Publikace 2022 prosinec

David W. Brossier , Lyvonne N. Tume, Anais R. Briant, et al.

Cílem těchto doporučení bylo poskytnout odpovědi na několik otázek, týkajících se intravenózní terapie u kriticky nemocných dětských pacientů: i)indikace, ii)role isotonické tekutiny, iii) role balancovaných roztoků, iv) složení roztoku (kalcium, magnesium, kalium, glukóza a mikronutrienty a v) optimální množství tekutin.

Výsledky: Celkem bylo vydáno 16 doporučení, která vychází z dat 56 studií. Vydaná doporučení byla vydána na základě různé kvality důkazů.

Závěr: Klíčová doporučení se týkají použití isotonických roztoků s glukózou, restrikce intravenózní udržovací tekutinové terapie u většiny hospitalizovaných dětských pacientů a opakovaná monitorace plasmatických hladin elektrolytů, sérové glukózy a bilance tekutin.

Intensive Care Med (2022) 48:1691–1708

P. N. T. Tran, P. Kusirisin, N. Srisawat et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta-analýzy dostupných randomizovaných klinických studií bylo zjistit optimální krevní tlak (TK) v prevenci akutního renálního poškození (AKI).

Výsledek: Bylo zahrnuto celkem 12 studií s celkovým počtem 5759 pacientů s šokem, nekardiálním a kardiálním chirurgickým výkonem v zastoupení 3282 (57%), 1687 (29,3%) a 790 (13,7%) pacientů. Ve srovnání s cílenými nižšími středními arteriálními tlaky (MAP), které sloužily normotenze, cílený vyšší MAP neměl signifikantní efekt na počet AKI u pacientů s šokem (RR [95% CI] = 1.10 [0.93, 1.29]), pacientů po srdečním chirurgickém výkonu (RR [95% CI] = 0.87 [0.73, 1.03]) a nekardiálním chirurgickém výkonu (RR [95% CI] = 1.25 [0.98, 1.60]). U pacientů s šokem s premorbidní hypertenzí však cílení na MAP nad 70mmHg vedlo k signifikantně nižšímu riziku náhrady funkce ledvin (RRT), RR [95%CI] = 1.20 [1.03, 1.41], p < 0.05.

Závěr: Cílení na vyšší MAP u pacientů s šokem nebo v perioperačním období nemusí být superiorní než normotenze, s výjimkou pacientů s šokem a premorbidní hypertenzí. Další studie jsou potřebné ke zhodnocení efektu vyššího MAP v prevenci AKI u hypertenzních pacientů při srovnatelném stavu hemodynamické nestability.

Tran et al. Critical Care (2022) 26:364

G. Rais, P. Vassallo, R. Schorer et. al.

Cílem tohoto systematického přehledu a metaanalýzy bylo zjistit míru souvislosti mezi patentním foramen ovale a perioperační cévní mozkovou příhodou po nekardiální operaci. Primární analýza byla omezena na studie uvádějící odhady účinku s přihlédnutím k významným klinickým matoucím faktorům. Vypočítal se upravený OR (aOR) a 95% interval spolehlivosti (CI).

Výsledky: Bylo zahrnuto devět retrospektivních a dvě prospektivní observační studie, které zahrnovaly 21 257 082 pacientů. Přítomnost patentního foramen ovale byla nezávisle spojena s cévní mozkovou příhodou po 30 dnech od operace (aOR 6,68 [95% CI:3,5-12,73]; P<0,001) a při nejdelším dostupném sledování po operaci (aOR 7,36 [95% CI: 3,56-15,21]; P<0,001). Šance cévní mozkové příhody po 30 dnech se lišily podle chirurgické specializace: neurochirurgie (aOR4,52 [95% CI: 3,17-6,43]), cévní chirurgie (aOR CI: 2,52-20,22]), hrudní chirurgie (aOR10,64 [95% CI: 5,97-18,98]), ortopedická chirurgie (aOR11,85 [95% CI: 5,38-26,08]), všeobecná chirurgie (aOR14,40 [95% CI: 10,88-19,06]) a močopohlavní chirurgie (aOR17,28 [95% CI: 10,36-28,84]).

Závěr: Přítomnost patentního foramen ovale je spojena s velkým a trvalým zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody ve všech zkoumaných chirurgických situacích. Prospektivní studie by měly dále zkoumat tuto souvislost a identifikovat specifickou rizikovou populaci. Toto je zásadní pro vypracování preventivních plánů a celkově zlepšení perioperačních výsledků.

British Journal of Anaesthesia, 129 (6): 898e908 (2022)

V. Thiruvenkatarajan, V. Sekhar, D. T. Wong, et al.

Cílem této přehledové studie a metaanalýzy (19 randomizovaných kontrolovaných studií, 4 121 pacientů) bylo zhodnotit efekt vysokoprůtokové nazální oxygenoterapie (HFNO) a konvenční terapie kyslíkem v průběhu procedurální sedace u dospělých i dětských pacientů. Primárním sledovaným parametrem byla hypoxémie a mezi sekundární sledované parametry patřily minimální saturace O2, hyperkapnie, stav vyžadující zprůchodnění dýchacích cest a přerušování jednotlivých výkonů.

Výsledky: Použití HFNO snížilo výskyt hypoxémie: RR (95%CI) 0,37 (0,24–0,56), p < 0,001; potřebu použití manévrů pro zprůchodnění dýchacích cest: RR (95%CI) 0,26 (0,11–0,59), p < 0,001; přerušování jednotlivých výkonů: RR (95%CI) 0,17 (0,05–0,53), p = 0,002; a zvýšilo saturaci O2, střední rozdíl (95%CI) 4,1 (2,70–5,50), p < 0,001; v porovnání s kontrolní skupinou. Použití HFNO nemělo žádný efekt na hyperkapnii, RR (95%CI) 1,24 (0,97–1,58), p = 0,09, I2 = 0%. Také vedlo ke snížení incidence hypoxémie nezávisle na dalších prováděných výkonech, výšce frakce kyslíku, rizikovosti pacienta nebo dávkovacím schématu, ve kterém probíhalo podávání propofolu.

Závěr: HFNO snížilo v porovnání s konvenčním podáváním kyslíku jak riziko vzniku hypoxémie, tak četnost použití manévrů k zprůchodnění dýchacích cest. Také vedlo ke zvýšení saturace O2. Užití HFNO by mělo být zvažováno u pacientů s rizikem rozvinutí hypoxémie v průběhu procedurální sedace.

Anaesthesia 2023, 78, 81–92

S. M. Fernando, R. Mathew, B. Sadeghirad

Cílem bylo srovnání relativní účinnosti podpůrné terapie (inotropika, vazopresory a mechanická oběhová podpora (MCS)) u dospělých pacientů s kardiogenním šokem jako komplikací infarkt myokardu. Primárním sledovaným parametrem byla třicetidenní povšechná mortalita.

Výsledky: Bylo zahrnuto 17 randomizovaných klinických studií (RCT). Z inotropik (sedm RCT, 1 145 pacientů) levosimendan pravděpodobně snižuje mortalitu ve srovnání s placebem (OR, 0.53; 95% CI, 0.33 až 0.87; mírná jistota), ale primárně u nižší závažnosti šoku. Milrinon (OR, 0.52; 95% CI, 0.19 to 1.39; nízká jistota) a dobutamin (OR, 0.67, 95% CI, 0.30 to 1.49; nízká jistota) mohou být bez efektu na mortalitu ve srovnání s placebem. Pokud jde o mimotělní oběhovou podporu (osm RCT, 856 pacientů), je možné, že nemá na mortalitu efekt intraaortální balónková kontrapulzace (OR, 0.94; 95% CI, 0.69 až1.28; nízká jistota), nebo perkutánní MCS (OR, 0.96; 95% CI, 0.47 to 1.98; nízká jistota) ve srovnání se strategií bez MCS. Intraaortální balónková kontrapulzace byla asociována s nižším počtem závažnějších krvácení ve srovnání s perkutánní MCS. Našli jsme pouze dvě RCT zabývající se vazopresory, což nám nenabízí dostatečná data pro metaanalýzu.

Závěr: Výsledky tohoto systematického přehledu a metaanalýzy indikují, že levosimendan snižuje mortalitu ve srovnání s placebem u pacientů s kardiogenním šokem nižší závažnosti. Intraaortální balónková kontrapulzace a perkutánní mechanická podpora oběhu neměly efekt na mortalitu ve srovnání se strategií bez mechanické oběhové podpory, ale perkutánní mechanická oběhová podpora byla asociována s vyššími počty závažnějšího krvácení.

Can J Anesth/J Can Anesth (2022) 69:1537–1553

Thomas Fuchs-Buder, Carolina S. Romero, Heidrun Lewald, et al.

Cílem těchto doporučení bylo znodnotit dostupná data k managementu perioperační neuromuskulární blokády. Byly identifikovány tři hlavní okruhy: jsou myorelaxans nutná k facilitaci tracheální intubace u dospělých? Ovlivní intenzita hloubky neuromuskulární blokády outcome pacientů při abdominálních chirurgických výkonech? Jaké jsou strategie pro diagnostiku a terapii reziduální neuromuskulární blokády?

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 88 relevantních studií. Je doporučeno používat neuromuskulární blokádu k facilitaci intubace. Je doporučeno použití relaxans pro snížení rizika faryngeálního/laryngeálního poranění následkem endotracheální intubace. Je doporučeno používat rychle působící relaxans pro rychlý úvod do anestezie (RSI), jako je sukcinylcholin (1mg/kg) nebo rocuronium 0,9-1,2 mg/kg. Je doporučeno prohloubit neuromuskulární blokádu, pokud se tím zlepší operační podmínky. Je doporučeno použít stimulaci ulnárního nervu and kvantitativní neuromuskulární monitoraci svalu adductor pollicis k vyloučení reziduální paralýzy. Je doporučeno použít sugammadexu k reverzi hluboké, střední i mírné nervosvalové blokády způsobené aminosteroidy (vekuronium, rokuronium). Je doporučeno, aby použití reverze blokády na bázi neostigmunu bylo zahájeno, až při částečném zotavení k nervosvalovém blokády (tj. TOF ratio >0.2) a pokračovat v kvantitativním hodnocení nervosvalové blokády, než TOF radio dosáhne více než 0,9.

Eur J Anaesthesiol 2022; 39:1–13

C. Guervilly, T. Fournier, C. Pinglis et al.

Cílem této prospektivní randomizované kontrolované studie bylo zjistit vztah mezi plicním a systémovým biotraumatem vyhodnoceným řadou biomarkerů zánětu, epiteliálního a endoteliálního poškození a plicní reparace vzhledem ke dvou strategiím ventilace na veno-venozní extrakorporální membránové oxygenaci (vv-ECMO) u pacientů s těžkým akutním respiračním distress syndromem (ARDS). Primární sledovaný parametr byla alveolární koncentrace interleukinu-1-beta, interleukinu 6, interleukinu 8, surfaktantového proteinu D a sérové koncentrace konečných produktů pokročilé glykace a angiopoetinu 2 po 48 hodinách po randomizaci.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 39 pacientů. Dechový objem, dechová frekvence, minutová ventilace, plató tlak a mechanická síla byly signifikantně nižší u ultra-protektivní skupiny. Žádná z koncentrací z předem specifikovaných biomarkerů se nelišila mezi dvěma skupinami po 48 hodinách po randomizaci. Nicméně, trend k vyšší 60-denní mortalitě byl vyšší u ultra-protektivní skupiny ve srovnání s kontrolní skupinou (45 vs 17%, p= 0,06).

Závěr: Navzdory signifikantnímu snížení mechanické síly, ultra-protektivní plicní ventilace během 48 hodin nesnížila biotrauma u pacientů s vv-ECMO s ARDS. Důsledek této ventilační strategie na klinické výsledky vyžaduje další výzkum.

Guervilly et al. Critical Care (2022) 26:383

M. Kriege J. A. Hilt, F. Dette et al.

Cílem této studie bylo porovnat videolaryngoskopii s konvenční přímou laryngoskopií jako metodami pro správné umístění povrchové elektrody, tak aby se zabránilo nedostatečné kvalitě nervového signálu během operace štítné žlázy. Signál rekurentního laryngeálního nervu lze snímat pomocí povrchových elektrod umístěných na úrovni hlasivk. V této prospektivní randomizované studii byli dospělí pacienti vyžadující tracheální intubaci při operaci štítné žlázy náhodně rozděleni do dvou skupin. První skupina podstoupila intubaci s C-MAC videolaryngoskopem a druhá s přímou laryngoskopii (Macintosh).

Výsledky: Primárním výsledkem byl výskyt nedostatečné úrovně amplitudy signálu elektromyogramu (< 500 lV) po úspěšné tracheální intubaci. Celkově bylo zahrnuto 260 účastníků (130 na skupinu). Nedostatečný signál byl častější u přímé laryngoskopie (35/130, 27 %) ve srovnání s C-MAC (12/130, 9%, p < 0.001). Úspěšnost tracheální intubace při prvním průchodu byla nižší u přímé laryngoskopie (86/130 (66 %)) ve srovnání s C-MAC (125/130 (96 %)) (p < 0,0001). Cormack-Lehane skóre ≥ 3 byl pozorován častěji při přímé laryngoskopii (16/130 (12 %)) ve srovnání s C-MAC (0/130, (0 %)) (p < 0,0001).

Závěr: Výsledky naznačují, že videolaryngoskopie má vliv na kvalitu monitorace nervového signálu na počátku operace u pacientů podstupujících operaci štítné žlázy. Tato technika může zajistit optimální umístění povrchových elektrod.

Anaesthesia 2023, 78, 55–63 doi:10.1111/anae.15865

Maria Adrian, Ola Borgquist, Tina Kröger, et al.

Cílem této studie (12 667 katetrizací, 8 586 pacientů starších 16 let, 4 nemocnice) bylo určit četnost mechanických komplikací v průběhu 24 hodin po zavedení centrálního žilního katetru pod ultrazvukovou kontrolou a vyhodnotit proměnné asociované s těmito komplikacemi. K určení míry asociace mezi předdefinovanými proměnnými a mechanickými komplikacemi byla použita metoda multivariabilní logistické regrese.

Výsledky: Incidence mechanických komplikací (95%CI) byla 7,7% (7,3–8,2%) z nichž se v 0,4% (0,3–0,5%) případů jednalo o závažné komplikace. Multivariabilní analýza poukázala na asociaci mezi závažnými mechanickými komplikacemi a: BMI <20 kgm2 (OR 2,69 [95% CI: 1,17–5,62]), lékařem zavádějícím CŽK, mužského pohlaví (3,33 [1,60–7,38]), méně zkušenostmi lékaře zavádějícího CŽK (3,11 [1,64–5,77]) a zvyšujícím se počtem punkcí kůže před úspěšným zavedením CŽK (2,18 [1,59–2,88]). Katetrizace vena subclavia byla asociována s pneumotoraxem (5,91 [2,13–17,26]).

Závěr: Četnost mechanických komplikací během 24 hodin po výkonu je v nemocnicích využívajících standardně UZ při zavádění CŽK nízká. Několik na sobě nezávislých proměnných lze použít pro stratifikaci rizika vzniku těchto mechanických komplikací.

British Journal of Anaesthesia, 129 (6): 843e850 (2022)

Y. M. Lin, H. S. Toh, W. T. Chang et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a metaanalýzy bylo zjistit vztah mezi sepsí indukovanou kardiomyopatií (SIC) a mortalitou u septických pacientů.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno  20 studií, zahrnujících 4410 septických pacientů neprokázaly statisticky signifikantní asociaci mezi SIC a zvýšenou nemocniční mortalitou, v porovnání s non-SIC (RR 1.28, [0.96–1.71]; p = 0.09), ale spojitost byla statisticky signifikantní u pacientů s délkou hospitalizace delší než 10 dní (RR 1.40, [1.02–1.93]; p = 0.04). Dále byl SIC signifikantně spojen s vyšším rizikem 1-měsíční mortality (RR 1.47, [1.17–1.86]; p < 0.01). Mezi SIC pacienty byla dysfunkce pravé komory signifikantně spojena se zvýšenou 1-měsíční mortalitou (RR 1.72, [1.27–2.34]; p < 0.01), zatímco dysfunkce levé komory s ní spojena nebyla (RR 1.33, [0.87–2.02]; p = 0.18).

Závěr: Pacienti se SIC měli vyšší nemocniční mortalitu po více než 10 dnech hospitalizace a 1-měsíční mortalitu. Tyto výsledky implikuji, že SIC může dále ovlivňovat pacientům systém i po úpravě kardiomyopatie. Navíc dysfunkce pravé komory může hrát klíčovou roli v SIC-asociované mortalitě a včasné vyšetření funkce obou srdečních komor je zásadní v péči o septického pacienta.

Lin et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:112

M. Simonin, C. Delsuc, P. Meuret et. al.

Tato prospektivní, randomizovaná, monocentrická studie porovnávala hemodynamické účinky hypobarické jednostranné spinální anestezie (HUSA) s celkovou anestezií (GA) u pacientů ve věku ≥ 70 let podstupujících operaci zlomeniny krčku. Byla provedena Ve skupině HUSA, byli pacienti umístěni tak, že operovaný kyčelní kloub byl nad nimi a hypobarický anestetický roztok se skládal z 9 mg ropivakainu, 5 μg sufentanilu a 1 ml sterilní vody. Anestezie byla upravena podle potřeby pro skupinu s GA. Střední arteriální tlak (MAP) byl měřen pomocí manžety na paži každé 3 minuty. Hypotenze byla léčena bolusem efedrinu a poté kontinuální intravenózní aplikací noradrenalinu k dosažení MAP ≥ 65 mm Hg. Primárním sledovaným parametrem byl výskyt závažné hypotenze, definované jako MAP <65 mm Hg pro > 12 po sobě jdoucích minut.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 154 pacientů. Závažná hypotenze byla častější ve skupině GA ve srovnání se skupinou HUSA (OR, 5,6; 95% CI  2,7-11,7; P < .001). Mezi skupinami HUSA a GA nebyl žádný významný rozdíl, pokud jde o krátkodobé výsledky: akutní poškození ledvin (5,1 % vs. 11,3 %; P =0.22), poškození myokardu (18,0 % vs. 14,0 %; P = 0.63) a 30-ti denní mortalitu (2,4 % vs 4,7 %; P = 0.65).

Závěr: Hypobarická unilaterální spinální anestezie vede k menšímu počtu epizod závažné intraoperační hypotenze ve srovnání s celkovou u starší populace podstupující operaci zlomeniny krčku.

Anesth Analg 2022;135:1262–70

M. Simonin, C. Delsuc, P. Meuret et. al.

Tato prospektivní, randomizovaná, monocentrická studie porovnávala hemodynamické účinky hypobarické jednostranné spinální anestezie (HUSA) s celkovou anestezií (GA) u pacientů ve věku ≥ 70 let podstupujících operaci zlomeniny krčku. Byla provedena Ve skupině HUSA, byli pacienti umístěni tak, že operovaný kyčelní kloub byl nad nimi a hypobarický anestetický roztok se skládal z 9 mg ropivakainu, 5 μg sufentanilu a 1 ml sterilní vody. Anestezie byla upravena podle potřeby pro skupinu s GA. Střední arteriální tlak (MAP) byl měřen pomocí manžety na paži každé 3 minuty. Hypotenze byla léčena bolusem efedrinu a poté kontinuální intravenózní aplikací noradrenalinu k dosažení MAP ≥ 65 mm Hg. Primárním sledovaným parametrem byl výskyt závažné hypotenze, definované jako MAP <65 mm Hg pro > 12 po sobě jdoucích minut.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 154 pacientů. Závažná hypotenze byla častější ve skupině GA ve srovnání se skupinou HUSA (OR, 5,6; 95% CI  2,7-11,7; P < .001). Mezi skupinami HUSA a GA nebyl žádný významný rozdíl, pokud jde o krátkodobé výsledky: akutní poškození ledvin (5,1 % vs. 11,3 %; P =0.22), poškození myokardu (18,0 % vs. 14,0 %; P = 0.63) a 30-ti denní mortalitu (2,4 % vs 4,7 %; P = 0.65).

Závěr: Hypobarická unilaterální spinální anestezie vede k menšímu počtu epizod závažné intraoperační hypotenze ve srovnání s celkovou u starší populace podstupující operaci zlomeniny krčku.

Anesth Analg 2022;135:1262–70

F.de Lima Carioca, F.M.de Souza, T.B.de Souza

Hlavním cílem studie bylo zhodnotit přesnost ultrazvukově založených prediktorů hemodynamického monitoringu metodou POCUS u dětí.

Výsledky: Bylo zahrnuto 23 studií, ve kterých bylo podáno1028 tekutinových bolusů a identifikováno bylo 12 prediktorů. Pozitivní odpověď na podání tekutiny byla pozorována u 59,7% případů. Drtivá většina účastníků byla umělé plicní ventilaci (93,4%). Respirační variabilita v peaku rychlosti toku aortou (ΔVpeak) byla nejvíce studovaný prediktor, následovaný respirační variabilitou v průměru dolní duté žíly (ΔIVC). Sdružená senzitivita a specificita ΔVpeak byly 0.84 (95% CI, 0.76–0.90) a 0.82 (95% CI, 0.75–0.87), resp. a plocha ROC křivkou byla 0.89 (95% CI, 0.86–0.92). ΔIVC vykazoval sdruženou senzitivitu a specificitu 0.79 (95% CI, 0.62–0.90) a 0.70 (95% CI, 0.51–0.84) a ROC křivku 0.81 (95% CI, 0.78–0.85). Byla pozorována významná heterogenita v odhadech přesnosti napříč studiemi.

Závěr: POCUS má potenciál predikovat tekutinovou odpověď u dětí. Nicméně jako spolehlivý prediktor byl shledán pouze ΔVpeak. Není dostatek důkazů, které podporují použití POCUS pro vedení tekutinové terapie u spontánně ventilujících dětí.

Pediatric Anesthesia. 2023;33:24–37.

J. Duan, J. Yang, F. Yang et al.

Cílem této sekundární analýzy multicentrické prospektivní observační studie bylo zjistit prediktivní sílu poměru SpO2/FiO2 k dechové frekvenci (ROX index) při selhání neinvazivní ventilace (NIV).

Výsledky: Celkem 1286 pacientů s nově vzniklým akutním respiračním selháním bylo zahrnuto do studie. Z toho u 568 (44%) došlo ke selhání NIV. Pacienti s NIV selháním měli nižší ROX index než pacienti s úspěšným NIV. Poměry NIV selhání byly 92.3%, 70.5%, 55.3%, 41.1%, 35.1% a 29.5% u pacientů s ROX indexem kalkulovaným před NIV ≤ 2, 2–4, 4–6, 6–8, 8–10 a > 10. Podobné výsledky byly zjištěny v době hodnocení ROX indexu i po 1-2, 12 a 24 hodinách NIV. Plocha pod křivka operační charakteristiky přijímače byla 0,64 (95% CI 0.61–0.67) když ROX index byl užit pro predikci selhání NIV před NIV. Zvýšila se na 0.71 (95% CI 0.68–0.74), 0.74 (0.71–0.77) a 0.77 (0.74–0.80) po 1–2, 12 a 24 hodinách NIV. Prediktivní síla pro selhání NIV byla podobná pro ROX index a pro PaO2/FiO2. Podobně žádný rozdíl nebyl nalezen mezi ROX indexem a PaO2/FiO2/dechovou frekvencí s výjimkou v 1-2 hodinách NIV.

Závěr: ROX index má mírnou prediktivní sílu pro selhání NIV u pacientů s nově vzniklým akutním respiračním selháním.

Duan et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:110

I. Nielsen, H. Kehlet, K. Gromov et. al.

Cílem této prospektivní monocentrické kohortové studie zaměřené na bezpečnost kritérií pro bypass jednotky poanestetické péče (PACU) při elektivní artroplastice kyčelního a kolenního kloubu. Kritéria byla následující: ASA < 3; perioperační krvácení < 500 ml; nízké pooperační propouštěcí skóre (modifikované Aldreteho skóre); a nekomplikovaný chirurgický výkon a neuraxiální anestezie. Primárním výsledkem byl počet pacientů, kteří museli být druhotně přijati na PACU.

Výsledky: Byly zaznamenány komplikace a readmise během prvních 24 pooperačních hodin. Do studie bylo zahrnuto celkem 696 pacientů, z nichž 287 (41 %) podstoupilo totální endoprotézu kyčelního kloubu, 274 (39 %) totální endoprotézu kolenního kloubu a 135 (19 %) unikompartmentální endoprotézu kolenního kloubu. Z celkového počtu 207 (44 %) nebylo přijato na PACU. Všichni pacienti dostali multimodální analgezii bez periferní nervové blokády. Pouze jeden pacient ve skupině na oddělení potřeboval sekundární opětovné přijetí na PACU. Během 24 hodin bylo hlášeno 151 příhod, z toho 41 (27 %) ve skupině na oddělení a 110 (73 %) ve skupině na PACU. V každé skupině došlo ke dvěma příhodám do 2 hodin po operaci. Žádná komplikace nebyla z důvodu vynechání PACU.

Závěr: Použití jednoduchých pragmatických kritérií pro vynechání přijetí jednotky poanestetické péče u pacientů podstupujících artroplastiku kolenního a kyčelního kloubu se spinální anestezií je možné a je spojeno s významným snížením počtu přijetí na jednotku poanestetické péče a to bez zjevných bezpečnostních problémů. Potvrzení je třeba získat z dalších studií a externí validitu je třeba interpretovat obezřetně v centrech s různými perioperačními režimy, organizačními a personálními strukturami.

Anaesthesia 2023, 78, 36–44

K. E. A. Burns, M. Moss, E. Lorens et al.

Cílem této studie bylo zhodnotit wellness a coping u lékařů v době pandemie COVID-19.

Do této studie byla zahrnuta data z dotazníků od 431 respondentů-lékařů, pracujících na JIP (pediatři/nepediatři, intenzivisté/neintenzivisté). Tito respondenti byli převážně muži (229 [55.6%]) s praxí 11.8± 9.8 let. V porovnání s dobou před pandemií byl respondenty uváděn signifikantně zvýšený počet odpracovaných dní v měsíci, zvýšená obsazenost postelí na JIP a též zvýšená míra vnímané morální tísně (240 [56.9%]) a vyhoření (259 [63.8%]).

Výsledky: 10 nejčastějších podnětů, které vyvolaly morální tíseň, se týkaly zejména problémů v organizaci (n=6) nebo lokálních/institučních (n=2), případně šlo o kombinaci obou skupin podnětů (n=2). Průměrná míra morální tísně (95.6 ± 66.9), profesionálního naplnění (6.5 ± 2.1) a míra vyhoření (3.6 ± 2.0) byly mírné u 227 respondentů (54.6%), kteří vykazovali kritéria vyhoření.

Byl prokázán statisticky významný vztah mezi počtem pacientů s COVID-19 a mírou morální tísně. Lékaři, kteří pracovali více dní v měsíci a s více nočními směnami, prožívali zvýšenou míru morální tísně. Přibližně jeden z pěti lékařů využíval alespoň jedné maladaptivní copingové strategie. Bylo identifikováno několik copingových profilů, které byly asociovány se signifikantními rozdíly v rámci míry wellness.

Závěr: I přes střední míru morální tísně a vyhoření v průběhu pandemie, zažívali lékaři střední míru profesionálního naplnění. Nicméně, jeden z pěti lékařů využíval alespoň jedné maladaptivní copingové strategie. Zdůrazňujeme potenciálně individuální ovlivnitelné faktory/faktory vázané na instituci, které mohou mít vliv na wellness lékařů.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005674

A. Gouel-Cheron, B. J. Swihart, S. Warner

Cílem této retrospektivní studie bylo určit prevalenci infekcí v krevním oběhu získané při pobytu na JIP (Bloodstream infection, BSI), profil patogenů a související rizikové faktory.

Výsledky: Do studie byla zařazena data dospělých pacientů z celkem 7 let, kteří na JIP byli hospitalizováni minimálně 3 dny.  Z celkového počtu pacientů, 5600 (3.7%) pacientů mělo BSI již při příjmu na JIP (BSI Present on admission, BSIPOA) a u 1,306 (0.9%) se rozvinula BSI až v průběhu hospitaizace na JIP (ICU-onset BSI). Z celkového počtu pacientů s BSIPOA bylo 4,359 (77.8%) přijato na JIP ve stejný den jako byli hospitalizováni v nemocnici. V porovnání s touto skupinou, pacienti s ICU-onset BSI vykazovali vyšší hrubou mortalitu 37.9% (vs. 20.4%; p<0.001) a delší střední délku pobytu na JIP - 13 dnů (8-23 d) (vs. 5d [3-8 d]) ( p<0.001). Ve srovnání s BSIPOA byli u ICU-onset BSI častější původci z rodů Pseudomonas, Acinetobacter, Enterococcus, Candida a Staphylococcus (koaguláza-negativní), zároveň častější infekce meticilin-rezistentními stafylokoky, vankomycin-rezistentními enterokoky, ceftriaxon-rezistentními enterobaktery a karbapenem-rezistentními kmeny Enterobacterales and Acinetobacter. Dále, se zvýšeným výskytem ICU-onset BSI jsou asociovány zejména nižší věk, mužské pohlaví, africký/hispánský původ, více komorbidit, sepse, trauma, akutní pulmonální nebo gastrointestinální potíže a podání antibakteriálních nebo antimykotických látek před hospitalizací na JIP. Zároveň bylo zvýšené riziko vzniku ICU-onset BSI u smíšených JIP, při mechanické ventilaci jakkoliv dlouhého trvání a 7 dní po zavedení centrálního venózního katetru nebo arteriálních katetrů.

Závěr: BSI vzniklé v průběhu hospitalizace na JIP vykazují specifický profil patogenů i rezistencí v porovnání s BSI přítomnou při příjmu na JIP.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005662

C. M. Horvat, A. Fabio, D. S. Nagin et al.

Cílem této prospektivní, observační, kohortové studie bylo identifikovat vzorce v trajektorii hladiny CRP a ferritinu u kriticky nemocných pediatrických pacientů. Sekundárním cílem bylo určit souvislost mezi rozdílnými skupinami pacientů z hlediska odpovědi zánětlivých cytokinů, systémového zánětu a rizika mortality.

Výsledky: Do studie byla zahrnuta data 255 dětských pacientů, měřeny byly koncentrace plasmatického CRP, ferritinu a hladiny 31 cytokinů, měřené v dvou časových bodech v průběhu sepse. Byly vymezeny skupiny pacientů dle vzorců trajektorií křivek CRP a ferritinu. Skupina 1 měla normální hladinu CRP i ferritinu (n = 8; 0% mortalita); skupina 2 měla zpočátku zvýšenou hladinu CRP, která se normalizovala, a normálními hladinami ferritinu (n = 80; 5% mortalita); skupina 3 měla pouze zvýšené hladiny ferritinu (n = 16; 6% mortalita); skupina 4 měla velmi zvýšené hladiny CRP a vysoké hladiny ferritinu (n = 121; 11% mortalita); skupina 5 měla velmi zvýšené hladiny CRP  i ferritinu (n = 30; 40% mortalita). Cytokinová odpověď vykazovala odlišnost mezi skupinami, kdy hladiny ferritinu korelovaly s MIP 1α (macrophage inflammatory protein 1α) a hladiny CRP reflektovaly hladiny více cytokinů.

Závěr: Bedside analýza CRP a ferritinu může pomoci pro odlišení skupin pediatrických pacientů se sepsí. Tato data mohou mít význam v rámci personalizovaných klinických studií se specifickými cíli protizánětlivé terapie.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/PCC.0000000000003074

Stephanie Sibley, Ian Ball, Christine D'Arsigny et al.

Cílem této prospektivní observační studie (57 pacientů, 3 JIP) bylo popsat typy a lokalizace poranění trachey po endotracheální intubaci (ETT) u kriticky nemocných pacientů a zhodnotit poranění v místě drenáže subglotického prostoru. Dále bylo cílem zhodnotit rozvoj asociovaných komplikací v průběhu nemocniční péče.

Výsledky: Ze zařazených pacientů bylo 41(72%) zaintubováno endotracheální kanylou s možností odsávání subglotického prostoru (SSD) a 16 pacientů (28%) bylo zaintubováno ETT bez SSD. U 47 pacientů (83%) bylo zdokumentováno poranění dýchacích cest v rozsahu od hyperemie až po hluboké ulcerace sliznice. Zmíněná poranění se běžně vyskytovala v oblasti tlaku tracheálního balónku. V místě SSD bylo zaznamenáno poranění u 5/41 pacientů (12%). Žádné další komplikace v rámci poskytování nemocniční péče nenastaly.

Závěr: Po endotracheální intubaci bylo u kriticky nemocných pacientů běžné poranění dýchacích cest. Nejčastějším místem poranění trachey bylo místo umístění balónku. U některých pacientů se objevila také poranění v místě odsávání subglotického prostoru.

Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie (2022) 69:1507–1514

S. Benghanem, E. Pruvost Robieux, E. Bouchereau

Cílem přehledu bylo shrnout již zavedené postupy a nedávné pokroky v neurofyziologii pro predikci příznivého a nepříznivého neurologického stavu u pacientů v kómatu po srdeční zástavě. Předpověď neurologického outcomu u těchto pacientů je důležitá pro poskytnutí správných informací rodině pacientů, dále aby se předešlo nepřiměřené péči u pacientů s ireverzibilním hypoxicko-ischemickým poškozením mozku (HIBI) a nevhodnému ukončení péče u pacientů s možným příznivým neurologickým zotavením.

Neurofyziologické testy, tj. elektroencefalografie (EEG) a evokované potenciály (EP), jsou neinvazivní vyšetření u lůžka pacienta. EEG je ve velké míře dostupné a v nedávném průzkumu, který zkoumal současné neuroprognostické postupy, představoval nejčastěji používaný nástroj. V přehledu byly zahrnuty studie na dospělých pacientech. Samostatně se hodnotily následující neurofyziologické ukazatele: EEG, SSEP, sluchový evokovaný potenciál mozkového kmene (BAEP), sluchový evokovaný potenciál se střední (MLAEP) a dlouhou latencí (ERP), nebo kognitivní evokovaný potenciál, P300, P3 a mismatch negativita (MMN).

Závěr: U pacientů se srdeční zástavou v komatu umožňují nedávné pokroky v klinickém výzkumu lepší využití neurofyziologických nástrojů. Jejich dostupnost v současné době zůstává hlavním omezením jejich rutinního používání na ICU.

Benghanem et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:111

Camilo Toro, Tetsu Ohnuma, Jordan Komisarow, et al.

Cílem této retrospektivní kohortové studie (66 610 pacientů) bylo popsat dávkovací schémata včasného (v průběhu 2 dní hospitalizace) podávání vazopresorů u pacientů v kritickém stavu po závažném traumatu mozku (sTBI) a zhodnotit asociaci mezi podáváním noradrenalinu (s porovnáním vůči fenylefrinu) a nemocniční mortalitou v průběhu poskytování terapie pro zvládání stavu sTBI na JIP.  Primárním sledovaným parametrem byla nemocniční mortalita. Sekundární sledované parametry zahrnovaly délku pobytu v nemocnici (LOS) a délku pobytu na JIP. Byla provedena následná analýza subskupiny pacientů s implantovaným čidlem pro monitorování intrakraniálního tlaku (ICP).

Výsledky: U 24 718 (37,1%) pacientů po sTBI bylo indikováno v prvních 2 dnech hospitalizace podání vazopresorů. U 60,6% (n = 14 991) byl podán pouze fenylepinefrin, 10,8% (n = 2 668) pouze noradrenalinu, u 3,5% (n = 877) bylo indikováno podání jiných vazopresorů a 25,0% (n = 6 182) dostalo v průběhu terapie více léků z této skupiny. V tomto časovém rozmezí postupně stoupal trend užití všech vazopresorů. Následná analýza ukázala, že použití norepinefrinu bylo v porovnání s fenylepinefrinem asociováno se zvýšeným rizikem nemocničního úmrtí (OR 1,65, CI 1,46–1,86, P < .0001).

Závěr: Včasné podání vazopresorů u pacientů v kritickém stavu po závažném traumatu mozku (TBI) je v dnešní době běžnou praxí se stoupajícím trendem v posledních letech. V porovnání s fenylefrinem byl norepinefrin asociován se zvýšeným rizikem úmrtí v průběhu nemocniční péče. Vzhledem k velkým odlišnostem v podávání vazopresorů v různých zdravotnických zařízeních a možným rozdílům v účinnosti vyzdvihují autoři studie důležitost navazujících randomizovaných kontrolovaných studií pro informovanější rozhodování stran schématu podávání vazopresorů u pacientů s TBI.

Anesthesia and analgesia, 135(6), 1245–1252.

Haskings Erika, Eissa Mohamed, Allard Rene, et al.

Cílem tohoto přehledového článku bylo popsat jednoduchost zařazení point-of-care ultrasonografie do běžné praxe a její následné trénování a udržování dostatečných znalostí a dovedností v této oblasti. Mimo to se autoři článku podrobněji věnují využití této metody v praxi anesteziologa a vyzdvihují ta nejvýznamnější zobrazení použitelná v případě náhlé kritické situace, např. šok nejasné etiologie, hypoxemie, trauma a jiné. Dále se autoři věnují tématu zobrazení srdce (včetně závažných stavů mezi které patří perikardiální výpotek, tamponáda srdeční a plicní embolie) a plic (pleurální výpotek, intersticiální plicní procesy). V rámci tématu (poly)trauma vyzdvihují význam tohoto vyšetření u pacientů s hypotenzí a to hlavně z důvodu identifikace vnitřního krvácení, pneumotoraxu a nebo hemotoraxu.

Anaesthesia 2023, 78, 105–118

D. J. Roberts, R. Mor, M. N. Rosen et.al.

Cílem bylo odhadnout rozdíly v používání neuraxiální a celkové anestezie při operačním zákroku revaskularizace dolních končetin na úrovni nemocnice, anesteziologa, chirurga a pacienta, což by mohlo sloužit jako podklad pro zvýšení využití neuraxiální strategie. Ačkoli neuraxiální anestezie může u pacientů přispět k lepším výsledkům během revaskularizační operace dolních končetin, její používání se postupem času snižuje. Byla provedena cross-section analýza potřebných údajů.

Výsledky: Bylo identifikováno 11 849 pacientů, z nichž 3489 (29,4 %) podstoupilo wneuraxiální anestezii. Největší podíl variability připadal na nemocniční úroveň (50,3 %), následovanou variabilitou u pacientů (35,7 %); anesteziologové a chirurgové měli malou variabilitu (11,3 % a 2,8 %). Odhady středního OR naznačují, že u 2 podobných pacientů by se pravděpodobnost, že dostanou neuraxiální anestetikum, lišila 5,7krát, pokud by byli náhodně poslání do dvou různých nemocnic. Výsledky byly konzistentní v analýzách citlivosti, včetně limitní analýzy na pacienty s diagnostikovaným onemocněním periferních tepen a samostatně na pacienty ve věku nad 66 let s kompletními údaji o předepsaných antikoagulanciích a antiagregačních lécích.

Závěr: Použití neuraxiální anestezie se liší především na úrovni nemocnic. Snahy o zvýšení použití neuraxiální anestezie u revaskularizace dolních končetin by se pro to měly zaměřit hlavně na nemocnice.

Anesth Analg 2022;135:1282–92

S. Fidan, S. Ülgen Zengin, M. Orhon et. al.

Cílem srovnávací analýzi bylo porovnat index pletysmografické variability (PVI) měřený pomocí prstových nebo čelních sond u mechanicky ventilovaných dětských chirurgických pacientů z hlediska jejich schopnosti predikovat reakci na tekutiny a určit nejvhodnější cut-off hodnoty pro tato dvě měření.

Celkem 50 dětských pacientů podstupujících menší elektivní chirurgický zákrok bylo do analýzi zařazeno po souhlasu rodičů a schválení etickou komisí. Primárním hodnocením byl perfuzní index měřený na prstu nebo na čele a sledování PVI. Sledované hemodynamické parametry zahrnovaly perfuzní index, PVI a srdeční výdej. Zvýšení srdečního výdeje o ≥ 15 % po pasivním zvednutí nohou bylo považováno za projev reakce na tekutiny. Na základě reakce na tekutiny byly definovány dvě skupiny: skupina R (reagující) a skupina NR (nereagující). Pro statistickou analýzu byl použit Studentův t-test, Mannův-Whitneyho U test, DeLongův test a ROC.

Výsledky: Plocha pod křivkou pro PVI prstů a čela před manévrem pasivního zvedání nohou byla 0,699 (p = .011) a 0,847 (p < .001). Citlivost měření na prstech a na čele při cut-off hodnotě ≤ 14 % byla 92,9 % a 96,4 % a 45,4 % a 72,7 % v uvedeném pořadí.

Závěr: Ačkoli monitorování PVI z čela a prstů bylo podobně senzitivní, první metoda poskytovala vyšší specificitu. Bylo zjištěno, že nejlepší cut-off hodnota pro měření PVI pomocí čelní a prstové sondy je 14 %.

Pediatric Anesthesia. 2023;33:52–58