Publikace 2022 listopad

L. Quinn, T. Veenith, J. Bion et. al.

Cílem této meta-analýzi bylo kompletovat výsledky z minulých let a analyzovat je bayesovskou metodou k odhadu posteriorní pravděpodobnosti efektu časné tracheostomie na klinické výsledky.

Výsledky: Bylo zahrnuto 19 randomizovaných studií s 3508 pacienty. Při porovnání pacientů s časnou a pozdní tracheostomií bylo zjištěno, že posteriorní pravděpodobnosti pro jakýkoli přínos, malý přínos a mírný přínos byly následující: 99 %, 99 % a 99 % pro short-term mortalitu; 94 %, 78 % a 51 % pro VAP; 97 %, 43 % a 1 % pro dobu trvání mechanické ventilace; a 97 %, 75 % a 27 % pro délku pobytu na jednotce intenzivní péče.

Závěr: Bayesovská metaanalýza naznačuje, že časná tracheostomie ve srovnání s pozdní  tracheostomií s vysokou mírou pravděpodobnosti přináší alespoň určitý prospěch ve všech zvažovaných klinických výsledcích.

British Journal of Anaesthesia, 129 (5): 693e702 (2022)

A. Zorrilla-Vaca, M. C. Grant, R. D. Urman et al.

Cílem meta-analýzy bylo porovnat efekt individualizovaného pozitivního end-expiračního tlaku (PEEP) oproti fixně nastavenému PEEP v kontextu pooperačních plicních parametrů – primárně byla sledována incidence plicních komplikací (hypoxémie, atelektáza, pneumonie a syndrom akutní dechové tísně), sekundárně pak faktorů oxygenace (PaO2/FiO2) a systémové markery zánětu (IL-6 a club cell protein-16).

Výsledky: Byla zahrnuta data 10 randomizovaných studií s celkem 1117 pacienty. U pacientů, kterým byl PEEP individualizován, byla snížená incidence plicních komplikací (141/412 [34.2%]) ve srovnání s druhou skupinou pacientů (183/415 (44.1%)), kterým byl PEEP nastaven fixně (RR 0.69 [95% CI: 0.51–0.93]; P=0.016; I2=43%). Zároveň snížila individualizace PEEP výskyt pooperační hypoxémie (74/392 [18.9%]), v porovnání se skupinou s neindividualizovaným PEEP (110/395 (27.8%); RR 0.68 [0.52–0.88]; P=0.003; I2=0%), nicméně vliv individualizovaného PEEP na výskyt pooperační atelektázy vliv nebyl prokázán  (RR 0.93 [0.81–1.07]; P=0.297; I2=0%).Mimo to byla u pacientů s individualizovaným PEEP zvýšená PaO2/FiO2  (MD 20.8 mmHg [4.6–36.9]; P=0.012; I2=80%) a snížen výskyt systémového zánětu (snížená hladina IL-6 v plazmě [MD –6.8 pg ml−1; –11.9 to –1.7]; P=0.009; I2=6%; a hladina CC16 [MD –6.2 ng ml−1; –8.8 to –3.5]; P<0.001; I2=0%) na konci operace.

Závěr: Individualizovaný PEEP může snížit plicní komplikace, zlepšit oxygenii a snížit výskyt systémového zánětu po zákroku v břišní oblasti.

British Journal of Anaesthesia, 129 (5): 815e825 (2022)

H. Schmidt, J. Kjaergaard, C. Hassager et. al.

V této randomizované studii s faktorovým uspořádáním 2 x 2 byla náhodně přiřazena dospělým pacientům v kómatu (po předchozí mimonemocniční srdeční zástavě) v poměru 1:1 buď restriktivní cílová hodnotu parciálního tlaku kyslíku v arteriích (PaO2) 9 až 10 kPa  nebo liberální cílová hodnota PaO2 13 až 14 kPa. Primárním sledovaným parametrem bylo úmrtí z jakékoli příčiny nebo propuštění s těžkým postižením nebo kómatem (kategorie mozkové výkonnosti [CPC] 3 nebo 4). Bylo sledováno, která situace nastane dříve během 90 dnů od randomizace. Sekundární sledované parametry zahrnovaly hladiny neuron-specifické enolázy měřené po 48 hodinách, úmrtí z jakékoli příčiny, skóre v Montrealském kognitivním hodnocení (v rozmezí od 0 do 30, přičemž vyšší skóre znamená lepší kognitivní schopnosti), skóre modifikované Rankinovi stupnice (v rozmezí od 0 do 6, přičemž vyšší skóre znamená větší postižení) a CPC po 90 dnech.

Výsledky: Randomizaci podstoupilo celkem 789 pacientů. Výskyt sledovaného primárního parametru byl u 126 z 394 pacientů (32,0 %) ve skupině s restriktivní strategií a 134 z 395 pacientů (33.9%) ve skupině s liberální strategií (OR 0,95; 95% CI, 0,75 až 1,21; P = 0,69). Během 90 dnů došlo k úmrtí u 113 pacientů (28,7 %) ve skupině s restriktivním strategií a u 123 pacientů (31,1 %) ve skupině s liberální strategií. Medián CPC kategorie byl v obou skupinách 1; v modifikované Rankinově stupnici byl medián skóre ve skupině s restriktivním cílem 2 a ve skupině s liberálním cílem 1; v Montrealském hodnocení kognitivních funkcí byl medián skóre 27 v obou skupinách. Po 48 hodinách byl medián hladiny neuron-specifické enolázy ve skupině s restriktivní cílovou hodnotou 17 μg/litr a ve skupině s liberální cílovou hodnotou 18 μg/litr . Výskyt nežádoucích účinků byl v obou skupinách podobný.

Závěr: Cílení restriktivní nebo liberální strategie okysličování u pacientů v kómatu po resuscitaci při srdeční zástavě nevedlo k významně odlišným primárním výsledkům.

N Engl J Med 2022;387:1467-76. DOI: 10.1056/NEJMoa2208686

Matthieu Raymond, Aurelie Le Thuaut, Pierre Asfar et al.

Cílem této multicentrické observační kohortové studie (13 jednotek intenzivní péče, 1058 pacientů) bylo zhodnotit efektivitu časné terapie dexametazovem u COVID-19 pozitivních pacientů v kritickém stavu v prevenci 28 denní mortality. Primárním sledovaným parametrem byla mortalita pacientů v průběhu 28 dní, sekundárními sledovanými parametry byla četnost potřeby intubace a případné nežádoucí události. 

Výsledky: Ve skupině časné terapie dexametazonem bylo 611 (57,75%) pacientů, 358 (33,83%) bylo ve skupině, které v průběhu terapie nebyly podány žádné steroidy a 89 (8,41%) pacientů podstoupilo pozdní terapii dexametazonem a nebo dostalo jiné steroidní léky. Mortalita k 28.dni byla podobná jak u skupiny s časně podaným dexametasonem (15,06%), tak u skupiny bez steroidních léků (14,25%) (P = 0,59). Asociované rizikové faktory pro mortalitu do 28. dne byly vyšší věk ([aHR], 1,06; 1,04–1,09; P < 0,001), horší hodnota SOFA skóre (aHR, 1,13; 1,06–1,20; P < 0,001) a imunodeficientní stav (aHR, 1,59; 1,01–2,50; P = 0,043). Časná terapie dexametazonem byla oproti skupině bez steroidů asociována s nižší četností intubace (48,55% vs. 61,49%, P < 0,001) a více dny bez potřeby ventilace (22 [2–28] vs. 17 [1–28] dní, P = 0,003). Pneumonie asociovaná s ventilací (VAP) se u časné terapie dexametazonem vyskytovala častěji (HR, 1,29 [1,01–1,63], P = 0,04) než u skupiny bez steroidů. Nebyly zaznamenány žádné rozdíly v incidenci infekcí v krevním řečišti, fungálních infekcí nebo krvácení do gastrointestinálního traktu.

Závěr: Časná terapie dexametazonem u COVID-19 pozitivních pacientů v kritickém stavu nebyla asociována s nižší 28 denní mortalitou. Byla ovšem zjištěna asociace s nižší četností intubace a s více dny bez potřeby ventilátoru (v průběhu 28 dní). V případě potřeby invazivní mechanické ventilace byla zároveň časná terapie dexametasonem asociována s vyšším rizikem pneumonie asociované s umělou plicní ventilací (VAP).

Annals of Intensive Care (2022) 12:102

A. A. Quispe Cornejo, A. L. Alves da Cunha, H. Njimi et. al.

Cílem bylo kvantifikovat pokles Hb po rychlém podání tekutin. Byly vybrány studie, které uváděly hodnoty Hb před a po rychlém podání tekutin (bolusová tekutina podávaná po dobu kratší než 120 minut) s krystaloidy a/nebo koloidy u dospělých jedinců. Byl určen průměrný rozdíl Hb a dodávky kyslíku (DO2) před a po podání tekutin. Metaanalýzy byly provedeny za účelem posouzení rozdílů v Hb před a po rychlém podání tekutin u všech subjektů a napříč podskupinami.

Výsledky: Kritéria pro zařazení splnilo 65 studií (40 neakutně nemocných, 25 akutně nemocných) s celkem 2794 pacienty. Riziko zkreslení bylo hodnoceno jako "nízké" u randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) a "nízké až střední" u non-RCT studií. V 63 studiích vhodných pro metaanalýzu došlo po podání tekutin k významnému poklesu Hb v průměru o 1,33 g/dl [95% CI - 1,45 až - 1,12; p < 0,001; I2 = 96,88]: u neakutně nemocných osob byl průměrný pokles 1.56 g/dL [95% CI − 1.69 to − 1.42; p < 0.001; I2 = 96.71 a v případě akutně nemocných osob 0.84 g/dL [95% CI − 1.03 to − 0.64; p = 0.033; I2 = 92.91]. Pokles Hb byl méně výrazný u pacientů se sepsí než u ostatních akutně nemocných. DO2 se významně snížil u pacientů neodpovídajících na tekutiny s významným poklesem Hb.

Závěr: Po rychlém podání tekutin se Hb trvale snižoval se střední mírou jistoty důkazu. Pozitivní účinky hrazení tekutin tak mohou omezit DO2 a tím i okysličení tkání.

Quispe‑Cornejo et al. Critical Care (2022) 26:324

J. Selickman, P. S. Crooke, P. Tawfik et al.

Cílem této prospektivní fyziologické studie bylo zhodnotit vliv vertikálního naklonění postele na mechanické vlastnosti respiračního systému a celkovou compliance respiračního systému (Crs) u pacientů se středně těžkým až těžkým ARDS. 

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 17 mechanicky ventilovaných pacientů se středně těžkým až těžkým ARDS na JIP. Byly měřeny tlaky v dýchacích cestách v horizontální poloze a poloze nakloněné vertikálně o 15°, následované vyvoláním manuálního tlaku na hrudní stěnu pro určení, zda došlo ke zvýšení nebo snížení Crs. Tlak byl vyvíjen buď na umbilikální oblast (supine) nebo na střed spojnice mezi spodním okrajem žeber a hřebenem kosti kyčelní (prone).

V nakloněné poloze došlo k zvýšení plateau tlaku (supineΔ: 2.8 ± 3.3 cmH2O [p = 0.01]; proneΔ: 3.3 ± 2.5 cm H2O [p = 0.004]), byl zvýšen hnací tlak (supineΔ: 2.9 ± 3.3 cmH2O [p = 0.01]; proneΔ: 3.3 ± 2.8 cmH2O [p = 0.007]) a snížení celkové compliance Crs (supine Δ: 3.4 ± 3.7 mL/cmH2O [p = 0.01]; proneΔ: 3.1 ± 3.2 mL/cmH2O [p = 0.02]). Při tlaku na stěnu hrudní po inklinaci došlo k navrácení hnacího tlaku a compliance do preinklinačních hodnot.

Závěr: Inklinace postele vertikálně vede při těžším ARDS k ovlivnění Crs a tím k změném hodnot plateau tlaku, hnacích tlaků a dalších parametrů důležitých pro protektivní způsob ventilace, které mohly být navráceny do původních hodnot pomocí aplikovaného manuálního tlaku. Inklinace těla by tedy měla být vnímána jako proměnná transpulmonárního tlaku a protekce plic, podobně jako např. PEEP.

Crit Care Med. 2022 Nov; 50(11): 1599–1606.

S. K. Kunutsor, P. B. Hamal, S. Tomassini et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta-analýzy bylo určit klinickou účinnost spinální (SA) vs. celkové anestezie (CA) u pacientů podstupujících operace zlomenin proximálního femuru pomocí souboru parametrů, definovaného na základě konsenzu (mortalita, čas od zranění po operaci, akutní koronární syndrom, hypotenze, akutní poranění ledvin, delirium, pneumonie, geriatrická křehkost, pobyt mimo lůžko 1. den po operaci, bolest) a parametrů, které jsou významné pro pacienty a veřejné iniciativy (návrat do preoperativního bydliště, kvalita života a pohyblivost).

Výsledky: Při porovnání využití SA a CA nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi rizikem deliria (RR=1.07; 95% CI, 0.90-1.29), relativní riziko mortality SA vs. CA bylo 0.56 (95% CI, 0.22-1.44) v rámci nemocničního pobytu, 1.07 (95% CI, 0.52-2.23) v průběhu 30 dnů a 1.08 (95% CI, 0.55-2.12) v průběhu 90 dnů. SA vykazovala snížené relativní riziko akutního renálního selhání v porovnání s CA (RR=0.59 (95% CI, 0.39-0.89); u ostatních parametrů nebyly prokázány statisticky významné rozdíly.

Závěr: Kromě akutního renálního selhání nebyly ani v jedné skupině parametrů prokázané statisticky významné rozdíly mezi užitím spinální a celkové anestezie.

British Journal of Anaesthesia, 129 (5): 788e800 (2022)

D. Battaglini, L. Premraj, N. White et al.

Cílem systematického přehledu bylo zkoumat efekt doby trvání tracheostomie a techniky jejího provedení (chirurgická/perkutánní) na mortalitu u mechanicky ventilovaných pacientů s COVID-19. Sekundární cíle byly sledování jejich vlivu na délku pobytu na JIP a pobytu v nemocnici, dekanylaci tracheostomie, dobu trvání mechanické ventilace a též stanovení nejčastějších komplikací.

Výsledky: Bylo zařazeno 47 relevantních studií, celkem čítající data 5268 pacientů. Průměrná doba trvání tracheostomie byla 16.5 dne (95%CI: 14.7–18.4; I2=99.6%), celková mortalita byla 22.1% (95% CI: 18.7–25.5; I2=89.0%). Meta-regrese neprokázala statisticky významný vztah mezi mortalitou a dobou trvání tracheostomie, dobou umělé plicní ventilace, celkovým časem do dekanylace a technikou provedení tracheostomie. Průměrná doba pobytu na JIP byla 29.6 dní (95% CI: 24.0–35.2; I2=98.6%) a pobytu v nemocnici poté 38.8 dní (95% CI: 32.1–45.6; I2=95.7%), obě asociované s dobou trvání umělé plicní ventilace (koeficient 0.8 [95% CI: 0.2–1.4], P=0.02 and 0.9 [95% CI: 0.4–1.4], P=0.01). Z dat dále nebylo možné určit vliv techniky provedení tracheostomie na celkovou dobu pobytu v nemocnici. Průměrný celkový čas do dekanylace byl 23.8 dní (95% CI: 19.7–27.8; I2=98.7%), bez prokázaného vlivu dobou trvání tracheostomie nebo technikou jejího provedení. Nejčastějšími komplikacemi byly infekce stomie, vředy a nekrózy a krvácení.

Závěr: Doba trvání tracheostomie ani technika jejího provedení neměla vliv na sledované outcome pacientů.

British Journal of Anaesthesia, 129 (5): 679e692 (2022)

Rolle A., De Jong A. et al.

Cílem této studie bylo provést systematický přehled a metaanalýzu za účelem zjištění míry  výskytu srdeční zástavy a závažných komplikací vyskytujících se při neinvazivní ventilaci  (NIV).

Výsledky: 308 studií zahrnovalo celkem 7 601 148 účastníků s 36 326 pacienty s NIV (8  187 ve 138 randomizovaných kontrolovaných studiích, 9 783 v 99 prospektivních  observačních studiích a 18 356 v 71 retrospektivních studiích). Pouze 19 (6 %) analyzovaných studií uvedlo četnost srdeční zástavy související s NIV.  Bylo hlášeno 49 srdečních zástav. Souhrnná incidence byla 0,01 % (95% CI 0,00–0,02, I2  = 0 % (0–15)). Selhání NIV bylo hlášeno u 4371 pacientů se souhrnnou incidencí 11,1 %  (95% CI 9,0–13,3). Po meta-regresi byly selhání NIV a období studie (před rokem 2010)  významně spojeny se zástavou srdce související s NIV. Souhrnná incidence nemocniční  mortality byla 6,0 % (95% CI 4,4–7,9).

Závěr: Srdeční zástava související s NIV se vyskytla u jednoho z 10 000 pacientů na NIV  při léčbě ARDS. Srdeční zástava související s NIV byla spojena se selháním NIV.

Intensive Care Med (2022) 48:1513–1524

L. Quinn, T. Veenith, J. Bion et. al.

Cílem této metaanalýzy je porovnat kontinuální a intermitentní nebo bolusovou metodu podávání enterální výživy. Byl použit software typu RevMan pro provedení metaanalýzy náhodných efektů na úmrtnost, zácpu, průjem, zvýšené množství žaludečních reziduí, pneumonii a bakteriální kolonizaci.

Výsledky: Celkem bylo identifikováno 5546 článků, z nichž do závěrečné analýzy bylo zařazeno 14. U pacientů, kteří dostávali kontinuální enterální výživu, bylo zjištěno zvýšené riziko zácpy (RR 2,24, 95% CI 1,01-4,97, p = 0,05). V ostatních výsledných ukazatelích nebyl zjištěn žádný rozdíl. Nebyla zjištěna žádná výrazná odchylka.

Závěr: Současná meta-analýza nezjistila žádný klinicky relevantní rozdíl ve většině výsledných ukazatelů relevantních pro péči o kriticky nemocné pacienty, zároveň neexistuje dostatek vysoce kvalitních randomizovaných kontrolovaných klinických studií pro porovnání dávkovacích režimů. Lékaři proto mohou zvážit oba dávkovací režimy v kontextu požadavků na péči o pacienta.

Heffernan et al. Critical Care (2022) 26:325

Daniel Rob, Jana Smalcova, Ondrej Smid et al.

Cíle této randomizované studie (256 pacientů, střední věk 58 let, 83% muži) bylo zhodnotit, zda je použití mimotělní KPR (ECPR) v přednemocniční péči asociováno se zlepšením sledovaných parametrů. Primárním sledovaným parametrem byla mortalita v průběhu 180 dní od srdeční zástavy. Sekundární analýza probíhala pomocí Kaplan-Meierovy statistiky a Coxova modelu proporcionálního hazardu.

Výsledky: Střední čas resuscitace byl 52,5 minuty (36,5–68), přičemž u 83 (32%) pacientů došlo v rámci konvenční KPR (ACLS) k návratu spontánní cirkulace (ROSC) ještě v přednemocniční péči, u 81 (32%) pacientů nedošlo v rámci prodloužené ACLS k ROSC v přednemocniční péči a u 92 (36%) pacientů nedošlo v rámci ACLS k ROSC v přednemocniční péči a bylo tedy přistoupeno k metodě ECPR. Celková míra přežití 180 dní byla u pacientů s přednemocničním ROSC v průběhu ACLS 51/83 (61,5%), 1/81 (1,2%) u pacientů bez ROCS v přednemocniční péči s prodlouženou ACLS a 22/92 (23,9%) u pacientů bez ROCS v přednemocniční péči s následnou ECPR (p < 0,001). Po úpravě dat dle možných dalších faktorů (věk, pohlaví, vstupní rytmus, (ne)přítomnost přednemocničního ROSC, čas příjezdu zdravotnického personálu na místo události, délka resuscitace, místo srdeční zástavy, (ne)přítomnost perkutánní koronární intervence) byla zjištěna asociace ECRP s nižším rizikem mortality do 180 dnů od srdeční zástavy (HR 0,21, 95% CI 0,14–0,31; P < 0,001).

Závěr: V této sekundární analýze randomizované studie OHCA byla mimotělní KPR u pacientů bez návratu spontánní cirkulace v přednemocniční péči asociována s vyšší šancí na přežití následujících 180 dní.

Critical Care (2022) 26:330

H. Kim, J.E. Chang, D. Won

Cílem této randomizované křížové studie bylo prozkoumat efektivitu krikoidního a paratracheálního tlaku na okluzi jícnu během indukce anestezie a videolaryngoskopie.

Výsledky: Během videolaryngoskopie byl jícen okludován u 40 ze 40 pacientů (100%) aplikací krikoidního tlaku a u 23 ze 40 pacientů (58%) paratracheálním tlakem (rozdíl, 42%; 95% CI, 26–58; P < .001). Jak krikoidní, tak paratracheální tlak signifikantně snížily průměr jícnu ve srovnání s anestetizovaným paralyzovaným stavem bez intervence (P < .001, respektive). Ultrazvuk ukázal, že jícen komprimovaný paratracheálním tlakem v anestetizovaném paralyzovaném stavu byl parciálně uvolněn během videolaryngoskopie u 17 ze 40 pacientů, u kterých byla okluze neúspěšná. Nejlepší laryngeální obraz nebyl signifikantně jiný bez intervence, u tlaku krikoidního a tlaku paratracheálního (77 [29] % vs 79 [30] % vs 76 [31] %, P = .064).

Závěr: Okluze horního jícnu byla efektivnější při užití krikoidního tlaku než při užití tlaku paratracheálního během videolaryngoskopie. Přesto oba tyto tlaky zúžily průměr jícnu na ultrazvuku.

Anesth Analg 2022;135:1064–72

N. Buetti, A. Tabah, A. Loiodice et. al.

Cílem studie bylo popsat epidemiologii a důsledky nemocničních infekcí krevního řečiště (HABSI) u kriticky nemocných pacientů s COVID-19 a bez COVID-19.

Byly použity údaje ze studie Eurobact II, prospektivní observační multikontinentální kohortové studie pacientů s HABSI léčené na jednotkách intenzivní péče.

Výsledky: Do studie se přihlásilo celkem 53 center z 19 zemí pěti kontinentů. Celkem bylo pro HABSI léčeno 829 pacientů (medián věku 65 let [IQR 55; 74]; muži, n = 538 [64,9 %]). Zařazení pacienti zahrnovali 252 (30,4 %) pacientů s COVID-19 a 577 (69,6 %) pacientů bez COVID-19. Časový interval mezi přijetím do nemocnice a vznikem HABSI byl u obou skupin podobný. Umělá podpora dýchání (40,1 % vs. 26,0 %, p < 0,0001) a primární HABSI (25,4 % vs. 17,2 %, p = 0,006) byly častější u pacientů COVID-19. U pacientů COVID-19 se častěji vyskytovaly HABSI způsobené enterokoky (20,5 % vs. 9 %) a Acinetobacter spp (18,8 % vs. 13,6 %). Bakteriemie u pacientů s COVID-19 měly zvýšený poměr rizika úmrtí (HR) ve srovnání s pacienty bez COVID-19 (HR 1,91, 95% CI 1,49-2,45).

Závěr: Ukázalo se, že epidemiologie HABSI se u pacientů s COVID-19 a bez COVID-19 liší. U pacientů s COVID-19 převažovaly enterokokové HABSI. Pacienti s HABSI s COVID-19 měli zvýšené riziko úmrtí.

Buetti et al. Critical Care (2022) 26:319

M. Bolther, J. Henriksen, M. J. Holmberg

Tento systematický přehled zkoumal vztah mezi ventilačními strategiemi (např. pozitivní tlak na konci výdechu [PEEP], dechový objem a náborové manévry) a pooperačními outcome.

Výsledky: Přehled zahrnul 63 studií. Riziko bias bylo střední pro všechny studie. V metaanalýze protektivní plicní ventilace snižovala riziko kombinovaných plicních komplikací (OR, 0.37; 95% interval CI, 0.28–0.49; 9 studie; 1106 pacientů), atelektázy (OR, 0.39; 95% CI, 0.25–0.60; 8 studií; 895 pacientů), potřeby pooperační umělé plicní ventilace (OR, 0.36; 95% CI, 0.13–1.00; 5 studií; 636 pacientů). Recruitment plicní manévry snížily riziko atelektázy (OR, 0.44; 95% CI,0.21–0.92; 5 studií; 328 pacientů). Nebyl zjištěn žádný zřejmý efekt dechového objemu, nižšího vs. vyššího PEEP, nebo recruitment manévrů na pooperační plicní komplikace při jejich individuálním zkoumání. Při všech porovnání nebyl nalezen efekt na mortalitu nebo délku hospitalizace. V analýzách podskupin nebyly nalezeny modifikátory míry efektu. Míra spolehlivosti výsledků byla vyhodnocena jako velmi nízká, nízká, nebo mírná v závislosti na intervenci a výsledku.

Závěr: Přestože protektivní plicní ventilace má za následek pokles plicních komplikací, randomizovaná klinická studie podává pouze limitované důkazy pro vedení specifických ventilačních strategií během celkové anestezie pro dospělé pacienty podstupující nekardiální chirurgický zákrok.

Anesth Analg 2022;135:971–85

Ziriat I., Le Thaut A. et al.

Post hoc analýza „TTM1 studie“ naznačila vyšší mortalitu s hypotermií při  33 °C. Tato studie provedla post hoc analýzu dat studie HYPERION, pro vyhodnocení potenciální souvislosti spojující postresuscitační šok po zástavě srdce s  nedefibrilovatelným rytmem s hypotermií při 33 °C při příznivém funkčním outcome.

Metody: Rozdělili jsme pacienty do skupin se šokem vs. bez postresuscitačního šoku  (definovaný jako potřeba vazoaktivních léků) a poté jsme hodnotili podíl pacientů s  příznivým funkčním výsledkem (den 90 kategorie mozkové výkonnosti [CPC] 1 nebo 2) po  hypotermii (33 °C) vs. řízená normotermie (37 °C) v každé skupině. Pacienti s  norepinefrinem nebo epinefrinem > 1 µg/kg/min nebyli zahrnuti.

Výsledky: Z 581 pacientů zařazených, mělo  339 poresuscitační šok a 242 ne. Ve skupině s postresuscitačním šokem bylo 159 v  hypotermii, z toho 14 s CPC den-90 1–2, a 180 v normotermii, z toho 10 s CPC den-90 1–2 (8,81 % vs. 5,56 %, v tomto pořadí; P = 0,24). Po úpravě se podíl pacientů s CPC 1–2  také významně nelišil mezi skupinami hypotermie a normotermie (upravené OR,  1,99; 95% CI, 0,72–5,50; P = 0,18). Mortalita v 90. dni byla v těchto dvou  skupinách srovnatelná (83 % vs. 86 %, v tomto pořadí; P = 0,43).

Závěry: Po zástavě srdce s nedefibrilovatelným rytmem se mírný až středně těžký poresuscitační šok při přijetí na jednotku intenzivní péče nezdál být spojen s funkčním  outcomem 90. dne nebo přežitím. Terapeutická hypotermie při 33 °C nebyla spojena s  horšími outcome ve srovnání s kontrolovanou normotermií u pacientů s poresuscitačním  šokem.

Annals of Intensive Care (2022) 12:96

J. G. Youssef, P. Lavin, D. A. Schoenfeld et al.

Cílem této multicentrické, randomizované studie bylo prokázat, zda Aviptadil (syntetický VIP) může zlepšit míru přežití a zotavení u pacientů s respiračním selháním v souvislosti s COVID-19 ve srovnání s placebem a určit biologický účinek léčiva u těchto pacientů.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 196 pacientů s respiračním selháním v kontextu COVID-19, z nichž 2/3 byla podána dávka i.v. Aviptadilu po dobu 3 dnů, zbylé třetině pak 3 dny placebo.  Primární sledovaný parametr (přežití bez přítomného respiračního selhání v 60. dnu) nebyl prokázán jako statisticky významný (odds ratio [OR], 1.6; 95% CI, 0.86–3.11) u pacientů léčených Aviptadilem. Byla však prokázána zvýšená míra přežití v 60. dnu (OR, 2.0; 95% CI, 1.1–3.9; p = 0.035). Dále bylo prokázáno zlepšení respiratory distress ratio a snížené vylučování interleukinu-6 ve třetím dnu (p = 0.02). Analýza podskupin dále poukázala na statisticky významnou šanci na dosažení cílů této studie u pacientů léčených vysokoprůtokovým nazálním kyslíkem (p = 0.039). U mechanicky ventilovaných pacientů, kterým byl podán Aviptadil, byla prokázána zvýšená šance na přežití ve srovnání se skupinou pacientů, která obdržela placebo.

Závěr: Nebylo možné prokázat prospěšný účinek Aviptadilu oproti placebu v rámci průkazu cíle studie, nicméně podáví Aviptadilu zvýšilo šanci na přežití respiračního selhání v 60. dnu napříč všemi zahrnutými institucemi péče. Díky přijatelnému bezpečnostnímu profilu léku a absenci vážných nežádoucích účinků, při zvážení rizik a benefitů může pacient z terapie spíše benefitovat.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005660

G. Y. Millet, D. Kennouche, C. Foschia et al.

Cílem této studie bylo zhodnotit stav kardiorespiračního systému a neuromuskulární funkce u pacientů na umělé plicní ventilaci, hospitalizovaných s COVID-19 na JIP a posoudit, zda tyto výsledky přímo souvisí s pobytem na JIP/podstoupené umělé plicní ventilace.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 60 pacientů po různě dlouhém pobytu na JIP (průměrná délka: 31.9 ± 18.2 dnů) a to s časovým odstupem 4-8 týdnů od ukončení pobytu na JIP. Pomocí dotazníku byla zjišťována vnímaná kvalita života a byla testována kardiovaskulární zátěž a měřena funkce extenzorů kolene. Maximální využitelný objem  kyslíku (VO2max) byl 18.3 ± 4.5 ml/ min x kg, představující 49% ± 12% z předpokládané hodnoty a vykazoval statisticky významný vztah s pobytem na JIP a délkou mechanické ventilace (R = –0.337 až –0.446; p < 0.01-0.001), stejně jako míra maximální volní kontrakce svalu. VO2max (buď odhadovaná hodnota, nebo v ml/min x kg) též statisticky významně korelovala s klíčovými ukazateli respiračních funkcí, např. předpokládanou FVE nebo FVC1 (R = 0.430–0.465; p ≤ 0.001) a neuromuskulární funkcí. Míra kardiorespirační fitness i neuromuskulární funkce korelovaly s vnímáním fyzického stavu a obecného zdravotního stavu udávaného pacienty v dotaznících.

 Výsledky: VO2max byla průměrně jen lehce zvýšena nad hodnotu 18 ml/min x kg, která je považována za hraniční pro provádění každodenních činností bez větší námahy. Dále, změny v kardiovaskulární fitness a neuromuskulární funkci nemusí být specifické spojené pouze s COVID-19, zdají se aplikovatelné i na mechanicky ventilované pacienty/pacienty na JIP, kteří byli těmto faktorům vystaveni po stejnou dobu.   

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005641

T. J. Gan, Z. Jin, T. A. Meyer

I přes profylaktické užití antiemetik v perioperačním období zhruba 30% pacientů stále trpí na pooperační nauzeu a zvracení (PONV). Jen málo prospektivních studií se zabývalo léčbou PONV po selhání profylaxe, což nám poskytuje limitované důkazy na podporu klinického managementu. U pacientů, kterým selhala profylaxe PONV, bylo shledáno záchranné antiemetikum stejné skupiny neefektivním. Pro mnohá antiemetika užívána v současnosti jako záchrana při PONV jsou zatížena významnou nejistotou z hlediska účinného dávkování, rychlosti nástupu účinku, trvání účinku, bezpečnosti a celkového poměru risk-benefit. Efektivní PONV záchrana po selhání profylaxe hraje významnou roli v pooperačním zotavování a utilizaci zdrojů. Dali jsme si proto za cíl shrnout tímto systematickým přehledem aktuální důkazy této problematiky.

Anesth Analg 2022;135:986–1000

Tine François, Michaël Sauthier, Julien Charlier et al.

Cílem této studie bylo popsat praxi odběru krve na pediatrické JIP, určit faktory pacienta spojené se zvýšeným odběrem vzorků a prozkoumat souvislost mezi objemem odběru krve, anémií při propuštění z JIP a změnou hemoglobinu od hospitalizace do propuštění z JIP.

Výsledky: Bylo zařazeno 423 dětí. Průměrný objem odebrané krve byl 3,9 (±19) ml/kg/pobyt, z čehož 26 % byl vyřazený objem. U dětí s centrálním žilním nebo arteriálním přístupem bylo odebíráno více vzorků než u dětí bez těchto vstupů (p < 0,05). Nejvíce krve bylo odebíráno u  děti se sepsí, šokem nebo kardiochirurgickým výkonem, nejméně u dětí s primární respirační diagnózou (p < 0,001). Zjistili jsme silnou souvislost mezi objemem vzorku krve a umělou plicní ventilací (H, 81,35; p < 0,0001), ale žádnou souvislost se závažností onemocnění (skóre Worst Pediatric Logistic Organ Dysfunction) (R, -0,044; p = 0,43). Multivariační analýza (n = 314) ukázala významnou souvislost mezi objemem odebrané krve (jako kontinuální proměnná) a anémií při propuštění (upravený OR, 1,63; 95% CI, 1,18–2,45; p = 0,003).

Závěr: Diagnostický odběr krve na pediatrické JIP je spojen s anémií při propuštění. Dvacet pět procent krevních ztrát při odběru vzorků je promarněno. Objemy jsou nejvyšší u pacientů se sepsí, šokem nebo kardiochirurgickým výkonem a u pacientů s cévním přístupem nebo ventilační podporou.

Pediatric Critical Care Medicine DOI: 10.1097/PCC.0000000000002947

J. Pallesen, R. Bhavsar, J. Fjølner

Cílem této randomizované, kontrolované multicentrické studie bylo zjistit, jestli preoperační cílená ultrasonografie (FOCUS) snížila počet pacientů přijatých do nemocnice buď na více než 10 dnů, nebo kteří měli vysoké riziko mortality do 30 dnů po vysoce rizikové, nekardiálním výkonu. Zařazeni byli pacienti ≥65 let přijatí pro urgentní ortopedickou nebo břišní operaci, naplánovaní pro celkovou nebo neuroaxiální blokádu, ASA 3/4. Pacienti byli randomizováni 1:1 na preoperační FOCUS a bez preoperačního FOCUS provedených v souladu s předdefinovaným protokolem. Primární sledovaný ukazatel byl počet pacientů přijatých na více než 10 dní, nebo kteří zemřeli do 30 dnů. Sekundární sledovaný ukazatel obsahoval významné komplikace, dny hospitalizace a změny ve vedení anestezie.

Výsledky: Studie byla předčasně ukončena během druhé vlny COVID-19. Studie obsahovala 338 pacientů, z nichž 327 bylo zahrnuto v závěrečné analýze. Ve FOCUS skupině 41/163 (25 %) pacientů dosáhlo kritérií primárního sledovaného ukazatele vs. 35/164 (21 %) pacientů v kontrolní skupině, adjustované OR 1,37 (95% CI 0,86-2,30), p=0,36. Podíl pacientů, u kterých se rozvinuly významné komplikace, se výrazně nelišil mezi skupinami. Délka hospitalizace byla 4 (3-8) dní ve FOCUS skupině a 4 (3-7) v kontrolní skupině (adjustované p=0,24).

Závěr: Rutinní dostupnost preoperačního FOCUS v této kohortě nesnížila riziko hospitalizaci překračující 10 dní nebo 30denní mortalitu. Studie byla předčasně ukončena.

Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66:1174–1184.

I. Yuan, R. M. Missett, S. Jones-Oguh

Cílem této studio bylo zjistit, jestli 12měsíční standardizovaný tréninkový program v EEG-řízené propofolové totální intravenózní anestezii (TIVA) vedl ke zvýšení kvality v oblasti pediatrické anestezie. Sledovanými parametry byly efektivita (signifikantní zlepšení skóre znalosti EEG), škálovatelnost (výcvik 50% procent kliniků a zbylého personálu) a udržitelnost (opakující se EEG lekce pro 80% rotujících rezidentů a 100% nových kliniků a zbylého personálu). Klíčové faktory obsahovaly vytvoření edukačních materiálů (přednášky, články a tištěné podklady), výcvik EEG TIVA lektorů, intraoperační vzdělávání, nástroje pomáhající při rozhodování (algoritmy a elektronické záznamy) a testy vědomostí.

Výsledky: Během 12 měsíců, 78,5% (62/79) dokončilo EEG výcvik a jejich testovací skóre se vylepšilo (skóre před výcvikem bylo 38% vs. 59% po výcviku, p<0,001). Didaktické lekce byly poskytnuty 100% kliniků, 100% (11/11) novému personálu a 80% (4/5) rotujících rezidentů.

Závěr: tento kvalitu zvyšující edukační program úspěšně vycvičil pediatrické fakultní anesteziology, rezidenty, kliniky a ostatní personál v EEG-řízené TIVA. Tento program byl efektivní, škálovatelný a udržitelný pro nově najatý fakultní personál a rotující kliniky a rezidenty.

Pediatric Anesthesia. 2022;32:1252–1261.

Hyoung Y. L., Yong H. J. et al

Cílem této retrospektivní observační studie bylo zkoumat vztah mezi nepříznivými outcome a  vyšším, než normálním arteriálním tlakem kyslíku (PaO2),  definovaný jako PaO2 > 100 mmHg, ve specifických časových intervalech do 24  hodin po CA.

Tato studie zahrnovala 838 dospělých  netraumatických pacientů se zástavou oběhu (CA). Prvních 24 hodin po CA bylo rozděleno do čtyř 6- hodinových časových intervalů a prvních 6-hodinových období bylo dále rozděleno do tří  2-hodinových segmentů. Byly provedeny multivariabilní logistické regresní analýzy k  posouzení asociací nejvyšších hodnot PaO2 a časově váženého průměru PaO2 (TWA PaO2) v každém časovém intervalu s nepříznivými outcome při propuštění z nemocnice  (cerebrální výkonnostní kategorie 3–5).

Výsledky: Nejvyšší hodnoty PaO2 (p = 0,028) a TWA-PaO2 (p = 0,022) během časového  intervalu 0–6 hodin byly významně spojeny s nepříznivými outcome, zatímco hodnoty v  časových intervalech delších než 6 hodin nikoli. Asociace byla nejsilnější při  supranormálních hodnotách PaO2 v časovém intervalu 0–2 h, signifikantní se stala při  hodnotách PaO2 ≥ 150 mmHg. Během prvních 6 hodin byla delší doba strávená při ≥150  mmHg PaO2 spojena se zvýšeným rizikem nepříznivých výsledků (p = 0,038). Výsledky byly konzistentní napříč několika analýzami citlivosti.

Závěr: Nadnormální PaO2 během, ale ne po prvních 6 hodinách po srdeční zástavě, byl  nezávisle spojen s nepříznivými outcome.

Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66:1247–1256.

M. K. Jessen, B.Y. Simonsen, M. L. H. Thomsen

Cílem tohoto multicentrického průzkumu bylo zjistit vnímání, sebereflektující rozhodování, denní chování a výzvy lékařů a sester při podávání tekutin septickým pacientům v denní praxi na urgentním příjmu (UP).

Výsledky: Celkově 138 z 246 lékařů (56%) a 382 z 595 (64%) sester se zúčastnilo průzkumu. Celkově 94% lékařů a 97% sester uznalo tekutiny jako důležitou část péče o septického pacienta. Celkově 80% lékařů a 61% sester stálo před výzvami ohledně podávání tekutin na UP a rozhodnutí byla učiněna na základě klinického úsudku. Největší výzvou byl nedostatek doporučení ohledně podávání tekutin. Celkově 96% souhlasilo, že by se rádi naučili více o podávání tekutin a 53% žádalo výzkum v podávání tekutin septickým pacientům. Pro normotenzního pacienta se sepsí 46% lékařů a 44% sester podalo 1000ml tekutin v první hodině. Celkově 95% lékařů a 89% sester preferovalo podání 1000ml a více během jedné hodiny, pokud pacientův krevní tlak byl pod 95/60 při přijetí. Byla zde značná variabilita odpovědí. Krevní tlak byl nejčastější spouštěč podávání tekutin. Respondenti preferovali podání méně tekutin, pokud pacient měl známé renální poškození nebo srdeční selhání. Fyziologický roztok byl preferovanou tekutinou.

Závěr: Podání tekutin je považováno za důležitý, ale náročný aspekt v péči o septického pacienta. Odpovědi na různé scénáře ukázaly variabilitu v množství podaných tekutin. Krevní tlak byl nejdůležitějším spouštěčem. Lékaři a sestry UP žádali doporučení založená na důkazech ke zlepšení podávání tekutin.

Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66:1237–1246.