1. Den - ČTVRTEK
Novinky v neurochirurgii/neurointenzivní péči
Blok Novinky v neurochirurgii a neurointenzivní péči zahájil dr. Gál (Brno) přednáškou Léčba těžkého kraniocerebrálního poranění. Úvodem vymezil základní terminologii a typy postižení u TBI. Zdůraznil závažné riziko i intermitentního poklesu intracerebrálního tlaku kyslíku s následným rozvojem sekundárního poškození mozku, z čeho pramení nutnost jeho soustavného monitorování. V rámci konzervativní terapie poukázal na uplatnění myorelaxace ve druhé linii, zejména k usnadnění mírné hypokapnie. Jako horní mezní hranici ICP opakovaně stanovil 22 mmHg. Na podkladě recentních dat připomněl neuroprotektivní potenciál ketaminu u TBI, přičemž současné studie nepotvrdily jednoznačnou superioritu dekompresivní kraniektomie nad nechirurgickými postupy.
Navázal dr. Vrbica (Brno) s tématem Koagulopatie při TBI. Po objasnění patofyziologie vyzdvihl přínos viskoelastických metod a vymezil cílové referenční meze, zejména u fibrinogenu a trombocytů. Recentní poznatky podporují podání kyseliny tranexamové (TXA) primárně u lehkých a středních kraniotraumat. Stěžejní část věnoval krvácení při medikaci DOACs, kde nejproblematičtější skupinu tvoří xabany. V antagonizaci dosavadní důkazy favorizují PCC před andexanetem alfa pro nižší výskyt ischemických komplikací.
Závěrečný příspěvek Awake kraniotomie přednesla dr. Dostálová (Hradec Králové). Provedla posluchače celým výkonem při vědomí od lokální anestezie přes prevenci PONV až po volbu optimální sedace (propofol, remifentanil, dexmedetomidin či remimazolam nabízející nejvýhodnější podmínky pro snímání MEP/VEP). V závěru zdůraznila, že specifická péče o pacienty s tumory mozku vyžaduje mezioborový přístup, zkušenosti a využití moderních technologií včetně AI pro zlepšení celkového outcome.
Slávnostní zahájení
Kongres zahájil dr. Černý shrnutím současného stavu české anesteziologie a intenzivní medicíny: rostoucí členská základna společnosti, její vliv na podobu zdravotní péče, probíhající legislativní změny a reforma intenzivní a perioperační péče. Zmínil také rozvoj akademické anesteziologie a zkoušky ESAIC Diploma Part 1 v ČR.
Následovalo předání publikačních ocenění:
• Počtova cena – Zdeněk Chovanec, Adam Peštál, Alena Berková, Vladimír Červeňák, Igor Penka a Ivan Čundrle (Our experience with ECOM-assisted surgery: case report series); Tereza Prokopová, Daniel Diabelko, Tereza Vafková, Eva Klabusayová, Jan Hudec a Petr Štourač (Zkušenosti zdravotníků pracujících na JIP s virtuální realitou v postgraduálním vzdělávání – multicentrická dotazníková studie)
• Kalendova cena – Paul Elbers, František Duška a John Kellum (Stewart's Textbook of Acid Base)
• Keszlerova cena – Veronika Sochorová, Veronika Kunštátová, Pavel Osmančík, František Duška, Dalibor Heřman, Petr Waldauf, Lukáš Povišer, Jakub Krach, Lucie Znojilová, Věra Filipcová, Jana Hozmanová, Jana Veselá a Marek Hozman (COOPERATIVE-PFA: A Three-Arm Randomized…)
• Dvořáčkova cena – Kristian Brat, Milan Sova, Pavel Homolka, Marek Plutinský, Samuel Genzor, Alena Pokorná, Filip Dosbaba, Barbora Mríchová, Zdeněk Chovanec, Ladislav Mitas, Monika Mikulášová, Michal Svoboda, Lyle Olson a Ivan Čundrle (Multimodal rehabilitation before lung resection surgery: a multicentre randomised controlled trial)
Za rozvoj oboru byli oceněni Ivan Čundrle, Peter Dominik a Vlasta Dostálová. Součástí programu bylo i předání Medaile Celestýna Opitze a připomenutí Medaile na památku Augusta Göttingera.
Slavnostní část uzavřela Lemonova přednáška dr. Evy Klisichové. Připomněla kořeny oboru od prvního veřejného předvedení éterové anestezie v roce 1846, věnovala se propojení anesteziologie s transplantační medicínou a nastínila budoucnost – xenotransplantace, nové technologie a umělou inteligenci jako nástroj podpory anesteziologů, například v personalizované medicíně. Závěr patřil perioperační medicíně a otázce dostatku kvalifikovaného personálu.
Novinky v pediatrické anestezii – Kritické momenty v dětské perioperační péči "Co uděláte když…?“
Panelovou diskuzi zahájila dr. Hůlková (Brno), která představila formát celého bloku. Case-based diskuze byla zaměřena na praktické situace z dětské perioperační péče.
Úvodní kazuistika se týkala čtyřletého dítěte, které deset dní po febrilním infektu dýchacích cest přicházelo k elektivnímu ORL výkonu s reziduálním suchým kašlem. Dr. Nedomová (Bratislava) zdůraznila význam anamnestických rizik a přiklonila se k odložení výkonu do plné úpravy stavu. Dr. Divák (Ostrava) naopak poukázal na význam zkušeností anesteziologického týmu – na jejich pracovišti se adenotomie provádějí i v suboptimálních podmínkách – a rozebral možnosti vedení rizikové anestezie. Podobně dr. Pavlíčková (Praha) poznamenala, že dětský pacient indikovaný k adenotomii není zcela zdráv prakticky nikdy. Diskutovalo se také o přítomnosti astmatu či pasivního kouření, charakteru výkonu, komunikaci s rodiči a chirurgem i správné dokumentaci.
V debatě o zajištění dýchacích cest zaznělo, že většina pracovišť standardně preferuje laryngeální masku. Dr. Pavlíčková doplnila, že u nich adenotomie nadále slouží mladým lékařům jako cenná příležitost k nácviku intubace a řešení obtížných dýchacích cest. Dr. Kenderessy (Banská Bystrica) zdůraznil potřebu jasných lokálních protokolů a mezních kritérií, podle nichž se postup na konkrétním pracovišti řídí. Zástupci klinik zároveň představili používané laryngoskopické pomůcky a vybavení svých pracovišť.
Druhý případ se týkal pacientky s hernií, která přijela ze vzdáleného regionu s akutním respiračním infektem. Diskutující se shodli na převaze rizik a doporučili výkon odložit. Dr. Kenderessy v této souvislosti vyzdvihl nutnost cíleného dotazování na pasivní kouření v okolí dítěte. Dr. Štourač (Brno) shrnul, že u hraničních stavů je třeba zohlednit komplexní biopsychosociální kontext rodiny a rozhodovat uvážlivě.
Další kazuistika představila tříletého chlapce (ASA I), u něhož se po podání opioidu a rokuronia nepodařilo zajistit ventilaci. Diskuse se zaměřila na postup při „can't ventilate, can't oxygenate“. Dr. Divák popsal algoritmus svého pracoviště: nejprve přivolat pomoc a hledat alternativní cestu k zajištění dýchacích cest, nikoliv primárně antagonizovat nervosvalovou blokádu. Následuje optimalizace ventilace maskou, případně obouruční technika, zavedení laryngeální masky a videolaryngoskopie (GlideScope), teprve poté podání sugammadexu. Opakovaně zazněl význam „druhých rukou“ a principů CRM. Dr. Štourač připomněl pravidlo „10 sekund pro 10 minut“ – krátké zastavení a rozmyšlení dalšího postupu může v krizové situaci výrazně pomoci. Diskutovalo se také, kdy pokračovat ve snaze o ventilaci a kdy přejít k intubaci či supraglotické pomůcce; u výrazné hypertrofie tonzil může být zavedení laryngeální masky obtížné. Zdůrazněna byla rychlá desaturace dětí a význam připraveného plánu A a B.
Poslední situace se týkala pětiletého dítěte, které před plánovaným jednodenním výkonem odmítalo spolupracovat. Pozornost byla věnována individualizované premedikaci, možnosti podání midazolamu či dexmedetomidinu, přítomnosti rodiče při úvodu do anestezie a využití komunikace, her a distrakčních technik. Společným tématem celé diskuze byla individualizace přístupu k dítěti, včasná komunikace a dobrá připravenost na možné komplikace.
Předoperační optimalizace / prehabilitace
Blok o předoperační optimalizaci/prehabilitaci pacientů zahájil dr. Čundrle z Brna. Představil “ideálního” nejhoršího pacienta, se kterým se lékař může setkat. Takový typický pacient má nízkou fyzickou rezervu, sarkopenii, je malnutriční a má psychické obtíže. Během přednášky nám pan doktor postupně představil kroky, jak nejlépe pacienta na operační zátěž připravit. Je nutné si uvědomit, že správná optimalizace pacienta před výkonem vede ke snížení výskytu pooperačních komplikací. Doktor Čundrle představil model, který používají pro prehabilitaci pacientů v nemocnici u svaté Anny v Brně. Důležitý je již záchyt rizikových pacientů v ARO ambulanci, ideálně již v ambulanci chirurgické. Tito pacienti jsou následně zařazeni do programu prehabilitace. Ta klade za důraz zlepšit fyzickou aktivitu pacientů - jednak samostatným cvičením, ale i pod dohledem fyzioterapeuta. Pan doktor kladl důraz na trénink dýchacích svalů. A protože fyzická aktivita pouze nestačí, pacienti dále podstupují nutriční přípravu či psychologickou podporu.
Právě psychologickou a kognitivní přípravou v rámci prehabilitace se zabývala dr. Nekvindová ze Zlína. Systematicky prováděná kognitivní příprava má za cíl zlepšení paměti, zlepšení kognitivní rezervy a je vždy součástí multimodální prehabilitace. Cílem je, aby se pacient po chirurgickém výkonu vrátit zpět na úroveň kognice, kde byl. Rozvoj pooperačního kognitivního deficitu vidíme často u pacientů starších 65-ti let nebo u pacientů podstupující onkologickou či abdominální chirurgii. Vůbec největší riziko rozvoje kognitivního deficitu mají pacienti kardiochirurgičtí. Jak tedy postupovat? V ideálním světě pacient 2 - 4 týdny před operací, 3 - 5 x týdně alespoň 20 minut denně věnuje kognitivnímu tréninku. Neměli bychom také zapomínat na spánkovou hygienu, omezení kofeinu a alespoň redukce kouření. S otazníkem zůstává podání melatoninu. Krom předoperační přípravy zůstává důležité i pooperační sledování pacientů a to i několik měsíců po operaci.
Dalším střípkem komplexní prehabilitace je nutriční příprava před velkým operačním výkonem, kterou odpřednášel dr. Prosecký z Brna. Hned v úvodu pak doktor upozornil na běžnou praxi v nemocnicích, kdy pacienti nemohou od půlnoci před operačním výkonem nic per os. Znovu zopakoval, že příjem čirých tekutin je možný do 2 hodin před výkonem a příjem tuhé stravy 6 hodin před operací. Dále se již věnoval aktivnímu vyhledávání malnutričních pacientů, kteří budou podstupovat velké operační výkony. Krom samotné malnutrice je třeba myslet i na sarkopenii, protože úbytek svalů znamená pro pacienta ztrátu tělesné zásobárny proteinů. Ve své praxi pan doktor využívá skórovací systém NRS-2002 a pokud je výsledek u konkrétního pacienta 3 a více, je zde indikace k odbornému nutričnímu posouzení. Důležitost výživy ilustruje i doporučení odkladu výkonu až na 14 dní pro zavedení nutriční terapie, pokud to samozřejmě dovolí akutnost výkonu.
Preferujeme enterální nutriční podporu například formou sippingu. Pan doktor také apeloval na časné (do 24 hodin) zavádění enterální výživy u pacientů po operaci, pokud pacient nepokryje potřebu ústy.
Poslední přednáška bloku byla věnovaná sideropenii. Dr. Seidlová z Brna se věnovala diagnostice a léčbě sideropenie v ERAS programu. Je třeba si uvědomit, že sideropenie je až ze 75% příčinou anémie. Zároveň platí, že nález anemie je velmi pozdní známkou závažné sideropenie. Z fyziologie víme, že v lidském těle se nachází celkem 2-5 g železa a je uloženo do zásoby ve formě feritinu a transferinu.Dále musíme myslet na to, že v těhotenství a v průběhu laktace - sideropenie matky vede k sideropenii dítěte, což vysvětluje, že až ¼ dětí v ČR je sideropenických. Krom těhotných žen lze často vidět sideropenii u pacientů, podstupujících onkologické operace. Doporučení zní: kontrola krevního obrazu s dostatečným předstihem před operací a pokud je indikováno podání preparátů s obsahem železa, dáváme přednost perorální formě. Neměli bychom zapomínat na doplňky které pomáhají lepšímu vstřebávání železa (folát, vit. C, pyridoxin či vit. B12). Závěrem zazněla věta: transfúze, která není indikována je kontraindikována.
EEG v anestezii a v intenzivní medicíně
Tento blok se věnoval využití EEG v anesteziologii a jeho významu pro sledování účinku anestetik na mozek. Přestože anestetika působí přímo na mozkovou aktivitu, EEG se při vedení anestezie stále využívá relativně málo a pozornost se často soustředí především na číselné indexy hloubky anestezie. Jednotliví přednášející proto představili své zkušenosti a kazuistiky, na kterých ukázali význam správné interpretace EEG v různých klinických situacích. Věnovali se jak dospělým pacientům s komorbiditami či patologickými změnami mozku, tak pediatrickým pacientům, u nichž se EEG výrazně mění v závislosti na vývoji mozku. Společným tématem všech přednášek byla potřeba personalizovat anestezii podle konkrétního pacienta a nespoléhat pouze na jediný číselný údaj.
Dr. Michal Horáček (Praha)– Od BIS indexu k interpretaci EEG: cesta k personalizované anestezii
Michal Horáček zdůraznil, že při monitorování anestezie bychom se neměli spoléhat pouze na jedno číslo, například BIS nebo PSI. Tyto indexy mají své limity, jejich algoritmy nejsou zcela transparentní a jejich hodnotu mohou ovlivnit například věk pacienta nebo EMG aktivita. Důležitější je sledovat také surovou EEG křivku, její frekvenci, amplitudu, spektrogram a přítomnost burst suppression. Právě burst suppression může být známkou příliš hluboké anestezie a jeho dlouhodobému výskytu je vhodné se vyhnout. Cílem by proto neměla být konkrétní hodnota indexu, ale přiměřená anestezie odpovídající individuální reakci pacienta.
Dr. Slávka Hanuljaková (Bratislava) – Když mozek nehraje podle pravidel: Jak interpretovat atypické Density Spectral Array
Slávka Hanuljaková na kazuistikách ukázala, že atypický spektrogram může mít velmi odlišné příčiny. Při náhlé změně EEG je nejprve nutné vyloučit artefakt a následně hledat možnou příčinu, například změnu přívodu anestetika, účinek léku nebo změnu mozkové perfuze. U pacienta s alkoholismem vedla snaha upravit atypický EEG obraz zvýšením anestetik až k výrazné burst suppression. U pacienta s Parkinsonovou chorobou zase i malá dávka propofolu vedla k rychlému rozvoji burst suppression, což ukázalo význam individuální citlivosti mozku. Hlavním poselstvím bylo, že atypické EEG nelze hodnotit pouze podle indexu, ale je nutné rozumět celému obrazu a jeho vývoji v čase.
Dr. Michaela Ťoukálková (Brno) – Anestezie a EEG u dětí
Michaela Ťoukálková se věnovala využití EEG pro personalizaci anestezie u dětí a možnému snížení rizika pooperačního deliria. Pediatrické EEG se výrazně mění s věkem, přičemž zejména u nejmenších dětí dominuje pomalá delta aktivita a typická alfa aktivita se objevuje až později. Indexy hloubky anestezie byly především vyvíjeny na základě EEG dospělých, a proto mohou být u dětí obtížně interpretovatelné. Fyziologická nezralost EEG navíc může u malých dětí napodobovat burst suppression. Základem správné interpretace je proto znalost surové EEG křivky a jejího vývoje v závislosti na věku dítěte.
Dr. Marek Protuš (Praha) – Využití EEG monitorace v intenzivní medicíně
Marek Protuš představil několik možností využití EEG v intenzivní péči, především při řízení hluboké sedace, detekci nekonvulzivních záchvatů a neurologické prognostice. Procesované EEG může být užitečné například u pacientů v hluboké sedaci, při neuromuskulární blokádě nebo na ECMO, ale samotný číselný index nestačí a může být ovlivněn artefakty. Kontinuální EEG umožňuje zachytit subklinické epileptické záchvaty a může sledovat také změny mozkové aktivity například po subarachnoidálním krvácení. EEG má význam i po resuscitaci jako součást multimodální neurologické prognostiky, nikoli však jako jediný prognostický parametr. Základním poselstvím bylo, že význam EEG závisí na správné interpretaci celého záznamu a jeho klinickém kontextu.
