ESICM LIVES 2026

MUDr. Olga Smékalová

Renal Replacement Therapy – kdy začít, jak pokračovat a kdy skončit?

Kdy zahájit náhradu funkce ledvin, jakou modalitu zvolit, jak nastavit její intenzitu a kdy léčbu bezpečně ukončit? Čtyřem zásadním otázkám každodenní intenzivistické praxe se věnoval blok zaměřený na RRT, který nabídl přehled aktuálních důkazů i pohled na přetrvávající kontroverze. Stéphane Gaudry (Bobigny, Francie) se zaměřil na načasování zahájení RRT. Připomněl výsledky velkých randomizovaných studií, zejména STARRT-AKI (N Engl J Med 2020).

Výsledky velkých randomizovaných studií nepodporují rutinní časné zahajování RRT bez jednoznačné klinické indikace.

Odložená strategie může části pacientů umožnit zotavení renálních funkcí bez nutnosti dialýzy. Antoine Schneider (Lausanne, Švýcarsko) se věnoval výběru modality RRT. Dosavadní důkazy neprokazují jednoznačnou klinickou nadřazenost CVVH, CVVHD ani CVVHDF. Výběr modality by proto měl vycházet z individuálních potřeb pacienta, dostupného vybavení a zkušeností pracoviště. John Prowle (Londýn, Velká Británie) otevřel otázku optimální dávky kontinuální RRT. Vedle standardního dávkování přibližně 20–25 ml/kg/h dodaného efluentu představil koncept dynamického dávkování.

Dynamické dávkování umožňuje přizpůsobovat intenzitu léčby aktuálním metabolickým potřebám pacienta.

Diskutována byla také možnost bezpečné redukce dávky při zachování adekvátní metabolické kontroly. Závěrečná přednáška Yvelynne Kelly (Dublin, Irsko) se věnovala ukončování RRT, oblasti, ve které stále chybějí jednoznačná a standardizovaná kritéria. Vedle diurézy a clearance kreatininu se zkoumá využití nových biomarkerů a predikčních modelů, například skóre UNDERSCORE ze studie DOORS (Intensive Care Med 2026), jejichž širší klinické využití však vyžaduje další validaci.

Hemodynamics at the Bedside – od monitorovaných hodnot ke klinickému rozhodnutí

Hemodynamické monitorování není jen o získávání čísel, ale především o jejich interpretaci a využití při rozhodování o léčbě. Blok Hemodynamics at the Bedside propojil echokardiografii, transpulmonální termodiluci a hodnocení mikrocirkulace s praktickými otázkami individualizované léčby šoku. Michelle Chew (Linköping, Švédsko) zdůraznila význam echokardiografie při identifikaci mechanismu šoku a individualizaci hemodynamické podpory. Vedle ejekční frakce levé komory upozornila na prognostický význam globálního longitudinálního strainu (GLS) a rozpoznávání různých echokardiografických fenotypů septického šoku. Olfa Hamzaoui (Reims, Francie) představila praktické využití transpulmonální termodiluce, zejména parametrů GEDV, EVLW a PVPI. Připomněla souvislost zvýšené extravaskulární plicní vody s prognózou kriticky nemocných a možnosti využití těchto parametrů při individualizaci tekutinové terapie. Daniel De Backer (Brusel, Belgie) se zaměřil na komplexní hodnocení hemodynamického stavu a připomněl, že jednotlivé monitorovací metody poskytují odlišné, vzájemně se doplňující informace. Posouzení tekutinové tolerance může být stejně důležité jako hodnocení tekutinové responzivity. Vanina Kanoore Edul (Buenos Aires, Argentina) upozornila na možnou disociaci mezi makrocirkulací a mikrocirkulací. Normalizace systémových hemodynamických parametrů nemusí znamenat obnovení adekvátní tkáňové perfuze. Rozpoznání přetrvávajících poruch perfuze proto vyžaduje komplexnější pohled na pacienta.

Ultrazvuk při odpojování od umělé plicní ventilace

Možnosti využití ultrazvuku při weaningu představil v interaktivní sekci NEXT Lounge Pieter Roel Tuinman (Amsterdam, Nizozemsko). Jeho systematický přístup kombinoval ultrazvukové vyšetření plic, bránice, pomocných dýchacích svalů a srdce.

Ultrazvuk by měl především pomáhat vysvětlovat příčinu selhání, nikoli pouze předpovídat jeho pravděpodobnost.

Z praktických detailů stojí za připomenutí, že při asistované ventilaci může být pohyb bránice částečně pasivní, a samotnou exkurzi je proto nutné interpretovat v kontextu nastavení ventilátoru.

Focus on weaning failure from mechanical ventilation – proč se nedaří odpojit pacienta od ventilátoru?

Úspěšný test spontánního dýchání (SBT) ještě nezaručuje úspěšnou extubaci. Blok věnovaný selhání weaningu proto nabídl pohled na respirační, kardiovaskulární i další příčiny neúspěšného odpojování od ventilátoru a možnosti jejich včasného rozpoznání. Alexandre Demoule (Paříž, Francie) upozornil na rozdíl mezi selháním SBT a selháním extubace. Zdůraznil význam hodnocení respirační mechaniky, inspiračního úsilí a efektivity kašle. U rizikových pacientů připomněl význam cíleného provedení cuff leak testu a preventivního využití neinvazivní ventilace po extubaci. Xavier Monnet (Le Kremlin-Bicêtre, Francie) se věnoval kardiovaskulárním příčinám selhání weaningu, zejména weaning-induced pulmonary oedema (WIPO). Přechod z přetlakové ventilace na spontánní dýchání zvyšuje žilní návrat i afterload levé komory, což může u predisponovaných pacientů vyvolat kardiální selhání a plicní edém. V prezentované multicentrické studii byl WIPO identifikován u 36 % neúspěšných testů spontánního dýchání. V diagnostice Monnet vyzdvihl echokardiografii, natriuretické peptidy, hemokoncentraci a plicní ultrazvuk. Zajímavé bylo také využití pasivního zvednutí dolních končetin (PLR), kdy nepřítomnost tekutinové responzivity může v kontextu dalších nálezů upozornit na riziko WIPO. Léčba pak musí vycházet z konkrétního patofyziologického mechanismu a může zahrnovat cílenou deresuscitaci, kontrolu krevního tlaku či vazodilatační terapii.

S Xavierem Monnetem jsem se poprvé setkala na kongresu ESICM LIVES v Miláně v roce 2023, kde vedl Advanced Master Course of Haemodynamics společně s Michelle Chew. O tři roky později mě jeho přednáška zaujala znovu. Jeho schopnost propojit fyziologii s konkrétním klinickým rozhodováním je přesně tím, co na podobných odborných setkáních oceňuji. A tentokrát navíc připomněla, že

za neúspěšným weaningem nemusí stát jen plíce, ale také srdce.

Pieter Roel Tuinman (Amsterdam, Nizozemsko) v navazující přednášce doplnil možnosti ultrazvukového vyšetření při selhání weaningu. Upozornil také na omezenou prediktivní hodnotu jednotlivých ultrazvukových parametrů a heterogenitu dosavadních studií. Audrey de Jong (Montpellier, Francie) obrátila pozornost k neuropsychickým faktorům komplikujícím odpojování od ventilátoru. Zdůraznila význam systematického hodnocení bolesti, úzkosti, deliria, poruch spánku i dušnosti a jejich cíleného ovlivňování, včetně nefarmakologických opatření a optimalizace sedace.

Disorders of Consciousness – co skutečně víme o vědomí našich pacientů?

Nepřítomnost reakce na oslovení či jednoduchý pokyn ještě nemusí znamenat nepřítomnost vědomí. Blok věnovaný poruchám vědomí připomněl nejen diagnostické limity běžného neurologického vyšetření, ale také nejistoty spojené s prognózou a zásadní význam těchto rozhodnutí pro další osud pacienta. Sarah Benghanem (Paříž, Francie) představila široké spektrum poruch vědomí v intenzivní péči a jejich rozdílnou prognózu v závislosti na etiologii akutního poškození mozku. Zdůraznila potřebu multimodálního prognostického hodnocení kombinujícího klinický nález, EEG, neurozobrazovací metody a další dostupné prognostické ukazatele. Významnou úlohu přiřkla také standardizovanému hodnocení vědomí pomocí škály Coma Recovery Scale–Revised (CRS-R). Jan Claassen (New York, USA) upozornil na fenomén kognitivně-motorické disociace (CMD), kdy pacient bez pozorovatelné motorické odpovědi na pokyny může vykazovat známky vědomého zpracování úkolů při vyšetření EEG nebo funkční magnetickou rezonancí. Multicentrická studie publikovaná v N Engl J Med 2024 prokázala CMD u 25 % vyšetřených pacientů bez pozorovatelné odpovědi na pokyny, což zásadně zpochybňuje spolehlivost samotného behaviorálního hodnocení vědomí. Diskutovány byly také nové možnosti detekce skrytého vědomí a budoucí využití rozhraní mozek–počítač (BCI) pro komunikaci s těmito pacienty. Raimund Helbok (Linz, Rakousko) se zaměřil na systematické hodnocení vědomí přímo u lůžka pacienta. Zdůraznil nutnost vyloučení reverzibilních příčin poruchy vědomí, včetně farmakologických, metabolických a neurologických faktorů, a využití standardizovaných škál, zejména CRS-R a FOUR. Upozornil také na význam EEG a dalších doplňujících vyšetření v situacích, kdy klinické hodnocení neposkytuje jednoznačnou odpověď. Giuseppe Citerio (Monza, Itálie) uzavřel blok problematikou neurologické prognostiky a rozhodování o limitaci život udržující léčby. Připomněl, že

prognostické modely popisují pravděpodobnost výsledků v populaci, nikoliv individuální osud konkrétního pacienta.

Varoval před rizikem sebenaplňující se prognózy při předčasném ukončení léčby. Zdůraznil význam opakovaného multimodálního hodnocení, včasné komunikace s rodinou a možnosti časově omezeného terapeutického pokusu (time-limited trial) v situacích přetrvávající prognostické nejistoty. 

MUDr. Marek Kovář, EDIC

Po Miláně, Barceloně a Mnichově se letos na ESICM LIVES vracím počtvrté, tentokrát do Lisabonu. Tři dny odborného programu nabídly dost příležitostí přemýšlet o tom, co z našich každodenních postupů opravdu funguje a kde potřebujeme léčbu více přizpůsobit konkrétnímu pacientovi. Právě individualizace se opakovaně objevovala v blocích o sepsi, ventilaci i orgánové podpoře.

Personalizovaná léčba sepse, ventilace a hemodynamika

Pondělní program jsem zahájil blokem Personalised Strategies in Sepsis: From Failures to Success. Mervyn Singer (Londýn, Velká Británie) otevřel historii neúspěšných terapií sepse, na kterou navázala Elisa Damiani (Ancona, Itálie) s individualizovaným přístupem. Septičtí pacienti se liší biologií, fyziologií i průběhem onemocnění a léčbu musíme průběžně upravovat podle jejich odpovědi.

Blok Challenges in Mechanical Ventilation se věnoval obézním a popáleným pacientům, pravostrannému srdečnímu selhání i asymetrickému poškození plic. Z přednášky Xaviera Monneta (Le Kremlin-Bicêtre, Francie) si odnáším připomenutí vztahu mezi objemem plic a plicní cévní rezistencí.

Zátěž pravé komory může růst při kolapsu plic i při jejich nadměrném rozepnutí.

Nastavování ventilace proto vyžaduje současné sledování jejího dopadu na krevní oběh.

Odpoledne následovala diskuse How to Apply Shock Guidelines at the Bedside s Olfou Hamzaoui, Danielem De Backerem, Sheilou Myatrou a Mauriziem Cecconim. Českou stopu zde zanechal také Jan Beneš jako spolumoderátor. Převést doporučení do rozhodování u konkrétního nemocného je přesně ta část intenzivní medicíny, která vyžaduje dobrou znalost fyziologie i opakované hodnocení účinku léčby.

V NEXT Lounge jsem si pak poslechl Pietera Roela Tuinmana (Amsterdam, Nizozemsko) a jeho One Hundred Ways to Use Ultrasound in Weaning. Sto způsobů si asi nezapamatuji (a nebylo jich ani tolik zmíněno), ale propojení echokardiografie, ultrazvuku plic, hodnocení žilní kongesce pomocí VExUS a vyšetření bránice využít dokážu. Důležitý detail se týkal exkurze bránice: při asistované ventilaci může její pohyb vznikat také pasivně působením ventilátoru.

Den uzavřela Welcoming Ceremony. Představená čísla připomněla rozměr celé akce:

• 5 600 účastníků ze 100 zemí.
• Medaili ESICM pro rok 2026 převzal Giuseppe Citerio (Monza, Itálie).

Po dni plném odborných sdělení je příjemná příležitost vidět pohromadě komunitu, která za kongresem stojí.

Nové studie a jejich klinický význam

Úterní ráno patřilo bloku Intensive Care Medicine Journal – Best 2026 Papers. Flavia Machado (São Paulo, Brazílie) představila studii PROMINE (Intensive Care Med 2026) porovnávající ketamin a propofol při rychlém úvodu do anestezie před intubací kriticky nemocných. S ketaminem byl časný pokles středního arteriálního tlaku menší, rozdíl se však neudržel a autoři jej nepovažovali za klinicky významný. Samotná představa příznivějšího hemodynamického profilu tak podle této studie nestačí k automatickému výběru indukčního léku.

Sander Rozemeijer (Amsterdam, Nizozemsko) následně přinesl výsledky VITaCCA (Intensive Care Med 2026). Intravenózní vitamin C po mimonemocniční zástavě oběhu nezlepšil orgánovou dysfunkci v prvních 96 hodinách; dávka 10 g denně byla naopak spojena s horšími výsledky orgánových funkcí.

Saad Nseir (Lille, Francie) prezentoval strategii využívající multiplex PCR u podezření na nozokomiální či ventilátorovou pneumonii. V celé populaci nebyl prokázán významný rozdíl v cílené antibiotické léčbě do 24 hodin, ačkoli v podskupině kultivačně potvrzených pneumonií byl její podíl vyšší.

Dopolední blok Initial Management of the Critically Ill Patient in the Emergency Department přinesl také téma febrilního pacienta po návratu z cest. José Pedro Cidade (Lisabon, Portugalsko) ukázal, jak v diferenciální diagnostice propojit navštívenou oblast, inkubační dobu a klinický obraz. Na prezentovaném případu kombinace trombocytopenie, hemolýzy a laktátové acidózy směřovala především k malárii, současně však bylo třeba zvažovat i další tropické infekce.

Delirium, pediatrická intenzivní péče a budoucnost AKI

Odpoledne jsem se vrátil k tématu Delirium in the ICU. Dylan de Lange (Utrecht, Nizozemsko) připomněl souvislosti frailty, multimorbidity a deliria; Lisa Burry (Toronto, Kanada) shrnula nefarmakologické strategie. Důraz byl na lehkou sedaci, mobilizaci bdělého pacienta, orientaci, dostupnost brýlí a sluchadel a zapojení rodiny do péče. Pro podporu spánku a komfortu zazněla také opatření ke snížení nočního hluku a světla.

Zaujala mě také studie R2D2-ICU, diskutovaná v této sekci. Omezení používání fyzických fixací nepřineslo významný rozdíl v počtu dní bez deliria či kómatu, přičemž samovolná extubace nastala u 9,2 % pacientů při restriktivní strategii a u 8,5 % při rutinním používání fixací.

Pro naši praxi dobrý podnět znovu promyslet, kdy a proč fixaci používáme.

Středeční ráno jsem věnoval společnému bloku s ESPNIC o rozdílech a společných principech intenzivní péče napříč věkem. Akash Deep (Londýn, Velká Británie) porovnal doporučení Surviving Sepsis Campaign pro dospělé a děti. Většina základních principů je podobná, odlišnosti se však objevují například u oxygenačních cílů, hydrokortizonu či podávání betalaktamů. Bram Rochwerg (Hamilton, Kanada) na konkrétních příkladech ukázal, že stejný relativní efekt léčby může při odlišném výchozím riziku znamenat výrazně jiný absolutní přínos.

Následoval blok How to Better Manage AKI Towards 2030. Diskuse o aktualizaci klasifikace KDIGO, biomarkerech, různých fenotypech akutního poškození ledvin a možnostech umělé inteligence navázala na pondělní individualizaci léčby. Zvlášť zajímavá je otázka, jak odlišit pacienty se stejnou laboratorní kategorií, ale různým mechanismem poškození.

Hot Topics – česká stopa v závěru kongresu

Závěr kongresu patřil tradiční Hot Topics Session a letos v jejím programu zazněla výrazná česká stopa. Viktor Kočka (Praha, Česká republika) představil studii PRAGUE-26 (N Engl J Med 2026) o katétrové trombolýze u akutní plicní embolie se středně vysokým rizikem. V české multicentrické studii bylo randomizováno 558 pacientů k lokální trombolýze alteplázou s antikoagulací, nebo k samotné antikoagulaci.

Kombinovaný primární ukazatel úmrtí, recidivy embolie či kardiorespirační dekompenzace nebo kolapsu do sedmi dnů nastal u 0,7 % oproti 6,8 % pacientů.

Rozdíl byl dán především menším počtem dekompenzací a kolapsů. Výsledky současně připomínají potřebu zvažovat krvácivé riziko.

Program Hot Topics doplnilo srovnání intermitentní a kontinuální náhrady funkce ledvin, načasování vazopresinu ve studii VASSPR, kombinace dobutaminu s noradrenalinem při chirurgickém septickém šoku, mukolytická léčba při respiračním selhání a inhalační sedace isofluranem ve studii SAVE-ICU.

Závěrem

Z Lisabonu si každý odvážíme trochu jiné poznámky a jiné favority mezi přednáškami. V jednom se ale shodneme: dobrý kongres nekončí posledním slidem, ale otázkami, které si člověk přiveze zpátky na oddělení. Teď zbývá to nejtěžší – vrátit se k nim v každodenní klinické praxi.