KUM 2013 ... jarný víkend plný urgentnej medicíny

Rok sa s rokom zišiel a zrovna v tej chvíli, keď konečne přišla jar, na dvere zaklopal aj Kurz urgentnej medicíny. Ako už tradične sa jeho kulisami stal Kampus Masarykovej univerzity a ako už tradične boli miesta pre účastníkov obsadené do 20minút od spustenia registrácie. Záujem o urgentnú medicínu a medicínu katastrôf je neustále enormný. A ako prebehol, aké boli straty, čo účastníkov najviac šokovalo a čo vlastne znamenajú mnemotechnické pomôcky ABCDE, 4H+4T, MIST, SAMPLE alebo CHLAP? Viacej v našej reportáži...

Veľmi potešujúca bola prítomnosť všetkých prihlásených účastníkov, takže sa po registrácii mohlo 80 nedočkavých medikov presunúť v plnom počte do prednáškovej sály. Už od rána bolo pre nich, prednášajúcich aj organizátorov pripravené malé občerstvenie: keksíky, čaj a káva. Veď akýže by to bol kurz urgentnej medicíny, ak by tam netiekla káva prúdom?! Pri príležitosti slávnostného otvorenia kurzu im veľa nových užitočných informácii, pevné nervy a víkend nabitý napätím zaželali zástupcovia organizácii, ktoré sa podieľali na príprave tohto podujatia: Spolek mediků, FN u svaté Anny, FN Brno, Zdravotnická záchranná služba kraje Vysočina, Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraju a samozrejme AKUTNĚ.cz. Práve doktor Štourač, který reprezentovat tým AKUTNĚ.cz zdôraznil, že hlavné motto kurzu znie: „ Od nás pro Vás“. Skutočným naplnením tohto hesla je práca desiatok dobrovoľníkov z radov medikov a lekárov, bez ktorých pomoci by organizácia kurzu bola nemožná. Bez nároku na odmenu strávia celý slnečný víkend v bohunickom kampuse a odmenou im je pocit dobre vykonanej práce a výborné hodnotenia v evaluačných dotazních, ktoré účastníci vyplnili záverom víkendu. Taktiež je pre nich lákavý pohľad do zákulisia príprav kurzu a možnosť vyskúšať si rolu figuranta pri simulácii nebezpečných situácií. Skúsenosť to bola nepochybne zaujímavá, lebo nielen káva, ale aj umelá krv tu tiekla prúdom. A kto môže povedať, že bol nakupovať v neďalekom hypermarkete s mŕtvolne bledou tvárou pokrytou hlbokými krvavými ranami, samozrejme vzniklými pri autonehode?

V prvej prednáške nám urgentnú medicínu predstavil odborník na slovo vzatý- dr. Zvolánek zo ZZS JmK. Ako postupovať v prípade prvého kontaktu s pacientom v prostredí urgentnej medicíny objasnila dr.Zuchová, apelovala najmä na nepodkročiteľnosť dôkladného fyzikálneho vyšetrenia, kde je nutné nepodceniť ani jedno P z piatich (pohled-pohmat-poslech-poklep-per rectum). Leteckú záchrannú službu, ktorá v roku 2012 v kraji Vysočina prepravila 545 pacientov, priblížil dr.Vaňatka. Zdôraznil najmä nutnosť opatrného prístupu k vrtulníku, keď je rotor zastavený , predstavil jeho vybavenie a praktické uloženie potrebného zdravotníckeho materiálu v obmedzenom priestore a na záver šokoval kazuistikou dopravnej nehody kamiónu s plne obsadeným osobným vozidlom. Polytraumatu v prednemocničnej starostlivosti sa venovala dr.Freyová (ZZS JmK). Čo znamenajú písmenka ABCD je každému určite jasné. V prostredí urgentnej medicíny sa pridáva písmenko E- exposure. Ďalšia predstavená skratka je SAMPLE (signs+symptoms, allergies, medication, past medical history, last oral intake, events leading to the injury/illness) alebo MIST (mechanism of injury, injuries, signs, therapy). V téme polytrauma pokračoval dr.Doleček , ale tentokrát z pohľadu nemocničnej starostlivosti. Šokujúce obrázky, ktoré sprevádzali strhujúci výklad isto pripravili mnohé žalúdky na nadchádzajúci obed.

Priamo z obednej pauzy rozžiarenej jarným slniečkom, ktoré skutočne nabralo na sile, nás priamo do mrazivého dňa na dialnici D1 vrhol dr.Novotný. Jar pred piatimi rokmi tiež prichádzala váhavými krôčikmi, a tak sa stalo, že v marci túto najdôležitejšiu českú dopravnú tepnu pokryl ľad. Následkom bola hromadná nehoda, ktorej sa zúčastnilo 100 áut. Podrobným rozobraním tejto situácie si pán doktor pripravil podmienky na vysvetlenie princípov triedenia ranených, ktoré nasledovalo. V rámci urgentnej medicíny nejde opomenúť zvláštnosti prvej pomoci u detí a novorodencov, čomu sa vo svojej prednáške venoval dr.Dominik z Kliniky detskej anesteziológie a resuscitácie v Dětskej fakultnej nemocnici v Brne. Hypotermie, akcidentálnej aj liečebnej sa venovala doktorka Kubalová. Špecifiká resuscitácie podchladeného pacienta, zásady vyprosťovania z lavíny a prekvapivé kazuistiky o pacientoch preživších bez neurologického deficitu nenechali nikoho chladným. Pani doktorka prispela ešte prednáškami o šoku a postupoch alternatívneho zaistenia dýchacích ciest a cievnych vstupov. Aby si mohla medzi svojimi príspevkami aj vydýchnuť, o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v bojových podmienkach porozprával zástupca Armády ČR- Jaroslav Duchoň. Vo svojej prezentácii predstavil ešte desivejšie obrázky priamo z bojového poľa aj z nasledujúcich línií ošetrenia. Nechýbali ani autentické videá či už zo simulačných cvičení alebo priamo z terénu na bojových misiach. Ďalšiu veĺmi špecifickú odnož urgentnej medicíny predstavila dr.Baláková - vodnú záchrannú službu. Doktor Peřina z Kliniky ústnej a čelistnej chirurgie predstavil problematiku úrazov v maxilofaciálnej oblasti. Sled menej obvyklých situácií (záchrana na bojovom poli, vo vode, v zime...) uzavrel dr.Doleček dvomi prednáškami, ktoré zasa zhrnuli obecné a základné postupy resuscitácie podľa posledných guideines či v terapii otráv.

Náročný deň plný prednášok skončil v neskorých večerných hodinách. V skutočnosti, tá náročnejšia časť kurzu na účastníkov ešte len čakala... Pozrime sa na ňu očami účastníka, tak ako to videla Katka Kačmárová:

"Nedeľa ráno – zdá sa, že nás čaká krásny slnečný deň! Je 7:50 a k hlavnému vchodu kampusu sa hrnie hromada študentov. Vodič trolejbusu, z ktorého práve všetci vystúpili, musí tušiť, že sa na fakulte deje niečo veľké!

Každý mieri na svoje stanovište. Naša skupina začína zaisťovaním periférneho žilného prístupu. Po tom, čo Dr. Kubalová predvedie na spolužiačke zavedenie kanyly do kubitálnej vény bez straty jediného erytrocytu, sa každý z nás chopí ihly a pod dozorom zostavuje set s hadičkou na preplach a snaží sa trafiť žilu ochotného dobrovoľníka. Nič človeka hneď z rána nepreberie tak dobre, ako pichnutie ihlou! Podľa ukážky to vyzerá byť vcelku jednoduchá záležitosť, no trasúce sa ruky a málo zautomatiozvaný postup si vyberá svoju daň – prvá kvapka krvi padá na nohavice, ďalšia na buničinu, zopár na zem. Vďaka doktorkinej trpezlivosti a starostlivému individuálnemu prístupu ale nezostáva žiadna žila nezaistená a s náplasťami v lakťových jamkách sa postupne presúvame k nácviku zavádzania intraoseálnych ihiel. Rovnako ako na prednáške včera aj tu nám doktor pripomína nutnosť ihneď po zaistení prístupu prepláchnuť ihlu bolusom 10ml fyziologického roztoku v priebehu 4s v prípade, že je pacient v bezvedomí. Ak je vedomie zachované, pre zníženie bolestivosti sa podáva anestetikum v 2ml.

Prvá hodina ubehla ani neviem ako a už stojíme pri doktorovi Dadákovi, kde náš čaká ALS. Z prednášok a kníh to poznáme síce všetci, akonáhle je ale človek postavený do úlohy Team leadera, nevie, na čo skôr myslieť. Na pokyn vedúcej teamu začínam horlivo stláčať pacientov hrudníke! Doktor pozorne sleduje čas pri každom našom kroku a ja som prekvapená, koľko drahocenných sekúnd strácame pri kontrole pulzu alebo pri trochu rozpačitom zaisťovaní dýchacích ciest. Kým to človek nepočíta, ani sa mu to tak nezdá. Ešte stále nie sme zvyknutí využívať všetky pomôcky z resuscitačného kufríka. S ďalšími scenármi si striedame úlohy v skupinke a každý môžem na vlastnej koži pocítiť, aké tažké je resuscitovať, keď je rozhodovanie na jeho hlave.

Teraz je na rade súťažné stanovište! Je z nás posádka RLP vyslaná k pacientovi, ktorý spadol v kúpeľni a pravdepodobne si zlomil ruku. Hneď po príchode ho zasypávame otázkami. Na „obyčajnú“ zlomeninu ruky sa mi ale zdá byť akýsi bledý. Tlak klesá, pulz je nitkovitý. Šok! Ale kde je príčína? Pri rozmýšľaní ma trochu ruší pacientova manželka, ktorá sa snaží presadiť a svojrázne mu do ruky podáva pohár s vodou spolu s liekmi, ktoré pravidelne užíva. Podľa palpačne citlivého brucha usudzujeme, že pán krváca do brušnej dutiny. Mali sme sa ale lepšie zamerať na anamnézu a dopátrali by sme sa k pravej príčíne, ktorou bol gastroduodenálny vred po ASA a NSAID.

Doktor Pelikán už tradične upozorňuje na difficult airway managment. Čo ma zaujalo najviac je praktický nácvik predsunutia dolnej čeľuste za súčasnej fixácie krčnej chrbtice pacienta ležiaceho na zemi v bezvedomí kľačiac za jeho hlavou a jej zovretím medzi vlastné kolená.

Ďalej na nás čaka „Roztomilý dědeček“ predávkovaný digoxinom, ktorého nám pripravili doktor Šulaj a doktorka Harazim. Spoločnými silami dávame dokopy farmakologickú skladačku žiadúcich aj nežiadúcich účinkov lieku a možnostiach, ako ich zrušiť. Na rad prichádza transkutánna stimulácia, tzv. pacing na liečbu dědečkovej bradykardie, ktorá nereaguje na našu farmakoterapiu. Vidím to prvýkrát v živote a určite si zapamätám, že jedna elektróda sa prikladá na hrudník nad srdce zpredu a druhá zozadu. Frekvencia sa nastavuje na normu, teda 70-80/min a hodnotu el.prúdu v mA postupne zvyšujeme až do odozvy. Nesmie sa zabudnúť na podanie vhodných analgetik, pretože táto stimulácia je pre pacienta značne bolestivá. Za zmienku stojí aj herecký výkon navzájom sa obviňujúcich a hádajúcich vnučiek v podaní organizátoriek kurzu.

Po dobrom obede nič tak nepreberie ako obehovo nestabilný kolabujúci pacient METI po dopravnej nehode. Páči sa mi, že nás pán doktor Doleček rozdeľuje na dva týmy – posádku ZZS a tým urgentného príjmu. Veľmi dobrý nápad je aj nácvik vzájomnej komunikácie medzi oboma tábormi pomocou vysielačiek, pričom spojovací článok – dispečing, reprezentuje sám pán doktor. Učíme sa poskytovať a prijímať informácie o pacientovi z terénu. Ich správne vyhodnotenie nám umožňuje pripraviť si všetko potrebné na UP. Samotné predávanie pacienta záchrannou službou a prevzatie týmom UP už priamo v nemocnici je taktiež dobrou skúsenosťou. Neoceniteľná bola aj prítomnosť staničnej sestry UP, vďaka ktorej sme si mohli nacvičiť ordinovanie základných vyšetrení a ich následné vyhodnocovanie a vôbec komunikáciu a spoluprácu s nelekárskym zdravotníckym personálom.

Nasleduje zmena a dostávame sa k riešeniu prvej pomoci a resuscitácie u detí. Zaujala ma téma laryngitid a tak pozorne počúvam dr. Košúta a jeho odborné rady. V PNP poukazuje na alternatívu zabaliť dieťa a posadiť ho pred otvorenú mrazničku v prípade, že počasie vonku nie je dostatočne chladné a teda otvorené okno by nemalo žiadúci efekt. V nemocničnej

fáze liečby zdôrazňuje dobrý účinok kortikoidov a antihistaminik 1.generácie, ktorých vedľajší účinok v zmysle sedácie je v tomto prípade vítaný. U najťažších stavov sa zaisťujú dýchacie cesty OTI, volíme ale ET rúrku menšieho priemeru a bez balónika, čím sa snažíme vyhnúť ďalšiemu dráždeniu subglotického priestoru. Dôležitá poznámka – dieťa uspávame inhalačnými anestetikami, kontraindikované sú i.v. anestetika aj myorelaxans.

Konečne sa dostávame na čerstvý vzduch a pri sanitnom voze si skúšame nasadzovanie krčného límca, pánvového pásu a uloženie pacienta do vakuovej matrace. Natlačiť nosítka s pacientom do sanitky rozhodne nie je jednoduchá záležitosť a vyžaduje to určitú fyzickú zdatnosť. Zaujala ma ukážka fixácie krčnej chrbtice límcom vojenských záchranárov, ktorý je rozhodne prepracovanejší a podľa slov figurantov aj účínnejší, než ten používaný bežne ZZS.

Pred nami je posledná výzva. Pod dozorom pani doktorky Zuchovej sa snažím uvoľniť dýchacie cesty obeti dopravnej nehody v aute a následne ju šetrne dostať von z auta. S príchodom jarného počasia a nárastom počtu motocyklistov na cestách je určite opodstatnený aj nácvik zloženia helmy z hlavy pacienta s minimalizáciou jej pohybu a vzniku ďalšieho zranenia.

Ani neviem ako a deň je za nami! V hlave si stále prehrávam jednotlivé úlohy a všetky dnešné skúsenosti ma znova utvrdili v tom, že je dôležité a podstatné ovládať teóriu ale knihy nie sú všetko a dostať jednotlivé úkony do rúk a zautomatizovať postupy sú veci pre záchranu človeka v reálnom živote nevyhnutné. Nestačí sa spoliehať na to, že „nejak to už spravím“, „nejak to hádam urobím“, je potrebné precvičovať to znova a znova!"

Text: Katarína Kačmárová, Daniel Kotleba, Hana Harazim

Foto: Lukáš "Luke" Korbel