Krásné dopoledne z prosluněného jihomoravského Mikulova přeje reportážní tým AKUTNĚ.CZ. Jsme velice rádi, že se po delší přestávce můžeme opět setkat s přáteli z oboru urgentní medicíny a sdílet vše nové, co jsme za poslední dobu v tomto oboru zažili. Po krátkém, ale úderném zahájení z úst dr. Bóthové a dr. Kubalové se vrhněme již přímo do dění na konferenci. Již nyní bychom rádi avizovali, že se během několika dnů můžete těšit i na sborník přednášek z konference.
13. 4. 2022
Sex, drogy a rock'n'roll
První přednášku letošního ročníku v zahajovacím bloku Sex, drogy a rock'n'roll přednesl dr. Veleta z Hradce Králové na téma intoxikace oxidem dusným. Sdělení zahájil krátkou kazuistikou mladého pacienta intoxikovaného oxidem dusným, popsal průběh jeho léčby a další směřování. Další přednáškou navázal dr. Maňák z Hradce Králové. Opět ji zahájil kazuistikou 19letého psychiatrického pacienta, u kterého se náhle objevily epileptické záchvaty způsobené intoxikací venlafaxinem. Venlafaxin je inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu určený pro léčbu těžkých depresi nebo úzkostných stavů. Dr. Maňák vysvětlil, že intoxikace venlafaxinem způsobuje excesivní hladiny serotoninu a noradrenalinu v CNS. Může způsobit serotoninový syndrom, těžké arytmie a rhabdomyolýzu. Serotoninový syndrom je možné diagnostikovat dle anamnézy a podle tzv. Hunterových kritérií. Dr. Maňák upozornil, že jedním z dalších a méně známých příznaků intoxikace antidepresivy, nejen venlafaxinu, může být hypoglykémie. Uvedl také, že pomocí při intoxikaci venlafaxinem je podávání aktivního uhlí a dekontaminace trávicího traktu, metoda závisí na odstupu od podání. Přednáškou Kdo hledá, najde i v GIT, navázala dr. Berková z Hradce Králové. Na úvod popsala několik případů cizích těles v GIT ze své vlastní praxe, poté popsala přístup k takovému pacientovi.
Dr. Berková také popsala možnosti řešení těchto stavů a uvedla, že akutní řešení je nutné v případě polknutí ostrých těles, těles uvíznutých v jícnu a také baterií, které mají korozivní a leptavý efekt. Dr. Berková zmínila také to, že specifickou skupinou pacientů s cizími tělesy v GIT jsou vězni, kteří tímto způsobem některé předměty ukrývají. Upozornila, že rizikem u polknutých balíčku s drogami jsou zejména rizika intoxikace při perforaci balíčku. Srovnání největších českých festivalů z pohledu záchranných služeb přednesl Mgr. Holek z Ostravy. Společně s kolegyní z Hradce Králové představil specifika zdravotnického zajištění, statistiky ošetření a zásahů záchranné služby. Na závěr tohoto divokého bloku se představil dr. Mokrejš z Liberce s tématem Intoxikace stimulancii s plicním edémem. Ve svém sdělení popsal kazuistiku mladého pacienta, který byl těžce dušný, neklidný a cyanotický, celou noc “pařil”, měl “chlast”, něco si “šlehnul” a k tomu popíjel “energeťáky”. Orientační test na drogy zprostředkovaný Policií ČR ukázal pozitivitu všech 7 návykových látek, které testuje. Dr. Mokrejš následně shrnul úvodní management a vývoj péče o pacienta. V druhé části se zaměřil na účinky jednotlivých drog.
Atypický pacient v urgentní péči
Po přestávce zahájila svou přednáškou další blok dr. Šeblová na téma Geriatrický pacient v UM. Představila problémy týkající se problematiky gerontologie a geriatrických pacientů včetně sociálních potíží. U geriatrických pacientů často selhávají běžné postupy. Klinické příznaky mohou být netypické nebo nespecifické, což může při volání záchranné služby vést k low priority kategorizaci, a tím pádem zvýšení mortality. Typicky jsou tito pacienti také polymorbidní, někdy trpící malnutricí, polypragmatičtí, mohou trpět demencí. Dr. Šeblová upozornila na častý výskyt deliria u tohoto typu pacientů a také na riziko, že delirium může maskovat mnohem závažnější klinický problém – např. ileozní stav nebo subdurální hematom. Tito pacienti mají také často bohatou farmakologickou anamnézu a riziko nežádoucích účinků s přidáváním farmakoterapie roste exponenciálně. Rizikové léky jsou zejména léky s anticholinergním účinkem, tramadol, benzodiazepiny, diuretika atp. Racionální farmakoterapie je u těchto pacientů zcela zásadní, jako pomůcku pro preskripci léčiv je možné použít STOPP START Toolkit. Závěrem přednášky upozornila také na fakt, že paliativní péče neznamená, že pacientovi nebude poskytnuta žádná léčba, a také na důležitost spolupráce a komunikace s rodinnými příslušníky. Další přednáška se věnovala tématu Revmatologický pacient v UM a přednesl ji dr. Soukup z Hradce Králové. Na úvod uvedl posluchače základním vhledem do náročné problematiky revmatologie. Upozornil zejména na onemocnění, která mohou být provázena septickými stavy, akutním průběhem při zhoršení stavu a příznaky, které mohou vést k záměně za jiné onemocnění. Například systémový lupus erytematodes se může projevit mimo jiných příznaků také akutní pneumonitidou, difusní alveolární hemoragii, myokarditidou nebo pleurálním výpotkem, které mohou pacienta dovést na urgentní příjem. Také se může objevit glomerulonefritida, která spolu s dalšími příznaky může být zaměněna za nefritický syndrom.
Neléčená má smrtnost až 50 %. Dále dr. Soukup upozornil na riziko aspirace u idiopatické zánětlivé myopatie projevující se symetrickou proximální slabostí a také poruchou polykání. Také zmínil další z akutních stavů, kdy u velkobuněčné arteritidy může náhle vzniknout akutní ischemie optického nervu vedoucí ke ztrátě zraku a vyžadující urgentní řešení. Mgr. Havelková a dr. Vachková z Brna zakončily blok tématem Psychiatrický pacient v UM. Nejprve představily fungování Center duševního zdraví a koncept péče o pacienty s psychiatrickým onemocněním. Následně prezentovaly kazuistiku mladé pacientky s akutním zhoršením psychiatrického onemocnění a postup spolupráce terénního psychiatra a posádky ZRP. Mgr. Havelková vyzdvihla skvěle fungující spolupráci se záchrannou službou a následně také přijímající nemocnicí. Druhou polovinu přednášky přednesla dr. Vachková a věnovala se přístupu k pacientovi se zhoršením psychiatrického onemocnění v domácím prostředí. Na úvod opět pochválila velkou profesionalitu posádek záchranné služby, kteří se k těmto pacientům většinou dostávají jako první. Upozornila, že v České republice chybí akutní krizová služba pro psychiatrické pacienty, funguje pouze krizové telefonní číslo, které ale nemusí být nepřetržitě dostupné. Také zmínila velký problém celorepublikového nedostatku dětských psychiatrů a téměř nedostupnost této péče v některých regionech. Na závěr vysvětlila rozdíl mezi psychózou, projevující se halucinacemi a bludy, depresivním pacientem, který je spíše inhibovaný, a upozornila na nutnost nepodceňovat sebevražedné myšlenky, zejména pokud má člověk promyšlený konkrétní plán.
Paliativní péče v urgentní medicíně
Odpoledni blok věnovaný paliativní péči v urgentní medicíně zahájil se svým sdělením Mgr. Uhlíř z Prahy. Ten nejdříve popsal, proč bychom se vůbec v prostředí záchranných služeb měli věnovat i tématu paliativní péče. Jedním z důvodů je, množství pacientů v paliativní péči, kteří se potkají se záchrannou službou, přibližně odpovídá počtu dopravních nehod a resuscitací dohromady. Měli bychom tedy rozhodně vědět, jak k nim přistupovat. Zmínil také rozdíl mezi paliativní péčí obecnou a specializovanou a zdůraznil, že právě obecnou paliativní péči poskytují zdravotníci nezávisle na své specializaci a péči specialisty v tomto oboru potřebuje “jen” přibližně 20 % pacientů v terminální fázi. O roli záchranné služby dále přednášel dr. Peřan. Také navázal na předchozí sdělení svého kolegy s přehledem, kolikrát záchranná služba vyjíždí právě ke zmiňovaným pacientům. Analýzou dostupných studií také zjistil, že zdravotničtí pracovníci v této oblasti nejsou dostatečně podporováni a vedení, chybí k tomuto vzdělávání, guidelines či určená trajektorie pro pacienty v paliativní péči. Jak identifikovat paliativně relevantního pacienta naznačil opět Mgr. Uhlíř. Mimo jiné představil model tzv. Rapid-PCST, který byl testován na úrovni příjmu tísňových výzev, také na úrovni řešení pomocí týmu se specialistou na paliativní péči a také na úrovni předávání pacientů relevantním zařízením.
Také byl vytvořen systém elektronického avizování příjmu paliativního pacienta do zdravotnického zařízení. V současné době je v procesu přípravy také metodické doporučení odborných společností. V rámci pilotního provozu bylo identifikováno 242 relevantních pacientů a 88 % z nich bylo po pozdější konzultaci s přijímajícím zdravotnickým zařízením vyhodnocena jako správně vyhodnocena. Na závěr Mgr. Uhlíř pozval auditorium na připravovaný kurz základní paliativní péče v oboru urgentní medicíny pro zdravotnické záchranáře. S možnostmi spolupráce v oblasti paliativní péče a urgentní medicíny navázal Mgr. Prchal. Představil výsledky dotazníku, který pokládal otázky v oblasti znalosti systému paliativní péče mezi zdravotníky záchranných služeb. Sami záchranáři se dle dotazníku cítí v této oblasti nedostatečně připraveni a ocenili by možnost dalšího vzdělání. Závěrem bloku se představil opět dr. Mokrejš, tentokrát s ukázkou postupu u paliativního pacienta. Naznačil specifika těchto pacientů a jak konkrétně jim můžeme v prostředí záchranné služby. Například můžeme upravit dávku nebo způsob podání léčiva či kontaktovat a konzultovat specialistu. Dr. Mokrejš kromě dalších uvedl přehled analgetik a dalších léčiv vhodných k terapii paliativních pacientů.
Point-of-Care ultrasonografie
První přednášku dalšího bloku přednesl dr. Škulec z Ústí nad Labem. Na úvod vysvětlil, proč je vhodné používat v urgentní péči ultrazvuk, pomůže nám rychle se zorientovat ve funkcích vyšetřovaných orgánů již na urgentním příjmu. Následoval popis kazuistiky a praktická ukázka POCUS u disekce aorty. Dr. Škulec vyzdvihnul vysokou specificitu u plicní embolie a jiných plicních syndromů. Závěrem přednášky uvedl, že POCUS zvyšuje přesnost diagnózy a pomáhá nám léčbu co nejdříve přesněji zacílit. Další přednášku prezentovala dr. Bílská z Ústí nad Labem a věnovala se tématu POCUS a COVID 19. Vyzdvihla velký rozmach použití ultrazvuku u covid-pozitivních pacientů, kdy nebylo možné vyšetřovat poslechový nález fonendoskopem kvůli použití osobních ochranných pomůcek. Nejčastěji byl ultrazvuk používán pro vyšetření plic, ale také pro vyšetření srdce nebo žil, například u trombembolických příhod. U vyšetření plic je možné posuzovat symetrii nálezu na obou plicích. Další přednášku věnující se zajištění vstupu do cévního řečiště s použitím ultrazvuku prezentoval dr. Michalov ze Slovenska. Na úvod vysvětlil, jak odlišit na ultrazvukovém obrazu tepnu a žílu a jak vybrat správnou žílu ke kanylaci. Vyšší šance na úspěšnou kanylaci je u cév s průměrem 4 mm a vyšším. Dále dr. Michalov vysvětlil rozdíl mezi metodami in plane a out of plane. Nevýhodami je, že ultrazvuk nemusí být vždy dostupný a je třeba získat praxi.
Na závěr doporučil tento postup nejprve trénovat na modelu a detekci žil na dobrovolnících při dostatku času a až poté zavést do praxe u pacientů. V poslední přednášce tohoto bloku se dr. Vojtíšek z Ústí nad Labem věnoval problematice POCUS během kardiopulmonální resuscitace. Úvodem zmínil rozšířené obavy o to, že ultrasonografie během resuscitace zbytečně zdržuje. Vysvětlil ale, že při správném tréninku je možné během epizod 10sekundové kontroly rytmu ultrasonograficky srdce vyšetřit a tím ozřejmit například některé z reverzibilních příčin srdeční zástavy. Dr. Vojtíšek vyzdvihl, že je nutné pokládat otázky správně a používat ultrazvuk v vyšetřením, která nám v danou chvíli pomůžou v dalším postupu, např. k identifikaci subgroup pacientů, u kterých má pokračování resuscitace smysl. Závěrem připomenul, že během resuscitace je také možné ultrazvukem zhodnotit účinnost srdeční masáže.
Varia
Blok Varia, který uzavírá první den letošního kongresu, odstartoval sdělením dr. Popely. Ten se zabýval poraněním při kardiopulmonální resuscitaci. Srovnal poranění, která vznikají při použití manuálních kompresí, kardiopumpy a přístrojů pro KPR. Představil také studii provedenou ve spolupráci s ústavy soudního lékařství v Olomouci a v Brně, která porovnává právě poranění těmito technikami u pacientů, u kterých KPR nebyla úspěšná. S kazuistikou tentokrát z “divokého západu” se následně představila dr. Čechurová z Plzně. Jednalo se o pacientku s projevy alergické reakce, dušností a desaturací po aplikaci léčiva Vagifem. Jak může úvodní zdání klamat, jsme se přesvědčili během postupné diagnostiky NSTEMI s kardiorespiračním selháním a později dokonce ještě masivního iktu. Další kazuistika tentokrát pádu z kola zazněla z úst dr. Mezulianika. Pacientkou byla 65letá žena, na projížďce najednou spadla z kola. Během diagnostiky byla bez lateralizace a bez známek traumatu. Následovalo zhoršení stavu až na úroveň PEA, pacientka byla za kontinuální resuscitace převezena na ARO k další diagnostice a zřejmě podání trombolýzy pro podezření na plicní embolii. Tato však už nestihla být potvrzena, neboť po 35minutovém pokoušení se o oživení byla resuscitace ukončena. Následná soudní pitva a hlubší vyšetřování nakonec prozradilo laceraci jater a vykrvácení do dutiny břišní bez jakýchkoliv typických známek. Další zajímavou kazuistiku přednesl opět dr. Popela, tentokrát se jednalo o pacientku s CMP a plicní embolií zároveň. Upozornil, že takových případů zejména v období vrcholu nákazy COVID-19 značně přibylo a že terapie je v takových případech značně individuální co se týká režimu. S tématem horské medicíny jsme se s dr. Langovou opět alespoň pomyslně přesunuli do Liberce. Představila nám širokou paletu situací, při kterých na Liberecku spolupracují s horskou službou. Vzhledem ke spektru poranění a lokalizaci zraněných u kterých právě HS zasahuje, vzešel požadavek na možnost aplikace analgetika záchranářem HS. Podmínkami byly jednoduchá aplikace, rychlý nástup účinku, efektivita a minimum vážných nežádoucích účinků. Jako vhodný se jeví penthrox, dříve testován jako inhalační anestetikum, ve vyšších dávkách je ale toxický. Nicméně jako analgetikum byl u nás v roce 2018 registrován, od roku 2019 jej používají na Liberecku, později také v ostatních oblastech, kde působí horská služba. Je podáván zdravotníky a proškolenými osobami pod dohledem zdravotníků. Jejich proškolení zajišťuje lékařská komise HS a každé podání je povinně konzultováno. První konferenční den uzavřela s principy urgentní medicíny ve válečných podmínkách dr. Höschlová. Zde upozornila na omezené zdroje z hlediska zobrazovacích a laboratorních metod a přesun těžiště vyšetřování z velké části pouze na klinický stav. Vzhledem k omezeným zdrojům také přístrojové techniky zdůraznila nutnost adekvátní triáže pacientů před vstupem do polní nemocnice. Připomněla techniku třídění START, primary trauma assessment a základní úkony, které se v rámci protokolu provádějí. Jako klíčové označila rychle identifikovat pacienta, který potřebuje operační sál nebo rychlé výkony typu punkce pneumothoraxu, zavedení drenu, zajištění dýchacích cest nebo doplnění plné krve. Také nás naváděla k respektu ke kompenzačním mechanismům pacienta, které jsou mnohdy silnější, než si myslíme. V takto těžkých podmínkách je tak často lepší tzv. vydržet s nervy než pacientovi přílišnou horlivostí uškodit iatrogenní koagulopatii.
14. 4. 2022
Nespecifické příznaky
Tématem nespecifických příznaků a jejich významu v urgentní medicíně zahájil druhý den konference dr. Škulec. Úvodem přednesl několik kazuistik, kterým vévodily právě nespecifické příznaky, zatímco specifické bychom hledali těžko. Krátce se zdržel poukázáním na insuficienci definic nespecifických příznaků. Nespecifické příznaky ovšem mají nemalý význam, například pouze přítomnost svalové slabosti a únavy zvyšuje mortalitu až 4x. Nespecifické příznaky jsou časté, především u seniorů a jsou spojeny s horší prognózou. Právě nespecifickým příznakům u seniorů se v následujícím sdělení věnoval dr. Bilík rovněž z Ústí nad Labem. Mezi nejčastější v této oblasti patří slabost, zmatenost, závratě a také pouhé “necítím se dobře”, kdy osoba není schopna vykonávat běžné denní činnosti. Přitom možné příčiny těchto stavů jsou velmi závažné, často je později diagnostikována sepse, porucha vnitřního prostředí, dekompenzace srdečního nebo renálního selhání a další.
Severskou dvojici doplnila dr. Bílská rovněž z Ústí nad Labem, která se věnovala konkrétním nespecifickým příznakům, a to slabosti a únavě. Jde o příznaky, které mohou být velmi zavádějící a mohou také signalizovat závažné onemocnění. Při prvním kontaktu je tak i u těchto pacientů nutno postupovat dle algoritmu ABCDE k vyloučení těch nejzávažnějších příčin, poté teprve začít pátrat hlouběji. Za únavou a slabostí může být sepse, zhoršení interních stavů, psychiatrické onemocnění, metabolické příčiny nebo například čerstvě a nevhodně nasazené betablokátory. Na závěr bloku představil dr. Štěpánek z Liberce téma skrytého šoku. Po krátkém zopakování definice šoku a základních příznaků zmínil již notoricky známý skórovací systém qSOFA, který má sice své limitace, ale je velmi vhodný pro přednemocniční a časnou nemocniční péči. Dr. Štěpánek poukázal také na význam jednoduchého parametru, jako je kapilární návrat.
Závažné stavy u dětí
První přednášku posledního bloku přednesla dr. Djakow z Hořovic na téma bronchiolitida. Na počátek uvedla podstatu onemocnění a zdůraznila, že až 20 % populace do 2 let vyhledá z důvodu bronchiolitidy lékařskou péči. Zmínila, že těžší průběh onemocnění mají také děti kuřáků. Nejčastější příčinou vzniku bronchiolitidy jsou RS viry, dále onemocnění mohou způsobovat adenoviry, influenza, parainfluenza nebo rhinoviry. Dr. Djakow vysvětlila patofyziologii onemocnění a upozornila na nebezpečí otoku v dýchacích cestách u malých dětí a na významné zvýšení dechové práce. Dále zdůraznila, že děti, u kterých se vyskytují apnoické pauzy, vyžadují péči na monitorovaném lůžku. Léčba by měla být spíše podpůrná, je třeba podávat oxygenoterapii zvlhčeným a ohřátým kyslíkem a naopak nepodávat léky na kašel, které mohou stav ještě zhoršit. Další přednáškou s tématem PIMS – role PNP navázal dr. Vojtíšek z Ústí nad Labem. Popsal patofyziologický podklad onemocnění a zdůraznil, že nerozpoznané nebo neadekvátně léčený PIMS je spojen s vysokou morbiditou a mortalitou. Uvedl nejčastější příznaky PIMS u dětí, jako například exantém, konjunktivitida, slizniční léze, akutní gastrointestinální příznaky a dysfunkce myokardu. Popsal terapii a upozornil na nutnost hospitalizace takového pacienta v centru s dětskou kardiologií a dětskou intenzivní péčí. Závěrem uvedl specifika sekundárního transportu těchto pacientů. Přednášku Křečové stavy u dětí v urgentní péči prezentovala dr. Richtrová z Brna. Uvedla, že křečové jsou na třetím místě v počtu pacientů přijatých na urgentní příjem Dětské nemocnice FN Brno. Vysvětlila, že diagnostika příčin křečových stavů je velice široká. Dr. Richtrová upozornila, že je vždy nutné předcházet rozvoji křečové aktivity do epileptického statu.
Po 30 minutách křečí je navíc velké riziko, že dojde k postižení neuronů. Zcela zásadní je tedy ukončit epileptickou aktivitu co nejdříve. Dr. Richtrová představila možnosti léčby křečových stavů, kdy jsou v první linii benzodiazepiny. Zmínila také novou možnost léčby křečových stavů u dětí od 2 let použitím lacosamidu nebo brivaracetamu zatím pro použití off label. Předposlední přednášku na téma Trauma – tipy a triky přednesl dr. Jaššo z Ostravy. Upozornil, že často na vině dětských úrazů není nedbalost, ale špatný odhad situace nebo zbytečné riziko. Ne-kalcifikace kostí u dětí je dominantní příčina dutinových poranění. U dětí je nutné vždy použít jako triážovací kritérium i mechanismus úrazu. Dr. Jaššo také upozornil na nutnost komunikace a spolupráce s dětským pacientem i jeho rodiči, a vyzdvihnul, že je důležité je podávat správné pravdivé informace. Poté nastínil specifika komunikace s různými věkovými skupinami dětských pacientů a benefit přítomnosti rodiče u dětského pacienta. Zásady přístupu k bolesti u dětského pacienta lze shrnout do akronymu QUEST nebo české varianty POMÁHEJ. Posledním řečníkem dne se stal dr. Knor, který se věnoval závažnému kraniotraumatu u dětí a významu včasné ofenzivní terapie. Jako hlavní cíl při managementu jmenoval neuroprotektivní péči sestávající se z minimalizace sekundárního traumatu, optimalizace cirkulace a oxygenace. Doporučované postupy demonstroval na typické kazuistice.
Vyhlášení soutěže Resusci Cup a zakončení konference
Třešničkou na dortu letošní konference bylo vyhlášení soutěže Resusci Cup 2022. Soutěže se zúčastnilo celkem 6 týmů, které během včerejška bojovaly o postup do finálového kola. V tom se utkaly týmy jihomoravské a moravskoslezské záchranné služby. Po strhujícím souboji ve scénáři pokročilé resuscitace si vítěznou trofej z Mikulova odváží tým Zdravotnické záchranné služby Jihomoravského kraje. Gratulujeme!
Na úplný závěr dr. Kubalová poděkovala všem účastníkům, reprezentantům záchranných služeb v soutěži Resusci Cup, sponzorům a přednášejícím a pozvala všechny na příští ročník konference, od kterého nás již, pevně věříme, nebudou dělit další tři roky. Sejdeme se v Mikulově!
