Publikace 2022 září

Yuchen Wu, Guoqiang Wang, Zhigang Zhang, et al.

Cílem této metaanalýzy bylo porovnat bezpečnost a efektivitu neomezeného režimu návštěv (unrestricted visiting policies (UVPs)) a omezeného režimu návštěv (restricted visiting policies (RVPs)) na jednotkách intenzivní péče (JIP). Primárními sledovanými parametry byly delirium, infekce získané na JIP, mortalita na JIP a délka pobytu na JIP. Byly zahrnuty randomizované kontrolované studie a kvaziexperimentální studie.

Výsledky: Do analýz bylo zahrnuto 11 studií s celkem 3741 pacienty, které porovnávaly UVPs a RVPs na JIP. Model náhodných efektů ukázal, že UVP byly spojeny se sníženým výskytem deliria (OR = 0,4; 95% CI 0,25–0,63 I2 = 71 %, p = 0,0005). Model s pevnými efekty ukázal, že UVPs nezvýšily výskyt ventilátorové pneumonie (OR = 0,96; 95% CI 0,71–1,30; I2 = 0 %, p = 0,49), infekcí močových cest souvisejících s katetrem (OR 0,97; 95% CI 0,52–1,80; I2 = 0 %, p = 0,55) a infekcí krevního řečiště souvisejících s katetrem (OR = 1,15; 95% CI 0,72–1,84; I2 = 0 %, p = 0,66) nebo mortality na JIP (OR = 1,03; 95% CI 0,83–1,28; I2 = 49 %, p = 0,12). Obrazové znázornění ukázalo, že UVPs by mohly zkrátit délku pobytu na JIP (SMD = − 0,97; 95% CI − 1,61 až 0,32; p = 0,003).

Závěr: Současná metaanalýza naznačuje, že zavedení neomezeného režimu návštěv  může významně snížit výskyt deliria u pacientů na JIP, aniž by se zvýšilo riziko infekce nebo mortality na JIP. Jsou zapotřebí další velkoplošné, multicentrické studie k potvrzení těchto údajů.

Wu et al. Critical Care (2022) 26:267

Ting Zhang, Qimin Mei, Shabai Dai, et al.

Cílem této studie bylo srovnat dexmedetomidin s jinými sedativy u dospělých pacientů v sepsi. Primárním sledovaným parametrem  byla mortalita a sekundárními sledovanými parametry byly délka pobytu na jednotce intenzivní péče, doba trvání umělé plicní ventilace, počet dnů bez ventilace, výskyt celkových nežádoucích příhod, výskyt deliri,  hladiny interleukinu 6, tumor nekrotizujícího faktoru alfa a alaninaminotransferázy.

Výsledky: Zahrnuto bylo 19 RCT s celkem 1929 pacientů. Ve srovnání s jinými sedativy snižoval dexmedetomidin povšechnou mortalitu (RR 0,83; 95% CI [0,69, 0,99]) a zánětlivou reakci (hladiny IL 6 a TNF alfa po 24 hodinách: standardizovaný průměrný rozdíl (SMD) - 2,15; 95% CI [- 3,25, - 1,05] a SMD - 1,07, 95% CI [- 1,92, - 0,22]). Sekvenční analýza studie ukázala, že nedosahuje požadované validity. Celkové riziko nežádoucích příhod bylo mezi dexmedetomidinem a ostatními sedativy podobné (RR 1,27, 95% CI [0,69, 2,36]), ale dexmedetomidin zvyšoval riziko arytmií (RR 1,43, 95% CI [0,59, 3,51]). Délka pobytu na jednotce intenzivní péče (SMD - 0,22; 95% CI [- 0,85, - 0,41]), doba trvání umělé plicní ventilace (SMD 0,12; 95% CI [- 1,10, 1,35]), výskyt deliria (RR 0,98; 95% CI [0,72, 1,33]) a hladiny alaninaminotransferázy a kreatininu po 24 hodinách nebyly významně sníženy.

Závěr: Dexmedetomidin u pacientů v sepsi mohl významně snížit mortalitu ve srovnání s benzodiazepiny, ale ne s propofolem. Kromě toho může dexmedetomidin významně snížit zánětlivou reakci u pacientů v sepsi ve srovnání s jinými sedativy. Dexmedetomidin může vést ke zvýšenému výskytu arytmií.

Zhang et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:81

Ronen Arbel, Yael Wolff Sagy, Moshe Hoshen, et al.

Cílem této studie bylo zhodnotit efektivitu nilmatrelviru u prevence závažného průběhu Conemocnění Covid-19. Coxův regresní model proporcionálního rizika s časově závislými kovariáty byl použit k odhadu asociace léčby nirmatrelvirem s hospitalizací a úmrtím v důsledku Covid-19, s úpravou podle sociodemografických faktorů, koexistujících podmínek a předchozího stavu imunity SARS-CoV-2.

Výsledky: Kritéria způsobilosti splnilo 109 254 pacientů, z nichž 3 902 (4 %) dostávalo nirmatrelvir během období studie. Mezi pacienty ve věku 65 let nebo staršími byla míra hospitalizace kvůli Covid-19 14,7 případů na 100 000 osobodnů u léčených pacientů, ve srovnání s 58,9 případů na 100 000 osobodnů u neléčených pacientů (upravené HR 0,27; 95 % CI, 0,15 až 0,49). Upravené hazard-ratio pro úmrtí v důsledku Covid-19 byl 0,21 (95% CI, 0,05 až 0,82). Mezi pacienty ve věku 40 až 64 let byla míra hospitalizace kvůli Covid-19 15,2 případů na 100 000 osobodnů u léčených pacientů a 15,8 případů na 100 000 osobodnů u neléčených pacientů (upravené hazard-ratio, 0,74; 95% CI 0,35 až 1,58). Upravené hazard-ratio pro úmrtí v důsledku Covid-19 byl 1,32 (95% CI, 0,16 až 10,75).

Závěr: Mezi pacienty ve věku 65 let nebo staršími byla míra hospitalizace a úmrtí v důsledku Covid-19 významně nižší u těch, kteří dostávali nirmatrelvir, než u těch, kteří ji nedostali. U mladších dospělých nebyl zjištěn žádný přínos.

N Engl J Med 2022;387:790-8. DOI: 10.1056/NEJMoa2204919

Johannes Menger, Zheng‑Yii Lee, Quirin Notz, et al.

Cílem tohoto přehledu bylo prozkoumat vliv vitaminu D a jeho metabolitů na hlavní klinické outcomy u kriticky nemocných pacientů, včetně analýzy podskupin na základě stavu vitaminu D a způsobu jeho podání.

Výsledky: Bylo zahrnuto šestnáct randomizovaných klinických studií s 2449 pacienty. Podávání vitaminu D bylo spojeno s nižší celkovou úmrtností (16 studií:OR 0,78, 95% CI 0,62-0,97, p=0,03; I2=30 %), zkrácením délky pobytu na jednotce intenzivní péče (12 studií: průměrný rozdíl - 3.13 dní, 95% CI - 5,36 až - 0,89, n=1250, p=0,006; I2=70 %) a kratší doba trvání umělé plicní ventilace (9 studií: průměrný rozdíl - 5,07 dne, 95% CI - 7,42 až - 2,73, n=572, p < 0,0001; I2=54 %). Parenterální podávání bylo spojeno s větším vlivem na celkovou mortalitu než enterální podávání (test rozdílů podskupin, p=0,04), zatímco studie parenterálních podskupin měly nižší kvalitu. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v podskupinách na základě výchozích hladin vitaminu D.

Závěr: Suplementace vitaminem D u kriticky nemocných pacientů může snížit úmrtnost. Parenterální podávání může být spojeno s větším dopadem na mortalitu. Heterogenita a hodnocená jistota mezi studiemi omezuje zobecnitelnost výsledků.

Menger et al. Critical Care (2022) 26:268

Thummaporn Naorungroj, Ary Serpa Neto, Amanda Wang, et al.

Cílem této studie je prozkoumat, zda modality RRT (náhrada funkce ledvin) a léčebný protokol ovlivňují závislost na RRT ve studiích ATN a RENAL. Primárním sldovaným parametrem byla 28denní závislost na RRT. Sekundární sledované parametry zahrnovaly závislost na RRT u přeživších a v různých skupinách s léčebným protokolem založeným na SOFA.

Výsledky: Z 2542 pacientů dostávalo 2175 (85,5%) kontinuální RRT (CRRT) a 367 (14,4%) intermitentní hemodialýzu (IHD) jako první modalitu RRT. Pacienti, kteří jako první podstoupili CRRT, měli větší závažnost onemocnění. Po úpravě nebyl mezi skupinami rozdíl v 28denní závislosti na RRT (SHR, 0,96 [95% CI 0,84-1,10]; p=0,570) ani v hospitalizační mortalitě (poměr šancí [OR], 1,14 [95% CI 0,86-1,52]; p=0,361). Mezi přeživšími, kteří obdrželi jako první modalitu CRRT, byla spojena se snížením 28denní závislosti na RRT (OR, 0,54 [95% CI 0,37-0,80]; p=0,002) a větším počtem dnů bez RRT (společné OR: 1,38 [95% CI 1,11-1,71]). Kromě toho byl mezi pacienty, kteří obrrželi primárně CRRT, byl protokol léčby ATN spojen s menším počtem dnů bez RRT, vyšší mortalitou a čtyřnásobným zvýšením závislosti na RRT ve 28.dni.

Závěr: Mezi IHD a CRRT nebyl v den 28. den žádný rozdíl v závislosti na RRT. Nicméně mezi přeživšími a po úpravě bylo použití IHD jako první RRT a protokol léčby ATN silně spojen s větším rizikem závislosti na RRT ve 28. dni po randomizaci.

Naorungroj et al. Critical Care (2022) 26:269

Lee M. K., Kim K. N. et al.

Cílem této prospektivní observační studie bylo zjistit, zda neuromuskulární blokáda zlepšuje ventilaci obličejovou maskou, a objasnit, zda je tento jev spojen s úhlem hlasivek. Studie zahrnovala pacienty ve věku 20 až 65 let, u kterých byl plánovaný chirurgický výkon v celkové anestezii. Po úvodu do anestezie byly plíce pacientů ventilovány tlakově řízenou ventilací pomocí obličejové masky. Během ventilace obličejovou maskou byl přes samotěsnící membránu v kolínku spojky připojené k obličejové masce a dýchacímu okruhu vložen flexibilní bronchoskop a umístěn tak, aby umožňoval nepřetržitý pohled na hlasivky. Střední dechový objem a úhel hlasivky byl měřen před a po podání neuromuskulárních blokátorů.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 100 pacientů. Střední (SD) dechový objem ((11,0 (3,9) ml/kg vs. 13,6 (2,6) ml/kg; p < 0,001) a průměrný (SD) úhel hlasivky (17° (10°) vs. 26° (5°); p < 0,001) se významně zvýšilo po neuromuskulární blokádě. Proporcionální zvýšení středního dechového objemu po neuromuskulární blokádě pozitivně korelovalo s úhlem hlasivky (Spearmanovo q = 0,803; p < 0,001).

Závěr: Neuromuskulární blokáda usnadnila ventilaci obličejovou maskou a zlepšení korelovalo s dalším otevíráním hlasivek

Anaesthesia . 2022 Sep;77(9):1010-1017. doi: 10.1111/anae.15786. Epub 2022 Jun 21.

Lili Merliot‑Gailhoustet, Chloe Raimbert, Oceane Garnier, et al.

Cílem této studie je posoudit vliv různých elektronických relaxačních zařízení na běžné stresové symptomy pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP).

Šedesát kriticky nemocných pacientů bylo zařazeno do čtyř relaxačních sezení: standardní relaxace (TV/rádio), muzikoterapie (MUSIC-CARE©) a dva systémy virtuální reality využívající buď skutečné pohyblivé obrázky (DEEPSEN©), nebo syntetické pohyblivé obrázky (HEALTHY-MIND©). Primárním výsledkem bylo určit, které zařízení nejlépe snižuje celkovou intenzitu nepohodlí pacienta (numerická stupnice hodnocení 0-10 (NRS). Sekundárními výsledky byly specifické stresové příznaky (bolest, úzkost, dušnost, žízeň a nedostatek pocitu klidu) a reakce na stres měřená pomocí indexu analgezie/nocicepce (ANI).

Výsledky: Padesát pacientů dodržovalo celý výzkumný protokol a deset pacientů absolvovalo alespoň jedno plánované relaxační sezení. HEALTHY-MIND© byl spojen s významným snížením celkového nepohodlí, což je primární cílový parametr (medián NRS=4[2-6] vs. 2[0-5]; p=0,01, model se smíšeným efektem), doprovázený významným snížením stresové reakce (zvýšení ANI, sekundární cílový parametr; p<0,01). Pokud jde o další sekundární koncové body, každý z obou systémů virtuální reality byl spojen se snížením úzkosti (p<0,01), zatímco HEALTHY-MIND© byl spojen také se snížením bolesti (p=0,001) a DEEPSEN© se snížením nedostatku odpočinku (p=0,01). Mezi 109 sezeními virtuální reality byly hlášeny tři příhody (klaustrofobie/dýchavičnost/agitace). Kybernetická nevolnost se vyskytovala zřídka (NRS=0[0-0]).

Závěr: Elektronická relaxační terapie je slibným, bezpečným a účinným nefarmakologickým řešením, které lze použít ke zlepšení celkového nepohodlí u bdělých a nedelirantních pacientů na jednotkách intenzivní péče.

Merliot‑Gailhoustet et al. Critical Care (2022) 26:263

Andrea Sikora, Deepak Ayyala, Megan A. Rech, et al.

Cílem této multicentrické observační kohortové studie bylo ověřit hypotézu, že MRC-ICU souvisí jak s outcomes pacienta, tak s intervencemi farmaceuta v různorodé populaci na JIP. Intervence klinického farmaceuta na jednotce intenzivní péče (množství a typ) na medikační režimy kriticky nemocných pacientů byly prospektivně zaznamenávány po dobu 4 týdnů. MRC-ICU a sledované parametry u pacientů (tj. mortalita a délka pobytu) byly zaznamenány retrospektivně.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 3 908 pacientů. Po analýze variací byla MRC-ICU významně spojena s mortalitou (OR 1,09; 95% CI 1,08–1,11; p < 0,01), délkou pobytu na JIP (β koeficient 0,41; 95% CI 00,37–0,45; p < 0,01), celkovými intervencemi farmaceuta (β koeficient 0,07; 95% CI 0,04–0,09; p < 0,01) a složeným skórem intenzity intervencí farmaceuta (β koeficient 0,19; 95% CI 0,11–0,28; p < 0,01 ). V multivariabilní regresní analýze byl zvýšený poměr pacient:farmaceut (indikující více pacientů na klinického farmaceuta) významně spojen s prodlouženou délkou pobytu na JIP (β koeficient 0,02; 0,00–0,04; p = 0,02) a sníženým množstvím intervencí (β koeficient –0,03; 95 % CI –0,04 až –0,02; p < 0,01) a intenzitou intervencí (β koeficient –0,05; 95% CI –0,09 až –0,01).

Závěr: Zvýšená komplexita léčebného režimu, definovaná MRC-ICU, je spojena se zvýšenou mortalitou, prodluženou délkou pobytu, zvýšeným množstvím intervencí a intenzitou intervence. Tyto výsledky dále naznačují, že zvýšená pracovní zátěž farmaceutů je spojena se sníženou poskytovanou péčí a zhoršenými outcomes pacientů, což vyžaduje další zkoumání modelů personálního obsazení a outcomes pacientů.

Crit Care Med . 2022 Sep 1;50(9):1318-1328.

Raia L., Gabarre P. et al.

Cílem této prospektivní observační studie bylo zhodnotit kinetiku CRT po tekutinové výzvě. Nejprve jsme analyzovali variabilitu CRT mezi pozorovateli. Dále jsme monitorovali CRT na konečcích prstů u pacientů se sepsí během objemové expanze během prvních 24 hodin po přijetí na JIP. CRT konečku prstu bylo měřeno každé 2 minuty během 30 minut po infuzi krystaloidů (500 ml během 15 minut).

Výsledky: Nejprve byla vyhodnocena přesnost opakovaných měření CRT na konečcích prstů u 40 kriticky nemocných pacientů. Reprodukovatelnost byla vynikající, s korelačním koeficientem uvnitř třídy 99,5 % (CI 95 % [99,3, 99,8]). Variace CRT větší než 0,2 s byla považována za významnou. Dále byly hodnoceny variace CRT během objemové expanze u 29 septických pacientů; medián skóre SOFA byl 7 [5–9], medián SAPS II byl 57 [45–72] a mortalita na JIP byla 24 %. Dvacet tři pacientů odpovídalo, jak je definováno poklesem CRT > 0,2 s za 30 minut po expanzi objemu, a 6 pacientů nereagovalo. Mezi respondenty jsme pozorovali, že CRT na konečcích prstů se rychle zlepšilo s významným poklesem 6–8 minut po zahájení infuze krystaloidů, přičemž maximální zlepšení bylo pozorováno po 10–12 minutách (−0,7 [−0,3;−0,9] s) a udrželo se při 30 min. Variace CRT významně korelovaly se základními měřeními CRT (R = 0,39, P = 0,05).

Závěry: CRT se rychle zlepšila během objemové expanze s významným poklesem 6–8 minut po zahájení infuze tekutin a maximálním poklesem za 10–12 minut.

Raia et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:74 https://doi.org/10.1186/s13613-022-01049-x

Maria Høybye, Peter C. Lind, Mathias J. Holmberg, et al.

Tento systematický přehled a metaanalýza měl za cíl provést komplexní přehled randomizovaných studií hodnotících účinek vysoké vs. nízké frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) u dospělých podstupujících celkovou anestezii pro nekardiální operaci na pooperační outcomes. Primárními sledovanými parametry byla mortalita, délka pobytu v nemocnici a infekce v místě zákroku. Byly provedeny metaanalýzy pro relevantní outcomes a byly zhodnoceny potencionální modifikace měření účinku v podskupinových analýzách a metaregresi. Kvalita důkazů byla vyhodnocena pomocí přístupu GRADE.

Výsledky: Tento přehled zahrnoval 25 originálních studií zkoumajících účinek vysoké

(většinou 80 %) oproti nízké (většinou 30 %) FiO2. Riziko bias bylo u všech studií střední.

Vysoká FiO2 nevedla k významnému snížení infekcí v místě chirurgického zákroku (OR:

0,91; 95% CI 0,81–1,02 (p = 0,10)). U všech ostatních zahrnutých parametrů nebyl zjištěn žádný efekt, včetně mortality (OR = 1,27; 95% CI: 0,90–1,79 (p = 0,18)) a délky pobytu v nemocnici (MD = 0,03 dní, 95% CI -0,25 až 0,30 (p = 0,84)). Výsledky z analýz podskupin a metaregrese neidentifikovaly žádné jasné modifikátory účinku napříč outcomes. Kvalita důkazů (GRADE) byla u většiny outcomes hodnocena jako nízká.

Závěr: U dospělých podstupujících celkovou anestezii pro nekardiální operaci nezlepšila vysoká FiO2 sledované outcomes včetně infekcí v místě chirurgického zákroku, délky pobytu nebo mortality. Kvalita důkazů byla však hodnocena jako nízká.

Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66:923–933.

Barak Cohen, Eva Rivas, Dongsheng Yang, et al.

Cílem analýzy bylo otestovat hypotézu, že prahová hodnota krevního tlaku pro poškození myokardu je u chronických hypertoniků vyšší než u normotonických pacientů. Sloučeným sledovaným parametrem byla mortalita během hospitalizace a poškození myokardu během 30 dní, definované jako pooperační měření troponinu T ≥0.03 ng/mL.

Výsledky: Z 4576 operací, 2066 bylo přiřazeno k normotenzní skupině s průměrným (standardní odchylka [SD]) výchozím MAP 100 (7) mm Hg, a 2510 bylo zahrnuto do hypertenzní skupiny s průměrným výchozím MAP 122 (10) mm Hg. Celková incidence složeného parametru činila 5.6% v normotenzní skupině a 6.0% u skupiny hypertonické (P = .55). Vztah mezi perioperační hypotenzí a výsledkem nezávisel na výchozím MAP. Dále, nebyly nalezeny žádné statistické body změn u žádnou ze skupin.

Závěr: Výchozí střední tlak krve u hypertonických pacientů byl v průměru pouze mírně zvýšen. Nebyli jsme schopni ukázat rozdíl v prahu poškození nízkým krevním tlakem mezi pacienty s normálním krevním tlakem a pacienty s hypertenzí. Naše výsledky nepodporují teorii, že pacienti s hypertenzí by měli být drženi na vyšších tlacích během operace než pacienti bez hypertenze.

Anesth Analg . 2022 Aug 1;135(2):329-340. doi: 10.1213/ANE.0000000000005922. Epub 2022 Feb 7.

Freliza van der Merwe, Nicola J. Vickery, Hyla-Louise Kluyts, et al.

Cílem studie bylo porovnat pooperační outcome při sedaci poskytované lékařem a nelékařským zdravotníkem. Primární sledovaný parametr byl složen z těžkých pooperačních komplikací v nemocnici a úmrtí.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 336 pacientů splnilo kritéria studie, 98 (29.2%) z nich byla navozena sedace nelékařským zdravotníkem. Incidence těžkých pooperačních komplikací a úmrtí byla u 10 z 98 (10.2%) pacientů u nelékařské skupiny a u 5 z 238 (2.1%) pacientů u skupiny s péčí poskytovanou lékařem. Odhadovaný vztah mezi sedací poskytovanou nelékařem a lékařem a výsledky pacientů v nemocnici byl osminásobný vzestup rizika těžkých komplikací a smrti, s poměrem šancí (95% CI) 8.3 (2.7–25.6).

Závěr: Skromný počet sledovaných pacientů v této analýze naznačuje, že posun navozování sedace při zákrocích od lékařů k jiným zdravotníkům z důvodu zlepšení dostupnosti zdravotní péče může být spojován s těžkými pooperačními komplikacemi a smrtí. Výzkum zaměřený na rozpoznání faktorů přispívajících k těžkým následkům spojených se sedací je nezbytný ke zlepšení těchto praktik.

Anesth Analg. 2022 Aug 1;135(2):250-263. doi: 10.1213/ANE.0000000000005819. Epub 2021 Dec 28.

Nicole N. Kamps, Russell Banks, Ron W. Reeder, et al.

Cílem této kohortové analýzy dat bylo prozkoumat souvislost časné léčby kortikosteroidy s klinicky významnými outcomes se zaměřením na pacienta. Data byla odvozena z prospektivního průzkumu Life After Pediatric Sepss Evaluation (LAPSE). Outcomes mezi pacienty dostávající hydrokortison nebo methylprednisolon v den 0 nebo 1 studie byly porovnány s těmi, kteří nepoužili analýzu vyváženého propensity skóre ke kontrole věku, pohlaví, místa studie a stupně závažnosti onemocnění první den.

Výsledky: Mezi dětmi zahrnutými do LAPSE splnilo 352 z 392 kritéria pro zařazení do analýzy a 155 z 352 (44 %) obdrželo časnou kortikosteroidní terapii. Po zvážení propensity skóre k podávání kortikosteroidů rozdíly v parametrech spojené s léčbou nebyly statisticky významné (AE nebo OR (95% CI)): trvání vazoaktivně-inotropní podpory (–0,37 dní (–1,47 až 0,72); p = 0,503), krátkodobé přežití bez nové morbidity (1,37 (0,83–2,28); p = 0,218), nová morbidita mezi pacienty, kteří přežili 1 měsíc (0,70 (0,39–1,23); p = 0,218) a trvalé vážné zhoršování kvality života související se zdravím nebo mortalita v prvním měsíci  (0,70 (0,40–1,23); p = 0,212).

Závěr: Tato studie zkoumala souvislost časné léčby kortikosteroidy s mortalitou a morbiditou u dětí se septickým šokem. Po úpravě proměnných s confounding potenciálem vztah mezi časným podáním kortikosteroidů a klinicky významnými end-pointy nedošlo k žádnému zlepšení outcomes spojených s touto terapií. Výsledky z této analýzy poskytují další zdůvodnění pro vyváženost léčby kortikosteroidy u septického šoku u dětí a zjišťují potřebu dobře navržené klinické studie pro posouzení přínosu/rizika této intervence.

Pediatric Critical Care Medicine DOI: 10.1097/PCC.0000000000003009

L. Helena Gutierrez Sanchez, Henry Shiau, Julia M. Baker, et al.

Cílem této studie bylo zhodnotit výskyt adenovirové virémie u  dětských pacientů s akutní hepatitidou z neznámé příčiny. Do case series byli zahrnuti pacienti s akutní hepatitidou, kteří byli také pozitivně testováni na lidský adenovirus pomocí kvantitativní polymerázové řetězové reakce (PCR) plné krve. Demografické, klinické, laboratorní a léčebné údaje byly získány z lékařských záznamů. Zbytkové vzorky krve byly odeslány k diagnostickému potvrzení a typizaci lidského adenoviru.

Výsledky: Celkem 15 dětí bylo identifikováno s akutní hepatitidou — 6 (40 %) mělo hepatitidu s identifikovanou příčinou a 9 (60 %) mělo hepatitidu bez známé příčiny. Osm (89 %) pacientů s hepatitidou neznámé příčiny bylo pozitivně testováno na lidský adenovirus. Těchto 8 pacientů plus 1 další pacient odeslaný do tohoto zařízení ke sledování byli zahrnuti do této case series (medián věku, 2 roky 11 měsíců; věkové rozmezí, 1 rok 1 měsíc až 6 let 5 měsíců). Jaterní biopsie prokázaly mírnou až středně těžkou aktivní hepatitidu u 6 dětí, některé s cholestázou a některé bez ní, ale neprokázaly přítomnost lidského adenoviru při imunohistochemickém vyšetření nebo elektronové mikroskopii. PCR testování jaterní tkáně na lidský adenovirus bylo pozitivní u 3 dětí (50 %). Dvě děti podstoupily transplantaci jater; všichni ostatní se zotavili s podpůrnou péčí.

Závěr: Lidská adenovirová virémie byla přítomna u většiny dětí s akutní hepatitidou neznámé příčiny. Zda byl příčinou hepatotody lidský adenovirus, zůstává nejasné. Výsledky sekvenování naznačují, že pokud byl lidský adenovirus kauzální, nejednalo se o propuknutí způsobené jediným kmenem.

N Engl J Med 2022;387:620-30. DOI: 10.1056/NEJMoa2206294

Ryan W. M., Heather A. et. al.

Cílem této prospektivní multicentriscké, randomizované analýzy bylo určit časovou souvislost mezi metrikami pandemie COVID-19 a dětského nemocniční zástavy (IHCA), kardiopulmonální resuscitace a outcome pacientů.

Výsledky: Zařazeno bylo 429 pacientů, přijatých po IHCA na PICU. Pacienti během období pandemie měli vyšší frekvencí hypotenze, jako bezprostřední příčiny zástavy. Fyziologie srdeční zástavy, metriky kvality kardiopulmonální resuscitace a postarrest fyziologické a metriky kvality péče byly v obou obdobích podobné. K přežití s ​​příznivým neurologickým outcomem (skóre Pediatric Cerebral Performance Category 1–3 nebo nezměněné oproti výchozí hodnotě) došlo během pandemie u 102 ze 195 pacientů (52 %) ve srovnání se 140 z 234 (60 %) před pandemií (p = 0,12). U přeživších byl výskyt IHCA během období pandemie spojen s větším nárůstem škály funkčního stavu (FSS) (tj. zhoršení) od výchozí hodnoty (1 [0–3] vs. 0 [0–2]; p = 0,01).

Závěr: Pomocí datového souboru ICU-RESUS bylo zjištěno, že ve srovnání s předchozím rokem byla dětská IHCA během prvního roku pandemie COVID-19 spojena s větším zhoršením funkčního stavu a vyšší pravděpodobností nové funkční morbidity mezi přeživšími.

Pediatric Critical Care Medicine DOI: 10.1097/PCC.0000000000003073

Nicholas Massart, Florian Reizine, Pierre Fillatre, et al.

Cílem této multicentrické retrospektivní observační studie bylo zhodnocení vlivu multiple-site dekontaminace na incidenci infekce krevního řečiště a ventilátorové pneumonie u pacientů s COVID-19 na umělé plicní ventilaci.

Primárním sledovaným parametrem byla incidence infekce v porovnání se standardní péčí. Sekundárním parametrem pak nemocniční mortalita.

Výsledky: Během sledovaného období, 614 z 1158 COVID-19 pacientů přijatých na JIP bylo alespoň 48 h intubováno. Do analýzy bylo zahrnuto 461 pacientů, 89 z nich podstoupilo multiple-site dekontaminaci (MSD). Bylo zaznamenáno 34 infekcí ve skupině MSD (2117 pacient-dní), v porovnání s 274 získanými infekcemi ve skupině se standardní péčí (8957 pacient-dní) (p < 0.001). MSD bylo nezávisle asociováno s nižším rizikem infekce (IRR = 0.56 [0.38–0.83]; p = 0.004).  Při použití stejného modelu analýzy pro jednotlivá místa infekce, MSD zůstalo nezávisle spojeno s nižším rizikem ventilátorové pneumonie (IRR = 0.52 [0.33–0.89]; p = 0.005), ale nikoliv infekce krevního řečiště (IRR = 0.58, [0.25–1.34], p = 0.21). Mortalita při hospitalizaci byla v MSD skupině nižší (16.9% vs 30.1%, p = 0.017).

Závěr: U pacientů s COVID-19 na umělé plicní ventilaci, MSD byla nezávisle spojována s nižší incidencí infekce.

Massart et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:84

Louise Maunier, Ramy Charbel, Virginie Lambert, et al.

Cílem tohoto přehledu je ukázat zkušenosti s akutní fulminantní myokarditidou u dětí, které byly léčeny antagonistou receptoru IL-1 spojené s rychlým obnovením funkce myokardu.

Výsledky: Z 10 dětí přijatých s akutní fulminantní myokarditidou bylo osm léčeno subkutánní anakinrou. Sedm dětí mělo postinfekční myokarditidu SARS-CoV-2 spojenou s multisystémovým zánětlivým syndromem u dětí (MIS-C) a jedno dítě parvovirovou myokarditidu B19. U všech pacientů bylo pozorováno rychlé (<24 hodin) zlepšení funkce myokardu se současným poklesem myokardiálních enzymů. Všichni pacienti přežili s plným zotavením myokardu.

Závěr: V této pilotní studii se zdá, že použití antagonisty receptoru IL-1 v počáteční léčbě akutní fulminantní myokarditidy u dětí je spojeno s rychlou stabilizací a zotavením.

Maunier et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:80

Audrey De Jong, Sheila Nainan Myatra, Oriol Roca, et al.

Tento narativní přehled shrnuje současné poznatky o opatřeních, která je třeba přijmout k optimalizaci managementu dýchacích cest pomocí endotracheálních kanyl u pacientů na JIP: preoxygenace, apnoická oxygenace, vhodné přístroje, použití algoritmu managementu dýchacích cest, hemodynamická optimalizace, výběr léků a načasování intubace.

Závěr: MACOCHA je jednoduché skóre, které pomáhá identifikovat pacienty s rizikem obtížné intubace na jednotce intenzivní péče (JIP). Preoxygenace kombinující použití inspirační podpory a pozitivního endexspiračního tlaku by měla zůstat standardní metodou preoxygenace hypoxemických pacientů. Apnoická oxygenace pomocí vysokoprůtokové nazální aplikace kyslíku může sloužit jako doplňková strategie, aby se zabránilo prohloubení hypoxémie během tracheální intubace. Ventilace pomocí obličejové masky po rychlém úvodu do anestezie (rapid sequence induction) může být také použita k prevenci hypoxémie u vybraných pacientů bez vysokého rizika aspirace. Před, během a po intubaci je nezbytná hemodynamická optimalizace. Algoritmus zajištění dýchacích cest by měl být přijat na každé JIP a přizpůsoben potřebám, situaci a odbornosti každého operátora. Videolaryngoskopy by měli používat zkušení operátoři.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-022-06849-0

Thalita Belato de Souza, Aline Junqueira Rubio, Fernando de Lima Carioca, et al.

Cílem této prospektivní unicentrické studie bylo zjistit, zda by respirační variace v karotickém

a aortálním krevním toku měřené dopplerovskou ultrasonografií mohly přesně

předvídat reakci na tekutiny u kriticky nemocných dětí. Studie zahrnovala děti na umělé plicní ventilaci, které podstoupily náhradu tekutin podle uvážení ošetřujícího lékaře. Odpověď na tekutinovou zátěž byla definována zvýšením ejekční frakce o více než 15 %. Maximální a minimální hodnoty píku průtokové rychlosti byly stanoveny během jednoho kontrolovaného respiračního cyklu před a po objemové expanzi. Respirační změny ve vrcholové rychlosti průtoku krve karotidou (∆Vpeak_Ca) a aortou (∆Vpeak_Ao) byly vypočteny jako rozdíl mezi maximálními a minimálními hodnotami dělenými průměrem těchto dvou hodnot a byly vyjádřeny v procentech.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 30 pacientů, z nichž 12 (40 %) byli fluid respondeři a 18 (60 %) nonrespondeři. Před objemovou expanzí byly ∆Vpeak_Ca i ∆Vpeak_Ao vyšší u responderů než u nonresponderů (17,1 % vs. 4,4 %; p < 0,001 a 22,8 % vs. 6,4 %; p < 0,001). ∆Vpeak_Ca by mohl efektivně předpovídat odpověď na tekutiny (AUC 1,00; 95% CI 0,88-1,00), stejně jako ∆Vpeak_Ao (AUC 0,94; 95% CI 0,80-0,99). Nejlepší mezní hodnoty byly 10,6 % pro ∆Vpeak_Ca (senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota a negativní prediktivní hodnota 100 %) a 18,2 % pro ∆Vpeak_Ao (senzitivita 91,7 %; specificita 88,9 %; pozitivní prediktivní hodnota 84,6 % negativní prediktivní hodnota 94,1 %). Změny ejekční frakce vyvolané objemovou expanzí korelovaly s ∆Vpeak_Ca a ∆Vpeak_Ao před objemovou expanzí (ρ 0,70, a 0,61; p < 0,001 v obou případech).

Závěr: Analýza respiračních změn v průtoku krve karotidou a aortou jsou přesné metody pro predikci reakce na tekutiny u dětí na umělé plicní ventilaci.

Paediatr Anaesth . 2022 Sep;32(9):1038-1046.

Elena Crescioli, Kirsten Uldal Krejberg, Thomas Lass Klitgaard

Tento systematický přehled měl za cíl posoudit dlouhodobé outcomes strategií nižší vs. vyšší oxygenace u dospělých přeživších na JIP. Předem specifikované koprimární sledované parametry byly hodnoty dlouhodobých kognitivních funkcí, celkové skóre jakéhokoli platného ohodnocení kvality života související se zdravím (health-related quality of life, HRQoL), standardizovaný 6ti minutový test chůze a difúzní kapacita plic.

Výsledky: Přehled zahrnuje 17 randomizovaných klinických studií s celkem 6592 pacienty a šest studií s 825 randomizovaným pacienty uvedlo jeden nebo více sledovaných parametrů. Nebyl pozorován žádný rozdíl v kognitivním hodnocení prostřednictvím telefonického rozhovoru pro kognitivní stav (Telephone Interview for Cognitive Status) (jedna studie, 409 pacientů; průměrné skóre: 30,6 ± 4,5 ve skupině s nižší oxygenací vs. 30,4 ± 4,3 ve skupině s vyšší oxygenací). Studie byla hodnocena celkově s vysokým rizikem bias a kvalita důkazů byla velmi nízká. Žádný rozdíl taky nebyl pozorován v HRQoL měřené prostřednictvím dotazníku EQ-5D-5L a EQ-VAS (jedna studie, 499 pacientů; průměrné skóre: 70,1 ± 22 ve skupině s nižší oxygenací vs. 67,6 ± 22,4 ve skupině s vyšší oxygenací). Riziko bias studie bylo posouzeno jako vysoké, kvalita důkazů byla velmi nízká. Žádná studie neuvedla standardizovaný 6minutový  test chůze, ani plicní difuzní test.

Závěr: Důkazy mají velmi nízkou kvalitu, pokud jde o účinek nižší vs. vyšší oxygenace na kognitivní funkce a HRQoL. Strategie nižší vs. vyšší oxygenace může mít malý až žádný vliv na oba tyto parametry. Nebyl nalezen žádný důkaz o účincích standardizovaného 6ti minutového testu chůze a testu difuzní kapacity plic.

Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66:910–922. DOI: 10.1111/aas.13984

Massimo Lamperti, Francisco A. Lobo, Boris Tufegdzic

Cílem tohoto přehledového článku je představit současná doporučení v používání hypertonických solných roztoků a mannitolu v léčbě nitrolební hypertenze. V posledních letech bylo publikováno značné množství studií srovnávajících hypertonický solný roztok s mannitolem u pacientů s akutně zvýšeným nitrolebním tlakem, většinou způsobeným tranuamtickým poškozením mozku. Ačkoliv několik randomizovaných studií, systematických přehledů a meta-analýz podporuje hypertonický solný roztok jako účinnější ve snižování nitrolebního tlaku než mannitol, žádný jasný přínos s ohledem na dlouhodobé neurologické výsledky pacientů nebyl zaznamenán.

Závěr: Rozpoznání a léčba zvýšeného nitrolebního tlaku je naprosto zásadní v prostředí intenzivní péče a správný management je nezbytný ke zlepšení dlouhodobých výsledků. V současnosti neexistují dostatečné důkazy z porovnávacích studií k podpoře formálních doporučení v používání konkrétního hyperosmolárního roztoku.

Curr Opin Anesthesiol 2022, 35:555–561 DOI:10.1097/ACO.0000000000001152

Elaina E. Lin, Christie Glau, Thomas W. Conlon, et al.

Cílem této prospektivní observační studie bylo určit, zda ultrazvuk karotid, především určení rychlosti proudění krve v karotidách, může být použit k predikci reakce na tekutiny u dětí v celkové anestezii. Primárním sledovaným parametrem byl korigovaný čas průtoku karotidou (corrected carotid flow time, FTc). Ultrazvuk karotidy a srdce byl proveden ve třech časových bodech: (1) po inhalačním navození anestezie se spontánně dýchajícím subjektem, (2) během přetlakové ventilace endotracheální trubicí nebo supraglotickou pomůckou s dechovým objemem nastaveným na 8 ml/kg s PEEP 10 cmH20 a (3) po bolusu tekutiny 10 ml/kg. Rychlost průtoku krve karotidou a srdeční výdej byly měřeny z uložených snímků.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 87 dětských pacientů ve věku 1-12 let. FTc se zvýšil se začátkem ventilace pozitivním tlakem u fluid responderů i nonresponderů (352,7 vs. 365,3 ms; p = 0,005 u fluid responderů; 348,3 vs. 365,2 ms; p = 0,001 u nonresponderů). FTc se zvýšil po bolusu tekutin jak u respondérů, tak u nonresponderů (365,3 vs. 397,6 ms; p < 0,001 u fluid responderů; 365,2 vs. 397,2 ms, p < 0,001 u nonresponderů). Počáteční FTc při spontánní ventilaci nebo při ventilaci pozitivním tlakem před bolusem tekutiny však nebyla spojena s reakcí na tekutiny.

Závěr: Rychlost proudění krve se zvyšuje se zahájením ventilace pozitivním tlakem a po podání tekutinového bolusu. FTc může sloužit jako indikátor stavu tekutin, ale nepředpovídá reakci na tekutiny u dětí v celkové anestezii.

Paediatr Anaesth. 2022 Sep;32(9):1047-1053.

Tomoko Fujii, Yugeesh R. Lankadeva, Rinaldo Bellomo

Cílem tohoto přehledového článku je shrnout zjištění studií,  zkoumajících účinky intravenózně podávaného vitaminu C při sepsi, a poskytnout perspektivu pro budoucí výzkum.

Výsledky: Studie na pacientech se sepsí zkoumaly vliv podávání 6 g/den intravenózního vitaminu C s a bez thiaminu anebo hydrokortizonu v porovnání s placebem nebo hydrokortizonem. Srovnávací meta-analýza nedokázala, že by vitamin C, thiamin, hydrokortizon nebo jejich kombinace snižovaly dlouhodobou mortalitu. Nicméně komponentová srovnávací meta-analýza navrhla spojitost mezi vysokými (>6 g/den) a velmi vysokými (>12 g/den) dávkami vitaminu C a sníženou mortalitou, ale s malou jistotou. Preklinický výzkum postupoval k výrazně vyšším dávkám poté, co scoping review o škodlivosti ukázalo, že megadávky vitaminu C (50-100 g/den) byly podávány bez konečných nežádoucích účinků. Na Gram-negativním ovčím modelu byla hypoperfuze renální tkáně odvrácena, následována zlepšením ledvinných funkcí po podání dávky vitaminu C (ekvivalentu dávky 150 g/den).

Závěr: Účinek intravenózně podávaného vitaminu C u kriticky nemocných musí být teprve určen a mohl by být závislý na dávce. Klinické studie velmi vysokých dávek až megadávek vitaminu C jsou ospravedlněny preklinickými daty.

Curr Opin Crit Care 2022, 28:374–380 DOI:10.1097/MCC.0000000000000951

Ben D. Alberta, Enid E. Martineza

Cílem tohoto narativního přehledu bylo shrnout poznatky z výzkumů publikovaných mezi červencem 2020 a lednem 2022 o výživě u kriticky nemocných dětí. Poznatky z těchto článků vycházejí z předchozích prácí a slouží jako vodítko pro další kroky ve výzkumu i klinické praxi v této kohortě. Identifikovali jsme pro výzkumy následující společná témata – metabolismus, enterální výživa včetně načasování, dávkování, předepisování a dodávání proteinů ve speciálních populačních skupinách, gastrointestinální funkce a doplňkové terapie enterální výživy.

Závěr: Výzkum nadále podporuje včasné zahájení a rozvoj enterální výživy. Dosažení nutričních cílů je náročné, ale výzkumy spojené s načasováním a dávkováním enterální výživy, alternativními metodami podávání enterální výživy a použitím doplňků rozšiřují naše chápání toho nejlepšího postupu v této kohortě. Oblastí pro další výzkum nadále zůstává užití naměřených požadavků energie, dávkování bílkovin a zahrnutí funkčních outcomes k posouzení přínosu nutričních intervencí.

Curr Opin Crit Care 2022, 28:401–408