Publikace 2023 srpen

Russell Gruen, Biswadev Mitra, Stephen Bernard, et al.

Cílem této studie bylo stanovit, zda podání tranexamové kyseliny v přednemocniční péči (podána jako i.v. bolus 1 g před přijetím do nemocnice, následovaná infuzí 1 g po dobu 8 hodin po příjezdu do nemocnice) zvyšuje pravděpodobnost přežití s příznivými funkčními klinickými outcomes. Primárním sledovaným parametrem bylo přežití s příznivými funkčními klinickými následky po 6 měsících od poranění (hodnocení pomocí Glasgow Outcome Scale–Extended (GOS-E)). Úrovně na stupnici GOS-E se pohybují od 1 (úmrtí) do 8 (“lepší dobré zotavení” [žádné problémy související s poraněním]). Přežití s příznivými funkčními klinickými putcome  bylo definováno jako úroveň GOS-E 5 (“nižší střední postižení”) nebo více. Sekundárními sledovanými parametry byla úmrtí z jakéhokoli důvodu do 28 dnů a do 6 měsíců po poranění.

Výsledky: Z 1 310 pacientů bylo 661 přiřazeno ke skupině, které byla podána tranexamová kyselina a 646 bylo přiřazeno ke skupině, které bylo podáno placebo. U 3 pacientů nebylo známo, do které skupiny byli zařazeni. Přežití s příznivými klinickými funkčními následky po 6 měsících bylo zaznamenáno u 307 z 572 pacientů (53,7 %) ve skupině s tranexamovou kyselinou a u 299 z 559 (53,5 %) ve skupině s placebem (rizikový poměr 1,00; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,90 až 1,12; P=0,95). Po 28 dnech od poranění zemřelo 113 z 653 pacientů (17,3 %) ve skupině s tranexamovou kyselinou a 139 z 637 (21,8 %) ve skupině s placebem (poměr rizik 0,79; 95% CI 0,63 až 0,99). Do 6 měsíců zemřelo 123 z 648 pacientů (19,0 %) ve skupině s tranexamovou kyselinou a 144 z 629 (22,9 %) ve skupině s placebem (rizikový poměr 0,83; 95% CI 0,67 až 1,03). Počet vážných nežádoucích událostí, včetně cévních okluzivních příhod, se významně mezi skupinami nelišil.

Závěr: U dospělých pacientů s vážným traumatem a podezřením na traumatem indukovanou koagulopatii, neznamenalo přednemocniční podání tranexamové kyseliny následované infuzí po dobu 8 hodin vyšší počet pacientů, kteří by přežili s příznivými funkčními klinickými outcome po 6 měsících (při porovnání se skupinou s placebem)

The New England Journal of Medicine 2023; 389:127-136 https://doi.org/10.1056/NEJMoa2215457

H. Yan, W. Chen, Y. Chen et al.

Cílem této studie bylo zjistit, zda anestezie bez opioidů (OFA) může snížit výskyt chronické pooperační bolesti u pacientů podstupujících videoasistovanou thorakoskopickou operaci (VATS). Skupina OA dostala celkovou anestezii kombinovanou s hrudním epidurálním blokem s použitím morfinu, zatímco skupina OFA dostala celkovou anestezii kombinovanou s hrudním epidurálním blokem s použitím esketaminu. Po operaci byla použita pacientem řízená epidurální analgezie (PCEA) s použitím ropivakainu a morfinu u skupiny OA a ropivakainu a esketaminu u skupiny OFA. Primárním sledovaným parametrem  byla míra chronické bolesti po 3 měsících od VATS, která byla analyzována pomocí logistického regresního modelu. Sekundárními sledovanými parametry byly míra chronické bolesti po 6 měsících, míra akutní bolesti po 24 hodinách a 48 hodinách po operaci, pooperační vedlejší účinky a perioperační proměnné.

Výsledky: Konečná analýza zahrnovala 159 pacientů. Akutní pooperační bolest po 24 hodinách se vyskytla u 0 ze 79 (0 %) pacientů ve skupině OA a u 10 z 80 (17,5 %) pacientů ve skupině OA. Ve skupině OFA (OR 52,14; 95% CI 6,47-420,10; P < .001). Akutní pooperační bolest po 48 hodinách se vyskytla u 3 ze 79 (3,8 %) pacientů ve skupině OA a u 2 z celkem 80 (2,5 %) pacientů ve skupině OFA (OR 2,07; 95% CI, 0,99-4,32; P = .053). V této studii neměl žádný z pacientů v obou skupinách střední nebo silnou bolest po 3 a 6 měsících po operaci. Mírná chronická pooperační bolest se po 3 měsících vyskytla u 27 ze 79 (34,2 %) pacientů v OA a u 14 z 80 (17,5 %) pacientů v OFA (OR 3,52; 95% CI 1,49-8,31; P = .004). Po 6 měsících se mírná chronická bolest stále vyskytovala u 23 ze 79 (29,1 %) pacientů ve skupině OA a u 9 z 80 (11,3 %) pacientů ve skupině OFA (poměr šancí 5,55; 95% CI 2,01-15,33; P = .001). Ve skupině OFA bylo navíc méně pacientů s nežádoucími účinky, včetně nevolnosti, zvracení a pruritu do 48 hodin po operaci.

Závěr: Nahrazení opioidů esketaminem (intraoperačně jako intravenózní aplikace a epidurální infuze a pooperačně jako epidurální infuze) snižuje výskyt mírné chronické pooperační bolesti a vedlejších účinků u pacientů po VATS.

Anesth Analg . 2023 Aug 1;137(2):399-408. doi: 10.1213/ANE.0000000000006547.

F. Corazza; M. Arpone, G. Tardini, et al.

Byla vyvinuta interaktivní tabletová aplikace (app) PediAppRREST, aby se snížily odchylky od guidelines během terapie pediatrické srdeční zástavy. Cílem této multicentrické studie se simulacemi bylo zhodnotit účinnost PediAppRREST u standardizovaného simulovaného scénáře nedefibrilovatelné srdeční zástavy u dítěte. Účastníky byli rezidenti v pediatrii, urgentní medicíně a anesteziologii. Týmy byly náhodně rozděleny do jedné ze tří studijních skupin: intervenční skupina, která používala aplikaci PediAppRREST; kontrolní skupina, která používala papírovou kognitivní pomůcku, kapesní kartu Pediatric Advanced Life Support (PALS); a kontrolní skupina, která nepoužívala žádné kognitivní pomůcky. Primárním sledovaným parametrem byl počet odchylek od směrnic, měřený patnáctibodovým kontrolním seznamem založeným doporučení. Hlavními sekundárními sledovanými parametry byla kvalita hrudních kompresí, týmový klinický výkon (měřený klinickým nástrojem pro výkon) a vnímaná pracovní zátěž vedoucího týmu. Výstupy studie byly hodnoceny prostřednictvím videohodnocení scénářů.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 100 týmů se 300 účastníky (průměrný věk [SD], 29,0 [2,2] let; 195 [65 %] žen), z toho 32 týmů bylo náhodně přiřazeno do skupiny PediAppRREST, 35 týmů do skupiny PALS a 33 týmů do kontrolní skupiny. Charakteristiky účastníků (210 rezidentů pediatrie [70 %]; 48 rezidentů anesteziologie [16 %]; 42 rezidentů urgentní medicíny [14 %]) se statisticky nelišily mezi studijními skupinami. Počet odchylek od směrnic byl významně nižší ve skupině PediAppRREST, než v kontrolních skupinách (průměrný rozdíl oproti skupině PALS, −3,0; 95% CI, −4,0 až −1,9; P < 0,001; průměrný rozdíl oproti kontrolní skupině, −2,6; 95% CI, −3,6 až −1,5; P < 0,001). Skóre klinického nástroje pro výkon bylo ve skupině PediAppRREST významně vyšší, než v kontrolních skupinách (průměrný rozdíl oproti skupině PALS, 1,4; 95% CI, 0,4 až 2,3; P = 0,002; průměrný rozdíl oproti kontrolní skupině, 1,1; 95% CI, 0,2 až 2,1; P = 0,01). Ostatní sekundární výstupy se mezi studijními skupinami významně nelišily.

Závěr: V této randomizované klinické studii vedlo použití aplikace PediAppRREST k menšímu počtu odchylek od guidelines a lepšímu klinickému výkonu týmu během řízení pediatrické srdeční zástavy.

JAMA Network Open. 2023;6(8):e2327272. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.27272

S. E. H. Tsan, N. L. Viknaswaran, C. C. Cheong, et al.

Cílem studie bylo prozkoumat účinek preventivní intravenózní kyseliny tranexamové na tromboembolické výsledky u pacientů podstupujících nekardiální chirurgické zákroky. Primárním sledovaným parametrem byla sestavená skupina kardiovaskulárních tromboembolických událostí v perioperačním období, definovaných jako hluboká žilní trombóza, plicní embolie, ischemie/infarkt myokardu nebo ischemie/infarkt mozku.

Výsledky: Celkem bylo do revize zahrnuto 191 randomizovaných kontrolovaných studií (n= 40 621 pacientů). Primární sledovaný parametr byl pozorován u 4,5 % pacientů, kteří obdrželi kyselinu tranexamovou i.v., ve srovnání s 4,9 % pacientů v kontrolní skupině. Naše analýza ukázala, že mezi skupinami nebyl rozdíl v celkových kardiovaskulárních tromboembolických událostech (RR 1,02, 95%CI 0,94–1,11, p = 0,65, I2 0 %, n = 37 512). Tento nález byl robustní i při citlivostní analýze s kontinuitní korekcí a ve studiích s nízkým rizikem zkreslení. Nicméně v analýze trial sequential metaanalýza dosáhla pouze 64,6 % požadovaného informačního rozsahu. Nebyl zjištěn žádný vztah mezi kyselinou tranexamovou a výskytem záchvatů nebo  30 denní mortality. Kyselina tranexamová podaná i.v. byla spojena se sníženou mírou krevní transfuze ve srovnání s kontrolou (9,9 % vs. 19,4 %, RR 0,46, 95%CI 0,41–0,51, p < 0,0001).

Závěr: Tato studie poskytuje důkazy, že intravenózní podání kyseliny tranexamové u pacientů podstupujících nekardiální chirurgické zákroky nebylo spojeno s vyšším rizikem tromboembolických výsledků. Nicméně trial sequence analysis ukázala, že momentálně dostupné důkazy zatím nejsou dostatečné pro stanovení pevného závěru.

Anaesthesia 2023, 78, 1153–1161 doi:10.1111/anae.16058

Giacomo Grasselli , Carolyn S. Calfee, Luigi Camporota, et al.

Cílem těchto klinických doporučení bylo aktualizovat stávající doporučení z roku 2017 Evropské společnosti pro intenzivní medicínu (ESICM) ohledně nefarmakologické respirační podpory napříč různými aspekty syndromu akutní respirační tísně (ARDS) u dospělých pacientů.

Bylo formulováno 21 otázek a doporučení stran: definice ARDS, fenotypů a strategií respirační podpory, HFNO, NIV, nastavení dechového objemu, PEEP a recruitment manévru, pronační polohy, neuromuskulární blokády a mimotělní orgánové podpory.

Závěr: Tato doporučení zahrnují názory expertů na klinickou praxi a identifikují možnosti pro další výzkum v budoucnu.

Intensive Care Med (2023) 49:727–759 https://doi.org/10.1007/s00134-023-07050-7

S. Misra, S. Singh, S. Sarkar, et al.

Primárním sledovaným parametrem tohoto přehledu bylo zhodnotit vliv steroidů na riziko perioperačního (intra- a pooperačního) třesu ve srovnání s kontrolou (placebo a aktivní kontroly). Dalšími sledovanými parametry bylo riziko závažnosti třesu, spokojenost pacientů s profylaxí třesu, kvalitu zotavení (QoR) a riziko nežádoucích účinků souvisejících se steroidy.

Výsledky: Do konečné analýzy bylo zahrnuto celkem 3148 pacientů z 25 RCT. Ve studiích byl použit buď dexametason, nebo hydrokortizon. Dexametason byl podáván intravenózně nebo intrathekálně, zatímco hydrokortizon byl podáván intravenózně. Profylaktické podávání steroidů snížilo riziko celkového třesu ( [RR], 0,65 [95% CI, 0,52-0,82]; P = .0002; I2 = 77 %) i riziko středního až silného třesu (RR, 0,49 [95% CI, 0,34-0,71]; P = .0002; I2 = 61 %) ve srovnání s kontrolami. Podávání intravenózního dexametasonu (RR, 0,67 [95% CI, 0,52-0,87]; P = .002; I2 = 78 %) a hydrokortizonu (RR, 0,51 [95% CI, 0,32-0,80]; P = .003; I2 = 58 %) bylo účinné při profylaxi třesu. U intrathekálního dexametasonu (RR, 0,84 [95% CI, 0,34-2,08]; P = .7; I2 = 56 %) nebyla nulová hypotéza o neexistenci rozdílu mezi podskupinami zamítnuta (P = .47), což brání definitivním závěrům o účinnosti tohoto způsobu podání. Predikční intervaly jak pro celkové riziko třesu (0,24-1,70), tak pro riziko závažnosti třesu (0,23-1,0) znemožňovaly zobecnění výsledků v budoucích studiích. K dalšímu zkoumání heterogenity byla použita metaregresní analýza. Faktory jako dávka a načasování podání steroidů nebo typ anestezie nebyly shledány jako významné. Spokojenost pacientů a QoR byly vyšší ve skupinách s dexametasonem ve srovnání s placebem. Nebylo zaznamenáno zvýšené riziko nežádoucích účinků steroidů oproti placebu nebo kontrolám.

Závěr: Profylaktické podávání steroidů může být prospěšné při snižování rizika perioperačního třesu. Kvalita důkazů ve prospěch steroidů je však velmi nízká. Pro stanovení závěru jsou potřeba další dobře navržené studie.

Anesth Analg. 2023 Aug 1;137(2):332-344. doi: 10.1213/ANE.0000000000006578

K. Nakamura, H. Nakano, D. Ikechi et al.

Studie testuje možnost využití loadingu vazopresinem v rámci terapie refrakterního septického šoku. Testováno bylo podání bolu 1U intravenózně, následované infuzí 1U/h pacientům se septickým šokem, léčeným ≥ 0.2 μg/kg/min noradrenalinu. Poté byla provedena analýza pulzové vlny, dále byli pacienti dle změn středního arteriálního tlaku (MAP) po podání vazopresinu rozděleni do skupin responzivních/neresponzivních. Primárním sledovaným parametrem byly změny v katecholaminovém indexu (CAI) po 6 hodinách, dále byly sledovány nežádoucí příhody – konkrétně ischemie prstů, mesenterická ischemie a myokardiální ischemie.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 92 pacientů, z nichž 62 bylo označeno za responzivní (změna MAP větší než 22 mmHg), zbylých 30 pak za neresponzivní. Hladiny ACTH byly výrazně zvýšené u neresponzivních pacientů. Medián změn CAI byl −10 u respondentních a 0 u non-respondentních, tedy významně nižší u první skupiny (p < 0,0001). Ischemické příhody byly pozorovány v 5 případech (5,4%).

Závěr: Loading vazopresinu může být bezpečně využit při léčbě septického šoku a odhadu odpovědi organismu na podání kontinuální infuze a vhodné strategie ke zvýšení krevního tlaku.

Nakamura et al. Critical Care (2023) 27:294 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04583-7

F. Galli, F. Bindo, A. Motos, et al.

Tato multicentrická observační kohortová studie se zaměřila na zhodnocení, zda je prokalcitonin (PCT) a C reaktivní protein (CRP) při přijetí do péče vhodným biomarkerem reflektujícím bakteriální konfekci u pacientů s pneumonií asociovanou s COVID-19. Primárním sledovaným parametrem bylo určení, zda sérové hladiny obou markrů mohou konfekci predikovat, sekundárním pak zhodnocení asociace s úmrtností.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto celkem 4076 pacientů, z nichž 133 (3 %) mělo bakteriální koinfekci. PCT a CRP měli malé skóre plochy pod křivkou (AUC) v době [0.57 (95% CI 0.51–0.61) a 0.6 (95% CI, 0.55–0.64)], ale vysokou negativní prediktivní hodnotu [97.5% (95% CI 96.5–98.5) a 98.2% (95% CI 97.5–98.9) pro PCT a CRP]. Hladina CRP byla asociována s bakteriální koinfekcí (OR 2, 95% DI 1,25–3,19; p = 0,004). Celková 15, 30 a 90 denní mortalita byla vyšší ve skupině s bakteriální koinfekcí, ale bez statisticky průkazného rozdílu. Hladina PCT ≥ 0,12 ng/mL byla spojena s vyšší 90 denní mortalitou.

Závěr: Výsledky studie naznačují, že měření hladiny PCT a CRP v jediném časovém bodě není spolehlivě využitelné pro potvrzení nebo vyloučení přítomnosti bakteriální konfekce u pacientů s pneumonií způsobenou COVID-19.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07161-1

N. P. Iyer, A. T. Rotta, S. Essouri, et al.

Cílem této meta analýzy randomizovaných klinických studií bylo studovat hlášenou relativní účinnost různých režimů NRS (vysokoprůtoková nosní oxygenace [HFNC], nepřetržitý pozitivní tlak v dýchacích cestách [CPAP] a dvouúrovňový pozitivní tlak v dýchacích cestách [BiPAP]) ve srovnání s konvenční kyslíkovou terapií (COT).

Zahrnovati byli kriticky nemocní pediatričtí pacienti, kteří byli na umělé plicní ventilaci déle, jak 24 hodin, a porovnávaly účinnost různých režimů NRS po extubaci. Primárním sledovaným parametrem bylo selhání extubace- EF (znovuzavedení intubace do 48 až 72 hodin). Sekundárními sledovanými parametry byla selhání léčby (TF, znovuzavedení intubace plus eskalace NRS nebo přechod na jiný režim NRS), úmrtnost na pediatrické jednotce péče  (PICU), délka hospitalizace na jednotce PICU a v nemocnici, nadýmání břicha a zranění nosu.

Výsledky: Bylo zařazeno 9 randomizovaných klinických studií s celkovým počtem 1421 pacientů. Bylo zjištěno, že jak CPAP, tak HFNC jsou účinnější než COT při snižování EF a TF (CPAP: OR pro EF, 0,43; 95%CrI, 0,17–1,0 a OR pro TF 0,27, 95%CrI 0,11–0,57 a HFNC: OR pro EF, 0,64; 95%CrI, 0,24–1,0 a OR pro TF, 0,34; 95%CrI, 0,16–0,65). CPAP měl nejvyšší pravděpodobnost, že bude nejlepší intervencí pro oba výstupy, EF (SUCRA, 0,83) a TF (SUCRA, 0,91). Ačkoliv statisticky nevýznamně, BiPAP pravděpodobně byl lepší než COT pro prevenci jak EF, tak TF. Oproti COT bylo u CPAP a BiPAP hlášeno mírné zvýšení (přibližně 3 %) zranění nosu a distenze břicha.

Závěr: Studie zahrnuté v tomto systematickém přehledu a network metaanalýze zjistily, že ve srovnání s konvenční oxygenoterapií byly míry extubačního a terapeutického selhání nižší u CPAP a BiPAP s mírným nárůstem distenze břicha a poranění nosu. Z hodnocených režimů byl CPAP spojen s nejnižšími mírami EF a TF.

JAMA Pediatr. 2023;177(8):774-781. doi:10.1001/jamapediatrics.2023.1478

F. Angriman, F. Muttalib, F. Lamontagne et al.

Cílem této reanalýzy bylo zhodnotit účinek vitaminu C na 28denní mortalitu a riziko vzniku přetrvávající orgánové dysfunkce. Sledováni byli dospělí pacienti s prokázanou nebo suspektní infekcí, s vazopresorickou podporou a zároveň nebyli na JIP déle než 24 hodin od přijetí. Pacientům byl přidělen buď vitamin C (50 mg/kg tělesné hmotnosti) nebo placebo a podávalo se tak každých 6 hodin po dobu až 96 hodin. Primárním sledovaným parametrem byl součet úmrtí nebo přetrvávající orgánové dysfunkce (tj. použití vazopresorů, invazivní umělé plicní ventilace nebo nová náhrada funkce ledvin) po 28 dnech.

Výsledky: Zařazeno bylo 435 pacientů do podávání vitamínu C a 437 pacientů do placebo skupiny. byl použit. Při použití slabě neutrálních priorů měli pacienti, kterým byl přidělen vitamin C, vyšší riziko úmrtí nebo přetrvávající orgánové dysfunkce po 28 dnech (RR, 1,20; 95% Crl, 1,04-1,39; pravděpodobnost poškození 99 %). Tento efekt byl konzistentní při použití optimistických (RR, 1,14; 95% Crl, 1,00-1,31; pravděpodobnost poškození, 98 %) a empirických (RR, 1,09; 95% Crl, 0,97-1,22; pravděpodobnost poškození, 92 %) priorů. Pacienti, kterým byl přidělen vitamin C, měli také vyšší riziko úmrtí po 28 dnech při slabě neutrálním (RR, 1,17; 95% Crl, 0,98-1,40; pravděpodobnost poškození, 96 %), optimistickém (RR, 1,10; 95% Crl, 0,94-1,30; pravděpodobnost poškození, 88 %) a empirickém (RR, 1,05; 95% Crl, 0,92-1,19; pravděpodobnost poškození, 76 %) prioru.

Závěr: Použití vitaminu C u dospělých pacientů s prokázanou nebo suspektní infekcí a vazopresorickou podporou je spojeno s vysokou pravděpodobností poškození.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005871

L. Ortiz-Reyes, Z. Lee, Ch. Ch. H. Lew, et al.

Cílem této práce bylo systematicky přezkoumat účinek suplementace glutaminem na mortalitu u dospělých pacientů s těžkými popáleninami. Byly zahrnuty RCT hodnotící účinek samotné enterální nebo intravenózní suplementace glutaminem u dospělých pacientů s těžkými popáleninami.

Výsledky: Bylo zahrnuto deset RCT (n=1 577 pacientů). Nebyl pozorován žádný významný vliv suplementace glutaminem na celkovou mortalitu (RR, 0,65, 95% CI, 0,33-1,28; p = 0,21), infekční komplikace (RR, 0,83; 95% CI, 0,63-1,09; p = 0,18) ani na další sekundární sledované parametry. V analýzách podskupin nebyly pozorovány žádné významné účinky v závislosti na způsobu podání nebo závažnosti popálenin. Bylo pozorováno významné rozdělení do podskupin mezi mono- a multicentrickými RCT, kdy glutamin významně snižoval mortalitu a infekční komplikace v monocentrických RCT, ale ne v multicentrických RCT.

Závěr: Nezdá se, že by suplementace glutaminem, bez ohledu na způsob podávání, zlepšovala klinické výsledky u těžce popálených dospělých pacientů.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005887

T. Jasny, J. Kloka, O. Old et al.

Cílem této studie bylo zhodnocení výsledků a prediktivních faktorů nasazení ECMO u pacientů po epizodě tonutí.

Výsledky:  Do studie byla zahrnuta data 12354 pacientů ze všech věkových skupin, kteří byli hospitalizováni po tonutí - u celkem 237 z nich bylo využito ECMO (1,9%).

Celková nemocniční mortalita činila 14,1 % (n = 1741), z toho u pacientů s ECMO byla 74,7 % (n = 177). Úmrtnost v rámci nemocnice byla příznivě ovlivněna jak poskytnutou resuscitací před přijetím do nemocnice (OR 4,49, 1,31–15,39), tak resuscitací v rámci nemocnice (OR 6,28, 2,76–14,31). Mrtvice (OR 0,14, 0,02–0,96) a abusus drog (OR 0,05, 0,01–0,45) byly negativně spojeny s nemocniční mortalitou. Režim ECMO, věk ani pohlaví pacienta neměly statisticky významný vliv na přežití.

Závěr: Studie poukazuje na nižší míru přežití pacientů po epizodě tonutí, u kterých bylo nasazeno ECMO, ve srovnání s původními poznatky. Proporce pediatrických pacientů byla také nižší, než se předpokládalo.

Jasny et al. Critical Care (2023) 27:293 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04580-w

W. D. Erik, T. Walbeehm, J. B. Konijn, et al.

Cílem bylo posoudit, zda u pacientů podstupujících elektivní operaci horní končetiny (P), by regionální anestezie (I) ve srovnání s celkovou anestezií (C) vedla k nižší intenzitě dlouhotrvající (> 3 měsíce) pooperační bolesti (O). Byly zahrnuty randomizované a nerandomizované kontrolované studie (RCT). Primárním sledovaným parametrem bylo numerické skóre nebo vizuální analogová škála bolesti po > 3 měsících po operaci. Sekundárními sledovanými parametry byla preskripce opioidů, výskyt komplexního regionálního bolestivého syndromu (CRPS), Mayo Wrist Score (MWS) a skóre v testu Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH).

Výsledky: Tento přehled zahrnoval 14 studií, z toho 7 RCT a 7 nerandomizovaných studií. Šest ze 7 studií (4 RCT, n = 273; 2 nerandomizované studie, n = 305) používajících skóre bolesti uvádí srovnatelné skóre dlouhotrvající pooperační bolesti po regionální a celkové anestezii. Šest ze sedmi studií využívajících sekundární výsledky uvádí srovnatelné dlouhodobé outcomes, pokud jde o preskripci opioidů (2 retrospektivní kohortové studie, n = 89 256), výskyt CRPS (1 RCT, n = 301), MWS (1 RCT a 1 RCS, n = 215) a skóre DASH (1 RCT, n = 36). Srovnatelné výsledky byly zaznamenány ve všech 7 RCT (n = 778) a v 5 ze 7 nerandomizovaných studií zahrnujících 5 RCS (n= 89 608). Dvě prospektivní observační studie, zahrnující 279 pacientů, uvádějí statisticky významný rozdíl ve výsledcích, kde je po anestezii brachiálního plexu nižší míra bolesti a lepší skóre DASH. Všech 14 studií poskytlo důkazy se střední až velmi nízkou mírou jistoty a u 5 ze 7 nerandomizovaných studií (n = 631) bylo zjištěno závažné riziko bias.

Závěr: Výsledky tohoto přehledu ukazují, že regionální anestezie horních končetin namísto celkové anestezie pravděpodobně nezmění intenzitu bolesti v období > 3 měsíců po operaci.

Anesth Analg. 2023 Aug 1;137(2):365-374. doi: 10.1213/ANE.0000000000006529

M. L. Stein, R. S. Park, E. E. Kiss, et al.

Pediatričtí pacienti s obtížnou tracheální intubací mají zvýšené riziko závažných komplikací, včetně hypoxémie a srdeční zástavy. Zvyšující se zkušenosti se současným použitím videolaryngoskopie a flexibilní bronchoskopie (hybridní metoda) u dospělých nás vedly k hypotéze, že tuto hybridní techniku lze bezpečně a účinně použít u dětí v celkové anestezii.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 140 pacientů, kteří podstoupili 180 pokusů o tracheální intubaci hybridní technikou, bylo na základě propensity score v poměru 4:1 porovnáno s 560 pacienty, kteří absolvovali 800 pokusů s flexibilním bronchoskopem.

V hybridní skupině byl úspěch při prvním pokusu 70% (98/140) ve srovnání s 63% (352/560) ve skupině s flexibilním bronchoskopem (OR (95%CI) 1,4 (0,9–2,1), p = 0,1). Celkové úspěšné zákroky ve srovnatelných skupinách byly 90% (126/140) pro hybridní techniku oproti 89% (499/560) pro flexibilní bronchoskopii (1,1 (0,6–2,1), p = 0,8). Výskyt komplikací byl obdobný v obou skupinách (15% (28 komplikací ze 182 pokusů) pro hybridní techniku; 13% (102 komplikace z 800 pokusů) pro flexibilní bronchoskopii, p = 0,3). Hybridní technika byla pravděpodobnější než flexibilní bronchoskopie při použití jako záchranná metoda po selhání jiné techniky (39% (55/140) oproti 25% (138/560), 2,1 (1,4–3,2) p < 0,001).

Závěr: Ačkoliv je technicky náročná, hybridní technika má úspěšnost srovnatelnou s ostatními pokročilými metodami zajištění dýchacích cest, má malý počet komplikací a může být zvážena jako alternativní technika při tvorbě plánu zajištění dýchacích cest u pediatrických pacientů, u kterých je obtížné provést tracheální intubaci v celkové anestezii

Anaesthesia 2023, 78, 1093–1101 doi:10.1111/anae.16049

K. El-Boghdadly, T. M. Cook, T. Goodacre, et al.

Cílem tohoto sdělení je podat aktualizovaná pro načasování chirurgických výkonů po prodělané SARS-CoV-2 infekci. Aktualizace byla nutná vzhledem k rozsáhlé proočkovanosti, méně virulentním variantám, současným důkazům a potřebě zvýšit dostupnost bezpečné chirurgie.

Výsledky: Pacienti, kteří vyvinou symptomy infekce SARS-CoV-2 do 7 týdnů před plánovaným chirurgickým zákrokem, včetně dne operace, by měli být testováni na SARS-CoV-2. Elektivní chirurgický zákrok by neměl být obvykle prováděn do 2 týdnů od diagnózy infekce SARS-CoV-2. U nízkorizikových pacientů, kteří se zotavili z infekce SARSCoV-2, nebo se chystají na chirurgický zákrok s nízkým rizikem, může většina plánovaných zákroků proběhnout 2 týdny po pozitivním testu na SARS-CoV-2. U rizikovějších pacientů, nebo pacientů očekávajících chirurgický zákrok s vyšším rizikem mezi 2 a 7 týdny po infekci, musí být provedeno individuální posouzení rizika. To by mělo zahrnovat: faktory pacienta (věk; komorbidity a funkční stav); faktory infekce (závažnost; trvající symptomy; očkování); a chirurgické faktory (klinická priorita; riziko progrese onemocnění; stupeň zákroku).

Závěr: Ve většině případů by měl chirurgický zákrok proveden, pokud riziko odkladu převažuje nad rizikem zákroku. Momentálně neexistují důkazy, které  podporují odklad chirurgického zákroku po dobu delší než 7 týdnů u pacientů, kteří se plně zotavili z mírné infekce SARS-CoV-2, nebo ji prodělali.

Anaesthesia 2023, 78, 1147–1152 doi:10.1111/anae.16061

W. Deng, C. C. Nestor, K. M. M. Leung, et al.

Cílem této prospektivní kohortové studie, bylo zhodnotit míru generování aerosolu u použití supraglotických pomůcek při umělé plicní ventilaci. Optický částicový analyzátor a isokinetická odběrová sonda byly použity k zaznamenání koncentrací částic za sekundu při různých velikostních rozděleních (0,3–10 μm) během používání, stejně jako základní úrovně během dvou běžných činností (konverzace a kašlání).

Výsledky: Zahrnuto bylo 21 nízcerizikových dospělých pacientů připravených k elektivnímu chirurgickému zákroku v celkové anestezii s použitím supraglotické pomůcky druhé generace.  Byl zaznamenán medián (IQR [rozsah]) maximálního nárůstu o 2,8 (1,5–4,5 [1–28,1]) a 4,1 (2,0–7,1 [1–18,2])krát ve srovnání s pozadím během zavedení a vyjmutí supraglotické pomůcky. Většina částic generovaných během zavedení (85,0 %) a vyjmutí (85,3 %) supraglotické pomůcky měla průměr < 3 μm. Medián (IQR [rozsah]) koncentrace aerosolu generovaného zavedením (1,1 (0,6–5,1 [0,2–22,3]) částic./cm3) a vyjmutím (2,1 (0,5–3,0 [0,1–18,9]) částic/cm3) supraglotické pomůcky byl významně nižší než u kontinuálního mluvení (44,5 (28,3–70,5 [2,0–134,5]) částic.cm_3) a kašlání (141,0 (98,3–202,8 [4,0–296,5]) částic.cm_3) (p < 0,001). Úrovně aerosolu produkované oběma zařízeními byly podobné. Poměr snadno vdechovatelných a malých částic (<1 μm) generovaných během zavedení (57,5 %) a vyjmutí (57,5 %) byl mnohem nižší než během konverzace (99,1 %) a kašlání (99,6 %).

Závěr: Výsledky naznačují, že použití supraglotických pomůcek u pacientů s nízkým rizikem, dokonce i s ventilací s pozitivním přetlakem, generuje méně aerosolů než mluvení a kašlání u probuzených pacientů.

Anaesthesia . 2023 Sep;78(9):1112-1119. doi: 10.1111/anae.16078

V. I. Lau, G. D. Mah, X. Wang, et al.

Cílem studie bylo zhodnotit přítomnost pravolevých (R-L) zkratů u pacientů s ARDS s COVID-19 a bez COVID pomocí komplexního vyšetření hypoxemie z hlediska etiologie zkratů a jejich vztahu k mortalitě. Do studie byli zařazeni dospělí kriticky nemocní, pacienti na umělé plicní ventilaci na JIP. Studie užívá design agitovaných solných bublin s transtorakální echokardiografií/transkraniálním dopplerem ± transezofageální echokardiografií, při nichž se hodnotila přítomnost R-L zkratů. Primárními sledovaným parametrem byla četnost výskytu shuntu a souvislost s hospitalizační mortalitou.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 226 pacientů (182 COVID-19 vs 42 non-COVID). Medián věku byl 58 let (IQR, 47-67 let) a skóre Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II 30 (IQR, 21-36). U pacientů s COVID-19 byla frekvence R-L zkratu 31 ze 182 (17,0 %) ve srovnání se skupinou bez COVID 10 ze 44 pacientů (22,7 %), přičemž nebyl zjištěn žádný rozdíl v četnosti zkratů (rozdíl rizika [RD], -5,7 %; 95% CI, -18,4 až 7,0; p = 0,38). Ve skupině COVID-19 byla hospitalizační mortalita vyšší u pacientů s R-L shuntem ve srovnání s pacienty bez shuntu (54,8 % vs. 35,8 %; RD, 19,0 %; 95% CI, 0,1-37,9; p = 0,05). Tento rozdíl se neprokázal při 90denní mortalitě ani po úpravě pomocí regrese.

Závěr: Nebyl prokázán zvýšený výskyt R-L zkratů u COVID-19 ve srovnání s kontrolními skupinami bez COVID. R-L shunt byl u pacientů COVID-19 spojen se zvýšenou nemocniční mortalitou, ale tato skutečnost nepřetrvávala při hodnocení 90denní mortality, a to ani po úpravě pomocí logistické regrese.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005848

T. Perry, D. Klugman, K. Schumacher, et al.

Cílem této studie bylo sledovat epidemiologii neplánovaných extubací (UE) a souvisejících nepříznivých outcome na dětských kardiologických JIP (CICU).

Výsledky: U 36 696 pacientů proběhlo 56 508 ventilací, přičemž hrubá míra UE činila 2,8 %. U kardiochirurgických pacientů byla UE spojena s delší dobou trvání umělé plicní ventilace, ale u nechirurgických pacientů se taková souvislost nepodařila potvrdit. V obou kohortách bylo UE spojeno s mladším věkem, podváhou a anomálií dýchacích cest. V multivariabilní logistické regresi byla anomálie dýchacích cest spojena s UE u všech pacientů. Mladší věk, vyšší kategorie skóre Society of Thoracic Surgeons-European Association for Cardio-Thoracic Surgery, delší doba trvání ventilace a iniciální perorální, nikoliv nazální ETT jsou spojeny s UE v chirurgické skupině, ovšem v nechirurgické skupině se takové souvislosti nepodařilo zjistit. UE byla spojena s vyšší mírou reintubace ve srovnání s elektivní extubací (26,8 vs. 4,8 %; OR, 7,35; 95% CI, 6,44-8,39; p <0,0001) do 1 dne od události. Po vyloučení pacientů, u nichž došlo k přesměrování péče, byla UE spojena s nejméně třikrát vyšší pravděpodobností výskytu ventilátorové pneumonie (VAP), srdeční zástavy a použití mechanické podpory oběhu (MCS). Ačkoliv se nezjistila souvislost mezi UE a vyšší pravděpodobností úmrtí (1,2 vs. 0,8 %; OR, 1,48; 95% CI, 0,86-2,54; p = 0,15), nejistota stále přetrvává.

Závěr: Neplánovaná extupbace u pacientů na jednotce intenzivní péče je spojena s vyšší pravděpodobností srdeční zástavy, VAP a mechanické podpory oběhu. Zdá se, že chirurgičtí a nechirurgičtí pacienti na jednotce intenzivní péče mají různé faktory spojené s neplánovanou extubací, které by snad mohly být modifikovatelné a testované v budoucím společném populačním výzkumu.

Pediatric Critical Care Medicine DOI: 10.1097/PCC.0000000000003235

C. Loreau, M. Caruselli, C. Roncin et al.

Cílem této studie bylo zhodnotit odlišná provedení pediatrické anestezie při extrakci cizího tělesa z tracheobronchiálních cest.

Výsledky: Do studie byly zařazeny odpovědi celkem 151 lékařů. 13,2 % dotázaných uvedlo, že jejich zařízení má protokol pro management; u 21,7% respondentů je u asymptomatických nebo mírně symptomatických pacientů vyžadováno CT vyšetření před zákrokem. U 56,3% dotázaných byla jediným zákrokem prováděným v jejich zařízení rigidní bronchoskopie, u níž 47% respondentů využívá intravenózně-inhalační anestezii. Řízení anestezie se lišilo v závislosti na zkušenostech lékaře.

Závěr: Průzkum potvrzuje značnou různorodost v rámci provedení anestezie a odhaluje rozdíly v závislosti na zkušenostech lékaře.

Pediatric Anesthesia. 2023;33:736–745.