Publikace 2022 říjen

K. Heybati, F. Zhou, S. Ali, et. al.

Studie sledovala parametry užití dexmedetomidinové a propofolové sedace.

Primárním sledovaným parametrem byla délka hospitalizace na JIP. Sekundární sledované parametry zahrnovaly dobu trvání mechanické ventilace, delirium na JIP, mortalitu ze všech příčin, hemodynamické vlivy. JIP pacienti byli analyzováni separovaně jako pacienti kardiochirurgičtí, nekardiochirurgiční, pacienti se sepsí a pacienti v neurointenzivní péči. Byly také provedeny analýzy podskupin na základě věku a podané dávky.

Výsledky: Bylo zahrnuto 41 studií (N=3948). Dexmedetomidin významně neovlivnil trvání hospitalizace na JIP napříč podskupinami pacientů ve srovnání s propofolem, ale snížil dobu užití umělé plicní ventilace

(průměrný rozdíl -0.67 h; 95% CI: -1.31 to -0.03 h; P=0.041; nízká jistota) a riziko deliria na JIP (RR 0.49; 95% CI: 0.29-0.87; P=0.019; vysoká jistota) napříč kardiochirurgickými pacienty. Dexmedetomidin byl také asociován s vyšším rizikem bradykardie napříč různými skupinami JIP pacientů. Analýzy podskupin odhalily vliv věku na incidenci hemodynamických vedlejších efektů a mortality napříč skupinami chirurgických pacientů včetně pacientů kardiochirurgických.

Závěr: Dexmedetomidin významně neovlivnil délku hospitalizace na JIP ve srovnání s propofolem, nicméně signifikantně snížil dobu trvání umělé plicní ventilace a riziko vzniku deliria u pacientů po kardiochirurgickém zákroku. Také významně zvýšil riziko bradykardie napříč podskupinami pacientů na JIP.

British Journal of Anaesthesia, 129 (4): 515e526 (2022) doi: 10.1016/j.bja.2022.06.020

B. Trabelsi, Z. Hajjej, D. Drira et al.

Cílem této studie bylo srovnat efektivitu a bezpečnost ultrazvukem-naváděné out-of-plane katetrizace v. jugularis interna (OOP-IJV) a in-plane supraklavikulární katetrizace v. subclavia (IP-SSCV) u dospělých pacientů oddělení intenzivní péče. Primárním sledovaným parametrem byla úspěšnost katetrizace na první pokus, jako sekundární parametry byly sledovány čas skenování ultrazvukem, čas potřebný pro punkci žíly, čas potřebný pro zavedení, celkový čas potřebný pro zajištění žilního přístupu, počet pokusů o katetrizaci, počet změn směru zavedení jehly, míru úspěšnosti, problematické zavádění vodiče, kolaps žíly a nežádoucí příhody.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 250 pacientů s nutností zavedení centrálního žilního vstupu. Míra úspěšné katetrizace na první pokus byla signifikantně vyšší u pacientů s metodou IP-SSCV (83.2%) ve srovnání s OOP-IJV (63.2%) (p = 0.001). U skupiny IP-SSCV byl při srovnání delší čas skenování ultrazvukem (16.54 ± 13.51 vs. 5.26 ± 4.05 s; p < 0.001) a kratší potřebný čas pro zavedení (43.98 ± 26.77 vs. 53.12 ± 40.21s; p = 0.038). Dále byl ve skupině pacientů s metodou IP-SCCV zapotřebí nižší počet pokusů o katetrizaci (1.16 ± 0.39 vs. 1.47 ± 0.71; p < 0.001), nižší počet změn směru vedení jehly (0.69 ± 0.58 vs. 1.17 ± 0.95; p < 0.001), nižší výskyt problematického zavádění vodiče (2.4% vs. 27.4%; p < 0.001), méně kolapsů žíly (2.4%, vs. 18.4%; p < 0.001) a nižší výskyt nežádoucích příhod (8.8% vs. 13.6%; p = 0.22).

Závěr: In-plane supraklavikulární katetrizace v. subclavia je efektivní a bezpečnou alternativou klasické katetrizační metody ultrazvukem-řízené out-of-plane katetrizace v. jugularis u kritických pacientů dospělého věku.

Trabelsi et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:91;

B. Maertens, F. Lin, Y. Chen et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a metaanalýzy bylo zhodnotit efektivitu kontinuálního měření tlaku v obturační manžetě v kontextu prevence ventilátorové pneumonie; sekundárním cílem bylo zhodnocení vlivu na mortalitu a délku umělé plicní ventilace. 

Výsledky: Do této metaanalýzy bylo zahrnuto 2092 intubovaných pacientů z 11 randomizovaných studií publikovaných do února roku 2022. Využití kontinuální monitorace tlaku v manžetě bylo asociováno se snížením výskytu ventilátorové pneumonie (OR, 0,51). Metaanalýza sekundárních parametrů neprokázala významný rozdíl v mortalitě; z hlediska délky hospitalizace na JIP a délky trvání mechanické ventilace bylo prokázáno signifikantní snížení doby hospitalizace u pacientů s kontinuální kontrolou (délka umělé plicní ventilace: průměrný rozdíl –1,07 d; JIP: průměrný rozdíl - 3,41 d).

Závěr: Kvůli možným rozdílům v metodice zařazených studií a nemožnosti provést studii zaslepeně je jistota průkaznosti výsledků deklarována jako velmi nízká.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005630

D. K. Heyland, L. Wibbenmeyer, J. A. Pollack, et. al.

Cílem této dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studie bylo zjistit, zdaenterální suplementace glutaminem  má pozitivní vliv na metabolickou a stresovou odpověď při popáleninách. Do 72 hodin po přijetí do nemocnice bylo enterálně podáno 0,5g/kg glutaminu tělesné váhy nebo placebo. Primární sledovaný parametr byl čas od přijetí do propuštění z nemocnice.

Výsledky: Celkem 1209 pacientů s těžkými popáleninami (průměrný rozsah popálenin 33  % celkového tělesného povrchu) podstoupilo randomizaci, 1200 bylo zahrnuto do analýzy (596 pacientů ve skupině s glutaminem a 604 ve skupině s placebem). Medián doby do propuštění živého pacienta z nemocnice byl 40 dnů (IQR 24 až 87) v glutaminové skupině a 38 dní (IQR 22 to 75) v placebové. Úmrtnost v šesti měsících byla 17.2  % v glutaminové skupině a 16.2  % v placebové skupině (poměr rizika smrti, 1.06; 95  % CI, 0.80 do 1.41). Nebyly pozorovány zásadní meziskupinové rozdíly ve vzniku závažných nežádoucích příhod.

Závěr: U pacientů s těžkými popáleninami suplementace glutaminem nezkrátila čas do propuštění z nemocnice.

N Engl J Med 2022; 387:1001-10. DOI: 10.1056/NEJMoa2203364

E. de‑Madaria, J.L. Buxbaum, P. Maisonneuve, et.al.

Cílem této randomizované studie bylo posoudit vliv mírné a agresivní tekutinové resuscitace na pacienty s akutní pankreatitidou.

V osmnácti centrech byli nezávisle vybráni pacienti s akutní pankreatitidou, těmto byla podána agresivní nebo mírná tekutinová resuscitace roztokem Ringer-laktátu. Agresivní tekutinová resuscitace sestávala z bolusu 20 ml/kg tělesné hmotnosti, následovaný 3 ml/kg/h. Mírná tekutinová resuscitace sestávala z bolusu 10 ml/kg u pacientů s hypovolémií, nebo bez bolusu u pacientů s normovolémií, následovalo podání 1,5 m/kg/h. Pacienti byli hodnoceni po 12, 24, 48 a 72 hodinách a tekutinová resuscitace byla individuálně přizpůsobována jejich klinickému stavu. Primární sledovaný parametr byl vývoj středně těžké nebo těžké pankreatitidy během hospitalizace. Hlavním bezpečnostním parametrem bylo tekutinové přetížení.

Výsledky: V průběžné analýze bylo zahrnuto celkem 249 pacientů. Studie byla ukončena kvůli meziskupinovým rozdílům v bezpečnosti léčby bez signifikantního rozdílu v incidenci středně těžké nebo těžké pankreatitidy (22.1 % ve skupině s agresivní resuscitací 17.3 % ve skupině s mírnou agresivní resuscitací; upravené relativní riziko, 1.30; 95 % interval spolehlivosti [CI], 0.78 to 2.18; P = 0.32). Přetížení tekutinami se rozvinulo ve 20.5 % pacientů, kteří podstoupili agresivní resuscitaci a v 6.3 % pacientů, kteří podstoupili mírnou resuscitaci (upravené relativní riziko, 2.85; 95 % CI, 1.36 to 5.94, P = 0.004). Medián trvání hospitalizace byl šest dní (interkvartilní rozsah, 4 až 8) ve skupině s agresivní resuscitací a 5 dní (interkvartilní rozsah, 3 až 7) ve skupině s mírnou resuscitací.

Závěr: V této randomizované studii u pacientů s akutní pankreatitidou včasná agresivní tekutinová resuscitace vedla k vyšší incidenci tekutinového přetížení bez zlepšení klinického outcome.

N Engl J Med 2022; 387:989-1000. DOI: 10.1056/NEJMoa2202884

Melody H.Y. Long, Evangeline H.L. Lim, Gustavo A. Balanza et. al.

Cílem této, dvojitě zaslepené, randomizované kontrolované studie byla monitorace mozkových vln dětí pomocí intraoperačního EEG během anestezie pro usnadnění titrace dávek anestetik. Děti byly náhodně rozděleny do 2 skupin, přičemž jedna zahrnovala anestezii s EEG (EEG-G) a druhá zahrnovala standardní péči (SC). Při EEG-G byl sevofluran titrován tak, aby byly udržovány kontinuální pomalé/delta oscilace na EEG. Bylo cílem vyhnout se obrazu burst-supression na EEG a udržet index stavu pacienta (PSI) mezi 25 a 50. Primárním sledovaným parametrem byla průměrná koncentrace sevofluranu na konci výdechu (end-tidal) během úvodu do anestezie a v průběhu udržovací fáze. Sekundárně se sledoval výskyt a trvání intraoperačního obrazu burst-supression a skóre pediatrického anesteziologického deliria (PAED).

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 200 dětí ve věku 1 až 6 let, ASA 1 nebo 2, které podstoupily rutinní sevofluranovou anestezii během menšího chirurgického zákroku trvajícího 30 až 240 minut. Ve skupině s EEG-G byla koncentrace Sevofluranu na konci výdechu nižší [4.80% vs. 5.67%, - 0.88% (- 1.45, - 0.31) p = 0.003] a to i během udržovací fáze [2.23% vs. 2.38%, - 0.15% (- 0.25, - 0.05) p = 0.005], a došlo k nižší incidenci suprese burstu [3.1% vs. 10.9%, p = 0.044] v porovnání s SC skupinou. PAED skóre bylo podobné v obou skupinách. Děti ve věku < 2 roků vyžadovaly vyšší průměrné koncentrace vydechovaného sevofluranu a to bez ohledu na přiřazenou skupinu.

Závěr: Anestezie řízená EEG snižuje požadavky na sevofluran u dětí podstupujících celkovou anestezii a pravděpodobně snižuje výskyt obrazu burst-supression na EEG, aniž by bylo ovlivněno zotavování po anestezii. Monitorování EEG umožňuje přímou vizualizaci mozkových reakcí v reálném čase a umožňuje jasněji posoudit rozdílné požadavky na sevofluran u dětí různého věku.

Journal of Clinical Anesthesia 81 (2022) 110913 doi: 10.1016/j.jclinane.2022.110913.

J. Lockstone, L. Denehy, D. Truong et. al.

Cílem této metaanalýzy bylo zjistit, zda profylaktické využití neinvazivní ventilace (NIV) nebo kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) předejde vzniku pooperačních plicních komplikací (PPC) u dospělých pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok v horní části břicha.

Výsledky: Bylo zahrnuto 17 studií s daty od 6 108 pacientů. Nebyl zjištěn signifikantní benefit postoperačního užití NIV/CPAP v redukci PPC ( RR, 0.89; 95 % CI, 0.78–1.01; velmi nízká jistota) včetně pacientů s vyšším rizikem PPC (RR, 0.91; 95 % CI, 0.77–1.07; velmi nízká jistota). Neintervenční přístup byl vyhodnocen jako nejvýhodnější a nebyl zjištěn žádný významný benefit při srovnání 1) CPAP (RR, 0.90; 95 % CI, 0.79–1.04; velmi nízká jistota), 2) NIV (RR, 0.68; 95 % CI, 0.41–1.13; velmi nízká jistota), 3) kontinuální NIV/CPAP (RR, 0.90; 95 % CI, 0.77–1.05; velmi nízká pravděpodobnost), nebo 4) přerušovaná NIV/CPAP (RR, 0.66; 95 % CI, 0.39–1.10; velmi nízká jistota) ve srovnání se standardní péčí.

Závěr: Výsledky ukazují, že rutinní použití profylaktické NIV či CPAP v časné pooperační péči u dospělých pacientů po chirurgickém zákroku v horní části břicha nemusí nutně vést ke snížení rizika pooperačních plicních komplikací, a to včetně pacientů ve vysokém riziku.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005628

A. Gazendam, S. Ekhtiari, N. S. Horner et al.

Studie si kladla za cíl zhodnotit účinnost multimodálního opioidy-šetřícího přístupu v pooperačním managementu bolesti ve srovnání se současným standardem péče o pacienty podstupující artroskopii kolene nebo ramene. Konkrétním primárním cílem bylo zhodnotit a porovnat spotřebu orálně podaných ekvivalentů morfinu v průběhu šesti týdnů od provedení výkonu u obou skupin; sekundární cíle pak zahrnovaly a porovnávaly bolest, spokojenost pacienta, nutnost doplnit spotřebované opioidy, množství orálních morfinových ekvivalentů předepsaných v moment propuštění z nemocnice a nežádoucí příhody ve stejném časovém horizontu.

Výsledky: Z 200 pacientů (průměrný věk: 43 let; 73 žen [38%]) jich 193 (97%) bylo zařazeno ve studii až do jejího ukončení, z nichž 98 bylo léčeno dle konvenčního opioidního protokolu a 95 dle opioidy-šetřícího protokolu. Pacienti s opioidy-šetřícím protokolem užívali významně méně opioidů (median, 0mg; IQR, 0-8.0mg) v porovnání s kontrolní skupinou léčenou opioidy (median, 40.0mg; IQR, 7.5-105.0; z = −6.55; P <0 .001). U 4 z 5 sekundárních cílů nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi skupinami. Průměrné množství předepsaných orálních morfinových ekvivalentů bylo 341.2mg (95%CI, 310.2-372.2) ve skupině s konvenčním protokolem a 40.4mg (95%CI, 39.6-41.2) ve skupině s opioidy-šetřícím protokolem (mean difference, 300.8mg; 95%CI, 269.4-332.3; P <0 .001). Z hlediska nežádoucích příhod nebyl prokázán signifikantní rozdíl (2 příhody ve skupině s konvenčním protokolem [2.1%] a 3 ve skupině s opioid-šetřícím protokolem[3.2%]), prokázal se však statisticky významný rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků souvisejících s medikací, s častějším výskytem u skupiny s konvenčním protokolem (32%vs 19%, P = 0.048).

Závěr: U pacientů, kteří podstoupili artroskopii kolene nebo lokte, snížil multimodální přístup významně postoperační spotřebu opioidů v průběhu šesti týdnů (oproti konvenčnímu přístupu). 

JAMA. 2022;328(13):1326-1335.

Sasa Rajsic, Benedikt Treml, Dragana Jadzic, et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta analýzy bylo analyzovat outcome pacientů s kardiogenním šokem na VA-ECMO podpoře.

Výsledky: Bylo porovnáno 32 studií, zahrnujících celkem 12756 pacientů. Během let 1994 a 2019 62% pacientů zemřelo v nemocnici (združený odhad 8493/12756), více než třetina pacientů zemřela během ECMO podpory. Nejčastější komplikací z pohledu permanentního poškození nebo úmrtí bylo renální selhání (51%, 693/1351) s nutností náhrady funkce ledvin (44%, 4879/11186) a krvácení (49%, 1971/4523). Univariační meta-regresní analýza identifikovala, že věk přes 60 let, kratší trvání ECMO podpory a přítomnost infekce byly spojeny s vyšší nemocniční mortalitou.

Závěr: ECMO je invazivní podporou životních funkcí s vysokým rizikem komplikací. Bylo identifikováno, že sdružená mortalita činila 62%. Vyšší věk, infekce a ECO podpora byla spojena s vyšší mortalitou. Je třeba zavést protokoly a techniky pro snížení četnosti nežádoucích událostí.

Rajsic et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:93

B. M. Fuller, R.D. Pappal, N. M. Mohr et al.

Cílem této studie bylo odhadnout míru pacientů  na urgentním příjmu (kriticky nemocní pacienti na umělé plicní ventilaci), kteří v průběhu hospitalizace zažili stav vědomí při paralýze (Awareness with paralysis, AWP), a zkoumat proměnné faktory, které mohou jeho incidenci ovlivnit.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 388 pacientů, z nichž 3,4% (n = 13) zažilo stav AWP; 12 z 13 postižených bylo relaxováno rocuroniem. Incidence AWP u skupiny pacientů, kterým bylo podáno rocuronium, byla 5.5% (n = 12/230), zatímco u skupiny pacientů, která rokuronium nedostala, se AWP vyskytla v 0.6% (n = 1/158). Zároveň u pacientů, u kterých nastala AWP, bylo prokázáno vyšší průměrné (sd) skóre škály vnímání ohrožení, v porovnání s pacienty bez AWP (15.6 [5.8] vs. 7.7 [6.0]; p < 0.01).

Závěr: AWP byla přítomna u znepokojivého počtu pacientů na umělé plicní ventilaci na urgentním příjmu, byla asociována s podáním rokuronia v rámci hospitalizace na urgentním příjmu a vedla k vyšším hodnotám vnímaného ohrožení, které zvyšuje pravděpodobnost na výskyt posttraumatické stresové poruchy u těchto pacientů.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005626

H. Li, T. Yeh, Yu.Wei, et.al.

Cílem této monocentrické prospektivní kohortové studie bylo vyhodnotit, zda incidentální delirium, dny v delirium, dny v kómatu a dny bez deliria a v kómatu (DCFDs) jsou spojeny se čtrnáctidenní mortalitou, nemocniční mortalitou a délkou hospitalizace u pacientů s kritickým onemocněním na umělé plicní ventilaci. Studie byla provedena na šesti jednotkách intenzivní péče (JIP) na 267 pacientech bez deliria (≥20 let věku). Účastníci byli v průběhu čtrnácti dní (nebo do propuštění z JIP či úmrtí) testováni na známky deliria či kómatu za užitím CAM-ICU a Richmond Agitation-Sedation Scale.

Výsledky: Ze 267 účastníků (medián [IQR] věk, 65.9 [57.4-75.1] let; 171 muži [64.0 %]; všichni taiwanské etnicity), 149 pacientů (55.8 %) dosáhli deliria mediánu trvání (IQR) 3.0 (1.0-5.0) dnů během prvních čtrnácti dnů pobytu na JIP, 105 pacientů (39.3 %) mělo epizodu kómatu mediánu trvání (IQR) 3.0 (1.0-5.0) dnů. Čtrnáctidenní a nemocniční mortalita byly 18.0 % (48 pacientů) a 42.1 % (112 z 266 pacientů [1 pacient odstoupil od studie]). Incidence a trvání deliria ve dnech nebyly asociovány ani se zvýšením čtrnáctidenní mortality (incidentální delirium: upravený poměr rizika[aHR], 1.37; 95 %CI, 0.69-2.72; delirium v rámci dnů: aHR, 1.00;

95 %CI, 0.91-1.10) nebo nemocniční mortality (incidentální delirium: aHR, 1.00; 95 %CI, 0.64-1.55; delirium v rámci dnů: aHR, 1.02; 95 %CI, 0.97-1.07), zatímco dny strávené v kómatu byly spojovány s vyšším rizikem úmrtí během dané čtrnáctidenní doby (aHR, 1.16; 95 %CI, 1.10-1.22) a během hospitalizace (aHR, 1.10; 95 %CI, 1.06-1.14). Počet dnů bez kómatu a deliria byl protektivním faktorem. Každým dalším dnem bez kómatu nebo deliria se snižovalo riziko úmrtí během čtrnáctidenní periody o 11 % (aHR, 0.89; 95 %CI, 0.84-0.94) a riziko úmrtí během hospitalizace o 7 % (aHR, 0.93; 95 %CI, 0.90-0.97). Incidentální delirium bylo spojováno s delší hospitalizací (přizpůsobeno β = 10.80; 95 %CI, 0.53-21.08) oproti stavu bez deliria.

Závěr: Navzdory prodloužené hospitalizaci nebylo delirium asociováno s krátkodobou mortalitou. Nicméně dny bez kómatu nebo deliria byly asociovány s nižším rizikem úmrtí. Výsledky napovídají, že pro zlepšení šancí na přežití u pacientů na umělé  plicní ventilaci by měly být další intervence zaměřeny na maximalizaci počtu dnů bez kómatu a deliria.

JAMA Network Open. 2022;5(10): e2235339.

P. Y. Chan, N. P. Ryan, D.Chen et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a metaanalýzy bylo identifikovat, klasifikovat a vyhodnotit soubor důkazů na nových přenosných a bezkontaktních zařízeních, která měří srdeční frekvenci, dechovou frekvenci a saturaci kyslíkem v klinickém prostředí. Zahrnuli byly studie hospitalizovaných pacientů, včetně klinik pro studium spánku.

Výsledky: Do přehledu bylo zahrnuto 84 studií. Bylo provedeno 56 studií přenosných zařízení a 29 bezkontaktních zařízení. Jedna studie posuzovala oba typy zařízení. Vysoké riziko výběru pacientů a zkreslení hodnotitelů bylo přítomno v úměrně větším počtu studií hodnotících bezkontaktní zařízení ve srovnání se studiemi hodnotícími přenosná zařízení (p = 0,023 a p < 0,0001, v tomto pořadí). Studie přenosných zařízení byla komerčně dostupná zařízení ověřená v akutním klinickém prostředí klinickým personálem a měla více analýz dat v reálném čase (p = 0,04). Bezkontaktní zařízení byla více experimentální a data byla analyzována post-hoc. Sdružené odhady průměrné (95% CI) srdeční frekvence a zkreslení dechové frekvence v přenosných zařízeních byly 1,25 (0,31–2,82) tepů/min (sdružené 95% limity shody 9,36–10,08) a 0,68 (0,05– 1,32) dechů/min (sdružené 95% hranice shody 5,65–6,85). Souhrnný odhad průměrné (95% CI) srdeční frekvence a zkreslení dechové frekvence u bezkontaktních zařízení byl 2,18 (3,31–7,66) tepů/min (sdružené limity shody 6,71–10,88) a 0,30 (0,26–0,87 ) dechy/min (sdružené 95% limity shody 3,94–4,29)

Závěr: Studie přenosných zařízení měly o něco lepší kvalitu než bezkontaktní zařízení, obecně byly všechny studie nových zařízení nízké kvality, s malými (< 100) soubory dat pacientů, obvykle nezaslepení a často používající nevhodné statistické techniky. Oba typy zařízení byly statisticky ekvivalentní v preciznosti a přesnosti, ale přenosná zařízení vykazovala menší zkreslení měření a větší přesnost při extrémních životních funkcích. Statistická variabilita v preciznosti a přesnosti mezi studiemi je částečně vysvětlena rozdíly v referenčních standardech.

Anaesthesia 2022, 77, 1268–1280 DOI: 10.1111/anae.15834

T. Gauss, J. E. Richards, C. Tortu et al.

Primárním cílem této retrospektivní, multicentrické, observační kohortové studie bylo zhodnotit vztah brzkého podávání noradrenalinu a úmrtnosti v průběhu 24 hodin u pacientů s tupým traumatem a hemoragickým šokem, sekundárním cílem pak zhodnotit mortalitu v průběhu hospitalizace.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto celkem 2164 pacientů z USA a Francie z období 2013-2018 (1508 mužů [70%]; průměrný [SD] věk, 46 [19] let; median Injury Severity Score, 29 [IQR, 17-36]), kteří prodělali tupé trauma, a rozvinul se u nich hemoragický šok. Těmto pacientům byl kontinuálně podáván noradrenalin před zajištěním krvácení. Celkem 1497 pacientů (69.1%) vyžadovalo urgentní zastavení krvácení, 128 (5.9%) byla podána transfuze erytrocytů ještě před hospitalizací a 543 (25.0%) pacientům byla podána masivní transfuze. Noradrenalin byl podán 1498 pacientům (69.2%). Úmrtnost v průběhu 24 hodin byla 17.8%(385 z 2164) a úmrtnost v rámci hospitalizace byla 35.6% (770 z 2164). Nebyla potvrzena statisticky významná souvislost mezi podáváním noradrenalinu a 24 hodinovou úmrtností; průměrný efekt léčby (average treatment effect, ATE) se při podání noradrenalinu a 24-h úmrtností pohyboval v rozmezí od –4.6 (95%CI,–11.9 do 2.7) do 2.1 (95%CI, –2.1 do 6.3). Neprokázala se ani souvislost mezi podáváním noradrenalinu a úmrtnost v rámci hospitalizace s ATE v rozsahu od-1.3 (95%CI, – 9.5 do 6.9) do 5.3 (95%CI, –2.1 do 12.8).

Závěr: Infuze noradrenalinu u pacientů s těžkým traumatem a hemoragickým šokem není asociovaná s mortalitou v prvních 24 hodinách, ani s mortalitou v rámci hospitalizace.

JAMA Network Open. 2022;5(10):e2234258.

Turan, W. A. S. Esa, E. Rivas et. al.

Cílem této studie bylo zjistit rozsah pooperační hypoxie a poškození plic v důsledku různých intraoperačních dechových objemů a různého pozitivního end-expiračního tlaku (PEEP). Hypotéza byla taková, že ventilace s použitím různých dechových objemů a úrovní PEEP ovlivňuje oxygenaci během první hodiny pooperační péče u dospělých pacientů po ortopedické operaci. Do studie byli zařazeni pacienti, kteří podstoupili ortopedickou operaci v celkové anestezii, a byli zařazeni do skupin podle úrovně PEEP (5 nebo 8 cm) a hodnot dechového objemu (6 nebo 10 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti). Primárním sledovaným parametrem byl vliv rozdílných hodnot dechového objemu a úrovní PEEP na časově vážený průměr saturace krve kyslíkem. Saturace byla měřena pulzním oxymetrem během první hodiny po operaci a byla dělena frakcí vdechovaného kyslíku (poměr Spo2/Fio2).

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 2 860 pacientů. Interakce mezi dechovým objemem a PEEP nebyla významná (P = 0,565). Průměrná hodnota ± SD časově váženého průměru Spo2/Fio2 činil 353 ± 47 a nelišil se u pacientů s vysokým a nízkým dechovým objemem (odhadovaný účinek, 3,5 %; 97,5 % CI, -0,4 % až 7,3 %; P = 0,042), ani u pacientů přiřazených k vysokému a nízkému PEEP (odhadovaný účinek -0,2 %; 97,5 % CI, -4,0 % až 3,6 %; P = 0,906). Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v poměru Spo2/Fio2, v plicních komplikacích nebo délce hospitalizace mezi pacienty, kterým byly přiřazeny různé dechové objemy a úrovně PEEP.

Závěr: Výsledky studie naznačují, že jakákoli kombinace dechových objemů v hodnotě 6 nebo 10 ml/kg a úrovni PEEP 5 nebo 8 ml cm H2O lze bezpečně použít při ortopedických operacích dospělých pacientů.

ANESTHESIOLOGY 2022; 137:406–17

Sequera-Ramos, E. K. Laverriere, M.P.H.

Primárním cílem této studie bylo porovnat úspěšnost prvního pokusu o tracheální intubaci u dětí s obtížným zajištěním dýchacích cest v sedaci a při intubaci v celkové anestezii. Předpokládalo se, že intubace bdělého pacienta v sedaci bude spojena s nižší mírou úspěšnosti prvního pokusu a s větším počtem komplikací než při celkové anestezii. Primárním sledovaným parametrem byla úspěšnost prvního pokusu o tracheální intubaci. Sekundární sledované parametry zahrnovaly počet pokusů o intubaci a nezávažné a závažné komplikace. Byla použita metoda propensity skóre matching (PSM) v poměru 1:15, aby se odstranil vliv dalších faktorů.

Výsledek: V letech 2017 až 2020 zahrnulo do studie 34 nemocnic 1 839 pacientů s rizikem obtížné intubace, z nich 75 pacientů dostalo sedaci a 1 764 pacientů podstoupilo celkovou anestezii. Výsledkem PSM bylo 58 pacientů v sedaci a 522 pacientů v celkové anestezii. Míra úspěšnosti prvního pokusu o tracheální intubaci byla 28 z 58 (48,3 %) ve skupině se sedací a 250 z 522 (47,9 %) ve skupině s celkovou anestezií (OR 1,06; 95% CI 0,60 až 1,87; p = 0,846). Medián počtu pokusů o intubaci byl 2 (IQR 1-3) ve skupině se sedací a 2 (IQR 1, 2) ve skupině s celkovou anestezií. Ve skupině s celkovou anestezií došlo k 6 z 522 (1,1 %) neúspěšným intubacím zatímco v skupině se sedací nedošlo k neúspěchu ani jednou (0 z 58). Nicméně 16 z 58 (27,6 %) pacientů v sedaci muselo být pro úspěšnou tracheální intubaci převedeno do celkové anestezie. Komplikace byly v obou skupinách podobné a míra závažných komplikací byla nízká.

Závěr: U sedace i celkové anestezie dětí s obtížným zajištěním dýchacích cest, byla podobná úspěšnosti prvního pokusu o tracheální intubaci, 27,6 % případů se sedací však muselo být převedeno do celkové anestezie, aby byla tracheální intubace dokončena. Komplikace byly celkově podobné mezi skupinami a míra závažných komplikací byla nízká.

Anesthesiology October 2022, Vol. 137, 418–433.

F. P. Havers, H. Pham, C. A. Taylor et al.

Cílem této průřezové studie bylo charakterizovat hospitalizace očkovaných pacientů v souvislosti s COVID-19 a porovnat míru hospitalizace mezi očkovanými a neočkovanými, sekundárně zhodnotit faktory ovlivňující míru hospitalizace v souvislosti s COVID-19 u očkovaných pacientů.

Výsledky: Do studie byla zařazena data z 192509 hospitalizací z období od ledna 2021 do dubna 2022. Měsíční míra hospitalizace spojená s COVID-19 byla 3,5-17,7x vyšší u neočkovaných v porovnání s očkovanými pacienty (bez ohledu na podání boosterové dávky). V souvislosti s predominancí varianty omikron ve sledovaném období byla míra hospitalizace vyšší 10,5x v případě neočkovaných a 2,5x u očkovaných pacientů bez boosterové dávky v porovnání s pacienty očkované včetně booster dávky. Dále, očkovaní hospitalizovaní pacienti s COVID-19 byli starší než hospitalizovaní neočkovaní pacienti (střední [IQR] věk, 70[58-80] let vs. 58 [46-70] let; P <. 001) a měli častěji 3 a více komorbidit (1926 [77.8%] vs. 4124 [51.6%]; P <. 001).

Závěr: U neočkovaných dospělých byla vyšší pravděpodobnost hospitalizace v porovnání s očkovanými, přičemž nejnižší míru hospitalizace v souvislosti s COVID-19 vykazovali pacienti s obdrženou boosterovou dávkou. Hospitalizovaní očkovaní pacienti byli v porovnání s hospitalizovanými neočkovanými převážně starší, s 3 a více komorbiditami a také častěji rezidenti v zařízeních dlouhodobé péče. Výsledky studie naznačují, že by očkování mělo být i nadále podporováno všemi doporučenými dávkami u vhodných příjemců.

JAMA Intern Med. 2022;182(10):1071-1081.

N. Gupta, L. Settle, B. R. Brown et. al.

Cílem této multicentrické retrospektivní observační studie bylo prokázat asociaci mezi předešlou léčbou inhibitory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAASIs) a mortalitou a outcome pacientů hospitalizovaných s COVID-19.

Výsledky: Byla srovnána data tří skupin: pacienti pouze na RAASIs, pacienti na antihypertivech jiných skupin (AHAs) a pacienti užívající zároveň RAASIs a antihypertenziva jiných skupin. Z 26,652 pacientů, 7,975 pacientů bylo na antihypertenzní léčbě před hospitalizací. Z nich 1,542 pacientů (19.3 %) bylo pouze na RAASIs, 3,765 pacientů (47.2 %) bylo pouze na AHAs a 2,668 (33.5 %) pacientů bylo na RAASIs a AHAs zároveň. Ve srovnání s pacienty léčenými pouze AHAs byli pacienti léčení pouze RAASIs mladšího věku (průměrný věk 63.3 vs 66.9 let; p < 0.0001), častěji muži (58.2 % vs 52.4 %; p = 0.0001)a častěji bílí (55.1 % vs 47.2 %; p < 0.0001). Po uzpůsobení věku, pohlaví, rase, lokaci a komorbiditám měli pacienti na kombinaci RAASIs a AHAs vyšší nemocniční mortalitu než pacienti pouze na RAASIs terapii (odds ratio [OR] = 1.28; 95 % CI [1.19–1.38]; p < 0.0001) a vyšší mortalitu než pacienti pouze na AHAs (OR = 1.09; 95 % CI [1.03–1.15]; p = 0.0017). Pacienti pouze na RAASIs měli měnší mortalitu než ti, kteří byli pouze na AHA (OR = 0.87; 95 % CI [0.81–0.94]; p = 0.0003). Pacienti na monoterapii ACE inhibitory (ACEIs) měli vyšší mortalitu ve srovnání s pacienty na monoterapii blokátory angiotenzinového receptoru (ARBs) (OR = 1.37; 95 % CI [1.20–1.56]; p < 0.0001).

Závěr: Mezi pacienty hospitalizovanými pro COVID-19 na antihypertenzní léčbě je předešlé užití kombinace RAASIs a jiných antihypertenziv asociováno s vyšší nemocniční mortalitou, než užití samostatných RAASIs. Při srovnání s ARBs byly ACEIs asociovány se signifikantně vyšší mortalitou mezi hospitalizovanými pacienty s COVID-19.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005627

M. Heymann, R. Schorer, A. Putzu

Cílem bylo zjistit efekt a bezpečnost užití mimotělní hemadsorpce CytoSorb® u kriticky nemocných pacientů se zánětlivými stavy. Primárním sledovaným parametrem byla dlouhodobá mortalita. Sekundárním sledovaným parametrem byly nežádoucí příhod.

Výsledky: Bylo zahrnuto čtrnáct publikovaných (n = 764) a čtyři nepublikované (n = 111) studie. Osm studií bylo provedeno na pacientech na JIP a deset na kardiochirurgických pacientech. Deset studií mělo signifikantní konflikt zájmů ze strany autora či financování.

Hemadsorpce CytoSorb® byla asociována s vyšší dlouhodobou mortalitou (16 studií, n = 807, 120 ze 402 [29.85 %] pacientů ve skupině s užitím CytoSorb® vs. 98 ze 405 [24.20 %] ve skupině kontrolní, RR = 1.24 [95 % CI, 1.04–1.49], p = 0.02, [TSA-přizpůsobeno CI, 0.92–1.68]) a do 30 dnů nebo během hospitalizace (11 studií, n = 727; RR = 1.41 [95 % CI, 1.06–1.88], p = 0.02, [TSA-přizpůsobeno CI, 0.44–4.62]). Jen jedna studie popsala definici nežádoucí příhody, zatímco detailní výsledky byly popsány ve 3 studiích. Riziko nežádoucí příhody není s CytoSorb® vyšší. Spolehlivost důkazů se pohybuje od nízké po velmi nízkou.

Závěr: Výsledky s nízkou jistotou ukazují, že užití CytoSorb® by mohlo zvýšit mortalitu u kriticky nemocných pacientů se zánětlivými stavy. Nežádoucí příhody byly časté, ale nedostatečné hlášené a nebyly systematicky zhodnoceny. Konflikt zájmů ze strany financování či autora byl častý. Značná nejistota výsledků nám neumožňuje jistá tvrzení a naznačuje potřebu kvalitní randomizované studie pro objasnění mortality a nežádoucích příhod spojené s užitím CytoSorb®.

Acta Anaesthesiol Scand. 2022; 66:1037–1050.

Lesimple A., Fritz C. et al.

Cílem této studie bylo otestovat, zda specifický kapnogram může identifikovat distenzi hrudníku během KPR a posoudit dopad distenze hrudníku na výměnu plynů a hemodynamiku. U pacientů se srdeční zástavou mimo nemocnici jsme na kapnogramech identifikovali tři obrazce: nitrohrudní uzávěr dýchacích cest, hrudní distenzi nebo pravidelný vzorec. K jejich automatické identifikaci byl navržen algoritmus. (2) Abychom spojili vzorce CO2 s ventilací, provedli jsme tři experimenty: (i) reprodukování vzorců CO2 u lidských mrtvol, (ii) posouzení vlivu dechového objemu a mechaniky dýchání na hrudní distenzi pomocí mechanického modelu plic a (iii) zkoumání dopad vzorců roztažení hrudníku na různé parametry oběhu během KPR na modelu prasete.

Výsledky: Bylo shromážděno 202 kapnogramů. Uzávěr nitrohrudních dýchacích cest byl přítomen u 35 %, distenze hrudníku ve 22 % a pravidelný obrazec ve 43 %. (2) Experimenty: (i) Vyšší insuflované objemy reprodukovaly vzory roztažení hrudníku CO2 u 5 mrtvol. (ii) V mechanickém modelu plic byly vzory roztažení hrudníku spojeny s vyššími objemy a delšími časovými konstantami. (iii) U šesti prasat během KPR s různými dechovými objemy byl CO2 vzor hrudní distenze, ale ne dechový objem sám o sobě, spojen s významným poklesem krevního tlaku a mozkové perfuze.

Závěry: Během KPR lze identifikovat kapnogramy odrážející nitrohrudní uzávěr dýchacích cest, distenzi hrudníku nebo pravidelný vzorec. V animálním experimentu je kampogram se vzorem hrudní distenze spojen s negativním dopadem ventilace na krevní tlak a mozkovou perfuzi během KPR, které nelze předpovědět pomocí dechového objemu jako takového.

Lesimple et al. Critical Care (2022) 26:287

Stirparo G., Nazzareno F. et al.

Tato studie si klade za cíl pochopit, zda byly záchranné standardy kardiopulmonální resuscitace (KPR) a mimonemocniční srdeční zástavy (OHCA) řešeny během pandemie odlišně ve srovnání s předchozím rokem.Analyzováno bylo, kde došlo k zástavě srdce, kdy začala KPR a zda kolemjdoucí používali veřejný přístup k defibrilaci (PAD).

Výsledky: V průběhu roku 2020 došlo ke snížení KPR provedených přihlížejícími (OR= 0,936 [95%CI 0,882–0,993], p = 0,029) a v návratu spontánního oběhu (ROSC ) (OR = 0,621 [95 % CI 0,563–0,685], p < 0,0001), přičemž nedošlo k významnému snížení užívání PAD. Při analýze pouze března, období první vlny COVID, srovnání ukazuje snížení KPR přihlížejících (OR = 0,727 [95 % CI 0,602–0,877], p = 0,0008), použití PAD (OR = 0,441 [95 % CI 0,272 –0,716], p = 0,0009) a v ROSC (OR = 0,179 [95 % CI  0,124–0,257], p < 0,0001). Tyto jevy by mohly být ovlivněny různými prostředími, ve kterých se OHCA vyskytly; ve skutečnosti ty, které se vyskytly na veřejných místech s povinnou PAD, byly výrazně sníženy (OR = 0,49 [CI95 %, 0,44–0,55], p < 0,0001).

Závěry: COVID-19 měl hluboký dopad na časově závislou síť záchrany OHCA. Během první pandemické vlny poklesly CPR a PAD používané kolemjdoucími. Tyto rozdíly mohou částečně vysvětlit různé kontexty, ve kterých se OHCA vyskytly.

Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66:1124–1129.

J. M. Holst, M. P. Klitholm, J. Henriksen et al.

Tento systematický přehled se zabýval vztahem mezi perioperačními respiračními a hemodynamickými intervencemi a vlivem na pooperační bolesti, nevolnost a zvracení u nekardiálních výkonů. Randomizované kontrolní studie byly přezkoumány z hlediska relevance, extrahovali se data, posoudilo se riziko zkreslení.

Výsledky: Tento přehled zahrnoval 65 původních studií; z nichž 48 % se primárně zabývalo bolestí, nevolností a/nebo zvracením. Podle metaanalýzy nedošlo k žádnému snížení pooperačních bolestí při použití recruitment manévru v porovnání se situací, kdy nebyly použity, při vysoké (80 %) a nízké (30 %) frakci kyslíku, nízkém (5-7 ml/kg) a vysokém (9-12 ml/kg) dechovém objemu nebo při cílené hemodynamické léčbě ve srovnání se standardní péčí. V metaanalýze srovnávající použití a nepoužití recruitment manévru, měly pacientky podstupující laparoskopickou gynekologickou operaci menší bolesti ramene 24 hodin po operaci (průměrný rozdíl v číselné hodnotící škále od 0 do 10: 1,1, 95% CI: -1,7, - 0,5). V metaanalýzách, které porovnávaly vysokou a nízkou frakce inspirovaného kyslíku a cíleně řízené hemodynamické terapie se standardní péčí u pacientů podstupujících břišní operaci, bylo riziko pooperační nevolnosti a zvracení sníženo (OR: 0,45, 95% CI: 0,24, 0,87 a 0,48, 95% CI: 0.27, 0.85).

Závěr: Důkazy o vlivu intraoperačních respiračních a hemodynamických intervencí na pooperační bolest, nevolnost a zvracení jsou omezené. Pro lepší orientaci v této oblasti je zapotřebí více definitivních studií.

Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66:1051–1060

McCahill C., Laycock H. C. et al.

Děti tvoří přibližně jednu pětinu všech návštěv pohotovostí v USA a Spojeném království, přičemž trend urgentních příjmů vyžadujících intenzivní péči roste. Anesteziologové hrají zásadní roli při zvládání naléhavých případů u dětí a přispívají ke stabilizaci, urgentní anestezii, přesunům a netechnickým dovednostem, které optimalizují výkon týmu. Od novorozenců po dospívající mají dětští pacienti různorodou fyziologii a projevují se řadou vrozených a získaných patologií, které se často liší od dospělé populace.

S rostoucí centralizací pediatrických služeb jsou pracovníci mimo tato centra méně vystaveni péči o děti, ale jsou často prvními, kdo zasahují při zvládání těchto vysoce rizikových situací. Udržet krok s nejnovějšími důkazy pro zvládání složitých nízkofrekvenčních mimořádných událostí je výzvou.

Závěr: Tento přehled se zaměřuje na nejnovější důkazy a příslušné klinické aktualizace v této oblasti. Zkoumají se problémy spojené s udržováním dovedností a školení a také nové pokroky v péči.

Anaesthesia 2022, 77, 1288–1298 DOI: 10.1111/anae.15816

M. Gantzel, K. Smidt Gasbjerg, D. Hägi-Pedersen

Cílem studie bylo prozkoumat hypotézu, zda dexametazon podávaný krátce před operací snižuje rychlost intraoperační infuze remifentanilu ve srovnání s placebem u pacientů podstupujících totální artroplastiku (TKA) kolenního kloubu v celkové anestezii. V této post hoc subgroup analýze byli pacienti randomizováni v rámci studie DEX-2-TKA a byli operováni v celkové intravenózní anestezii s remifentanilem a propofolem. Ihned po zahájení anestezie byl pacientům podán intravenózně dexametazon (24 mg) nebo placebo. Primárním sledovaným parametrem byl medián hmotnostně korigované rychlosti infuze remifentanilu během operace. Sekundární sledované parametry zahrnovaly medián hmotnostně korigované rychlosti infuze propofolu, medián intraoperačního bispektrálního indexu a doba strávená po anestezii pod dohledem anesteziologického týmu.

Výsledek: Do analýzy pro primární parametr bylo zahrnuto 87 pacientů. U pacientů s dexametazonem byla pozorována významně vyšší rychlost infuze remifentanilu ve srovnání se skupinou s placebem, p = 0.02. Žádný ze sekundárně sledovaných parametrů nevedl k statisticky významné odchylce.

Závěr: Tato post-hoc analýza randomizované studie DEX-2-TKA ukázala, že pacienti, kteří podstoupili operaci TKA v celkové anestezii a dostávali dexametazon, měli vyšší rychlost infuze remifentanilu ve srovnání s pacienty, kterým byl podáno placebo. Klinický význam problematiky by měl být více prozkoumán.

Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66:1070–1076.

M. Andreas Holm, A. Gram-Hanssen, B. Kollerup Madsen et. al.

Cílem studie bylo prozkoumat anxiolytický účinek melatoninu v předoperačním prostředí. Pacienti byli rozděleni v poměru 1:1 do skupin s placebem nebo melatoninem. Pacienti dostávali 10 mg melatoninu nebo placebo večer před operací, 2 hodiny před operací, bezprostředně po operaci a večer po operaci. Předoperační úzkost byla vyšetřena 1 h před operací pomocí dotazníku State Trait Anxiety Inventory (STAI) spolu s vizuální analogovou škálou (VAS). Dále účastníci každé ráno vyplňovali spánkový deník, kde zaznamenávali kvalitu spánku, pohodlí a ospalost.

Výsledky: Šestnáct pacientů dostávalo placebo a 17 pacientů melatonin. Medián stavu úzkosti na škále STAI na počátku léčby byl 27 (IQR 22-34) pro skupinu užívající melatonin a 27 (IQR 23-31) pro skupinu užívající placebo. Jednu hodinu před operací byl medián stavu úzkosti na škále STAI 27 (IQR 24-34) pro skupinu s melatoninem a 28 (24-33) pro skupinu s placebem, p = 0.814. Úzkost na stupnici VAS měla medián 7 (0-28) pro skupinu s melatoninem a 7 (1-13) pro skupinu s placebem, p = 0.813. Mezi oběma skupinami nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly ve výsledcích kvality spánku a spotřeby analgetik.

Závěr: Melatonin nesnížil předoperační úzkost u pacientů s plánovanou operací kýly. Úroveň předoperační úzkosti byla nízká, což omezuje možnost zobecnit výsledky.

Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66:1091–1098.