Publikace 2017 leden

Cécile Aubron, Andrew W. Flint, Michael Bailey et al.

Trombocyty jsou frekventně aplikované kriticky nemocným pacientům. Aktuálně jsou k dispozici data poukazující na možnou asociaci mezi transfuzí trombocytů a výskytem infekčních komplikací, nicméně dané hypotéze se dosud nevěnovala žádná rozsáhlá dobře designovaná studie. Do prospektivní multicentrické observační studie byli zařazeni kriticky nemocní pacienti ve sledovaném období 2008-2014  a pacienti, kterým byla podána transfuze trombocytů byli následně srovnáváni s pacienty, kterým trombocyty nebyli aplikovány.

Celkem bylo do studie zařazeno 18 965 pacientů, z toho trombocyty byli aplikovány 2250 (11.9%) pacientům. Pacienti, kterým byli podány trombocyty byli více nemocní v době příjmu dle APACHE III skóre (střední Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation III skóre 65 (SD 29) vs 52 (SD 25), p < 0.01) a měli vyšší míru komorbidit (31% vs 19%,p < 0.01). Umělá plicní ventilace (87% vs 57%, p < 0.01) a renální eliminanční metody (20% vs 4%, p < 0.01)  byli frekventnější u pacientů, kterým byli aplikovány trombocyty. Dle výsledků analýzy byla aplikace trombocytů asociovaná se zvýšeným výskytem nozokomiálních infekcí v intenzivní péči (7.7% vs 1.4%, p < 0.01). Po zhodnocení možných proměnných, včetně jiných transfuzních přípravků, závažnosti nemoci, centra, roku a diagnostické kategorie byla transfuze trombocytů nezávisle asoiována s infekcí (infection adjusted OR 2.56 95% CI 1.98–3.31, p < 0.001).

Závěrem: Dle výsledku analýzy po zohlednění možných proměnných včetně závažnosti onemocnění, jiných transfuzních přípravků byla transfuze trombocytů nezávisle asociovaná s výskytem nozokomiálních infekcí v intenzivní péči.

Aubron et al. Critical Care (2017) 21:2

Reem Masarwa, Gideon Paret, Amichai Perlman et al.

Vazopresin (AVP) a terlipresin (TP) byli použity jako poslední možná terapie u pediatrických pacientů s refrakterním šokem různé etiologie. Cílem meta-analaýzy bylo zhodnotit efektivitu a bezpečnost AVP a TP ve srovnání s konvenční terapii – tekutinovou resuscitaci a vazopresorickou podporou u pediatrických pacientů s refrakterním šokem. Do meta-analýzy byli celkem zahrnuty 3 randomizované kontrolované studie (RCT) a 5 retrospektivních studií o celkovém vzorku 224 novorozenců a dětí (věk 0-18 let) s refrakterním šokem. AVP nebo TP byl podán u 152 pacientů. Dle výsledků analýzy nebylo podání AVP nebo TP asociováno s mortalitou (relative risk (RR),1.19; 95% confidence interval (CI), 0.71–2.00), délkou pobytu v pediatrické intenzivní péči (mean difference (MD), –3.58 days; 95% CI, –9.05 to 1.83) a tkáňovou ischemií (RR, 1.48; 95% CI, 0.47–4.62).

Závěrem: Dle výsledků analýzy nebylo podání AVP nebo TP asociováno s benefitem ve vztahu k mortalitě, délkou hospitalizace v intenzivní péči a vedlo k zvýšenému riziku ischemických komplikací.   

Masarwa et al. Critical Care (2017) 21:1

Hui-Bin Huang, Biao Xu, Guang-Yun Liu et al.

Akutní respirační selhání (ARF) zůstává frekventní nebezpečnou komplikací asociovanou se zvýšenou mortalitou v případě intubace u imunokompromitovaných pacientů. Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit efekt časné neinvazivní ventilace (NIV) ve srovnání se samotnou oxygenoterapií v dané populaci pacientů. Celkem bylo do analýzy zahrnuto 5 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) o celkovém vzorku 592 pacientů. Časná NIV vedla k signifikantní redukci krátkodobé mortality (RR 0.62, 95% CI 0.40 to 0.97, p = 0.04)  a frekvenci intubace (RR 0.52, 95% CI 0.32 to 0.85, p = 0.01) ve srovnání se samotnou oxygenoterapii se signifikantní heterogenitou v zařazených studiích. Časná NIV byla asociována s kratší dobou hospitalizace v intenzivní péči (MD −1.71 dnů, 95% CI −2.98 to 1.44, p = 0.008), nicméně nevedla k ovlivnění dlouhodobé mortality (RR 0.92, 95% CI 0.74 to 1.15, p = 0.46).

Závěrem: Aktuálně je k dispozici limitovaná evidence podporující implementace časné NIV k terapii ARF u imunokompromitovaných pacientů s cílem redukce krátkodobé mortality. Před implementací postupu do běžné praxe je potřeba dalších prospektivních randomizovaných studií k potvrzení dané asociace.  

Huang et al. Critical Care (2017) 21:4

Lei Zhong, Hai-Li Wang, Bo Xu et al.

Fyziologický roztok s heparinem (HS) je teoreticky efektivnější k udržení průchodnosti centrálních venózních katetrů (CVK) ve srovnání s fyziologickým roztokem (FR), nicméně výsledky komparativních studií jsou heterogenní. Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit efektivitu HS vs. FR k udržení průchodnosti CKV. Do analýzy bylo celkem zahrnuto 10 studií o celkovém vzorku 7875 pacientů. Ve skupině studií sledujících sekundární outcome (manipulace s katetrem, heparinem-indukovaná trombocytopenie, krvácení, trombóza centrálního venózního katetru a katetrová infekce) nebyl HS efektivnější ve srovnání s FR. Dle výsledků subanalýzy dle délky (krátká doba CVK vs.dlouhodobý CVK) byli výslekdy konzistentní s primárním outcome.

Závěrem: Dle výsledku analýzy je fyziologický roztok s heparinem srovnatelně efektivní s fyziologickým roztokem k udržení průchodnosti CVK. V podskupině krátkodobě zavedených CVK je HS mírně efektivnější ve srovnání s FR k proplachování katetrů. 

Zhong et al. Critical Care (2017) 21:5

Ahmad Kaddourah, Rajit K. Basu, Sean M. Bagshaw et al.

Epidemiologické charakteristiky dětských pacientů a mladších dospělých byli popsané v unicentrických a retrospektivních studiích. Autoři přináší multicentrickou prospektivní studii u pacientů přijatých v intenzivní péči s cílem definovat riziko úmrtí a komplikace asociované s těžkým akutním renálním selháním (AKI). K definici AKI autoři použili Improving Global Outcomes kritériá. Těžké AKI bylo definované jako stage 2 a 3 (hladina plasmatického kreatininu ≥2 bazální hodnoty, nebo diuréza <0.5 ml/kg/12 hod) a bylo hodnoceno během prvních 7 dnů pobytu v intenzivní péči. Do studie byli zařazeni všechni pacienti ve sledovaném 3 měsičním období ve věku 3 měsíce – 25 let přijatých do intenzivní péče. Primárním outcome byla 28-denní mortalita. Celkem bylo do studie zařazeno 4683 pacientů, z toho AKI bylo diagnostikováno u 1261 pacientů (26.9%; 95% confidence interval [CI], 25.6-28.2) a těžké AKI u 543 pacientů (11.6%; 95% CI, 10.7-12.5).Těžké AKI bylo asociované se zvýšeným rizikem 28-denní mortality (adjusted odds ratio, 1.77; 95% CI, 1.17 to 2.68) a celková mortalita u pacientů s těžkým AKI byla 60-543 (11.6%; 95% CI, 10.7-12.5) ve srovnání s 105/4140  (2.5%) u pacientů bez AKI(P<0.001). AKI bylo asociováno s vyšší frekvenci umělé plicní ventilace a nutnosti renálních eliminančních metod. Byl identifikován zvyšující se trend 28-denní mortality v návaznosti na závažnost AKI(P<0.001). Hodnocení AKI jenom na základě hladiny kreatininu vedlo k selhání diagnostiky celkem u 67.2% pacientů s nízkou diurézou.

Závěrem: AKI v intenzivní péči je frekventní a je asociované se zhoršením outcome včetně zvýšení mortality u kriticky nemocných pediatrických pacientů a mladých dospelých. 

N Engl J Med 2017;376:11-20.

Claire Dupuis, Romain Sonneville, Christophe Adrie et al.

Cut-off hodnota pro podání koncentrátu erytrocytů (RBCT) u pacientů v sepsi zůstává kontroverzní. Ačkoliv je bežně aplikovaná hodnota 7g/dl jako cut-off hodnota pro aplikaci transfuze u stabilních pacientů v sepsi, je často zpochybňována. Cílem meta-analýzy bylo zhodnit vliv restriktivní vs. liberální transuzní strategie u pacientů v sepsi a v septickém šoku na outcome.  Celkem byli sledován oucome: smrt, nozokomiální infekce (NI), ALI (acute lung injury) a AKI (acute kidney injury). Do analýzy byla zahrnuta 1 randomizovaná kontrolovaná studie a 12 kohortových studií. Dle výsledků RCT studie nebyla restriktivní transfuzní strategie asociovaná s vlivem na outcome ve srovnání s liberální strategii. Dle analýzy kohortových studií nebyla transfuzní terapie asociováná s ovlivněním outcome  (OR 1.10 [0.75, 1.60]; I2 = 57%, p = 0.03), nicméně byla asociována s rizikem nozokomiálních infekcí  (2 studie: OR 1.25 [1.04–1.50]; I2 = 0%, p = 0.97), výskytem ALI (1studie: OR 2.75 [1.22–6.37]; p = 0.016) a výskytem AKI (1 studie: OR 5.22 [2.1–15.8]; p = 0.001).

Závěrem: Z důvodu jenom jedné zařazené RCT studie jsou výsledky meta-analýzy postaveny na kohortových studiích. Dle výsledků byla restriktivní transfuzní strategie bezpečná ačkoliv jenom jedna studie se věnovala populaci kriticky nemocných pacientů v sepsi. Transfuzní  terapie nebyla asociovaná se zvýšením mortality, niméně byla spojena s vyšším výskytem nozokomiálních infekcí, ALI a AKI. Data jsou nicméně limitovány a mají vysokou heterogenitu.

Dupuis et al. Ann. Intensive Care (2017) 7:5

Mary E. McBride, Bradley S. Marino, Gregory Webster et al.

Autoři jako součást Liaison Committee on Resuscitation process  z důvodu formulace doporučení ke KPR přináší systematické review týkající se volby antiarytmika (amiodarone vs. lidokain) u pediatrických pacientů se srdeční zástavou na podkladě komorové arytmie. Celkem byli do analýzy zahrnuty 3 studie. 1) prospektivní studie hodnotící efektivitu amiodaronu vs. lidokainu k terapii refrakterní fibrilace komor u dospělých pacientů; 2) observační retrospektivní kohortová studie hospitalizovaných pediatrických pacientů s komorovou fibirilací nebo bezpulzová komorová tachykardie, kterým byl aplikován amiodaron, lidokain, oba, nebo žádný lék; 3) prospektivní studie u komorové tachykardie s pulzem u dospělých pacientů. V první studii bylo podání amiodaronu spojeno se signifikantně vyšším přežitím do hospitalizace (22.8% vs 12.0%; p = 0.009), nicméně nedosahovalo statistické významnosti při propuštění (p = 0.34). U pacientů ve druhé studii bylo ROSC přítomné u 44% pacientů ve skupině s amiodaronem a u 64% pacientů ve skupině s lidokainem, bez statistické významnosti v přežití v době propuštění. Ve třetí studii vedlo podání amiodaronu k terminaci 48,3% případů komorové tachykardie ve srovnání s 10,3% při aplikaci lidokainu  (p < 0.05).Všechny studie byli klasifikované jako studie nízké kvality.

Závěrem: Závěry studií zahrnutých do review neumožňují formulaci doporučení, a proto autoři doporučují k terapii bezpulzové komorové tachykardie, nebo fibrilace komor u pediatrických pacientů jako antiarytmikum amiodaron, nebo lidokain.

Pediatr Crit Care Med 2016; XX:00–00

S. L. Rygard, L. B. Holst, J. Wetterslev et al.

Implementace restriktivní transfuzní strategie u pacientů v sepsi se zdá být bezpečné, nicméně určitá část pacientů může profitovat z transfuze při vyšší hladině hemoglobinu. Cílem analýzy bylo zhodnotit vliv transfuze při použití nižší versus vyšší cut-off hodnoty hemoglobinu na outcome septických pacientů. V post-hoc analýze dostupných dat TRISS studie autoři testovali efekt intervence na 90-denní mortalitu u pacientů se závažnými komorbiditami (chronické onemocnění plic, hematologická malignita, metastatiské postižení), u pacientů podstupujících operační výkon (akutní nebo elektivní) a u pacientů v septickém šoku definovaném dle nového konsenzu: hladina laktátu˃2mmol/l a potřeba vazopresorické terapie k udržení MAP˃65mmHg.Nebyl detekován rozdíl v 90-denní mortalitě mezi skupinami (restriktivní vs. liberální transfuzní strategie) u pacientů s plicním onemocněním (P = 0.31), hematologickou malignitou (P = 0.47), metastatickým onkologickým onemocněním (P = 0.51), u pacientů podstupujících operační výkon (P = 0.99), nebo u pacientů v septickém šoku (P = 0.20).

Závěrem: U kriticky nemocných pacientů v sepsi s anemií nebyl identifikován benefit liberální transfuzní strategie ve srovnání s restriktivní strategii.

.

Acta Anaesthesiologica Scandinavica 61 (2017) 166–175

Andre C. Kalil, Daniel W. Johnson, Steven J. Lisco et al.

Early goal-directed therapy (časná cílená terapie – EGDT) vedla k rozdílným efektům na outcome prezentovaných v klinických studiích. Cílem analýzy bylo najít důvod dané heterogenity. Autoři analyzovali studie, v kterých byla EGDT použita v terapii pacientů v sepsi a septickém šoku. Celkem bylo do analýzy zahrnuto 31 observačních studií (n=15 656) a 6 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) (n=4 342). Dle výsledku analýzy vedla EGDT k 23% redukci rizika úmrtí (RR=0.77, 95% CI, 0.71–0.83; p value ˂ 0.0001). Efekt na redukci mortality byl detekován v observačních studiích (RR=0.73, p value ˂ 0.0001), nicméně nebyl identifikován u   RCT studiích (RR=0.92, p=0.268). Faktory asociované s mortalitou mezi EGDT terapií a kontrolní skupinou byla hodnota Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II skóre (relative risk = 1.05 [1.02–1.09]; p = 0.003), hodnota Sequential Organ Failure Assessment (relative risk = 1.09 [1.00– 1.18]; p = 0.04), přítomnost šoku (relative risk = 1.007 [1.002– 1.013]; p = 0.006), čas do podání první dávky antibiotik (relative risk = 1.22 [1.09–1.36]; p = 0.0006), podání antibiotik do 6 hodin od příjmu (relative risk = 0.20 [0.09–0.45]; p = 0.0001), do 4 hodin (relative risk = 0.16 [0.06–0.39]; p = 0.0001), a do 3 hodin (relative risk = 0.09 [0.03–0.27]; p < 0.0001). Jediný faktor vysvětlující rozdíl v mortalitě pacientů v RCT a v observačních studiích byl čas do podání 1. dávky ATB (R2 = 87%), aplikace ATB do 6 hodin  (R2 = 94%), do 4 hodin 4 hours (R2 = 99%), do 3 hodin 3 hours (R2 = 99%), a odpovídající ATB terapie (R2 = 96%).

Závěrem: Rozdíly v mortalitě mezi skupinami nebyli způsobené adherencí k EGDT, nebo stanovení jiných hemodynamických cílů. Data poukazují, že asociace byl způsobená rychlejší a vhodnější volbou ATB terapie u pacientů v EGDT v observačních studiích . EGDT byla asociovaná se zvýšenou mortalitou u pacientů s vysokou závažností nemoci.

Crit Care Med 2016; XX:00–00

Paul S. Myles, Julian A. Smith, Andrew Forbes et al.

Kyselina tranexamová vede k redukci krvácení u pacientů podstupujících kardiovaskulární operaci. Zůstává nicméně nejasné jestli kyselina tranexamová (TA) ovlivňuje outcome pacientů. Dále jsou obavy z možných prokonvulzivních a prokoagulačních efektů TA. Do randomizované zaslepené studie byli zařazeni pacienti podstupující operační výkon na koronárních cévach s rizikem perioperačních komplikací. Pacienti byli randomizováni do skupiny aspirin vs. placebo a současně do skupiny TA vs. placebo. Primární outcome byla mortalita a výskyt trombotických komplikací (nefatální infarkt myokardu, CMP, plicní embolie, renální selhání, perforace GIT) v 30-denním intervalu po operaci. Celkem bylo do studie zařazeno 4462 pacientů a u 4631 pacientů byli k dispozici všechny dostupné data. Celkem 2311 pacientů bylo zařazeno do TA skupiny a 2320 do kontrolní skupiny. Primární outcome byl přítomen u 16,7% pacientů v TA skupině a 18,1% v kontrolní skupině (RR 0.92; 95% CI, 0.81 to 1.05; P = 0.22). Celkové množství aplikovaných transfuzních přípravků byl 4331 v TA skupině a 7994 v kontrolní skupině (P<0.001). Masivní krvácení, nebo srdeční tamponáda byli identifikovány u 1,4% případů v TA skupině a u 2,8% pacientů v kontrolní skupině (P = 0.001). Záchvatovitá aktivita se vyskytla u 0,7% pacientů v TA skupině a u 0,1% pacientů v kontrolní skupině.

Závěrem: Kyselina tranexamová byla u pacientů podstupujících operační výkon na koronárních cévách asociována s nižším rizikem krvácení bez zvýšení rizika trombotických komplikací nebo mortality. Kyselina tranexamová byla asociována s vyšším rizikem záchvatovité aktivity. 

N Engl J Med 2017;376:136-48.

Jeffrey L. Apfelbaum, Terese T. Horlocker, Madhulika Agarkar et al.

Aktualizovaná verze Americké anesteziologické společnosti (ASA) k prevenci, diagnostice a managementu infekčních komplikací asociovaných s neuroaxiální anestezii. 

Anesthesiology 2017; XXX:00–00

J. Fjølner , J. Greisen, M. R. S. Jørgensen et al.

Extrakorporální kardiopulmonální resuscitace (ECPR) je možnou terapeutickou intervencí u pacientů s refrakterní normotermní mimonemocniční srdeční zástavou (OHCA). Publikované přežití pacientů je rozdílné a je ovlivněno vysokou heterogenitou sledované populace, heterogenitou v první laické pomoci a organizace přednemocničního zdravotnického systému. Cílem studie bylo popsat první zkušenosti, detaily léčby, komplikace a outcome pacientů s OHCA léčených  ECPR. Do retrospektivní studie byli zařazeni pacienti s refrekterní normotermní OHCA léčení ECPR ve sledovaném období 2011-2015. Součástí OHCA byl přednemocniční airway management a mechanické komprese hrudníku během transportu. Primární end-point bylo přežití a propuštění z nemocniční péči s Cerebral Performance Category (CPC) 1 – 2. Celkem bylo do studie zařazeno 21 pacientů. Medián přednemocničních low-flow časů byl 54 minut (5-100) a median celkového low-flow času byl 121 minut (55-192 minut). Celkem 7 pacientů přežilo (33%) s dobrým neurologickým outcome - CPC score 1-2 v době propuštění z nemocniční péče. U 5 přeživších byl iniciálně přítomen defibrilovatelný rytmus. U všech přeživších byla srdeční zástava způsobena okluzí koronárního řečiště.

Závěrem: ECPR je možnou terapeutickou modalitou u pacientů s refrakterní normotermní mimonemocniční srdeční zástavou. Časy low-flow u zařazených pacientů byli delší ve srovnání s recentně publikovanými časy, nicméně i přes dlouhý low-flow interval je možno dosáhnout uspokojivý neurologický outcome. 

Acta Anaesthesiologica Scandinavica 61 (2017) 176–185

Liam Byrne a Frank Van Haren

Tekutinová terapie zůstává doporučena jako první metoda resuscitační strategie u pacientů v sepsi a v septickém šoku. Její aktuální akceptance je postavena na dlouhé tradici a taky na podobnosti terapie při jiné etiologii šoku společně s nedostatečným a nesprávným pochopením patofyziologie sepse. Recentně byla bezpečnost tekutinové terapie u pacientů v sepsi konfrontována výsledky jak prospektivních tak observačních studií, kde žádné, nebo minimum tekutin bylo asociováno se zlepšením outcome. Aktuální evidence podporující tekutinovou terapii v sepsi zůstává kontroverzní bez žádné prospektivní evidence potvrzující benefit samostatné tekutinové resuscitace. Autoři v review popisují historické a fyziologické důvodu implementace tektutinové resuscitace do klinické praxe v terapii sepse a septického šoku a současně poukazují na kontroverze a obavy, které jsou podložené experimentálními a klinickými daty.   

Byrne and Van Haren Ann. Intensive Care (2017) 7:4

Chani Traube, Gabrielle Silver, Ron W. Reeder et al.

Cílem prevalenční studie bylo popsat prevalenci deliria u kriticky nemocných pediatrických pacientů a zhodnotit rizikové faktory. Do studie bylo celkem zapojeno 25 jednotek pediatrické intenzivní péče (PICU). Celkem bylo do studie zahrnuto 994 pacientů. Delirium bylo hodnoceno dle Cornell Assessment of Pediatric Delirium. Z celkového počtu pacientů nebyli data k dispozici u 159 pacientů. Celkem 835 pacientů bylo zahrnuto do analýzy. U 25% pacientů bylo screeningem detekováné delirium, 13% bylo hodnoceno jako komatózních a u 62% pacientů bylo negativní hodnocení komatu a deliria. Prevelence deliria měla u kriticky nemocných pacientů  variabilní tendenci vzhledem na příčinu přijetí do intenzivní péče s nejvyšším výskytem deliria v skupině pacientů přijatých z důvodu infekce. U pacientů na PICU ˃6 dnů byl výskyt deliria 38%. Z výsledku analýzy byli identifikovány jako nezávislé rizikové faktory věk pod 2 roky, umělá plicní ventilace, benzodiazepiny, sedativa, kurtace, terapie vazopresory a antiepileptiky.

Závěrem: U kriticky nemocných dětí je prevalence deliria vysoká s definovanými rizikovými faktory. Univerzální screening by měl být implementován do běžné praxe na PICU. 

Crit Care Med 2017;XX:00–00

Carmen L. Soto-Rivera, Lisa A. Asaro, Michael S. D. Agus et al.

Neurologická deteriorace asociovaná s mozkovým edémem u pacientů s diabetickou ketoacidózou vniká typicky náhle, progreduje rychle a vyžaduje emergentní terapii. CT vyšetření mozku v iniciálním managementu má nejasnou roli. Cílem retrospektivní studie bylo zhodnotit charakteristiky pediatrických pacientů u kterých došlo k poruše vědomí a zhodnotit vliv CT vyšetření na jejich outcome. Do studie bylo celkem zařazeno 686 pacientů s diabetickou ketoacidózou. Porucha vědomí byla identifikována u 96 pacientů (14%). Pacienti s poruchou vědomí měli nižší věk younger (median, 12.0 vs 13.1 yr; p = 0.007), nižší hodnotu pH (pH, 7.04 vs 7.19; p < 0.001), vyšší vstupní osmolaritu (328 vs 315 mOsm/kg; p < 0.001) a delší dobu hospitalizace (4.5 vs 3 d; p = 0.002). CT vyšetření bylo provedeno u 60 z 96 pacientů s poruchou vědomí (63%), z toho abnormální nález byl diagnostikován u 16 (27%).   Hyperosmolární terapie z důvodu suspekce mozkového edému byla během hospitalizace aplikována u 23 z 60 případů, z toho 12 pacientů mělo negativní CT nález (67%) po terapii a 4 (33%) před terapií. U celkem 11 pacientů s abnormálním CT nálezem, kterým byla aplikována hyperosmolární terapie bylo CT vyšetření mozku provedeno u 4 (36%) pacientů po terapii a u 7 (64%) pacientů před terapií. U 11 pacientů, u kterých bylo provedeno CT vyšetření před antiedematózní terapií bylo identifikováno 2 hodinové zpoždění mezi CT a hyperosmolární terapii.

Závěrem: Ve sledovaném souboru pacientů s diabetickou ketoacidózou a suspektním edémem mozku nevedlo CT vyšetření mozku k zvýšení počtu pacientů léčených hyperosmolární terapií a CT vyšetření může vést k signifikantní prodlevě v aplikaci antiedematózní terapie. 

Pediatr Crit Care Med 2016; XX:00–00

Viktor von Bahr, Jan Hultman, Staffan Eksborg et al.

Implementace extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) v terapii pacientů s respiračním selháním a sepsí má trvalý vzestupný trend, nicméně dlouhodobý outcome pacientů zůstává nejasný. Cílem studie bylo zhodnotit 5-leté přežití pacientů léčených ECMO a detekovat příčiny pozdní mortality. Do retrospektivní kohortové studie bylo celkem zahrnuto 255 pacientů ve sledovaném období 1995-2013. Celkové přežití pacientů v době propuštění z nemocniční péče bylo 64%. Medián follow-up byl 4,4 roku. Byla detekovaná iniciální vysoká časná mortalita po propuštění, nicméně u pacientů, kteří přežili 90 dnů od propuštění bylo 5-leté přežití 87%.

Závěrem: ECMO terapie u pacientů s respiračním selháním a sepsí může být život-zachraňující a dlouhodobé přežití bylo u pacientů přeživších iniciální periodu po propuštění vysoké. 

Crit Care Med 2017; 45:164–170

Quirine J.J. Boldingh, Fleur E.E. de Vries a Marja A. Boermeester

Cílem review článku bylo sumarizovat aktuální data týkající se managementu abdominální sepse s přihlédnutím na možnosti chirurgické terapie. Aktuálně je chirurgický postup k terapii abdominální sepse varibilní. Recentní data poukazují na pozitivní ovlivnění outcome při časné definitivní sutuře břišní dutiny. Krátkodobá ATB terapie má srovnatelný efekt s dlouhodobou terapií u pacientů s nitrobřišní infekcí bez těžké sepse. Management abdominální sepse vyžaduje multidisciplinární přístup. Definitivní uzavření břišní dutiny před dosažením optimální kontroly zdroje infekce a opětovné otevření břišní dutiny v případě zhoršení stavu je v dnešní době preferovaná strategie léčby. Aktuálně nejsou k dispozici data k stanovení vztahu damage control surgery na outcome pacientů s abdominální sepsí. V případě, kdy je primární sutura nemožná, je doporučeno aplikace negativního tlaku s kontinuální fasciální trakcí.

Curr Opin Crit Care 2017, 23:000–000

Branden M. Engorn, Stephanie L. Kahntroff, Karen M. Frank et al.

Hypotermie u novorozenců v intenzivní péči je asociována s morbiditou. Perioperační normotermie je standardem perioperační péče. Autoři testovali vliv optimalizace perioperačních intervencí (transportní protokol, edukace, monitorace) na incidenci perioperační hypotermie. Dále autoři sledovali vliv gestačního věku a váhy na sklon k perioperační hypotermii.  Celkem bylo do retrospektivní části zařazeno 708 pacientů. Pacienti v postintervenční skupině měli statisticky signifikantně nižší výskyt hypotermie ve srovnání s předintervenční skupinou (P < 0.001; OR: 0.17; 95% CI: 0.09–0.31).Absolutní riziko hypotermie bylo 23% v předintervenční skupině a 6% v postintervenční. Váha <1.5 kg a/nebo věk nebyl asociován s výskytem hypotermie.

Závěrem: Perioperační hypotermie je výzvou v péči o kriticky nemocného novorozence, nicméně optimalizace perioperačního managementu vedla k snížení výskytu hypotermie. 

Pediatric Anesthesia 27 (2017) 196–204

Takeshi Nishida, Takahiro Kinoshita a Kazuma Yamakawa

Kyselina tranexamová (TXA) je syntetický aminolyzinový derivát, který inhibuje fibrinolýzu blokádou interakce plasminogenu s lyzinovým reziduem fibrinu. Historicky je TXA používaná s cílem redukce krevní ztráty v perioperačním období, nicméně recentně bylo zkoumané její použí v traumatologii. V roce 2010 v Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage 2 (CRASH-2) studii autoři demonstrovali redukci mortality při intravenózní aplikaci TXA u traumatizovaných pacientů s život-ohrožujícím krvácením. V návaznosti na výsledky dané studie je aktuálně TXA součástí léčebných protokolů u traumatizovaných pacientů v celém světě. Autoři v review sumarizují aktuální evidenci a doporučení týkající se aplikace TXA v klinických podmínkách. Dále se zameřují taky na možné nežádoucí účinky TXA. 

Nishida et al. Journal of Intensive Care (2017) 5:5

Johan Martensson a Rinaldo Bellomo

Cílem review je popsat potenciální efekt rozdílného tekutinového managementu na renální funkce u kriticky nemocných pacientů. Nekritická aplikace infuzních roztoků může vést k rozvoji renálního kompartement syndromu a renální venózní kongesce, která následně může vést k vzniku akutního renálního slehání (AKI). U celkem 5000 randomizovaných chirurgických nebo septických pacientů nevedla cílená terapie (gola-directed therapy) k redukci pozitivní tekutinové bilance, rozvoji AKI a potřebě renálních eliminančních metod. V kontrastu se syntetickými koloidy,které zvyšují riziko AKI, se  albumin a balancované krystaloidy zdají být dobře tolerované, nicméně nebyl dosud prokázán klinický benefit při aplikaci balancovaných roztoků ve srovnání s fyziologickým roztokem. 

Curr Opin Anesthesiol 2017, 30:84–91

Sarah A. Ingelse, Hanke M. G. Wiegers, Job C. Calis et al.

Virové infekce respiračního systému jsou frekventní v pediatrické populaci a jsou asociovány s vysokou morbiditou. Akutní respirační selhání z důvodu virové infekce vyžaduje přijetí pediatrických pacientů do intenzivní péče. Časná pozitivní tekutinová bilance je frekventní a je asociována s četnými nežádoucími účinky včetně prolongace doby umělé plicní ventilace a zvýšené mortality. Zůstává nejasné jestli jsou stejné nežádoucí účinky pozitivní tekutinové bilance detekovatelné taky v subpopulaci pediatrických pacientů s akutním respiračním selháním na podkladě akutní virové infekce dolních dýchacích cest. Do unicentrické retrospektivní studie bylo ve sledovaném období 2008-2014 celkem zařazeno 135 pacientů (< 2 roky věku) s akutním respiračním selháním (ARF) vyžadujícím umělou plicní ventilaci (UPV).  Kumulativní tekutinová bilance na 3. den byla srovnávaná s délkou UPV (primární outcome) a denní střední arteriální saturaci kyslíku (sekundární outcome). U 132 pacientů byla střední kumulativní tekutinová bilance + 97.9ml/kg. Vyšší kumulativní bilance na 3. den byla asociována s delší UPV (β = 0.166; p = 0.048). Nebyla detekována asociace mezi tekutinovou bilanci a  oxygenačním  indexem během UPV.

Závěrem: Časná pozitivní tekutinová bilance je nezávislý prediktor prolongované UPV u malých dětí s respiračním infektem virové etiologie. Výsledky studie poukazují na možnost iniciální restrikce tekutin s cílem redukce doby UPV. 

Pediatr Crit Care Med 2017; XX:00–00

Joseph D. Tobias

Sugammadex, nová farmakologická molekula k reverzi neuromuskulární blokády s mechanizmem účinku naprosto odlišným s běžně používanými inhibitory acetylcholinesterázy. Ačkoliv aktuálně sugammadex není schválen (United States Food & Drug administration) (v ČR od 2 let věku) k použití v pediatrické populaci, jeho použití je popisováno v několika klinických situacích včetně ‘cannot intubate–cannot ventilate’ scenario. Aktuálně chybí data z prospektivních observačních studií a publikované informace pochází většinou z jednotlivých case reportů, kde byl sugammadex v pediatrické populaci aplikován u pacientů s neuromuskulárním onemocněním včetně myastenie gravis, Duchennovy svalové dystrofie a myotonické dystrofie.  

Pediatric Anesthesia 27 (2017) 118–125

David T. Wong, Amanda J. Yee, Siaw May Leong et al.

Během tracheální intubace dochází k hypoventilaci a apnoe, která může následně vést k hypoxemii. Toto riziko je obzvláště velké u pacientů s akutním nebo chronickým respiračním selháním a u pacientů s minimální respirační rezervou. Apnoická oxygenace během tracheální intubace může být asociována s udržením arteriální saturace kyslíku. Cílem review článku bylo zhodnotit efektivitu apnoické oxygenace (AO) v různych podmínkách: operační sál, intenzivní péče (ICU), urgentní příjem a  přednemocniční péče.  Apnoická oxygenace byla ve sledovaném souboru aplikována nazální cestou, nasofaryngeální, nebo endotracheálním katetrem, nebo laryngoskopem. U celkem 12 studií vedla AO v podmínkách operačních sálů k prodloužení času desaturace. U celkem 2 z 5 studií v ICU podmínkách byla AO asociována se signifikantně nižším poklesem arteriální saturace a u zbylých 3 studií nebyl výsledek statistiky signifikantní.  Ve 2 studiích z přednemocniční péče vedla AO k nižší incidenci desaturace a k nižšímu poklesu arteriální saturace.

Závěrem: Ve 16 z celkového počtu 19 studií byla AO asociována s prolongací bezpečného času apnoe a redukci incidence desaturaci kyslíku. 

Can J Anesth/J Can Anesth DOI 10.1007/s12630-016-0802-z

Jeremy Juang, Rodney A. Gabriel, Richard P. Dutton et al.

Od 80-tych let dochází k vzestupnému trendu neuroaxiálního blokád k anestezii u císařského řezu a současně k poklesu procentuálního podílu celkové anestezie. Celkem bylo analyzováno 218 285 císařských řezů ve sledovaném období 2010-2015. Celková anestezie byla aplikována u 5.8% případů a u 14.6% akutních císařských řezů. Vyšší frekvence celkové anestezie byla detekován v univerzitních nemocnicích , ve službě, přes víkend, u pacientů ASA ≥III a mladších 18 let. 

Anesth Analg 2017;XXX:00–00

Shigeki Kushimoto , Daisuke Kudo a Yu Kawazoe

Krvácení je nejdůležitější faktor mortality akutní fáze pacientů s traumatem. Historicky traumatologové a lékaři identifikovali  příčiny koagulopatie a krvácení po traumatu jako iatrogenní a v návaznosti na resuscitační léčbu včetně hypotermie, metabolické acidózy a diluční koaguloptie. V poslední 10 letech dochází k dramatickému posunu v resuscitaci pacientů s kritickým tramatem a současně s evolucí v pochopení traumatem-indukované koagulopatie. Ačkoliv aktuálně není stanoven konsenzus v definici a klasifikaci, trauma samotné a/nebo traumatem indukovaný šok vede k indukci endogenní koagulopatii, známé jako akutní traumatická koagulopatie (ATC) a multifaktoriální traumatem indukovaná porucha koagulace včetně ATC a koagulopatie asociovaná s resuscitací je popisována jako traumatem-indukovaná koagulopatie. Pochopení patofyziologie traumatem-indukované koagulopatie je extrémně důležité k stanovení terapeutické strategie a managementu pacientů s těžkým traumatem. 

Kushimoto et al. Journal of Intensive Care (2017) 5:6