Publikace 2023 červenec

L. Q. Yang, L. Zhu, X. Shi, et al.

Dvě nejčastěji používané metody zajištění dýchacích cest v rámci celkové anestezie jsou s pomocí supraglotických pomůcek a tracheální intubace. Existoval předpoklad, že u starších pacientů podstupujících elektivní chirurgický zákrok mimo oblast srdce a hrudníku během celkové anestezie s pozitivní tlakovou ventilací bude míra pooperačních plicních komplikací při použití supraglotické pomůcky ve srovnání s tracheální intubací méně častá. Do studie byli zařazeni pacienti ve věku ≥ 70 let ze 17 klinických center. Pacienti byli náhodně rozřazeni do skupin dle způsobu zajištění dýchacích cest (pomocí supraglotické pomůcky nebo tracheální intubace).

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 2 900 pacientů, z nichž 2 751 do primární analýzy (1 387 se supraglotickou pomůckou a 1 364 s tracheální intubací). Před operací mělo 2 431 (88,4 %) pacientů odhadovaný index rizika pooperačních plicních komplikací 1 – 2. Pooperační plicní komplikace, převážně kašel, se vyskytly u 270 z 1 387 pacientů (19,5 %), kteří byli zařazeni do skupiny se supraglotickou pomůckou a u 342 z 1 364 pacientů (25,1 %), kteří byli zařazeni do skupiny s tracheální intubací (absolutní rozdíl -5,6 % (95%CI -8,7 až -2,5), míra rizika 0,78 (95%CI 0,67 – 0,89); p < 0,001).

Závěr: U jinak zdravých starších pacientů podstupujících elektivní chirurgický zákrok v celkové anestezii s ventilací plic pozitivním tlakem bylo ve srovnání s tracheální intubací méně plicních pooperačních komplikací, když byly dýchací cesty zajištěny pomocí supraglotické pomůcky.

Anaesthesia 2023, 78, 953–962 https://doi.org/10.1111/anae.16030

Francesco Cresi, Elena Maggiora, Gianluca Lista, et. al.

Cílem této studie bylo vyhodnotit efekt nasálního kontinuálního přetlaku v plicích (NCPAP) vs. ohřáté vysokoprůtokové zvlhčené kanyly (HHHFNC) u vysoce rizikových předčasně narozených dětí se syndromem dechové tísně. Předčasně narozené děti s gestačním stářím 25 až 29 týdnů, které byly vhodné pro enterální výživu a u nichž byla prokázána zdravotní stabilita na NRS po dobu alespoň 48 hodin, byly do studie zařazeny během prvního týdne života a randomizovány k podávání buď NCPAP, nebo HHHFNC. Primárním sledovaným parametrem byla doba do dosažení plné enterální výživy (FEF), definovaná jako enterální příjem 150 ml/kg za den. Sekundárními sledované parametry byly medián denního přírůstku enterální výživy, známky intolerance krmení, účinnost přidělené NRS, růst a poměr periferní saturace kyslíkem (SpO2) s frakcí vdechovaného kyslíku (FIO2) při změnách NRS.

Výsledky: Celkem 247 kojenců (medián [IQR] gestačního věku 28 [27-29] týdnů; 130 dívek [52,6 %]) bylo randomizováno do skupiny NCPAP (n = 122) nebo HHHFNC (n = 125). Medián doby do dosažení FEF byl 14 dní (95%CI, 11-15 dní) ve skupině NCPAP a 14 dní (95%CI, 12-18 dní) ve skupině HHHFNC a podobné výsledky byly pozorovány v podskupině kojenců s méně než 28. týdny gestace. Při první změně NRS byl pozorován vyšší poměr SpO2-FIO2 (medián [IQR], 4,6 [4,1-4,7] vs. 3,7 [3,2-4,0]; P < .001) a nižší míra neúčinnosti (1 [4,8 %] vs. 17 [73,9 %]; P < .001) ve skupině NCPAP vs. HHHFNC.

Závěr: Tato randomizovaná klinická studie zjistila, že NCPAP a HHHFNC měly podobný účinek na poruchu tolerance krmení, a to navzdory rozdílným mechanismům působení. Klinici tedy mohou přizpůsobit respirační péči na základě respirační účinnosti a compliance pacientů, aniž by byla ovlivněna tolerance krmení. Mezi oběma skupinami nebyly zjištěny žádné rozdíly v primárních a sekundárních nutričních výsledcích.

JAMA Network Open. 2023;6(7):e2323052. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.23052

John Giuliano Jr, Ashwin Krishna, Natalie Napolitano, et al.

Cílem této prospektivní multicentrické intervenční studie bylo posoudit využití videolaryngoskopu (VL) a jeho vlivu na redukci nežádoucích účinků spojených s tracheální intubací (TIAE). Během VL cvičence instruoval/koučoval pomocí videoprojekce zkušený klinický pracovník v reálném čase. Primárním výsledkem byly TIAE. Sekundární výsledky zahrnovaly závažné TIAE, závažnou hypoxemii (saturace kyslíkem < 80 %) a úspěšnost prvního pokusu.

Výsledky: Z 5 060 tracheálních intubací byla VL použita u 3 580 (71 %). Použití VL se zvýšilo od počáteční fáze (29,7 %) do fáze implementace (89,4 %; p < 0,001). Použití VL bylo spojeno s nižším počtem TIAE (VL 336/3 580 [9,4 %] vs standardní laryngoskop [SL] 215/1 480 [14,5 %]; absolutní rozdíl 5,1 %; 95% CI 3,1-7,2 %; p < 0,001). Použití VL bylo spojeno s nižší mírou závažných TIAE (VL 3,9 % vs SL 5,3 %; p = 0,024), ale nebylo spojeno se snížením závažné hypoxemie (VL 15,7 % vs SL 16,4 %; p = 0,58). Použití VL bylo spojeno s vyšší úspěšností prvního pokusu (VL 71,8 % vs SL 66,6 %; p < 0,001). V primární analýze bylo užívání VL spojeno s nižším počtem nežádoucích TIAE (poměr šancí [OR], 0,61; 95% CI, 0,46-0,81; p = 0,001). V sekundárních analýzách nebylo užívání VL významně spojeno se závažnými TIAEs (OR, 0,72; 95% CI, 0,44-1,19; p = 0,20), závažnou hypoxemií (OR, 0,95; 95% CI, 0,73-1,25; p = 0,734) ani s úspěšností prvního pokusu (OR, 1,28; 95% CI, 0,98-1,67; p = 0,073). Po další kontrole charakteristik pacienta a poskytovatele bylo použití VL nezávisle spojeno s nižší mírou TIAE (upravené OR, 0,65; 95% CI, 0,49-0,86; p = 0,003).

Závěr: Implementace VL s asistovaným coachingu dosáhla vysoké úrovně adherence na všech odděleních PICU. Používání videolaryngoskopie bylo spojeno se snížením nežádoucích událostí spojených s intubací.

Crit Care Med. 2023 Jul 1;51(7):936-947. doi: 10.1097/CCM.0000000000005847.

S. Choi, H. K. Yoo, K. W. Shin, et al.

V této randomizované kontrolované studii jsme porovnávali videolaryngoskopickou a fibroskopickou tracheální intubaci u pacientů s krčním límcem. Primárním sledovaným parametrem byla úspěšnost prvního pokusu o tracheální intubaci. Sekundárními sledované parametry zahrnovaly celkovou úspěšnost tracheální intubace; čas do tracheální intubace; použití dalších manévrů dýchacích cest; a výskyt a závažnost komplikací dýchacích cest souvisejících s tracheální intubací.

Výsledky: Tracheální intubace byla provedena pomocí videolaryngoskopu s nekanálkovou Macintosh čepelí (n = 166) nebo flexibilního fibroskopu (n = 164) u pacientů po elektivní operaci krční páteře, jejichž krk byl imobilizován krčním límcem pro simulaci obtížných dýchacích cest. Úspěšnost prvního pokusu byla vyšší ve skupině s videolaryngoskopem než ve skupině s fibroskopem (164/166 (98,8 %) vs. 149/164 (90,9 %), p = 0,003). Tracheální intubace byla úspěšná během tří pokusů u všech pacientů. Medián (IQR [rozsah]) doba do tracheální intubace byla kratší (50,0 (41,0–72,0 [25,0–170,0]) s vs. 81,0 (65,0–107,0 [24,0–178,0]) s, p < 0,006 %) a 18,3 sekundy/11 častých dýchacích cest bylo méně časté 1/164 (55,5 %), p < 0,001) ve skupině s videolaryngoskopem ve srovnání se skupinou s fibroskopem. Incidence a závažnost komplikací dýchacích cest souvisejících s intubací se mezi těmito dvěma skupinami nelišila.

Závěr: Při provádění tracheální intubace u pacientů s krčním límcem byla videolaryngoskopie s nekanálkovou Macintosh čepelí lepší než flexibilní fibroskopie.

Anaesthesia. 2023 Aug;78(8):970-978. doi: 10.1111/anae.16035.

Shu‑Fen Siao, Shih‑Chi Ku, Wen‑Hsuan Tseng, et al.

Cílem této studie bylo zjistit, zda program péče o polykání a ústní dutinu (SOC) poskytovaný kriticky nemocným pacientům po dlouhodobé mechanické ventilaci po extubaci zlepšuje obnovení orální nutriční podpory a snižuje výskyt pneumonie do 30 dnů. Účastníci byli postupně zařazeni a náhodně přiděleni k obdržení programu SOC nebo běžné péče. Intervence zahrnovaly tři protokoly: cvičení orální motoriky, senzorickou stimulaci a lubrikaci, a vzdělání v bezpečném polykání. Nezávislí hodnotitelé výsledků zjišťovali, zda došlo k obnovení orální nutriční podpory (ano, ne) odpovídající úrovni 6 nebo 7 na Functional Oral Intake Scale (cenzurováno sedm dní po extubaci) a zda došlo k pneumonii (ano, ne; cenzurováno 30 dní po extubaci) s využitím záznamů z elektronických lékařských záznamů účastníků.

Výsledky: Bylo analyzováno 145 náhodně přidělených účastníků (skupina SOC = 72, kontrolní skupina = 73). Skupina SOC obdržela průměrně 6,2 dní intervence (průměrně 14,8 minut denně) bez hlášených nežádoucích účinků. Do 7. dne obnovilo orální nutriční podporu 37/72 (51,4%) účastníků skupiny SOC ve srovnání s 24/73 (32,9%) účastníků kontrolní skupiny. Pneumonie se vyskytla u 11/72 (15,3%) účastníků skupiny SOC a u 26/73 (35,6%) účastníků kontrolní skupiny. Nezávisle na věku a délce intubace delší než 6 dnů měli účastníci skupiny SOC vyšší pravděpodobnost obnovení orální nutriční podpory (upravený hazardní poměr, 2,35; 95% CI 1,38–4,01) a nižší šanci na vývoj pneumonie (upravený poměr šancí, 0,28; 95% CI 0,12–0,65).

Závěr: Program SOC značně zlepšil pravděpodobnost, že pacienti obnoví příjem per os a snížil výskyt pneumonie do 30 dnů. Tento program by mohl posunout péči o dysfagii poskytovanou kriticky nemocným pacientům po extubaci z dlouhodobé mechanické ventilace.

Siao et al. Critical Care (2023) 27:283 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04568-6

Ignacio Martin‑Loeches, Antoni Torres, Blin Nagavci,et al.

Těžká komunitní pneumonie (sCAP) je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou a zatímco pro komunitní pneumonii jsou k dispozici evropské i mimoevropské pokyny, pro sCAP žádné specifické pokyny neexistují. Evropská respirační společnost (ERS), Evropská společnost intenzivní medicíny (ESICM), Evropská společnost klinické mikrobiologie a infekčních nemocí (ESCMID) a Latinskoamerická hrudní asociace (ALAT) spustily pracovní skupinu pro vývoj prvních mezinárodních pokynů pro sCAP. K řešení bylo zvoleno osm klinických otázek pro diagnostiku a léčbu sCAP.

Výsledky: Vydaná doporučení se týkala diagnózy, antibiotik, orgánové podpory, biomarkerů a koadjuvantní terapie. Po zvážení důvěry v odhady účinku, důležitosti studovaných výsledků, žádoucích a nežádoucích důsledků léčby, nákladů, proveditelnosti, přijatelnosti intervence a důsledků pro rovnost zdraví byla učiněna doporučení pro nebo proti konkrétním léčebným intervencím.

Závěry: V těchto mezinárodních pokynech poskytují ERS, ESICM, ESCMID a ALAT doporučení pro klinickou praxi založená na důkazech pro diagnostiku, empirickou léčbu a antibiotickou léčbu sCAP podle přístupu GRADE. Dále byly zdůrazněny současné mezery ve znalostech a byla vydána doporučení pro budoucí výzkum

Intensive Care Med (2023) 49:615–632 https://doi.org/10.1007/s00134-023-07033-8

Le Bai, Jingyi Huang, Dan Wang, et al.

Cílem této meta analýzy bylo zhodnotit nová data o spojitosti mezi body mass indexem (BMI) a mortalitou u pacientů v sepsi.

Výsledky: Do celkové analýzy bylo zařazeno 15 studií (105 159 pacientů). Data naznačovala, že pacienti s nadváhou a obezitou mají nižší mortalitu (OR: 0,79, 95% CI 0,70–0,88 a OR: 0,74, 95% CI 0,67–0,82). U pacientů ve věku ≤ 50 let vztah nebyl signifikantní (OR: 0,89, 95% CI 0,68–1,14 a OR: 0,77, 95% CI 0,50–1,18). Navíc vztah mezi morbidní obezitou a mortalitou nebyl signifikantní (OR: 0,91, 95% CI 0,62–1,32).

Závěr: Pacienti s nadváhou a obezitou dle BMI (25,0–39,9 kg/m2) měli nižší mortalitu při sepsi a septickém šoku, i když toto nebylo prokázáno u všech skupin

Bai et al. Journal of Intensive Care (2023) 11:27 https://doi.org/10.1186/s40560-023-00677-0

Jheng‑Yan Wu, Ya‑Wen Tsai, Wan‑Hsuan Hsu, et al.

Tento systematický přehled a metaanalýza měl za cíl zkoumat klinickou účinnost a bezpečnost systémových kortikosteroidů při léčbě pacientů s těžkou komunitní pneumonií (sCAP). Do analýzy byly zařazeny pouze randomizované kontrolované studie (RCTs), které hodnotily klinickou účinnost a bezpečnost pomocných kortikosteroidů při léčbě sCAP. Hlavním sledovaným parametrem byla celková úmrtnost všech příčin do 30 dnů.

Výsledky: Celkem 1689 pacientů zapojených do sCAP bylo zahrnuto do této studie. Celkově měla skupina s podáváním kortikoidů nižší míru 30 denní mortality, než kontrolní skupina (RR, 0,61; 95% CI 0,44 až 0,85; p < 0,01) s nízkou heterogenitou (I2 = 0%, p = 0,42). Ve srovnání s kontrolní skupinou měla skupina s kortikoidy nižší riziko potřeby umělé plicní ventilace (RR 0,57; 95% CI 0,45 až 0,73; p < 0,001), kratší délku pobytu na jednotce intenzivní péče (MD − 0,8; 95% CI − 1,4 až − 0,1; p = 0,02) a v nemocnici (MD − 1,1; 95% CI − 2,0 až − 0,1; p = 0,04). Nakonec nebyl pozorován žádný významný rozdíl mezi skupinami v rámci krvácení v trávicím traktu (RR 1,03; 95% CI 0,49 až 2,18; p = 0,93), infekcí spojených s poskytováním zdravotní péče (RR 0,89; 95% CI 0,60 až 1,32; p = 0,56) a akutním renálním selháním (RR 0,68; 95% CI 0,21 až 2,26; p = 0,53).

Závěr: U pacientů s sCAP mohou pomocné kortikosteroidy zajistit přežití a zlepšit klinické outcome bez zvýšení výskytu nežádoucích událostí. Důkazy jsou nicméně nejednoznačné, proto je třeba dalších studií.

Wu et al. Critical Care (2023) 27:274 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04561-z

H. Kamga, A. Frugier, M. Boutros, et al.

Porovnali jsme flexibilní nosní bronchoskopii s videolaryngoskopií Airtraq® u pacientů s očekáváním obtížným zajištěním dýchacích cest, u kterých byla naplánována tracheální intubace při vědomí. Pacienti byli náhodně rozřazeni do skupin s flexibilní nosní bronchoskopii nebo s videolaryngoskopií. Všechny zákroky byly provedeny s regionální anestézií horních dýchacích cest a cílenou intravenózní infuzí remifentanilu. Úspěšnost s přidělenou technikou byla primárním sledovaným parametrem. Byla naplánována analýza non-inferiority s předem stanoveným limitem 8 %.

Výsledky: Celkem bylo do studie zahrnuto 78 pacientů. Poměr úspěšné intubace u skupiny s flexibilní bronchoskopií byl 97 % a 82 % u skupiny s videolaryngoskopií, p = 0,032. Medián (IQR [rozmezí]) času do tracheální intubace byl u Airtraqu kratší, 163 (105 – 332 [40 – 1 004]) vs. 217 (180 – 364 [120 – 780]) s, p = 0,030. Mezi skupinami nebyly nalezeny žádné významné rozdíly v komplikacích. Medián vizuální analogové škály pro snadnost intubace byl 8 (7 – 9 [0 – 10]) u Airtraq a 8 (7 – 9 [0 – 10]) u flexibilní bronchoskopie, p = 0,710. Medián vizuální analogové škály pro pohodlí pacienta u Airtraqu byl 8 (6 – 9 [2 – 10]) vs. 8 (7 – 9 [3 – 10]) u flexibilní bronchoskopie, p = 0,370.

Závěr: Videolaryngoskop Airtraq nebyl v klinickém prostředí při indikaci tracheální intubace při vědomí non-inferiorní flexibilní bronchoskopii. Byl shledán vhodnou alternativou, je-li posuzován případ od případu individuálně.

Anaesthesia 2023, 78, 963–969 https://doi.org/10.1111/anae.16042

Giacomo Monti, Nikola Bradić, Matteo Marzaroli, et. al.

Cílem této dvojitě zaslepené randomizované studie  bylo zjistit, zda kontinuální podávání meropenemu snižuje mortalitu a výskyt pandrug-rezistentních nebo extenzivně rezistentních bakterií ve srovnání s intermitentním podáváním u kriticky nemocných pacientů se sepsí. Primárním sledovaným parametrem byla souhrnná povšechná mortalita a výskytu pandrug-rezistentních nebo extenzivně lékově rezistentních bakterií v 28. den. Sekundární sledované parametry zahrnovaly: dny přežití a dny bez antibiotik 28.den, dny přežití a dny bez pobytu na jednotce intenzivní péče 28. den a povšechnou mortalitu v 90. den. Jako nežádoucí účinky byly zaznamenány záchvaty, alergické reakce a úmrtí.

Výsledky: Všech 607 pacientů (průměrný věk 64 [SD, 15] let; 203 žen [33 %]) bylo zařazeno do měření 28denního primárního výsledku a absolvovali 90denní sledování mortality. Pacienti byli randomizováni k podávání stejné dávky antibiotika meropenemu buď kontinuálním (n = 303), nebo intermitentním způsobem (n = 304).  Většina (369 pacientů, 61 %) měla septický šok. Medián doby od přijetí do nemocnice do randomizace byl 9 dní (IQR, 3-17 dní) a medián délky léčby meropenemem byl 11 dní (IQR, 6-17 dní). Zaznamenán byl pouze 1 zkřížený případ (crossover case). Primární výsledek se vyskytl u 142 pacientů (47 %) ve skupině s kontinuálním podáváním a u 149 pacientů (49 %) ve skupině s přerušovaným podáváním (RR 0,96 [95%CI, 0,81-1,13], P = .60). Ze 4 sekundárních výsledků nebyl ani jeden statisticky významný. Nebyly hlášeny žádné nežádoucí reakce typu záchvatů nebo alergických reakcí v souvislosti se studovaným léčivem. Po 90 dnech byla úmrtnost 42% jak ve skupině s kontinuálním podáváním (127 z 303 pacientů), tak ve skupině s intermitentním podáváním (127 z 304 pacientů).

Závěr: Kontinuální podávání meropenemu ve srovnání s intermitentním podáváním nezlepšilo kompozitní výsledek mortality a výskytu pandrug-rezistentních nebo extenzivně lékově rezistentních bakterií 28. den u kriticky nemocných pacientů se sepsí.

JAMA. 2023;330(2):141-151. doi:10.1001/jama.2023.10598

Shuangqiong Zhou, Xiuhong Cao, Yao Zhou, et. al.

Cílem této prospektivní intervenční studie studie bylo systematicky zhodnotit možné bezpečnostní účinky HFNO na objem žaludku u lačných zdravých rodiček. Ultrazvukem byly hodnoceny změny antrálního průřezu (CSA) a objemu žaludku před a po 20minutové terapii HFNO rychlostí 50 l/min-1. Primárním výsledkem byla změna objemu žaludku před a po terapii HFNO a sekundárním výsledkem byla distribuce antrálních stupňů.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 60 rodiček s plánovaným císařským řezem. V semirekumbentní poloze vpravo na boku činila antrální CSA na začátku terapie pomocí HFNO 3,81 (3,01-4,72) cm2 a po 3,79 (3,03-4,54) cm2. Odhadovaný objem tekutin na počátku terapie a po terapii HFNO byl 38,51 (33,39-54,62) ml a 39,71 (32,00-52,82) ml. Všichni účastníci měli buď antrum stupně 0, nebo stupně 1, přičemž většina z nich měla antrum stupně 0. Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v objemu žaludku a rozložení stupňů antra před a po terapii HFNO. Distenze žaludečního vzduchu nebyla prokázána u žádné z rodiček ani na začátku, ani po léčbě HFNO.

Závěr: Terapie pomocí HFNO po dobu 20 minut při průtoku až 50 l/min nevedla u spontánně ventilujících těhotných žen v termínu porodu k zvýšení objemu žaludku během hodnocení pomocí metody žaludeční ultrasonografie.

Anesth Analg. 2023 Jul 1;137(1):176-181. doi: 10.1213/ANE.0000000000006340.

Stanley Sau Ching Wong,Tak Hon Chan, Fengfeng Wang, et. al.

Cílem tohoto systematického přehledu a metaanalýzy bylo prozkoumat analgetickou účinnost buprenorfinu u pacientů s chronickou nenádorovou bolestí. Byly zahrnuty randomizované kontrolované studie, které porovnávaly buprenorfin oproti placebu nebo analgetiku u pacientů s chronickou nenádorovou bolestí, kde výsledkem bylo skóre bolesti. Primárním sledovaným parametrem byl účinek buprenorfinu na intenzitu bolesti u pacientů s chronickou nenádorovou bolestí na základě standardizovaného průměrného rozdílu (SMD) ve skóre bolesti.

Výsledky: Byly provedeny dvě samostatné rešerše literatury pro pacienty s poruchou způsobenou užíváním opioidů (OUD) a bez ní. Pouze jedna studie splňovala kritéria vyhledávání pro pacienty s OUD. Pro osoby bez OUD bylo zahrnuto čtrnáct randomizovaných kontrolovaných studií. Buprenorfin byl spojen se snížením skóre bolesti (SMD = -0,368, P < .001, I2 = 89,37 %) ve srovnání s placebem nebo analgetikem. Metaanalýzy podskupin ukázaly statisticky významné rozdíly ve prospěch buprenorfinu oproti placebu (SMD = -0,404, P < .001), pro chronickou bolest dolní části zad (SMD = -0,383, P < .001), při podávání transdermální cestou (SMD = -0. 572, P = .001), bukální cestou (SMD = -0,453, P < .001), při délce sledování trvající < 12 týdnů (SMD = -0,848, P < .05) a délce sledování trvající 12 a více týdnů (SMD = -0,415, P < .001). Při srovnání s aktivním analgetikem nebyl zjištěn žádný významný rozdíl (SMD = 0,045, P > .05). Kvalita důkazů byla nízká až střední.

Závěr: Buprenorfin byl spojen se statisticky významnou a malou redukcí intenzity bolesti ve srovnání s placebem. Jak transdermální, tak bukální cesta poskytovaly úlevu od bolesti. Bylo více důkazů podporujících jeho použití u chronické bolesti dolní části zad.

Anesth Analg . 2023 Jul 1;137(1):59-71. doi: 10.1213/ANE.0000000000006467.

Hyo-Seok Na, Su Yeon Kim, Ji In Park, et al.

Cílem této metaanalýzy bylo zhodnotit efekt intranazálního podání dexmedetomidinu na snížení výskytu agitace a deliria u pediatrických pacientů po celkové anestezii. Primárním sledovaným parametrem byla proporce pacientů s agitací nebo deliriem po chirurgickém výkonu v celkové anestezii. Sekundární sledované parametry zahrnovaly čas do probuzení a výskyt pooperační nauzei a vomitu.

Výsledky: Do výsledné analýzy bylo zahrnuto 20 randomizovaných kontrolních studií s celkem 2103 pacienty. Incidence emergentního deliria byla 13.6% u skupiny s podáváním deliria oproti 33.2% u kontrolní skupiny. Sdružené výsledky odhalily, že intranasální podání dexmedetomidinu signifikantně snížilo incidenci pooperační agitace nebo deliria (OR 0.25, 95% CI 0.18–0.34; p = .0000; I2 = 37.74%). U dětí s podaným dexmedetomidinem byla snížena incidence pooperační nauzei/vomitu, oproti kontrolní skupině (OR 0.39, 95% CI 0.24–0.64; p = .0002; I2 = 0.00%).

Závěr: Intranasální podání dexmedetomidinu snižuje incidenci agitace nebo deliria u pediatrických pacientů po celkové anestezii.

Paediatr Anaesth . 2023 Aug;33(8):636-646. doi: 10.1111/pan.14689.

Marie Warrer Munch, Anders Granholm, Andreas Bender Jonsson

Cílem tohoto systematického přhledu a metaanalýzy bylo porovnat léčebné a nežádoucí účinky piperacilin/tazobactamu versus karbapenemů u pacientů se závažnou bakteriální infekcí. Primárním sledovaným parametrem byla povšechná 90ti denní mortalita. Sekundární sledované parametry zahrnovaly povšechnou dlouhodobou mortalitu, nežádoucí účinky, kvalita života, dny bez nutnosti podpory životních funkcí, selekce hub a rezistence bakterií a délka hospitalizace

Výsledky: Zahrnuto bylo 31 studií s celkem 8790 pacienty s vysokým rizikem bias. Relativní riziko (RR) povšechné mortality bylo 1.16 (95% CI: 0.94–1.43, velmi nízká kvalita důkazů), pro nežádoucí účinky 1.00 (98% CI: 0.96–1.04, střední kvalita důkazů), sekundární infekci 1.13 (98% CI: 0.76–1.68, velmi nízká kvalita důkazů) a pro selekci mykotické nebo rezistentní bakteriální infekci 1.61 (98% CI: 0.89–2.89, velmi nízká kvalita důkazů). Nebyly žádné nebo pouze limitovaná data pro zbývající sledované parametry.

Závěr: Na základě důkazů o velmi nízké kvalitě je možné, že piperacilin/tazobactam může být asociován s horším outcomem u pacientů s bakteriální infekcí v porovnání s karbapenemy, ale nebylo dosaženo dostatečné velikosti vzorku.

Acta Anaesthesiol Scand. 2023;67:853–868. https://doi.org/10.1111/aas.14239

Fleur‑Stefanie L. I. M. van der Ven, Christel M. A. Valk, et al.

Autoři použili rozšířenou definici ARDS v multicentrické observační studii u dospělých kriticky nemocných pacientů s akutním hypoxemickým respiračním selháním způsobeným onemocněním COVID-19, ve které je požadavek minimální úrovně PEEP 5cm H2O nahrazen minimální úrovní průtoku vzduchu s HFNO. Porovnali základní charakteristiky a outcome mezi pacienty s HFNO a pacienty na UPV. Primárním sledovaným parametrem byla úmrtnost na JIP.  Dále porovnávali výsledky v rizikových skupinách pro úmrtí pomocí PaO2/FiO2. Sekundárními cílovými parametry byly nemocniční a 28 a 90denní, potřeba UPV v 7. dni a délka pobytu na JIP a v nemocnici.

Výsledky: Ze 728 zařazených pacientů bylo 229 pacientů na HFNO a 499 pacientů na UPV. Všichni pacienti splňovali rozšířenou Berlínskou definici ARDS. Pacienti, kteří dostávali HFNO, měli nižší skóre závažnosti onemocnění a nižší PaO2/FiO2 než pacienti na UPV. Mortalita na JIP  byla nižší u pacientů s HFNO (22,7% versus 35,6%; p = 0,001). Použití PaO2/FiO2 pro mírnou, střední a těžkou arteriální hypoxemii vytvořilo skupiny s úmrtností na JIP 16,7%, 22,0% a 23,5% (p = 0,906) ve srovnání s 19,1%, 37,9% a 41,4% (p = 0,002) u pacientů s HFNO.

Závěr: Použití rozšířené definice ARDS může usnadnit dřívější diagnózu ARDS u pacientů na HFNO. Pacienti s ARDS a HFNO mají odlišné základní charakteristiky a mortalitu, oproti pacientům na UPV.

van der Ven et al. Annals of Intensive Care (2023) 13:64 https://doi.org/10.1186/s13613-023-01161-6

K. Nam, J.S.Nam, H. B. Kim, et al.

Tato studie měla za cíl porovnat účinky 30% a 80% kyslíku při koronárních arteriálních bypassových zákrocích bez použití pumpy (OPCAB).Pacienti podstupující OPCAB byli cluster-randomizováni tak, aby intraoperačně obdrželi  frakci kyslíku 30 nebo 80% na základě měsíce, ve kterém byla operace provedena. Primárním sledovaným parametrem byla délka nemocničního pobytu, dále byla porovnávána intraoperační hemodynamická data.

Výsledky: Celkem 414 pacientů bylo cluster-randomizováno. Délka hospitalizace nebyla odlišná mezi skupinou s 30% kyslíkem a skupinou s 80% kyslíkem (medián, 7,0 dní vs. 7,0 dní; hazardní poměr poddistribuce, 0,98; 95% CI 0,83-1,16; P = 0,808). Výskyt postoperační akutní renální insuficience byl významně vyšší ve skupině s 30% kyslíkem než ve skupině s 80% kyslíkem (30,7% vs. 19,4%; OR, 1,94; 95% CI 1,18-3,17; P = 0,036). Průměrná intraoperační nasycenost směsi venózního kyslíku byla významně vyšší ve skupině s 80% kyslíkem (74% vs. 64%; P < 0,001). Skupina s 80% kyslíkem měla také signifikantně vyšší průměrnou intraoperační nasycenost mozku regionálním kyslíkem než skupina s 30% kyslíkem (56% vs. 52%; P = 0,002).

Závěr: U pacientů podstupujících OPCAB nevedlo intraoperační podávání 80% kyslíku ke snížení délky hospitalizace ve srovnání s 30% kyslíkem, ale mohlo snížit výskyt postoperační akutní renální insuficience. Ve srovnání s 30% kyslíkem zlepšilo intraoperační použití 80% kyslíku dodávku kyslíku u pacientů podstupujících OPCAB.

Nam et al. Critical Care (2023) 27:286 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04558-8

Guizhong Wang, Yuxuan He, Qingling Guo et al.

oXiris je nový filtr pro kontinuální náhradní terapii ledvin (CRRT), který obsahuje adsorpční povlak k adsorpci endotoxinů a odstranění zánětlivých mediátorů. Bylo vyhledáno jedenáct databází pro nalezení relevantních observačních studií a randomizovaných kontrolovaných studií. Primárním sledovaným parametrem byla 28denní mortalita. Sekundárními sledované parametry byly 7-, 14- a 90denní mortalita, délka pobytu na jednotce intenzivní péče (ICU) a v nemocnici, mortalita na ICU a v nemocnici, dávka noradrenalinu (NE), hladiny interleukinu-6 (IL-6) a laktátu a skóre Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).

Výsledky: Metaanalýza, která zahrnovala data z 14 studií s celkovým počtem 695 pacientů, ukázala významné snížení 28denní mortality [OR 0,53; 95% CI 0,36-0,77, p = 0,001] a délky pobytu na ICU [vážený průměrný rozdíl (WMD) -1,91; 95% CI -2,56 až -1,26, p <0,001)] u pacientů v sepsi, u kterých byl použit filtr oXiris ve srovnání s jinými filtry. Navíc bylo zjištěno, že skóre SOFA, dávka NE, hladiny IL-6 a laktátu, a 7- a 14denní mortalita byly nižší v oXiris skupině. Nicméně, 90denní mortalita, mortalita na ICU a v nemocnici a délka nemocničního pobytu byly srovnatelné. Hodnocení kvality deseti observačních studií ukázalo střední až vysokou kvalitu (průměrné skóre Newcastle-Ottawa: 7,8). Všechny čtyři randomizované kontrolované studie (RCTs) však měly nejasné riziko zkreslení. Důkazy pro všechny výstupy měly nízkou nebo velmi nízkou úroveň jistoty, protože původní studijní design byl převážně založen na observačních studiích a zahrnuté RCTs měly nejasné riziko zkreslení a malý vzorek.

Závěr: Léčba pomocí filtru oXiris během CRRT u pacientů se sepsí může být spojena s nižší 28-, 7- a 14denní mortalitou, hladinami laktátu, skóre SOFA, dávkou noradrenalinu a kratší délkou pobytu na ICU. Vzhledem k nízké nebo velmi nízké kvalitě důkazů zůstává účinnost filtrů oXiris nejistá. Nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v 90denní mortalitě, mortalitě na ICU, nemocniční mortalitě, ani v délce hospitalizace.

Wang et al. Critical Care (2023) 27:275 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04555-x

Brett N. Hryciw, Nicole Hryciw, Alexandre Tran, et. al.

Cílem tohoto systematického přehledu a metaanalýzy byla identifikace faktorů spojených se selháním neinvazivní ventilace (NIV) v období po extubaci.

Výsledky: Bylo zahrnuto 25 studií (n = 2 327). Faktory související s onemocněním, které byly spojeny se zvýšenou pravděpodobností selhání NIV po extubaci, byly diagnóza pneumonie (OR, 6,16; 95% CI, 2,59-14,66; střední jistota) a vyšší závažnost kritického onemocnění (OR, 3,56; 95% CI, 1,96-6,45; vysoká jistota). Klinické a biochemické faktory spojené se střední jistotou zvýšeného rizika selhání NIV po extubaci zahrnují vyšší dechovou frekvenci (MD, 1,54; 95% CI, 0,61-2,47), vyšší srdeční frekvenci (MD, 4. 46; 95% CI, 1,67-7,25), nižší Pao2:Fio2 (MD,-30,78; 95% CI, -50,02 až -11,54) 1 hodinu po zahájení NIV a vyšší index rychlého mělkého dýchání (MD, 15,21; 95% CI, 12,04-18,38) před zahájením NIV. Zvýšený index tělesné hmotnosti byl jediným faktorem souvisejícím s pacientem, který mohl být spojen s ochranným efektem (OR, 0,21; 95% CI, 0,09-0,52; mírná jistota) na selhání NIV po extubaci.

Závěr: Bylo identifikováno několik prognostických faktorů před zahájením NIV a 1 hodinu po něm, které souvisely se zvýšeným rizikem selhání NIV v období po extubaci. K potvrzení prognostického významu těchto faktorů je zapotřebí dobře navržených prospektivních studií, které by pomohly při dalším klinickém rozhodování.

Crit Care Med. 2023 Jul 1;51(7):872-880. doi: 10.1097/CCM.0000000000005865

Benu Makkad, Timothy Lee Heinke, Raiyah Sheriffdeen,et al.

Bolest po kardiochirurgickém výkonu má mírnou až silnou intenzitu a může způsobit zvýšený pooperační stres a ovlivnit funkční rekonvalescenci. Opioidy se již desítky let používají jako hlavní analgetika při léčbě bolesti po kardiochirurgických výkonech. Použití multimodálních analgetických strategií může podporovat efektivní kontrolu bolesti po operaci a pomáhat snižovat expozici opioidům, čímž se předchází riziku vzniku trvalé pooperační bolesti. Tato doporučení jsou součástí série vypracované pracovní skupinou výboru Společnosti kardiovaskulárních anesteziologů (SCA) pro kvalitu, bezpečnost a vedení (QSL). Jedná se o systematickou revizi existující literatury týkající se různých zásahů v oblasti preoperativního a intraoperativního řízení bolesti u pacientů podstupujících kardiochirurgické. To zahrnuje vytváření přizpůsobených strategií pro léčbu bolesti u pacientů, které zahrnují hodnocení pacienta před operací, léčbu bolesti a vzdělávání zaměřené na užívání opioidů, stejně jako peroperační použití multimodálních analgetik a regionálních technik pro různé kardiochirurgické zákroky. Literatura vztahující se k této oblasti se stále rozrůstá a bude snad schopna poskytnout informace o tom, jak zlepšit klinický outcome pacientů a zlepšit jejich zotavení v budoucnu.

Anesth Analg. 2023 Jul 1;137(1):26-47. doi: 10.1213/ANE.0000000000006506

Benu Makkad, Timothy Lee Heinke, Raiyah Sheriffdeen,et al.

Bolest po hrudní chirurgii má mírnou až silnou intenzitu a může způsobit zvýšený pooperační stres a ovlivnit funkční rekonvalescenci. Opioidy se již desítky let používají jako hlavní analgetika při léčbě bolesti po hrudních chirurgických výkonech. Použití multimodálních analgetických strategií může podporovat efektivní kontrolu bolesti po operaci a pomáhat snižovat expozici opioidům, čímž se předchází riziku vzniku trvalé pooperační bolesti. Tato doporučení jsou součástí série vypracované pracovní skupinou výboru Společnosti kardiovaskulárních anesteziologů (SCA) pro kvalitu, bezpečnost a vedení (QSL). Jedná se o systematickou revizi existující literatury týkající se různých zásahů v oblasti preoperativního a intraoperativního řízení bolesti u pacientů podstupujících hrudní chirurgii a poskytuje doporučení poskytovatelům péče o pacienty podstupující hrudní chirurgii. To zahrnuje vytváření přizpůsobených strategií pro léčbu bolesti u pacientů, které zahrnují hodnocení pacienta před operací, léčbu bolesti a vzdělávání zaměřené na užívání opioidů, stejně jako peroperační použití multimodálních analgetik a regionálních technik pro různé hrudní chirurgické zákroky. Literatura vztahující se k této oblasti se stále rozrůstá a bude snad schopna poskytnout informace o tom, jak zlepšit klinický outcome pacientů a zlepšit jejich zotavení v budoucnu.

Anesth Analg . 2023 Jul 1;137(1):2-25. doi: 10.1213/ANE.0000000000006441

Mahbod Rahimi, Paul Dorian, Sheldon Cheskes, et al.

Cílem této post hoc analýzy placebem kontorlované randomizované studie bylo zkoumat souvislost doby do léčby s přežitím do propuštění z nemocnice a neurologickým outcomem u  dospělých pacientů netraumatickou s mimonemocniční zástavou srdce (OHCA) počátečním rytmem komorové fibrilace nebo bezpulzové komorové tachykardie, refrakterní alespoň na jeden pokus o defibrilaci.

Výsledky: Údaje o době do léčby byly k dispozici u 2 994 z 3 026 pacientů (99 %). Podíl pacientů, kteří přežili do propuštění z nemocnice, klesal se zvyšující se dobou do podání léku, a to u amiodaronu (OR 0,91; 95% CI, 0,90–0,93 za min), lidokainu (OR, 0,93; 95% CI, 0,91–0,96) a placeba (93 % CI 90; 0,0). Při srovnání amiodaronu s placebem došlo ke zlepšení přežití ve všech dobách podávání léku (OR, 1,32; 95% CI, 1,05–1,65). Při srovnání lidokainu s placebem se přežití nelišilo s kratšími dobami do podání léku (< 11 min), zatímco přežití bylo vyšší s lidokainem v delších dobách než podáním léku s interakcí mezi účinkem léčby a dobou do léčby (p = 0,048). Přežití s dobrým neurologickým outcomem ukázalo podobné výsledky pro všechny analýzy.

Závěr: Přežití a příznivý neurologický outcome klesaly s delší dobou do podávání léku. Amiodaron zlepšil přežití ve všech časových bodech, zatímco lidokain zlepšil přežití pouze v pozdějších časových bodech ve srovnání s placebem.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005846

Sarah Khorsand, Jeanette Chin, Jake Rice, et al.

Tracheální intubace je jedním z nejčastěji prováděných zákroků u kriticky nemocných pacientů a je spojena s významnou morbiditou a mortalitou. Hemodynamická nestabilita a kardiovaskulární kolaps jsou běžné komplikace spojené s tímto zákrokem a pravděpodobně se vyskytují u pacientů s fyziologicky obtížným dýchacím traktem. Point-of-care ultrazvuk (POCUS) může pomoci identifikovat pacienty s vysokým rizikem kardiovaskulárního kolapsu, poskytnout příležitost pro optimalizaci hemodynamiky a dýchání a pomoci přizpůsobit plány pro ošetření dýchacích cest individuálním potřebám pacienta. Tato recenze diskutuje o roli POCUS při zajišťování nouzového otevření dýchacích cest, poskytuje algoritmus pro usnadnění jejího začlenění do existující praxe a nabízí rámec pro budoucí studie.

Anesthesia & Analgesia 137(1):p 124-136, July 2023. | DOI: 10.1213/ANE.0000000000006371

P. E. Wischmeyer, D. E. Bear, M. M. Berger et. al.

Cílem této práce bylo uvést doporučení z amerických a evropských směrnic a návrhy postupů shrnující nejnovější literaturu v rámci nutriční terapie v kritické péči. Personalizace výživy na jednotkách intenzivní péče má zásadní význam pro budoucnost kritické péče. Nízké dávky enterální výživy (EN) nebo parenterální výživy (PN) lze zahájit do 48 h od přijetí. Ačkoli je preferovanou cestou podání EN, nové údaje zdůrazňují, že PN lze podávat bezpečně bez zvýšeného rizika. Pokud tedy není časná EN proveditelná, je poskytování izokalorické PN účinné a vede k podobným výsledkům. Měření energetického výdeje (EE) nepřímou kalorimetrií (IC) je doporučováno evropskými i americkými pokyny po stabilizaci stavu po přijetí na JIP. V počáteční fázi by měly být použity cíle nižší než naměřená EE (~ 70 %) a později by se měly zvýšit tak, aby odpovídaly EE. V časné fázi (~ D1-2) lze použít podávání nízkých dávek bílkovin (< 0,8 g/kg/d) a při stabilizaci pacientů postupovat na ≥ 1,2 g/kg/d, přičemž je třeba zvážit, zda se u nestabilních pacientů a u akutního poškození ledvin, kteří nejsou na CRRT, vyhnout podávání vyšších dávek bílkovin. Přerušované krmné režimy jsou příslibem pro další výzkum. Lékaři si musí být vědomi množství dodané energie/bílkovin a toho, jaké procento z cílové dodané výživy představuje. Počítačové systémy/platformy pro monitorování výživy jsou již široce dostupné. U pacientů s rizikem ztrát mikronutrientů/vitamínů (tj. CRRT) by se mělo zvážit vyhodnocení hladin mikronutrientů po 5.-7. dni pobytu na jednotce intenzivní péče s případným doplněním nedostatků. Očekává se, že v budoucnu bude k posouzení nutričního rizika a sledování reakce na výživu využíváno svalových monitorů, jako je ultrazvuk, CT a/nebo BIA. Použití specializovaných anabolických živin, jako je HMB, kreatin a leucin, ke zlepšení síly/svalové hmoty je slibné v případě jiných populacích a zaslouží si další studii. V období po propuštění z JIP by se mělo zvážit další používání měření IC a dalších svalových měr pro orientaci ve výživě. Rovněž je třeba provést výzkum zaměřený na využití rehabilitačních intervencí, jako je testování kardiopulmonální zátěže (CPET) pro orientaci při předepisování cvičení/rehabilitace po ukončení JIP a využití anabolických látek, jako jsou např. testosteron/oxandrolon k podpoře zotavení po JIP.

Závěr: Tento článek poskytuje souhrn doporučení expertů stran personalizované nutriční terapie u kriticky nemocných pacientů.

Wischmeyer et al. Critical Care (2023) 27:261 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04539-x