On-line reportáž z již IV. konference AKUTNĚ.CZ

Již od brzkého rána jste náš tým mohli najít v Univerzitním kampusu Lékařské fakulty, kde pro vás připravujeme IV. konferenci portálu AKUTNĚ.CZ. Krátce po 7. hodině se začali scházet první účastníci a vše napovídalo tomu, že tento rok bude z hlediska účasti ještě bohatší. Jako první promluvil "otec" portálu dr. Petr Štourač a přivítal účastníky a představil významné hosty, kteří se zhostili úkolu konferenci zahájit - prof. Pavla Ševčíka, nyní působícího ve FN Ostrava, prim. Igora Sase z KARIM FN Brno a dr. Dinu Štěrbovou, organizátorku české nemocnice v pohoří Karakoram a patronku Nadačního fondu AKUTNĚ.CZ. 

První blok přednášek věnovaných intenzivní medicíně zahájil prof. Ševčík. V úvodu nastínil moderní pohled na analgosedaci včetně žádoucích a nežádoucích účinků. Zdůraznil prioritu léčby bolesti před sedací v rámci analgosedace. V druhé části se pan profesor zabýval strategií výběru vhodného analgetika dle různých kritérií a způsoby jejich aplikace. V závěru probíral jednotlivá sedativa včetně jejich vzájemného srovnání. Druhou prezentaci zaměřenou na srdeční selhání vedl dr. Aleš Březina z pražského IKEMu. V úvodu shrnul fyziologickou podstatu srdeční činnosti. Na to navázal patofyziologií srdečního selhání včetně příčin, které k němu vedou. Zdůraznil zejména roli ischémie jakožto základního patogenetického faktoru. Poté následovala pasáž věnovaná kompenzačním mechanismům organismu, kde vyzdvihl aktivaci sympatiku a RAAS. Další část byla zaměřena na diagnostiku a léčbu srdečního selhání, kde zdůraznil úspěšnost jednotlivých modalit. Závěrem poukázal na přetrvávající vysokou úmrtnost srdečního selhání navzdory moderním terapeutickým metodám. Téma intenzivní medicína uzavřel dr. Otáhal z VFN se svou přednáškou Recruitment manévry v rámci ARDS. V úvodu zmínil základní problematiku ARDS, zaměřil se na klasifikaci podle nové Berlínské definice ARDS z roku 2011. Dále byl probrán vliv PEEPu na mortalitu ARDS. Hlavním bodem pak byly jednotlivé typy recruitment manévrů, jejich charakteristika, výhody či komplikace. V rámci komplikací se věnoval vlivu RM na hemodynamiku. Na závěr zdůraznil, že zatím neexistují žádné „velké“ studie, které by prokazovaly vliv RM na snížení mortality.

Po krátké přestávce na občerstvení zahájil druhou sérii přednášek dr. Mach z Nového Města na Moravě, přední představitel české regionální anestezie, který neplánovaně zaskočil za nemocného dr. Kulu, což ale vůbec nebylo na úkor kvality sdělení. Ve své prezentaci Ultrazvukový přístroj na anesteziologickém stolku představil jeho použití při kanylaci periferní žíly, při provedení neuroaxiální blokády nebo zavedení a především při kanylaci centrální žíly, kdy je použití ultrazvuku zakotveno v mnohých zemích v lokálních guidelines. Nápomocná může být i možnost rychlé detekce pneumothoraxu ultrazvukem. S dr. Machem jsme tedy prožili ukázkový den anesteziologa, který má k dispozici ultrazvuk. Následoval předsedající doc. Gabrhelík z Olomouce s novinkami ve farmakoterapii bolesti. Připomněl trojstupňovou škálu v léčbě bolesti a představil jednotlivá farmaka. Flupirtin jako centrální neopioidní analgetikum způsobí snížení dráždivosti neuronů otevřením K+ kanálů, a to s minimálními nežádoucími účinky, bohužel zatím není v ČR registrován. Používají se též různé opioidy, které mají účinek na různých subtypech. Kombinace 2 opioidů potom přináší lepší efekt při nižší dávce, tedy s nižším výskytem nežádoucích účinků.  Zajímavá je též kombinace oxykodon + naloxon v preparátu Targin, kdy naloxon má téměř 100% first pass efect, působí ve střevě a cíleně vede k omezení obstipace.  V případě fentanylu, který se využívá k léčbě průlomové bolesti a má bohužel velký first pass efect, se používají tedy alternativní způsoby podání - sublingvální, bukální, nasální. Na neuropatickou bolest jsou velmi účinná topicky podávaná léčiva jako 8% kapsaicin a 5% lidokain, opět s minimálními systémovými nežádoucími účinky. Svou přednášku doc. Gabrhelík uzavřel přehledem kanabinoidů a jejich využitím v léčbě bolesti. Poslední před polední pauzou se zhostil mikrofonu dr. Kubricht z Prahy s přednáškou shrnující stav a výhledy Acute Pain Service v České republice a v Evropě. Hned v prvních minutách přednášky zazněla  výzva k posluchačům "lingvistům" ohledně zamyšlení nad českým ekvivalentem anglického Acute Pain Service, který pomalu ale jistě nalézá své místo ve stále větším počtu nemocnic nejen v České republice.Jako tzv. úhelné kameny APS označil bolest, jako 5. životní funkci (nutnost monitorace i léčby abnormálních hodnot), určení týmu pro léčbu akutní bolesti, definování rámcových nemocničních pravidel pro dg. a léčbu bolesti a s ní spojených komplikací, vzdělávání personálu, poučení pacientů a dodržování principů zlepšování kvality péče. Nejkvalitnější systémy APS byly zatím zaznamenány ve VB, Německu a Skandinávských zemích nejslabší pak v na jihu Evropy. Z okolních zemí stojí jistě za zmínku polský projekt "Nemocnice bez bolesti" nebo dobře fungující APS v Rakousku. 

Třetí blok přednášek zahájil dr. Stibor z nemocnice Baden bei Wien. V úvodu přednášky rozdělil principy měření podle invazivity a všechny možnosti monitorace. Monitoring nám umožní predikovat odpověď na volumoterapii. Věnoval se Swan-Ganz katétru, který se pořád bere za zlatý standard hemodynamického monitoringu. Tenhle typ monitorace je spojen s vyšším rizikem pro pacienta, a proto je snaha nahradit ho méně invazivními způsoby, jako je pulse – control analýza, kde je centrálně podán roztok lithia a na periferii změřený pokles teploty ke zjištění srdečního výdeje. K neinvazivním metodám zařadil bioimpedanci, která v sobě zahrnuje velkou chybu měření. Zmínil se i o transesofageální sondě, pomocí které zjistíme cévní vaskulární rezistenci. I tato metoda je má omezení, jak časové, tak je spojená z nepřesností vyplývající z pohybu pacienta. Závěrem se zmínil, že je možné monitorovat i stav a funkci jednotlivých orgánů. Následoval dr. Bláha a představil těsnou kontrolu glykemie na několika studiích potvrzujících projektivní efekt normoglykemie. Zdůraznil, že v současnosti už není vhodné ponechávat pacienta v hyperglykemii, která má pro něj neblahý efekt (průměrný pacient má vyšší věk, organismus má víc poškozený degenerací a je zvýšen oxidativní stres). Při udržování normoglykemie je též důležité, aby pacient neupadl do hypoglykemie, která ho může poškodit ještě víc. Upozornil, že kapilární krev nemá pro glykemii žádnou výpovědnou hodnotu, a proto by se neměla používat. Pro pacienta je ideální udržovat glykemii v rozmezí 5,0 – 7,5 mmol/l. Budoucnost vidí v přístrojích, které sbírají kombinovaná data s možností automatické úpravy dávek a kontrolou lékařem. Třetí blok přednášek ukončil dr. Duba z FN Brno. Přednáška byla zahájena seznamem cílů neurointenzivní monitorace. Začátkem připomenul nevyhnutelnost systémového monitorování. Poté probral jednotlivé možnosti neuromonitoringu - měření intrakraniálního tlaku, oxygenace, transkraniální dopler, měření mozkové aktivity. Jednotlivé metody popsal a podložil studiemi. Ke konci přednášky dr. Duba zdůraznil důležitost centralizace pacientů do větších nemocnic, kde je vyšší stupeň intenzivní péče a racionální výběr z velkého množství metod neuromonitoringu

Poslední blok přednášek lékařské sekce se jménem Varia odstartoval dr. Pelikán se svým již tradičním tématem. Na začátku se krátce se zmínil o různých úrovních zajištění dýchacích cest pomocí obličejové masky, kombi rourky a zaměřil se na použití laryngeální masky, jako nejjednoduššího způsobu zprůchodnění dýchacích cest. Ve stejné problematice pokračoval dr. Otáhal, který nám dal návod, jak zajistit dýchací cesty do deseti sekund s pomocí skalpelu, tracheální rourky a bužie. Nakonec se k přednášce Když nelze prodechnout…když nemohu zaintubovat…a puls se ztrácí… vyjádřil pražský host dr. Pelikána prap. Duchoň. Zahajování terapeutické hypotermie již v přednemocniční péči se jeví jako perspektivní novinka PNP v České republice, která podle posledních průzkumů patří mezi světovou špičku v četnosti, s jakou se terapeutická hypotermie v nemocniční péči provádí. Návaznost na nemocniční terapeutickou hypotermii je absolutně nezbytná.  Dr. Škulec se zmínil o indikacích a kontraindikacích TH, o způsobech provádění a jejich účinnosti a o rozvoji možných komplikací, kdy je nutno TH předčasně ukončit. Vstupně je indikovaných 80-85% pacientů po úspěšné KPR po netraumatické zástavě oběhu.  V současnosti existuje několik studií zaměřených na prognostický benefit plynoucí z užití TH již v PNP s protichůdnými výsledky. Dle dr. Škulce je proto nutno zohlednit i experimentální data a patofyziologii ischemicko-reperfuzního poškození a nečekat jenom na studii jednoznačně prokazující efekt TH již v PNP, protože heterogenita pacientů a podmínek prostředí vede ke vzniku studií s těžce interpretovatelnými výsledky. Čas do předání pacienta tak představuje časoprostorové okno pro utlumení spirály ischemicko-reperfuzního poškození již v jeho počátku. Poslední přednášky dnešního dlouhého dne se chopila Hana Neudertová, psycholožka z FN Brno. Pokusila se nám sdělit, jak účinně bojovat se syndromem vyhoření a emoční vyprahlosti v intenzivní medicíně.  Lékař intezivista musí disponovat nejen odbornými znalostmi, ale vysoké nároky jsou kladeny i na jeho lidské kvality. Definovala termín burnout syndrom a seznámila nás s jeho projevy, fázemi i důsledky. Naznačila postupy, kterými si mohou lékaři pomoci, a seznámila nás s tzv. balintovskými skupinami, které si účastníci následného workshopu mohou zkusit na vlastní kůži.

Poté již bylo na programu dne slavnostní zakončení, kdy dr. Štourač krátce poděkoval všem účastníkům, přednášejícím i organizačnímu týmu AKUTNĚ.CZ a poslední dva workshopy mohly začít. Už napočtvrté se podařilo sestavit zajímavý a různorodý program přednášek, věříme, že nejinak tomu bude i za rok, tedy 16.11.2013 na V. konferenci.

Sejdeme se na AKUTNĚ.CZ.