí s autismem či předchozím emergentním deliriem (ED). Doporučila intravenózní úvod jako bezpečnější a ekologičtější než inhalační. Dále popsala rutinní použití EMLA a zavádění kanyly již na oddělení, aby se minimalizoval stres dítěte. Krátce se věnovala N₂O, poukázala na jeho ekologická rizika a malý přínos při úvodu do anestezie. Závěrem shrnula,
Dr. Vojtíšek (Ústí nad Labem) se ve své přednášce „Jak ventilovat dítě v průběhu operačního výkonu?“ zaměřil na specifika dětské umělé plicní ventilace. Zdůraznil, že relaxace ani orotracheální intubace nejsou vždy nutné a často postačí laryngeální maska. Klíčová je správná preoxygenace, protože novorozenci a kojenci mají dvojnásobnou spotřebu kyslíku oproti dospělým. Vyjádřil se k významu ETCO₂, protože jak hyperkapnie, tak hypokapnie zvyšují mortalitu. Zmínil nutnost individualizace dechového objemu dle hmotnosti, využití PEEP a opatrnost při řízené ventilaci. Zdůraznil, že „éra nulového PEEP dávno skončila“. V závěru doporučil režim PC-VG, který kombinuje výhody objemové a tlakové ventilace, zejména u laparoskopických výkonů.
Dr. Horáková (Olomouc) se zaměřila na analgosedaci u dětských diagnostických a terapeutických výkonů. Definovala hloubku analgosedace pro terapeutické a diagnostické výkony. Dle jejích slov jsou děti náchylnější k fluktuaci hloubky sedace, proto musíme sedovat jinak než u dospělých. Zaměřila se na téma lačnění u všech věkových skupin, opírala se zde o studii EUROFAST. Vylačnění by nemělo být důvodem k postponování zákroku. Diskutovala nefarmakologické prostředky v analgosedaci a vyzvedla důležitý faktor – čas na pacienta při přípravě. Zmínila také farmaka užívaná v analgosedaci a jejich dávkování a podání. Na závěr se ještě dotkla N₂O a jeho bezpečného profilu pro malé zákroky.
Přednáška „Trysková ventilace u dětí“ zazněla z úst dr. Soydaner (Ostrava) jako závěrečné sdělení bloku. Nejčastěji používanou metodou je vysokofrekvenční trysková ventilace (HFJV), která umožňuje účinnou ventilaci při minimálních dechových objemech a nižším riziku barotraumatu. Mezi hlavní indikace patří zejména ORL výkony, tracheální a bronchiální stenózy, vrozené malformace dýchacích cest nebo výkony s potřebou volného přístupu k obličeji a hrtanu. Věnovala se ale i možným komplikacím, jako je subkutánní emfyzém, pneumotorax nebo hypoventilace. V praktické části prezentace ukázala, jak tryskovou ventilaci bezpečně zahájit, jaké parametry sledovat a jak reagovat na změny saturace či ETCO₂.
Sál Tycho & Kepler
ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ INFEKCE V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ
Přednáškový blok zahájila dr. Adámková (Praha) s tématem etiologie a iniciální terapie. Připravila si kazuistiku pacientky s ARDS s chřipkou a nasedající infekcí S. aureus produkující panton-valentine leukocidin. Ukázala význam a využití jednotlivých diagnostických a prognostických markerů, které ovšem nejsou zcela specifické. Dá se ovšem konstatovat, že gramnegativní a grampozitivní původci mají jiný vliv na prozánětlivé parametry. Výjimku představuje pyogenní streptokok, který svým efektem na prokalcitonin připomíná spíš gramnegativní bakterie. Kromě patogenů, které vyvolávají fulminantní infekce je stále rostoucím problémem rozvoj rezistencí, které významně omezují možnosti antibiotické terapie.
Navázal dr. Průcha, který si připravil pojednání o imunitní odpovědi. Popsal proces imunitní reakce u sepse. V posledních letech dochází k velkému rozvoji studování imunofenotypů u sepse, jejichž potenciál vidíme zejména v možnosti individualizace terapie.
Třetí v pořadí se ujal slova dr. Kula (Ostrava) se svou přednáškou pojednávající o oběhu v sepsi. I on vyzdvihl význam fenotypizace a individualizaci na základě dominujícího problému u pacienta. Zmínil studii Hemodynamic profiles of shock in patients with COVID-19, která rozdělila pacienty do čtyř skupin na základě ejekční frakce a srdeční indexu. Vzhledem k rovnoměrnému zastoupení vazodilatačního a hypovolemického fenotypu se jeví, že z plošného podávání bolusů tekutin v iniciální léčbě sepse velká část pacientů nebenefituje. Zároveň by bylo možné definovat pacienty z hypovolemické skupiny, pro které by bylo vhodné použití albuminu.
Dr. Dostál (Hradec Králové) se věnoval sepsi a plicím. Ukazuje se, že u pacientů s plicním zdrojem infekce je přibližně dvakrát vyšší smrtnost. I z pohledu ARDS známe určité subfenotypy, které mají potenciál ovlivnit účinnost léčebných intervencí. Dr. Dostál rozdělil pacienty do dvou skupin - hyperinflamatorní a hypoinflamatorní fenotyp.
Je zde ovšem nejasný efekt při kombinaci s dalšími imunomodulačními postupy a potenciálně závažné nežádoucí účinky. Tito pacienti také benefitují z podání kortikoidů, avšak v případě hypoinflamatorního fenotypu je tomu naopak a smrtnost je zvýšená. Co se týče tekutinové terapie, restriktivní přístup je preferován v případě hypoinflamatorní skupiny, naopak u hyperinflamatorní může mít negativní dopad. Pro zajímavost zmínil inhalační aplikaci heparinu, která by mohla mít potenciální přínos u pacientů s COVID-19.
O ledvinách v sepsi promluvil dr. Matějovič (Plzeň). Sepse je nejčastější příčinou AKI a zároveň je AKI je nejčastější orgánovou dysfunkcí v sepsi. Ledviny jsou tak náchylným orgánem kvůli vysoké toxicitě ultrafiltrátu u pacientů v sepsi, který přímo ovlivňuje tubulární buňky. Dalším faktorem je úzký vztah mezi tubuly a kapilárami, odkud mohou také působit škodlivé látky. Existují zřejmě dva hlavní mechanismy poškození ledvin, a to vazodilatační, který je častější u časného AKI, a vazokonstrikční obvyklý u rozvinutého AKI. Hemodynamické změny v ledvinách jsou ovšem až sekundární. Závěrem shrnul základní doporučení pro management postižení ledvin při sepsi. Základem je dosažení euvolémie a restriktivní režim proteinů.
Posledním řečníkem byl dr. Kula ml. (Zlín) s přednáškou s názvem Metabolismus a výživa v sepsi. Vysvětlil, že dysregulovaná zánětlivá odpověd vede k metabolikému reprogramingu. Strukturální buňka tedy zastaví zbytné děje, dojde k zastavení růstu, vypnutí mitochondrií, utlumení oxidativní fosforylace a anaerobní glykolýze. Dále vysvětlil, proč časné zahájení plné výživy nemá benefit a může naopak škodit. Plná výživa tlumí autofagii, která představuje nutný úklid po zánětu, jinak budou DAMPs a PAMPs protrahovat zánětlivou odpověď. Mimo to tlumí ketogenezi, přičemž ketolátky hrají roli v molekulární signalizaci a tlumí zánětlivou odpověď. Plná výživa představuje rovněž riziko rozvoje iatrogenní hyperglykemie, která negativně ovlivňuje glykokalyx. Proto je i v případě další ataky septického stavu vhodné zvážit dočasné snížení přívodu energie. Následně se dr. Kula vyjádřil k zahájení výživy, u ICU pacientů neschopných p.o. příjmu doporučil zahájit výživu až při poklesu CRP pod 100 mg/l.
TROMBOEMBOLISMUS V INTENZIVNÍ PÉČI
Odborný blok věnovaný problematice pooperačních trombóz zahájil dr. Dulíček (Hradec Králové) přednáškou s názvem Realita pooperačních trombóz. Úvodem zdůraznil, že žilní trombembolická nemoc (VTE) je multifaktoriální onemocnění, jehož prevence závisí především na správném vyhodnocení individuálního rizika pacienta. Mezi klíčové faktory patří věk, typ a délka chirurgického výkonu. V rámci rizikové stratifikace připomněl, že u pacientů s nízkým rizikem zatím neexistují dostatečně jasná doporučení. Střední riziko indikuje použití nízkomolekulárního heparinu (LMWH), zatímco u vysokého rizika lze zvažovat LMWH nebo fondaparinux. Upozornil, že v současnosti se zabýváme spíše otázkou „jak dlouho“ profylaxi podávat. Podle studie Angellieho se až 40 % symptomatických trombóz objevuje po 21 dnech od operace, a proto je u rozsáhlých chirurgických výkonů či u operací břicha pro malignitu na místě prodloužená farmakologická profylaxe.
Následně se slova ujal dr. Bláha (Praha), který posluchačům přiblížil funkce a rozdíly mezi jednotlivými nízkomolekulárními hepariny. Přednášku oživil interaktivními dotazy na publikum a přehledně shrnul, že čím kratší je polysacharidový řetězec, tím vyšší je afinita k antitrombinu a tedy i antikoagulační aktivita.
Přestože mají srovnatelnou klinickou toleranci, data o bezpečné záměně neexistují. V závěru dr. Bláha doplnil, že z hlediska rizika krvácení vychází v porovnání přípravků nejlépe nadroparin.
Třetí vystoupila dr. Nosková (Praha), která se zaměřila na otázku, komu profylaxi VTE indikovat. Připomněla, že nejrizikovější období je první a třetí týden po operaci, a v kontextu onkologických pacientů zdůraznila, že VTE je druhou nejčastější příčinou úmrtí. Riziko dále zvyšuje chemoterapie, imobilizace a hyperkoagulační stavy. Na jejich pracovišti se používá Capriniho skóre, které hodnotí anesteziolog na základě anamnézy, a podle výsledku se stanoví nejen potřeba, ale i délka profylaxe. Z praktických doporučení vyplynulo, že večer před operací se profylaxe podává pouze u vysokorizikových pacientů (např. břišní či pánevní malignity). Dr. Nosková také upozornila, že monitorace anti-Xa není nutná, výjimkou jsou obézní pacienti nebo terapeutická antikoagulace. Dále připomněla, že přemosťování vysazeného DOAC před operací není běžně nutné a po výkonu lze DOAC znovu nasadit po 24 hodinách.
Dr. Durila (Praha) na úvod své přednášky Krvácení nebo trombóza - co je horší? připomněl základní principy hemostázy a Virchowovy trias. Zatímco tromboembolická nemoc (TEN) bývá označována za „tichého zabijáka“, její terapie je podle něj poměrně jasná, naproti tomu léčba krvácení představuje mnohem složitější klinický problém. Prezentoval několik kazuistik a otevřel diskusi o rozhodovacích dilematech: „Treat what kills first?“ – tedy léčit nejprve stav, který pacienta nejvíce ohrožuje, nebo se snažit současně zvládnout krvácení i trombózu.
Na konec přistoupila k řečnickému pultu dr. Karetová (Praha), jenž se soustředila na roli Arixtry v prevenci trombózy v chirurgických oborech. Zdůraznila, že většina pacientů po operacích spadá do kategorie vysokého rizika, a právě zde má fondaparinux díky svým farmakologickým vlastnostem – rychlé absorpci a účinnému nástupu – své místo. Dle studií dokáže snížit riziko trombózy až o 50 % v obecné chirurgii a až o 55 % v ortopedii, přičemž ukazuje vyšší účinnost než enoxaparin.
SELHÁVAJÍCÍ SRDCE V INTENZIVNÍ PÉČI
Přednášku zahájil úvodními slovy dr. Pořízka, který uvítal všechny přítomné a předal slovo dr. Jiroutkové (Praha), která přednesla příspěvek s názvem Selhání myokardu v intenzivní péči - příčiny a diferenciální diagnostika. Svou prezentaci zahájila přehledem typických pacientů, s nimiž se v intenzivní péči nejčastěji setkává – především nemocných se závažnými infekcemi a po rozsáhlých chirurgických výkonech. Dále se věnovala septické kardiomyopatii, její definici, patofyziologii, diagnostice a terapii. Zdůraznila významnou roli ultrazvuku při diagnostice a terapii. Na závěr zmínila syndrom zlomeného srdce a syndrom dynamické obstrukce výtokového traktu.
Na přednášku navázal dr. Balík (Praha), který se zaměřil na problematiku selhání pravé srdeční komory. Úvod věnoval základní fyziologii pravé komory a poté rozebral vliv volumové terapie a umělé plicní ventilace na její funkci. Zdůraznil význam CVP a ultrazvukového hodnocení (UTZ, RV inflow) v diagnostice. Podtrhl také prognostickou hodnotu funkce pravé komory. Na závěr uvedl kazuistiku muže s UPV indukovaným kardiorenálním selháním. Pozval účastníky na konferenci Prague Physiology.
Navázal dr. Beneš (Plzeň) s přednáškou Monitorace selhání oběhu v intenzivní péči. Ve své přednášce zdůraznil význam přesného a stabilního monitorování pacientů, včetně hodnocení trendů a konkrétních parametrů. Přehledně shrnul výhody, nevýhody a indikace neinvazivní, méně invazivní i invazivní monitorace. Doporučil kombinovat klinické hodnocení s laboratorními parametry, echokardiografií a kontinuální monitorací.
Následovala další přednáška Živá či mrtvá voda? - zamyšlení nad inotropiky v intenzivní péči dr. Pořízky (Praha). Shrnul klasifikaci a stádia kardiogenního šoku a indikace k nasazení inotropik. Připomněl mechanismy účinku jednotlivých léků a jejich pozitivní vliv na kontraktilitu myokardu a perfuzi tkání. Zmínil však i situace, kdy inotropika nedokážou zajistit dostatečný srdeční výdej, a věnoval se fenoménu adrenergní desenzitizace a tachyfylaxe. V závěru upozornil na nežádoucí účinky a rizika terapie. Podle průzkumu mezinárodních expertů zmiňovaného v prezentaci zůstává dobutamin lékem první volby. Dr. Pořízka zdůraznil zásady bezpečného používání inotropik – indikovat je pouze při známkách tkáňové hypoperfuze, znát farmakologický profil léčiva, pečlivě monitorovat pacienta a být připraven na rychlou změnu či eskalaci terapie.
Celý blok zakončil dr. Rob (Praha) svou přednáškou o využití mechanické srdeční podpory v septickém šoku. Připomněl, že pro tuto oblast zatím neexistují jasná doporučení, a proto je nezbytný vysoce individualizovaný přístup. Na kazuistikách demonstroval rozhodovací proces při volbě vhodné podpory a léčebné strategie. Zvláštní pozornost věnoval určení fenotypu šoku a výběru odpovídajícího typu MSP.
Sál Leo & Virgo
MŮJ PACIENT SE NEBUDÍ, CO S TÍM?
Blok zahájil dr. Horáček (Praha) svým příspěvkem s názvem “Můj pacient se nebudí, co s tím?...Na co myslím u dospělého?” V úvodu definoval proces probouzení a zdůraznil, že nejde o pasivní děj, ale o aktivní a dynamicky fluktuující proces, na němž se podílí řada neurologických okruhů. V rámci přednášky se věnoval také vlivu mírné hyperkapnie při ventilaci pacienta, která může napomoci urychlení eliminace anestetik z mozku a tím i rychlejšímu probuzení. Následně se zaměřil na postup při prodlouženém probouzení, připomněl nutnost zhodnotit použitá anestetika, poruchy vnitřního prostředí, možné neurologické či psychiatrické příčiny a další faktory. V závěru svého vystoupení zdůraznil, že probuzení není pouhým opakem usínání, ale složitým a částečně náhodným procesem.
Navázala dr. Ťoukálková (Brno) s přednáškou o tom, jak je tomu u dětských pacientů. V úvodu upozornila, že obtížné buzení lze v některých případech předpokládat, v jiných situacích je naopak prodloužená sedace žádoucí. Přednášející se věnovala přehledu léků, které mohou probouzení komplikovat a zdůraznila význam měření jejich hladin či možnost antagonizace účinků. Dále upozornila na nutnost kontrolovat tělesnou teplotu i hladinu glukózy u dětského pacienta. V závěru se zaměřila na problematiku emergentního pooperačního deliria, popsala jeho definici, rizikové faktory, principy prevence i možnosti terapeutického postupu.
Další přednáškou s názvem “…pro jednou za to anestezie nemůže” navázala dr. Tlapáková (Hradec Králové).Ve svém příspěvku představila tři kazuistiky pacientů s obtížným probouzením po neurochirurgických výkonech, kdy příčina komplikací nespočívala primárně v anesteziologickém managementu.
Blok zakončil dr. Novotný (Praha) přednáškou s názvem “…pro jednou za to anestezie může”, kde popsal tři případy, kdy anestezie sehrála roli v problematickém probuzení pacienta. První kazuistika se týkala pacientky se silent mutací butyrylcholinesterázy, druhá ilustrovala centrální anticholinergní syndrom a třetí přinesla případ čtyřletého chlapce s neléčenou, dlouhotrvající hypoglykémií. Závěrem dr. Horáček zmínil benefity EEG a možnosti předcházení komplikacím pomocí kvalitní monitorace pacienta.
JE MĚŘENÍ CVP K NĚČEMU DOBRÉ?
Úvodem vystoupil dr. Fric (Praha) s prezentací Bez CVP se dá dobře obejít. Zdůraznil, že řízení volumoterapie je dnes možné i bez CVP. Na otázku, co měřit místo CVP, uvedl echokardiografii, dynamiku laktátu, smíšenou venózní saturaci (SvO₂) a klinické hodnocení pacienta. Podrobněji se zaměřil na echokardiografii – zejména na LVOT, poměr komor, tloušťku stěny pravé komory, tvar D-shape a marker TAPSE. Představil také kazuistiky, například pacientku s masivní plicní embolií napojenou na ECMO či pacientku s cementovou embolizací plicního řečiště. V závěru zdůraznil, že bychom měli měřit pouze hodnoty, které skutečně ovlivní naši terapii.
Dr. Beneš (Plzeň) si přichystal sdělení, ve kterém se zaměřil na přehodnocení významu centrálního žilního tlaku v intenzivní péči. Zdůraznil, že hodnota CVP 8–12 cmH₂O nemůže být považována za spolehlivý indikátor fluidní odpovědi. Dle dostupných studií ani po dvaceti letech není CVP vhodným prediktorem tekutinové reaktivity, stejně jako ScvO₂ není dle metaanalýz lepší než běžná klinická praxe – naopak vysoké hodnoty mohou být falešně uklidňující. Zvýšené hodnoty CVP mohou odrážet patologické stavy, jako je tenzní pneumotorax nebo plicní embolie. Naopak nízké hodnoty mohou ukazovat na dobrou toleranci tekutin. V současnosti by se podle něj nemělo mluvit o „fluidní reaktivitě“, ale spíše o „fluidní toleranci“. CVP nad 10–12 mmHg tak může sloužit jako marker snížené tolerance tekutin. V závěru shrnul, že CVP rozhodně není „mimo hru“ – při pečlivém sledování může poskytnout cenné informace o vývoji hemodynamiky, klíčem je interpretovat jeho změny v kontextu.
Dr. Sklienka (Ostrava) ve své přednášce CVP jako monitoring dechového úsilí rozebral vztah mezi centrálním žilním tlakem a ventilačním poškozením plic (VILI). Popsal, jak snížená plicní compliance zvyšuje nároky na respirační tlaky a může vést k tzv. „self-inflicted lung injury“, tedy bludnému kruhu poškození plic způsobeného nadměrným dechovým úsilím. Ideální metodou sledování by podle něj bylo měření intrapleurálního tlaku, které v praxi nahrazuje méně dostupné měření jícnového tlaku. Uvedl, že dle studií existuje vysoká korelace mezi změnami CVP a jícnového tlaku. Experimenty na zvířecích modelech prokázaly, že CVP dobře odráží změny dechového úsilí, nezávisle na volémii či abdominálním tlaku. Závěrem shrnul, že CVP může sloužit jako orientační nástroj k posouzení dechového úsilí pacienta. Hodnoty 7–9 mmHg mohou signalizovat zvýšené riziko VILI. I když má metoda své limity, může být v klinické praxi cenným doplňkovým ukazatelem.
Poslední přednášku přednesl dr. Kula (Ostrava) na téma Co všechno lze získat z centrálního žilního katétru. V úvodu shrnul, jaké hodnoty lze z CVC získat a zaměřil se především na žilní saturaci – ScvO₂ – kterou označil za dostupnou a levnou alternativu k invazivnějšímu měření SmvO₂. Zdůraznil, že mezi oběma parametry existuje u kriticky nemocných pacientů úzká korelace, i když nejsou zcela zaměnitelné. Upozornil, že hlavním limitem ScvO₂ je porušená extrakce kyslíku v periferních tkáních při šokových stavech, což může zkreslovat interpretaci výsledků. Dále se věnoval významu parametru pCO₂-gap (rozdíl mezi venózním a arteriálním CO₂), který podle něj může doplňkově odrážet adekvátnost perfuze a metabolickou rovnováhu pacienta.
Sobota
PERIOPERAČNÍ MEDICÍNA OČIMA MLADÝCH ANESTEZIOLOGŮ A INTENZIVISTŮ
Sobotní přednáškové bloky zahájil dr. Kovář (Brno) přednáškou Online ARO ambulance, ve které představil aplikaci MEDDI KDAR vyvíjenou na Klinice dětské anesteziologie a resuscitace FN Brno. Aplikace umožňuje úvodní triage pacientů, vyplnění dotazníku běžného předoperačního vyšetření na mobilním telefonu, vytvoření objednávkových slotů pro anesteziologickou ambulanci, poskytnutí informací pro rodinu malých pacientů cestou multimédií, zodpovězení nejčastějších dotazů formou FAQ a mnoho dalšího. Bezpečnost systému je zajištěna ověřením totožnosti rodiče pomocí Bankovní identity.
V přednášce o prehabilitaci v praxi vysvětlil dr. Mazúr (Brno) důležitost komplexní přípravy pacienta před operačním výkonem pro snížení rizika pooperačních komplikací a mortality. Pilíře předoperační péče jsou fyzická aktivita, nutriční podpora, optimalizace krevního obrazu, odvykání kouření a psychologická podpora. Konkrétní kroky k optimalizaci předoperační přípravy ukázal na příkladu svého pracoviště (ARK FNUSA), kde od září 2024 probíhá prehabilitace u pacientů před operacemi horního a dolního GIT a také před plicními resekcemi.
Ve třetí přednášce Perioperační péče o kognitivní funkce pacienta vystoupila dr. Nekvindová (Zlín). Zdůraznila důležitost prevence perioperační neurokognitivní poruchy, včetně pooperačního deliria, především u starších pacientů. Jako praktické nástroje, které lze snadno aplikovat v praxi uvedla TEGEST a ALBA. U rizikových pacientů je vhodné vyhnout se premedikaci benzodiazepiny, alternativou může být například protazin. V průběhu operace je vhodné monitorovat hloubku anestezie pomocí EEG, myslet na tzv. kumulativní hypotenzi a v pooperačním období optimalizovat prostředí pacienta - volit multimodání analgezii, snížit expozici sedativům a dbát na cirkadiánní rytmy. Důležitá je také edukace personálu na standardním oddělení, včetně implementace CAM-ICU pro včasnou detekci deliria. Jako vhodný nástroj pro predikci a diagnostiku deliria považuje také AI.
Závěrem bloku vystoupila dr. Pycz (Brno) s přednáškou Dětská anestezie a guidelines v praxi. Uvedla doporučení k pěti konkrétním bodům. Předoperační lačnění by mělo být co možná nejkratší. Nová doporučení, která se mohou zdát riziková, byla zhodnocena ve studii EUROFAST jako bezpečná. Zajištění DC balonkou i bezbalonkovou tracheální rourkou je bezpečné (balonková kanyla se doporučuje u dětí s hmotností > 3kg). Při použití neuromuskulární blokády je preferováno rokuronium, pro antagonizaci sugammadex. V prevenci pooperační nauzei a vomitu je vhodný dexamethason a ondansetron, jako rescue metoklopramid. V rámci hodnocení a managementu pooperační bolesti u dětí je preferována multimodální analgezie.
NEJVÝZNAMNĚJŠÍ PUBLIKACE Z ČESKÉ REPUBLIKY 2024 A OSOBNOST OBORU
Dr. Beneš (Plzeň) vyhlásil Osobností oboru dr. Duška (Praha), který navázal s přednáškou věnovanou jeho třem guru v oblasti medicíny. Vyjádřil se k tomu, jak je důležité respektovat jeho postoje a hodnoty. Kromě toho je zásadní mít přehled o tom, co se v dané situaci na (pato)fyziologické úrovni děje. Zdůraznil, že bychom v rámci léčby měli mířit zejména na funkční výsledek, ne jen na holé přežití.
Následně autoři nejvýznamnějších publikací z ČR krátce představili své práce. Dr. Sochorová (Praha) přiblížila svou publikaci COOPERATIVE-PFA: A Three-Arm Randomized Controlled Trial. Dr. Mazúr (Brno) se podělil o výsledky práce Multimodal prehabilitation before lung resection surgery: a multicentre randomised controlled trial. Na závěr představil dr. Werner (Hradec Králové) publikaci Evaluation of the i-gel® Plus supraglottic airway device in elective surgery: a prospective international multicentre study.
MŮJ NEJHORŠÍ PŘÍPAD - PŘÍBĚHY S DOBRÝM I ŠPATNÝM KONCEM
V závěrečném bloku se několik lékařů podělilo o jejich nejhorší případy. Dr. Kieslichová (Praha) pověděla kazuistiku 16leté dívky s akutním selháním jater, pravděpodobně způsobeným kratomem. Dr. Kenderessy (Slovensko, Banska Bystrica) sdílel případ chlapce, u kterého došlo k totální spinální anestezii. Příčinou byly arachnoidální cysty odhalené později na MR. Klíčová je tedy použití ultrasonografické navigace, která by měla být bezpečnostním standardem kaudální blokády. Případ dr. Michálka (Praha) pochází z kardiochirurgické péče, týkal se pacientky, u které se v perioperačním období hned dvakrát rozvinula anafylaktická reakce s nutností zahájení KPR. “Když třešně zrály” zněl název přednášky, kterou si připravila dr. Klementová (Olomouc). Jednalo se o případ muže, který se po pádu z třešně napíchnul na železnou tyč se vstupem a výstupem v oblasti těsně nad axillami. Kazuistika jasně ukázala, jak důležitá je mezioborová spolupráce a komunikace, včetně plánování alternativních řešení. Poslední sdělení patřilo dr. Bláhovi (Praha). Jeho nejhorší případ se týkal situace, kdy nebyl schopen nijak pomoci. Dotknul se tak velmi častého problému tzv. second victim syndrom, kdy je zdravotník zasažený neočekávaným závažným klinickým případem. Přednášku uzavřel sdělením, že ne vždy můžeme zachránit člověka, ale vždy musíme zachránit sebe navzájem.
SLAVNOSTNÍ ZAKONČENÍ
Ještě před samotným slavnostním zakončením byly vyhlášeny nejlepší lékařské postery. V kategorii Původní práce zvítězila dr. Kořínková (Brno), v kategorii Case report získal první místo dr. Hudec (Brno).
Dr. Černý všem poděkoval za letošní ročník kongresu ČSARIM, který měl rekordní v počtu účastníků. Nám nezbývá než se s Vámi rozloučit a pozvat Vás na konferenci AKUTNĚ.
