ZAHÁJENÍ KONFERENCE
Konferenci uvedla dr. Nosková a představila profesora Pařízka, který popsal historii AORA kongresu a stručně sdělil program a cíl porodnické konference. Ukázal nám také fotogalerii z včerejšího nabitého simulačního dne.
Jak mít radost z medicíny
Úvodní přednáška byla věnovaná zesnulé paní docentce Drábkové. Prezentoval dr. Černý (Hradec Králové) a zahájil obecným úvodem. Upozornil na subjektivnost jeho názorů. Myslí si, že spokojenost člověka je dosažitelná, pokud má člověk uspokojivou práci, chuť k jídlu a dobrý sex. Obecně se snažil vyzdvihnout krásu medicínského povolání a nutnost ji provádět s chutí a vášní. Práci lékaře rozdělil chronologicky na etapy a ke každé uvedl typické znaky a rady. V první etapě apeloval na všechny kolegy (hlavně mladé), aby v první řadě hledali v každém postupu dosažení fyziologie a kvalitu poskytované péče. Vyzdvihnul dále používání EBM. Upozornil na důležitost dělání chyb, ale zároveň nutnost se z nich poučit. Na zmínil pár slov o work-life balance.
Co je nového kolem zdravotnického prostředku pro léčbu PŽOK
Přednášky se ujmul dr. Pařízek (Praha). Na úvod uvedl statistiku peripartálního život ohrožujícího krvácení na celém světě a zmínil, že celosvětová přesná data incidence nejsou známá, ve vyspělém světě se jedná o 7-8% porodů. Nejdůležitějším rizikovým faktorem je vysoký věk rodičky. Cílem přednášky bylo uvedení důležitosti tamponády CELOX PPH pro léčbu peripartálního krvácení a zároveň jeho rizik. Plynule přešel k vývoji terapeutického prostředku. Zmínil, že slouží k zastavení krvácení tamponádou obsahující chitosan. Principem je elektrostatická hemokoagulace zajistěná interakcí molekul, vzniká tím gelová zátka, která je efektivní i za nepřítomnosti koagulačních faktorů při krvácivých komplikacích. Dr. Pařízek uvedl výhody metody, bohužel ke konci tohoto roku došlo k zástavě výroby z důvodu možného výskytu alergických reakcí při použití. U 2-3% pacientek je riziko rozvoje poruchy zraku, sluchu a dalších neurologických komplikací spojených se SIRS. Nežádoucí účinky jsou ale většinou reverzibilní. Věnoval se jim v kazuistice, v Česku byly zaznamenány 2 případy, jeden z nich byl závažný. Firma z toho důledu výrobu zrušila, ale nezakázala užívání zbylých zásob. Dr. Pařízek na to konto však apeloval na zvážení alergické anamnézy, nutnost kontinuálního monitoringu pacientek a vědomí možnosti výskytu neurologických komplikacích, které mají nejpravděpodobněji imunologickou etiologii. Výskyt NÚ je dále třeba hlásit, jak na SÚKL, tak distributorovi.
I. BLOK: NEUROAXIÁLNÍ BLOKÁDA V PORODNICTVÍ
Epidurální analgezie u porodu
Druhý blok zahájil dr. Pařízek (Praha). Na úvod uvedl, že neuroaxiální technika představuje zlatý standard a žádná alternativní metoda nedosahuje srovnatelné efektivity. V rámci přednášky se pozornost přesunula k využití ultrazvukem navigovaných technik, u jejichž použití prof. Pařízek uvedl jak zvýšení úspěšnosti prvního vpichu, tak i snížení rizika krvácivých komplikací. Uvedl, že až 71 % lékařů se při použití palpační techniky během studií nacházelo v jiné anatomické oblasti, než se domnívali. Na závěr představil nejmodernější přístupy a vize do budoucna. Byla zmíněna metoda programmed intermittent epidural bolus (PIEB), která umožňuje použití menšího objemu lokálního anestetika s výsledkem nižšího počtu instrumentálních porodů a možností využití smart pumpy.
Postpunkční cefalea v šestinedělí
Následně navázala dr. Nosková (Praha) s prezentací zaměřenou na nejčastější komplikaci epidurální analgezie, postpunkční cefaleu. Uvedla, že použití silnějších jehel, opakované punkce a horizontální poloha souvisejí se zvýšenou incidencí této nežádoucí příhody, která je častější u mladších rodiček. Postpunkční syndrom může kromě cefaley zahrnovat i další klinické příznaky s negativním dopadem na psychiku matky a péči o novorozence. Při volbě analgezie je dbáno na kompatibilitu s laktací; zmíněny byly diklofenak, ibuprofen a kombinovaný přípravek paracetamolu s kofeinem. Konzervativní léčba se volí po dobu 24 hodin, při neúspěchu se přistupuje k aplikaci krevní zátky, bez nutnosti hospitalizace. Jako alternativu krevní zátky uvedla blokádu ganglion sphenopalatinum, která však neřeší primární příčinu obtíží. Stručně byl zmíněn i postup při perforaci dura mater při EDA, kdy se při nejisté lokalizaci využívá testovací papírek a doporučuje se zavedení intratekálního katétru.
II. BLOK: FARMAKOLOGIE
Specifika farmakoterapie u novorozenců
Druhý blok farmakologie zahájil dr. Suchopár přednáškou zaměřenou na vysoce specifické téma – problematiku farmakoterapie u novorozenců. Hned v úvodu upozornil na zásadní odlišnosti ve farmakokinetice oproti dospělým pacientům. Dr. Suchopár zdůraznil, že novorozenec má specifickou absorpci a také má obrovský extracelulární kompartment díky vysokému obsahu vody v těle. Tyto fyziologické rozdíly doplňuje nízká aktivita enzymů 1. a 2. fáze metabolismu, stejně jako snížená kapacita transportních systémů pro exkreci léčiv. Klíčovým poselstvím přednášky byla nutnost chápat dynamiku změn. Dávkování se zásadně liší podle biologického věku novorozence. V praktické rovině přednášející apeloval na používání zdrojů založených na důkazech (EBM). Doporučil nespoléhat se na jediný zdroj, ale výsledky vždy ověřovat porovnáním alespoň dvou databází. Mezi doporučenými zdroji zazněly: anmfonline.org, kinderformularium.nl a placené informační systémy jako UpToDate.
Volba lokálních anestetik a adjuvancií v porodnictví
Další část patřila dr. Bláhovi (Praha) a jeho přednášce o volbě lokálních anestetik (LA) a adjuvancií. V úvodu se podělil o zkušenosti z praxe. Pro spinální anestezii standardně využívají hyperbarický 0,5% bupivakain, (izobarický bupivakain a 2% hyperbarický prilokain). V případě epidurální anestezie je volbou 2% lidokain. V části věnované farmakokinetice porovnal bupivakain a levobupivakain, mezi kterými není podstatný rozdíl. Významnější je rozlišení mezi hyperbarickými a izobarickými roztoky, kde hyperbarická forma nabízí rychlejší nástup a prediktivnější šíření. Vyzdvihl také vlastnosti 2% prilokainu – jeho kratší doba účinku (60–120 minut) umožňuje rychlejší zotavení rodičky. Pohled na "farmakorealitu" v ČR ukazuje jasnou dominanci bupivakainu u spinální anestezie. Upozornil na bezpečnostní rizika při používání jehel G25 – čím větší jehla, tím vyšší riziko postpunkční cefaley. Samostatnou kapitolu tvořila adjuvancia, kde vidí dr. Bláha velký prostor pro inovace. Zatímco v ČR se běžně využívá morfin (hydrofilní, především intrathekálně) a sufentanyl (liposolubilní, dobře proniká do epidurálního prostoru), do povědomí se dostávají klonidin a dexmedetomidin. Ty prodlužují účinek, ale vyžadují opatrnost kvůli riziku hypotenze, bradykardie a sedace. Na závěr připomněl, že tím nejčastějším "adjuvans" zůstává stále fyziologický roztok (F1/1).
Antikoagulancia a neuroaxiální blokády
Dr. Bláha plynule navázal přednáškou vztahu antikoagulancií a neuroaxiálních blokád. Úvodem vysvětlil specifika farmakokinetiky v těhotenství. Zvýšená clearance a distribuční objem způsobují, že účinek LMWH je u těhotných žen nižší než v běžné populaci. Přesto platí jasné bezpečnostní doporučení: s neuroaxiální blokádou je nutné vyčkat 10–12 hodin po aplikaci LMWH. Naopak užívání Aspirinu není kontraindikací pro centrální blokádu. Dr. Bláha zdůraznil, že spinální epidurální hematom je častěji spojen s trombocytopenií než s podáním LMWH. Podle doporučení ASA však není u zdravých, nekomplikovaných rodiček indikován rutinní odběr trombocytů před epidurální či spinální analgezií. Standardem zůstává krevní obraz. Koagulační vyšetření se rutinně nedoporučuje, jelikož je jeho výsledek silně závislý na kvalitě odběru a může být zavádějící. Rozhodující význam má pečlivá anamnéza krvácivých stavů. Závěrem dr. Bláha připomněl, že těhotenství je ze své podstaty prokoagulační stav, což přirozeně snižuje riziko krvácení. Definoval i bezpečnostní limity pro počet trombocytů: bezpečná hladina: > 70 × 10⁹/l, šedá zóna: 50–70 × 10⁹/l a < 50 × 10⁹/l, kdy se centrální blokáda se nedoporučuje.
III. BLOK: KAZUISTIKY I.
TMA na porodnici
Blok kazuistik uvedla Dr. Čechák (Praha) s tématem přednášky TMA (trombocytopenická mikroangiopatie) na porodnici. Uvádí kazuistiku 32leté pacientky, multipary, u které byla z vitální indikace provedena sekce. Po výkonu vykazovala CNS příznaky (tonicko-klonické křeče), hemoglobinurii a anemizaci. Na JIP byla dle ROTEM zjištěna trombocytopenie, později hlášena anurie. Dále laboratoř poukazovala na zvýšené jaterní testy, schistocyty a laktát dehydrogenázu V rámci diferenciální diagnosy byla zvažován HELLP nebo atypický HUS s TMA vázaný na graviditu. Pro suspekci na atypický HUS byla zahájena plazmaferéza, ale zpětně byla diskutována promptnější terapie biologickou léčbou eculizumabem.
Nežádoucí efekt misoprostolu – opomíjená stránka porodnictví
Druhou kazuistikou v tomto bloku prezentovala dr. Rezbáriková (Praha) na téma “Nežádoucí efekt misoprostolu”. Pacientka v pokročilém stadiu těhotenství přijata na porodnickou kliniku, bez anesteziologické intervence došlo ke spontánnímu porodu. Postpartum došlo pro nepostupující 3. dobu porodní provedená manuální lýza placenty v CA. CA byla indikována propofolem a ketaminem. Po manuální lýze podán misoprostol - syntetický analog prostaglandinu E1. Později byl zaznamenán třes, zimnice, hypertenze s febrilií. ARO léčilo tlak, třes a febrilie, ale zatím nebyla známá příčina těchto obtíží. Nakonec se obtíže do brzkého rána úplně upravili k fyziologickým hodnotám. Bylo vysloveno podezření na nežádoucí účinky misoprostolu. Dr. Rezbáriková našla kazuistiku popisující právě tuto problematiku. V nežádoucích účincích jí pouze neseděla hypertenze, která byla přisuzována redistribuci krve v děloze. Terapie byla ve výsledku dobře nastavená, kazuistika potvrzovala dostačující účinky symptomatické léčby. Zdůraznila, že je nutné vždy myslet nežádoucí účinky tohoto léku a brát zřetel na podanou dávku.
Obtížné zajištění dýchacích cest a trombocytopenie u císařského řezu
Dr. Králová (Praha) přispěla kazuistikou o mladé rodičce (1997) s historií luxace temporomandibulárního kloubu bilaterálně, komplikace vyústili až k nemožnosti otevřít ústa a četným operacím. Pacientka se mimo to prezentovala s širokou osobní anamnézou – chronická ITP, astma, depresivní porucha, polyvalentní alergie atd. Pro očekávané složité zajištění DC byl jako preferovaný typ porodu zvolen elektivní císařský řez. Dr. Králová prezentovala dilema anestezie spojené s osobní anamnézou této pacientky, v postupu anestezie byla preferována neuroaxiální blokáda v epidurálním prostoru, při již zmiňované rizikové chronické ITP. Porod proběhl plánovaně po hematologické přípravě bez komplikací. Na závěr doktorka apelovala na individuální přístup k pacientům a sdílené rozhodování. Neuroaxiální blokáda byla v tomto případě správním postupem, i přes rizika spojená s ITP.
Kongenitální syfilis-problém, který přetrvává
Dr. Melicharová (Praha) sdílela poslední kazuistiku na téma kongenitální syfilis. Matka abuzerka i.v., již multipara, u obvodního gynekologa podstoupila screening syfilis. Gynekolog po pozitivním testu kontaktoval pacientku, avšak již bez úspěchu. Před porodem zmíněného gynekologa znovu navštívila, ale na odeslanou kontrolu na venerologii se nedostavila. Objevila se až na porodnické klinice pro předporodní péči. Novorozenec byl narozen SC, vykazoval klinické známky vrozené syfilis - hepatosplenomegalie, mukokutánní léze téměř po celém těle, pneumonitida, distenze břicha a jiné příznaky. Po resuscitaci na porodním sále byl přijat na JIP, z příznaků dominovaly právě mokvající mukokutánní léze a respirační selhání. Byla zahájena terapie penicilinem, preventivně byl podáván i flukonazol s ohledem na rozsah kožních lézí. Byla zavedena parenterální výživa. Druhý den života provedena lumbální punkce s nálezem neurosyfilis. Při propuštění pacienta do péče pěstounů vzhledem k sociální situaci provedeno neurologické vyšetření s nepříznivým nálezem. Na závěr Dr. komentovala statistiku případů syfilis v ČR - vrozená syfilis se pohybuje v jednotkách případů za rok. Jedná se tedy o vzácnou diagnózu, která je ale pro dítě prognosticky závažná. Pokud se ale dodrží správný postup, lze jí předejít. Je také nutná snaha monitorovat nespolupracující pacienty a nezapomenout z hlediska pediatrie na možné pozdní projevy onemocnění.
IV. BLOK: (PATO) FYZIOLOGIE A PERINATÁLNÍ FARMAKOLOGIE V TĚHOTENSTVÍ
"Moje" Irsko a můj životní poločas
Původní přednáška o těhotenských mikroangiopatiích nemohla proběhnout kvůli zdravotním problémům přednášejícího. Jako náhradní program dr. Pařízek vyprávěl o své půlroční práci v irském Dublinu, v jedné z nejlepších a nejstarších porodnic světa. Závěrem propagoval svůj již 6.dotisk knihy o těhotenství, porodu a dítěti.
Sepse v těhotenství
Pokračoval v již původním programu dr. Černý (Hradec Králové) přednáškou o sepsi v těhotenství. Úvodem vypíchnul důležitost a aktuálnost tohoto tématu. Sepse je mezi prvními pěti nejčastějšími příčinami úmrtí matek celosvětově, přičemž výskyt v rozvojových zemích je častější. V diagnostice sepse je zcela zásadní čas a je těžké aplikovat standardní diagnostická kritéria, protože každé těhotenství je jiné. Q-SOFA skóre je doporučeno pro rychlou předběžnou diagnostiku sepse. Dle jeho slov u těhotných není přesně dán nejvhodnější skórovací systém, odborná veřejnost se neshoduje, ale Q-SOFA je nejpoužívanější. Nejdůležitější otázky jsou: Je přítomná infekce? Je tato infekce závažná? Má pacientka hypotenzi? Odpovědi na ně jsou klíčové pro zajištění co nejlepší péče o pacientky. Jestliže nemůžeme spolehlivě sepsi vyloučit, musíme podat antibiotika. Závěrem shrnul: Naprostá většina úmrtí pacientů se sepsí je v důsledku opožděné diagnostiky, proto je potřeba mít sepsi vždy na paměti!
V. BLOK: ANESTEZIE V PORODNICTVÍ
Volba anestezie k císařskému řezu
V. blok zahájila Dr. Seidlová (Brno) přednáškou věnovanou volbě anestezie při SC. Přednášející vyzdvihla subarachnoidální anestezii pro její technickou jednoduchost a možnost přidání adjuvans. Naopak epidurální anestezie, ideálně se zavedením katetru, byla označena za technicky nejsložitější a pro pacientku nejméně komfortní. Ačkoliv je celková anestezie v současnosti bezpečnější než v minulosti, stále představuje vyšší riziko než neuroaxiální blokády. Data studie OBAAMA-INT však ukazují, že v ČR je využití celkové anestezie oproti světovému průměru nadále vyšší. U emergentních císařských řezů je rozhodujícím faktorem stav matky, plodu a čas. Přesto je preferována subarachnoidální anestezie, která zajišťuje i kvalitní pooperační analgezii. Indikací k celkové anestezii zůstává přání rodičky, závažné peripartální krvácení, vyhřezlý pupečník, ale také nezkušenost anesteziologa s regionální technikou. Dr. prezentovala kazuistiku nelačné pacientky s prolapsem pupečníku, u které byla úspěšně zvolena subarachnoidální anestezie namísto celkové. V rámci praktických doporučení byl zdůrazněn limit maximálně dvou pokusů při aplikaci subarachnoidální anestezie, nutnost ověření rozsahu blokády a pečlivá dokumentace. Specifickou skupinou jsou pacientky s komorbiditami, kde je klíčové plánování porodu předem. Závěrem přednášející uvedla, že zásadní je včasné nahlášení akutního stavu a rychlý transport, přičemž veškeré zajištění probíhá až na operačním sále. Jednoznačnou preferencí v praxi zůstává využití neuroaxiálních blokád.
Obtížná intubace těhotné/rodičky
Dr. Daráz (Praha) pokračoval v bloku tématem obtížného zajištění DC u těhotných a rodiček. Zmínil, že nejhorší situací je, když pacientka otevře ústa na méně než 0,5 cm. Příčiny mohou být různé, nejčastěji vysoké BMI. Dále se věnoval problematice emergentních SC. Uvedl, že je třeba klást důraz na časovou problematiku, když situace nedovolí využití neuroaxiální blokády, přistupuje se k CA. Myorelaxace by se dnes měla provádět s využitím rocuronia a jeho antidota, sukcinylcholin ztěžuje podmínky intubace a jeho nástup je časově stejný. Důležité je také polohování pacientky pomocí podložky, která napomáhá a zajišťuje zjednodušení intubace. Zmínil standardní algoritmus CICO: doporučil maximálně dva pokusy o intubaci, ideálně s videolaryngoskopem, následně jako druhou volbu supraglotickou pomůcku II. generace (opět max. dva pokusy), při neúspěchu zkontrolovat laryngospasmus a indikovat koniotomii. Na závěr shrnul, že je důležitá komunikace s rodičkou a s celým týmem, který o ni pečuje, je dobré mít záložní plán, kruciální je preoxygenace. Zdůraznil, že není podstatné, jestli rodičku intubujeme, ale hlavní je, aby ona a plod situaci přežili. Přednášku ukončil kazuistikou pacientky, na které problematiku demonstroval.
VI. BLOK: KOMPLIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE
Neuroaxiální blokády – časné komplikace
Další blok zahájila dr. Seidlová (Brno) přednáškou zaměřenou na časné komplikace neuroaxiálních blokád, kterou navázala na dopolední přednášku o postpunkční cefaley (PDPH). První spomenula toxickou reakci na lokální anestetika, jako klíčové řešení vyzdvihla včasné podání lipidových emulzí. Dále se věnovala managementu průniku / nechtěné punkce subarachnoidálního prostoru. Pokud k ní dojde, off-label aplikace 5–10 mikrogramů sufentanylu a následné provedení epidurální anestezie o etáž výše. Pokud si pacientka následující den stěžuje na bolesti hlavy, je indikována krevní zátka (blood patch). Jako alternativa k epidurální analgezii byl zmíněn remifentanil (s odkazem na dr. Harazim), u kterého je však klíčová pečlivá monitorace rodičky. V oblasti hemodynamiky dr. Seidlová varovala před vlivem tokolýzy, která často způsobuje tachykardii vedoucí k následné hypotenzi. Zmínila také riziko aortokavální komprese, kterému lze předejít polohováním (poloha na boku). Při volbě metody je nutné myslet na to, že spinální anestezie (SAB) má sice rychlejší nástup, ale je spojena s častější hypotenzí než epidurální anestezie (EA). Lékem volby u rodiček s tachykardií je fenylefrin, zatímco při bradykardii efedrin. Pokud výše uvedené katecholaminy nestačí, je doporučen noradrenalin k prevencii hypotenze. Závěrem apelovala na bezpečnost: prevencí záměny léků je používání nezaměnitelných kónusů. Upozornila také na neurologické komplikace a manipulaci s katetrem.
Neuroaxiální blokády – pozdní komplikace
Dr. Dolenská (Praha) se ve své přednášce zaměřila na pozdní komplikace a trvalé následky neuroaxiálních blokád. Úvodem zmínila několik varovných kazuistik, které zahrnovaly případy paralýzy, nález zalomené a zapomenuté epidurální jehly, či záměnu lokálního anestetika za antiseptikum. Upozornila také na riziko arachnoiditidy vzniklé kontaminací spinální jehly antiseptickým roztokem. Spomenula, že komplikace jsou častější u epidurální anestezie. Zdůraznila, že u kombinované spinální a epidurální anestezie (CSE) jsou rizika vyvážena klinickými benefity. Komplikace rozdělila z hlediska etiologie na dvě skupiny: nepřímé poškození a mechanické. U nepřímého dominuje epidurální absces (který je striktně preventabilní při dodržení asepse) a hematom, jehož riziko stoupá u pacientek s hemoragickou diatézou. Přímé poškození míchy a nervů: Byla prezentována kazuistika pacientky s poškozením míchy. Přednášející upozornila na záludnost anatomických orientačních bodů – radiologicky ověřená Tuffierova linie se může nacházet na úrovni L4/5, což mění předpokládanou výšku vpichu a zvyšuje riziko traumatu. Závěr patřil prevenci, která je vždy lepší než léčba následků. dr. Dolenská apelovala na dodržování doporučených postupů, precizní dokumentaci a včasný zásah. Nebát se zavolat kolegu pro „druhý očí“ může být klíčové. Jako pomůcku pro bezpečí praxe představila akronym AARR (assess - avoid - reduce - review).
Resuscitace těhotné/rodící ženy (2025) – aktualizované guidelines
Přednášku o resuscitaci těhotné / rodičky zahájil dr. Novotný (Praha) uvedením statistik mateřské mortality. Mezi nejčastější příčiny úmrtí patří krvácení, hypertenzní komplikace, infekce a přibližně v 10 % případů psychiatrické obtíže. Postup kardiopulmonální resuscitace u těhotných žen je stejný jako u dospělých. Zásadním specifikem je aortokavální komprese vedoucí ke snížení srdečního výdeje, proto je nutné manuální vychýlení dělohy doprava. Použití mechanických kompresních zařízení není dle současných doporučení ani doporučeno, ani nedoporučeno. Při srdeční zástavě rodičky je indikováno provedení perimortálního císařského řezu přímo na místě, bez transportu, čímž se zvyšuje šance na přežití matky i plodu. Zajištění dýchacích cest probíhá ideálně videolaryngoskopicky, s využitím krátké rukojeti laryngoskopu; pro časný cévní přístup je preferován vstup nad bránicí. Na závěr byly zmíněny preventabilní příčiny srdeční zástavy shrnuté do schématu 4H, 4T a 4P.
Resuscitace novorozence (2025) – aktualizované guidelines
Přednášku o resuscitaci novorozence přednesla dr. Lamberská (Praha). Zdůraznila, že u 99 % donošených novorozenců jde především o stabilizaci s cílem usnadnit adaptaci a minimalizovat poškození, zatímco pouze 1 % vyžaduje zajištění dýchacích cest. Aktuální doporučení upravují cílové saturace, rozšiřují využití laryngeální masky a preferují videolaryngoskopii. Současně kladou důraz na týmovou spolupráci, leadership, telemedicínu a zapojení rodičů. Na porodním sále se postupuje podle novorozeneckých guidelines, zatímco pediatrické postupy jsou vyhrazeny pro větší či několikadenní děti, případy s kardiální etiologií nebo po operačních výkonech. Resuscitaci lze zahájit algoritmem, který tým nejlépe ovládá. Základním principem zůstává účinná ventilace s pěti iniciálními inflacemi, kompresní poměr 3 : 1 a zahájení masáže až po zajištění adekvátní ventilace. Zdůrazněn je správný termomanagement včetně kontaktu skin-to-skin a oddáleného podvazu pupečníku; u asfyktických novorozenců je však nutné časné přerušení a okamžitá ventilace. Počáteční hodnocení vychází z dýchání, srdeční frekvence a tonu, přičemž barva již není považována za rozhodující. Zajištění dýchacích cest vyžaduje správnou polohu hlavičky; u donošených a lehce nedonošených novorozenců nad 34. gestační týden lze využít laryngeální masku. Farmakoterapie je redukována na adrenalin, glukóza je indikována pouze při suspektní či potvrzené hypoglykémii. U extrémně nezralých novorozenců pod 25. gestační týden se doporučuje postupovat podle lokálních protokolů, nikoli dle standardních guidelines.
KAZUISTIKY II.
Jedná se skutečně o HELLP syndrom?
Dr. Karbanová (Plzeň) prezentovala kazuistiku 28leté pacientky (nullipara, 32+1), která byla přijata na urgentní příjem pro svíravý pocit na hrudi a bolesti ramen. Byly vyloučeny akutní koronární syndrom, plicní embolie i disekce aorty. Pacientka byla jinak zcela zdravá. Následně byla vyšetřena gynekologicky s normálním nálezem. Po podání paracetamolu udávala úlevu od obtíží. Laboratorně byla zjištěna leukocytóza a zvýšené D-dimery, biomarkery preeklampsie byly negativní. EKG i echokardiografické vyšetření byly bez patologického nálezu. V této fázi bylo vysloveno podezření na Tietzův syndrom. Po ústupu obtíží byla pacientka propuštěna do domácí péče. Po 12 dnech byla znovu hospitalizována pro silné bolesti zad a pravé horní končetiny, dále udávala únavu a celkovou slabost. Těhotenský nález fyziologický, pacientka afebrilní. Neurologem bylo vysloveno podezření na fibromyalgický syndrom. Bolesti zad se zhoršovaly v oblasti přechodu hrudní a bederní páteře, pacientka byla neklidná a krevní tlak hraniční. V laboratorních výsledcích došlo k poklesu trombocytů a vzestupu jaterních transamináz. V rámci diferenciální diagnostiky byl zvažován HELLP syndrom, avšak haptoglobin i markery preeklampsie zůstaly v normě. Byl indikován císařský řez, který proběhl bez komplikací. Histologické vyšetření placenty prokázalo hypoplazii. Po císařském řezu došlo k výraznému ústupu obtíží, avšak po 24 hodinách se znovu objevily bolesti břicha, zad, lopatek a klíčních kostí. Klinický stav se dále zhoršoval s progresí trombocytopenie a rozvojem anémie. Na CT bylo zjištěno zvětšení jater a sleziny. Následovala konzultace s hematologem a PET/CT vyšetření, které odhalilo hypermetabolické infiltráty skeletu se suspekcí na lymfom. Trepanobiopsie následně potvrdila diagnózu akutní myeloidní leukémie. Závěrem paní doktorka zdůraznila význam důsledné diferenciální diagnostiky a upozornila, že ne každý případ nutně končí očekávanou diagnózou.
PPH – step by step
Dr. Seidlová (Brno) na konferenci prezentovala kazuistiku týkající se masivního krvácení u 33leté rodičky s preeklampsií a indukovaným porodem. Epidurální katétr byl zaveden bez komplikací, počáteční krevní ztráta činila 400 ml. Pro retenci placenty byla pacientka převezena na operační sál, kde se krevní ztráta zvýšila na 1000 ml. Rodička byla v té době oběhově stabilní. Byl podán CaCl₂, kyselina tranexamová, karbetocin, methergin a fibrinogen. Navzdory terapii však došlo k progresi krvácení a rozvoji atonie dělohy. Gynekolog provedl masáž dělohy a na třetí pokus byl zaveden Bakriho katétr. Celková krevní ztráta dosáhla přibližně 4000 ml. Následně došlo k poklesu krevního tlaku, proto bylo zahájeno kontinuální podávání noradrenalinu. Byly podány dvě jednotky erytrocytárních koncentrátů a další dávka fibrinogenu. Pacientka byla následně sledována na ARO, kde obdržela celkem 6 g fibrinogenu a čtyři jednotky krve. Po sedmi hodinách byla úspěšně extubována. Ráno se pacientka probudila lucidní, novorozenec zůstal u matky. Bakriho katétr byl odstraněn a druhý den byla pacientka přeložena na standardní oddělení. Závěrem dr. Seidlová zdůraznila, že u rodičky došlo k velmi rychlé oběhové dekompenzaci a v podobných situacích je nezbytná razantní a rychlá terapie. Upozornila na nutnost udržovat hladinu fibrinogenu nad 2 g/l a na význam podávání plazmy v případech, kdy chybí i objem, přičemž lyofilizovaná plazma je v České republice dostupná s možností rychlé rekonstituce přibližně do tří minut.
Detekce poporodního poranění sfinkteru
Následující kazuistiku prezentovala Dr. Kučerová (Praha), která otevřela důležité téma porodního poranění análního sfinkteru (OASIS). V úvodu apelovala na riziko časté misdiagnostiky této poporodní komplikace. Mnoho těchto poranění zůstává bezprostředně po porodu nerozpoznáno, čímž se promešká ideální terapeutické okno pro primární reparaci. Následky nesprávného nebo pozdního ošetření jsou přitom pro kvalitu života ženy devastující, zejména v podobě fekální inkontinence, která postihuje i mladé rodičky. Zmínila cíl terapeutického centra v Podolí, které se zaměřuje na důslednou diagnostiku OASIS. Rizikovými faktory poranění může být špatně provedená epiziotomie, věk pacientky (dříve se uvádělo 35 let, dnes se diskutuje už o věku 25 let), dalším faktorem je BMI. V diagnostice hraje nezastupitelnou roli transperineální ultrazvuk a nově také systém Oniry. Tato sonda o šířce prstu dokáže detekovat traumata, která jsou pouhým okem neviditelná. V rámci kazuistiky byl prezentován případ pacientky po SC, u níž se dva týdny po porodu objevila fekální inkontinence. Bylo diagnostikováno okultní poranění análního svěrače, které bylo následně ošetřeno suturou v CA. I přes operační řešení však u pacientky přetrvává inkontinence tekuté stolice a plynů, hráz je zjizvená a na ultrazvuku přetrvává patologický nález. Momentálně pro klinickou symptomatologii je doporučena fyzioterapie a následná konzultace pro potenciální proktoplastiku. Závěrem paní doktorka apelovala na časnou diagnostiku výskytu poranění análního sfinkteru pro kterou lze využít právě spolehlivě se jevící Oniry systém. Správná následná péče jsou klíčem k tomu, aby se předešlo trvalým následkům.
Ruptura dělohy v jizvě po císařském řezu
Dr. Višňa (Praha) navázal kazuistikou pacientky - diabetičky na dietě s léčenou epilepsií. Z těchto důvodů byl indikovaný císařský řez u prvního těhotenství. Tento porod měl bohužel tragický konec, kdy i přes více než dvouhodinovou resuscitaci došlo k úmrtí novorozence z důvodu těžké maladaptace. Pan doktor plynule přešel k následujícímu těhotenství pacientky, ke kterému došlo via IVF. Tohle těhotenství probíhalo bez komplikací. Zvrat nastal ve chvíli, kdy si pacientka začala stěžovat na náhle silné bolesti v oblasti jizvy po předchozím SC, která propagovala do celého podbříška. Po přijetí do nemocnice pojal ošetřující tým podezření na rupturu dělohy a okamžitě indikoval ukončení těhotenství akutním císařským řezem. Díky včasnému zásahu měl tento příběh šťastný konec. Novorozenec byl v dobrém stavu s Apgar skóre 8-8-9. Pacientka se po výkonu a překladu na JIP rychle zotavila, operační rána se zahojila bez komplikací a 5. den mohla být propuštěna do domácí péče.
Odborný program uzavřel dr. Pařízek, který poděkoval všem přednášejícím, partnerům i účastníkům. Zároveň srdečně pozval na nadcházející, již 71. Apolinářský kurz porodnické analgezie a anestezie, který se uskuteční 28. března 2026 v Praze. Pro nás byla účast na konferenci velkým přínosem a odnášíme si řadu cenných poznatků. Těšíme se na další konference spolu s Akutně a na další setkání s Vámi!
