POLYTRAUMA KONGRES ŽILINA 2025

Blok 1: TRAUMA VLIVEM PODMÍNEK VNĚJŠÍHO PROSTŘEDÍ

V tomto bloku bylo připomenuto, že se jedná o trauma se sezónním výskytem. V zimním období můžeme aktuálně očekávat hlavně případy hypotermie, které jsou časté u bezdomovců, seniorů nebo v prostředí činnosti horské služby. Takové pacienty je třeba primárně přivážet do nemocnic s možností poskytnutí mimotělního oběhu (na Slovensku se nachází hypotermické ECMO pouze v v FNsP F.D.R. v Banské Bystrici). Dr. Nagypál, který je součástí ECMO týmu v Banské Bystrici přispěl poznámkou, že na příchod do nemocnice máme cca 5-6 hodin, neboť hypotermie snižuje metabolismus. Následně moderátor spolu s diskutujícími doktory probíral kazuistiku hypotermického pacienta, který byl nalezen v bezvědomí v malé chatrči s teplotou těla 26,3 stupně. Cílem bylo poukázat na to, že případů opravdu těžkých hypotermií je velmi málo. Dáme-li teplé roztoky a teplé láhve do inguií a axil, tak před příjezdem pacienta do nemocnice se jeho stav může výrazně zlepšit. Což ilustroval i příběh bezdomovce v kazuistice. Dále se diskutoval opačný extrém – hypertermie. Při diskusi byl kladen důraz zejména na přednemocniční péči a improvizaci. Jeden z diskutujících lékařů zmínil chlazení pacienta ve vaně se studenou vodou/ledem. Tento způsob snížení tělesné teploty zaujal i účastníky kongresu, kteří se pomocí aplikace Sli.do zapojili také do diskuse. Výsledkem debaty bylo, že v improvizaci se meze nekladou a jestli to bude led koupený na benzínové pumpě nebo mokré prostěradlo na které fouká ventilátor, hlavní je abychom pacientovi snížili teplotu co nejrychleji. V tomto kontextu dr. Hamšík, který pracuje v Trenčíně, podotkl, že v jejich spádové oblasti bývají hudební festivaly, při kterých se často setkávají u mladých lidí s hypertermií indukovanou omamnými látkami. Na závěr diskuse bylo ještě zdůrazněno, že nejdůležitější je řídit se zdravým rozumem – tím, co člověk vidí na pacientovi a co se od něj dozví, než být zaměřen na přístroje, neboť neléčíme přístroj, ale pacienta. Po diskusi následovaly krátké přednášky související s tématem bloku.

Dr. Rusňák, M. se s námi podělil o kazuistiku popálené pacientky, které vzplál oheň při vaření a způsobil ji popáleniny druhého stupně na tváři a na hrudníku. Pan doktor upozornil, že v těch případech bývá potřeba indikovat včasnou intubaci. Časem se může totiž začít vytvářet otok, který se může zhoršit tekutinovou terapií a může vést ke ztíženým intubačním podmínkám. Cílem druhé kazuistiky bylo uvědomit si, že management polytraumatu má přednost před popáleninou. Při zasažení elektrickým proudem a podezřením na polytrauma (např. úraz hlavy, nadýchání se CO2) odvezeme pacienta nejdříve na oddělení urgentního příjmu, a ne do popáleninového centra. Na závěr byly přítomným poskytnuty rady, jak se správně rozhodovat, jaké úkony a v jakém pořadí mají po sobě následovat. A to s pomocí stanovených cílů: neuroprotekce, prevence aspirace, ochlazování, symptomatická léčba. Přičemž je stále zapotřebí počítat s možnými komplikacemi: křeče, DIC, rabdomyolýza, hypoxémie...

Dr. Mráz, P. nám více přiblížil problematiku asfyxie v kontextu oběšení a škrcení. V důsledku těchto událostí dochází k okluzi krčních vén, případně i ke specifickým stavům jako například k fraktuře C2 obratle při oběšení, subluxaci obratlů nebo poranění laryngeálních struktur. Samotný mozek je nejnáchylnější k poškození právě při těchto poraněních. Z tohoto důvodu je třeba se zaměřit na neurologické vyšetření. Mohli bychom očekávat hemoragické eflorescence v oblasti krku – ty ale nemusí být vždycky. Častěji se vyskytují petechiální hemoragie na spojivkách. Při vyšetření se nesmí zapomenout vedle vyšetření páteře, laryngeálních struktur a toxikologie i na edém plic, který vzniká při zavření glottis při škrcení a následným vytvořením podtlaku, kdy se osoba snaží nadechnout a po otevření glottis se plíce nadměrně prokrví a vznikne edem plic. K asfyxii dochází také během tonutí, u kterého šanci na přežití určuje doba tonutí a teplota vody. Orientačně lze říci, že pokud osoba byla ve vodě s teplotou nad 6 ° C déle než 30 minut, tak má velmi nízkou šanci na přežití. Ale pokud byla ve vodě, která má pod 6 °C do 90 minut, tak se šance na přežití zvyšují. Po vytažení pacienta z vody je třeba myslet na to, že přes plíce se mu mohla vstřebat voda, která když přejde do oběhu ovlivní cirkulaci. A opět – je třeba myslet hlavně na neuroprotekci!

Dr. Nagypál, R. se zaměřil na využití ECMO a na začátek zodpověděl otázku: Jaký prostor má ECMO u polytraumatizovaného pacienta? Jeho odpověď, která vycházela ze studií, o kterou se opíral během své prezentace, byla: ECMO je (multi)orgánová podpora, která může být vnímána jako terapeutická modalita. ECMO nám na základě metaanalýz nepomůže při srdeční zástavě ani při hemoragickém šoku, ale určitě najde využití při ARDS, kardiopulmonálním selhání či TBI. Studie ukazují, že nejvíce benefitují z použití ECMO osoby s těžkým poraněním hrudníku. Nesmí se ale zapomínat na to, že ECMO je kontraindikováno při intrakraniálním krvácení. 

Dr. Hamšík, J. se věnoval méně častému tématu, při kterém poukázal na mnoho mýtů, které jsou ve společnosti a zejm. odprezentoval potřebná fakta o úderu blesku pro pracovníky ve zdravotnictví. Jen 5% blesků zasáhne člověka přímo, v 15-25% se jedná o boční blesk a v 50% jde o zemní vedení, které může vést až do 30 metrů – jeho nebezpečí spočívá v tom, že může zasáhnout více lidí najednou. Je třeba si uvědomit, že ani úkryt pod skalnatým výklenkem není bezpečnéý neboť skála blesky nezastavuje. A jak odlišíme příznaky zásahu bleskem od úrazu způsobeného vysokým napětím? Blesk způsobuje poranění tam, kde vstoupil do těla (hlava a rameno) a má typické Lichtenbergovy obrazce, které ale nejsou popáleninou. Vysoké napětí způsobí popáleniny na celém těle, dochází k rabdomyolýze. Blesk postihuje hlavně KVS a CNS, což se projevuje zástavou oběhu, ztrátou vědomí a neuroparalýzou. Časté je také poškození sluchu – ruptura bubínku a poškození zraku, které nastane až u 50% pacientů. Sekundární trauma, které často vzniká v souvislosti s popsanými událostmi je např. úraz způsobený odhozením pacienta po úderu blesku, pád větve na postiženého nebo následek vyvolaného požáru. Nejdůležitější z jeho prezentace mi přišel důraz na reverzní triáž, při které upřednostňujeme pacienty při vědomí oproti těm, kteří ho ztratili a taktéž je  důležité si uvědomit, že dilatované zornice a mydrázu nelze považovat za klinickou smrt, ale je to vegetativní dysfunkce vyvolaná úrazem. K zásahu bleskem přistupujeme jako k polytraumatu a nejvíce je třeba zpozornět při apnoe, asystolii a arytmii.

BLOK 2: CO JE NOVÉ V MANAŽMENTU TRAUMATICKÉHO KRVÁCENÍ

Dr. Michalov, M. mluvil o nových ERC guidelines, které hovoří o tom, že je třeba podat krevní deriváty (nejlépe vyšlo erytrocyty s plazmou jako nejnižší mortalita) pokud cesta do traumacentra trvá déle než 20 minut. Na rozdíl od České republiky, legislativa na Slovensku momentálně neumožňuje podávat plnou krev i kdybychom chtěli.

Dr. Kušíková, E. přednesla opačný názor než její kolega. Předestřela problematiku samotných guidelines a prezentovala názory z různých zemí, které nejsou jednotné kvůli odlišným typům poranění (tupé vs. penetrující). Existují studie, které předpokládají, že až ve 30-60% je plná krev podávána zbytečně. Na Slovensku momentálně nemá plná krev místo pro nedostatečná data, logistiku a také momentální potřebě se věnovat jiným problémům v traumatologii, které budou méně nákladné a více pomohou pacientům.

Dr. Trlice, J. z Hradce Králové popisoval složitost procesu zakládání a výstavby traumacenter, včetně vyjednávání s ministerstvem zdravotnictví. V projevu nás seznámil také se současným stavem zařízení a apeloval na potřebu realizace obdobného zařízení i na Slovensku. Vysvětlil, proč je výstavba nutností a poukázal na nezbytnost diskuze se slovenským ministerstvem zahraničí za účelem povolení výstavby.

Hematolog dr. Sedmina, M. ve své prezentaci poukázal na výzvy, se kterými se potýká ve svém oboru v kontextu polytraumatu. Laboratorně je často problémový faktor 13, který se při testování ani při těžkém deficitu neprokáže jako patologický. Pacienti s vrozenými poruchami hemostázy si někdy sami podávají deficitní faktory intravenózně. Je třeba nejprve zaučit rodiče dítěte a následně od 12-13. roku života edukovat samotné dítě a vést ho k samostatnosti v této oblasti. Pokud nastane život ohrožující situace u pacienta s hemofilií spojená se ztrátou krve, tak je vždy nutné, aby byl převezen do nemocnice, kde jsou dostupné potřebné léky a hematolog. 

Druhé multioborové diskuse se zúčastnili doktoři: Smoleňák, M., Michalov, M., Trlice, J., Sedmina, M. a moderovala ji dr. Kušíková, E. Probírala se kazuistika popisujícíúraz na železnici. Na základě odpovědí diskutujících je potřeba 1. myslet na vlastní bezpečnost a 2. během cesty na místo se připravit na nejhorší scénář. Při poskytování potřebné péče je lepší použít turnikety k zástavě krvácení a snažit se podávat jen nutné množství intravenózních roztoků, aby se zbytečně neředila krev a neochlazoval pacient. Nejdůležitější v takových případech je ale komunikace nejen v
týmu, ale i s ostatními záchrannými složkami (např. hasiči) a nemocnicemi.

BLOK 3: TĚŽKÉ TRAUMA U PACIENTA S KLINICKY ZÁVAŽNOU OBEZITOU

Moderující dr. A. Gányovics si k sobě do diskuse vzal doktory a hasiče: Prčová, D., Trnovská, S., Gavenda, R., Flašková, M., Botka M. Společně probírali spolupráci záchranných složek a hasičského sboru při závažných úrazech - především u obézních pacientů. U takových pacientů kromě váhy může nastat několik dalších komplikací, jako například krátká páteřní deska a krční límec. Zároveň není možný ani převoz vrtulníkem kvůli váhovému limitu. Improvizace je možná a důležitá, ale kdo si to vezme na právní zodpovědnost? Další doprovázející problémy jsou auskultace či měření TK (nejlepší je zde zavedení arteriální linky). Při autonehodách u takových pacientů málokdy dochází k poškození vnitřních orgánů – většinou je poraněná pánev. Dalším problémem je, že pánevní pas je kvůli nedostatečné délce nepoužitelný. Traumatolog v diskusi poukázal na řešení z praxe, kdy je kotníky třeba intrarotovat a dát k sobě dolní končetiny kvůli možné symfýzolýze. 

Problematiku v tomto tématu rozebrala více dr. Prčová, D., která odprezentovala aktuální rozsah a důsledky pandemie obezity. Dánsko a Nizozemsko jsou země v EU, kde obezita je na ústupu, což je v přímé úměře s rozvojem cyklistiky v lokalitě. Samotná tuková tkáň se mění kvalitativně a kvantitativně a zároveň má svůj limit expandibility. Pokud se již nemůže ukládat v tukové tkáni, ukládá se do jiných orgánů. S obezitou je prokazatelně asociováno 236 onemocnění (jako např. Reavenův syndrom, PCOS, Pickwikův syndrom, hypogonadismus u mužů, spánková apnoe, sekunární osteoartróza...)

TĚŽKÁ TĚLA, TĚŽKÁ ROZHODNUTNUTÍ: PŘEDNEMOCINIČNÍ PÉČE O NADROZMĚNÉ PACIENTY V HAZZ

K prezentacím doktorů se přidali i hasiči z Trenčína a Bratislavy: Gavenda, R., Valko, P. a Hammelová, M. Přednášející upozornili na současný problém poklesu fyzické zdatnosti, který vede k problémům při výběrových řízení na pozici hasiče. Hasiči mají ve své výbavě i pomůcky pro transport těžkých pacientů jako X collar – pro pacienty do 160 kg, spineboard – nosnost do 200kg či vakuová matrace nebo transportní
plachta.

TĚŽKÝ PACIENT V KAŽDÉM SMYSLU SLOVA – OBEZITA A POLYTRAUMA Z POHLEDU ANESTEZIOLOGA

Dr. Trnovská, S ve svém sdělení uvedla typické obtíže u obézních pacientů – limitovaná nostnost operačních stolů,  obávaná obtížná intubace či velmi rychlý sklon k desaturaci. Dále se u těchto pacientů můžeme díky tělesným proporcím počítat s méně poraněnými viscerálními orgány, ale je nutné myslet na časté poranění pánve. Zajímavá byla zmínka, že s obezita centrálního typu zvyšuje riziko rozvoje sepse, což u obezity periferního typu neplatí. 

TĚŽKÝ PACIENT V KAŽDÉM SMYSLU SLOVA – OBEZITA A ZÁVAŽNÝ ÚRAZ Z POHLEDU TRAUMATOLOGA

Dr. Botka M. uvedl, že u pacientů s obezitou 3. stupně, což je BMI nad 40, můžeme očekávat zvýšenou mortalitu, což již neplatí pro pacienty s BMI 30 – 40 u kterých musíme počítat s delší dobou hospitalizace. Obezita pochopitelně přispívá ke zhoršenému hojení ran či může být jedním z faktorů selhání osteosynteny. Ovšem je zde i obesity paradox: nadváha a BMI do 35 snižuje u pacientů s polytraumatem mortalitu.

SPECIFIKA REHABILITAČNÍ LÉČBY U EXTRÉMNĚ OBÉZNÍHO PACIENTA

Dr. Flašková, M. a Bednár, R. mluvili o možnostech improvizace, rehabilitace pomocí rebozo šátku a respirační fyzioterapii.

Blokem věnovaným obezitě skončil letošní ročník Polytrauma kongresu a již nyní se těším na spolupráci v následujícím roce 2026.