Publikace 2024 leden

Antonio Messina, Mariagiovanna Caporale , Lorenzo Calabrò a kol.

Tato studie se zabývala spolehlivostí pulse pressure variation a stroke volume variation (PPV a SVV) při hodnocení reaktivity na tekutinovou výzvu u pacientů na operačním sále.

Výsledky: Bylo zahrnuto 59 studií s celkem 2 947 pacienty, medián fluid responsivity byl 55% (46–63). Zjištěno bylo, že souhrnná plocha pod křivkou (AUC) pro PPV byla 0,77 (0,73–0,80) se mean tresholdem 10,8 (10,6–11,0)  a pro SVV 0,76 (0,72–0,80) s mean tresholdem 12.1 (11.6–12.7).   což naznačuje mírnou přesnost těchto ukazatelů při predikci tekutinové reaktivity. Byly identifikovány různé faktory, které mohou ovlivňovat spolehlivost těchto ukazatelů, včetně polohy pacienta, použití laparoskopie, otevření břicha nebo hrudníku a typu tekutinové výzvy.. Vysoký dechový objem a výběr koloidálních roztoků pro tekutinovou výzvu pozitivně ovlivňovaly výkon PPV, zejména u pacientů s operací s uzavřeným hrudníkem a břichem nebo při poloze na zádech. Výsledky naznačují, že je nutné pečlivě zvážit širokou šedou zónu těchto dynamických ukazatelů při hodnocení tekutinové reaktivity.

Výsledky:  Bylo zahrnuto 59 studií s celkem 2 947 pacienty, medián fluid responsivity byl 55% (46–63). Zjištěno bylo, že souhrnná plocha pod křivkou (AUC) pro PPV byla 0,77 (0,73–0,80) se mean tresholdem 10,8 (10,6–11,0)  a pro SVV 0,76 (0,72–0,80) s mean tresholdem 12.1 (11.6–12.7). Celkem  19 studií (32,2 %) uvádělo šedou zónu PPV nebo SVV, s mediánem 56 % (40–62) a 57 % (46–83) zahrnutých fluid responsivních pacientů. V různých podskupinách se AUC a nejlepší prahy pohybovaly od 0,69 do 0,81 a od 6,9 do 11,5 % pro PPV a od 0,73 do 0,79 a od 9,9 do 10,8 % pro SVV. Vysoký Vt a volba koloidů pozitivně ovlivnily výkon PPV, zejména u pacientů s uzavřeným hrudníkem a břichem nebo v poloze na břiše.

Závěr: Celkový spolehlivost PPV a SVV na operačním sále při predikci fluidní responsibility je střední, pohybuje se blízko hodnoty AUC 0,80 pouze u některých podskupin chirurgických pacientů. Šedá zóna těchto dynamických ukazatelů je široká a měla by být pečlivě zvažována při posuzování fluidní responsibility. Vysoký Vt a volba koloidů pro FC jsou faktory, které potenciálně ovlivňují spolehlivost PPV.

Crit Care 27, 431 (2023).

Matthew Cadd, Paul Jackson, Baby Ewnetu

Cílem tohoto systematického přehledu bylo zjistit účinnosti ondansetronu v prevenci pruritu u pacientek, které dostávají intratekální opioid jako součást spinální anestezie při porodu císařským řezem. Primárním sledovaným parametrem byla přítomnost pruritu a sekundárním sledovaným parametrem byl čas nástupu pruritu.

Výsledky: Bylo zařazeno 23 randomizovaných kontrolovaných studií s celkem 2586 pacientkami: 1 219 pacientek dostávalo ondansetron, 1 030 placebo a dalších 337 dostávalo jiný lék a bylo vyloučeno z analýzy. Opioidy použité v zahrnutých studiích byly morfin, fentanyl a sufentanil. Pacientky, které dostávaly ondansetron, vykazovaly signifikantní snížení výskytu pruritu ve srovnání s kontrolní skupinou (RR, 0,81; 95% interval spolehlivosti [CI], 0,71–0,92; I2 = 64%). Nebyl signifikantní rozdíl v nástupu svědění mezi skupinami (průměrný rozdíl [MD], 17,54 minuty; 95% CI, −2,18 až 37,26; I2 = 83%). Celkové hodnocení kvality důkazů hodnocením, vývojem a hodnocením (GRADE) doporučení bylo nízké.

Závěr: Tento systematický průzkum prokázal významné snížení incidence pruritu po použití ondansetronu. To je v protikladu k dříve publikovaným metaanalýzám. Studie, které byly zahrnuty, měly různou kvalitu a u některých bylo vysoké riziko bias s vysokým stupněm statistické heterogenity. K potvrzení těchto zjištění jsou dále zapotřebí vysoce kvalitní a dobře podložené studie.

Anesth Analg. 2024 1. leden;138(1):70-84. doi: 10.1213/ANE.000000000006526.

Trials Tsung-Yu Hung, Geng-Hao Bai, Meng-Chen Tsai, et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a metaanalýzy bylo zjistit účinnost různých regionálních technik pro použití v dětské inguinální k usnadnění pooperační rekonvalescence.

Primárním sledovaným paremetrem byla doba do nutnosti podání prvního rescue analgetika po operačním výkonu. Sekundárními sledovanými parametry byl počet pacientů vyžadujících rescue analgetika, skóre pooperační bolesti, výskyt pooperační nevolnosti a zvracení a další nežádoucí účinky.

Výsledky: Tato network metaanalýza zahrnovala 69 randomizovaných kontrolovaných studií (4636 pacientů), které porovnávaly 10 regionálních analgetických technik. Naše studie odhalila, že nejdelší dobu do prvního rescue analgetika po dětských inguinálních operacích měly bloky v oblasti quadratus lumborum a transversus abdominis, a to o 7,7 hodiny (95%CI, 5,0-10,3) a o 6,0 hodin (95% CI, 3,9-8,2) v porovnání s kontrolní skupinou. V podskupině zahrnující pouze plastiku inguinální kýly blok quadratus lumborum významně prodloužil dobu do prvního rescue analgetika, než všechna ostatní regionální analgetika. Naopak v podskupině zahrnující orchidopexe pouze blokáda kaudy významně prodloužila dobu do prvního rescue analgetika v porovnání s kontrolní skupinou (4,1 hodiny; 95% CI, 0,7–7,5). Infiltrace ran a orientační ilioinguinálně-iliohypogastrický blok měly relativně špatné analgetické účinky než jiná regionální analgetika. V žádné ze zahrnutých studií nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky související s regionálními analgetickými technikami.

Závěr: Quadratus lumborum a transversus abdominis plain bloky měly nejdelší dobu do prvního rescue analgetika a nejméně požadavků pro rescue terapii pro dětské inguinální operace. Konkrétně quadratus lumborum blok měl nejdelší dobu působení při inguinální kýle a kaudální blok byl shledán jako jediná regionální analgezie, která prodloužila dobu do prvního rescue analgetika u dětské orchidopexe. Většina studií zahrnovala randomizované kontrolované studie s vysokým rizikem bias a budoucí studie by se měly zaměřit na poskytování vysoce kvalitních důkazů pro další objasnění analgetických účinků regionální analgezie u dětských inguinálních operací.

Anestezie & Analgesia 138(1):p 108-122, leden 2024, DOI: 10.1213/ANE.000000000006341

J.L. Carson, M.M. Brooks, P.C. Hébert, et al.

V této intervenční studii fáze 3 jsme náhodně přiřadili pacienty s infarktem myokardu a hladinou hemoglobinu nižší než 100 g/l k restriktivní transfuzní strategii (mezní hodnota hemoglobinu pro transfuzi, 70 nebo 80 g/l) nebo liberální transfuzní strategii (mezní hodnota hemoglobinu, méně než 100 g/l. Primárním sledovaným parametrem byl infarkt myokardu nebo úmrtí po 30 dnech.

Výsledky: Do primární analýzy bylo zahrnuto celkem 3504 pacientů. Průměrný (±SD) počet krevních jednotek, kterým byla podána transfuze, byl 0,7±1,6 ve skupině s restriktivní strategií a 2,5±2,3 ve skupině s liberální strategií. Průměrná hladina hemoglobinu byla o 13 až 16 g/l nižší ve skupině s restriktivní strategií než ve skupině s liberální strategií 1. až 3. den po randomizaci. Událost primárního výsledku se vyskytla u 295 z 1749 pacientů (16,9 %) ve skupině s restriktivní strategií a u 255 z 1755 pacientů (14,5 %) ve skupině s liberální strategií (poměr rizika modelovaný s vícenásobnou imputací pro neúplné sledování, 1,15, 95%CI, 0,99 až 1,34, P = 0,07). Ke smrti došlo u 9,9 % pacientů s restriktivní strategií au 8,3 % pacientů s liberální strategií (poměr rizika 1,19; 95% CI, 0,96 až 1,47); infarkt myokardu se vyskytl u 8,5 % a 7,2 % pacientů (poměr rizika 1,19; 95% CI 0,94 až 1,49).

Závěrem: U pacientů s akutním infarktem myokardu a anémií liberální transfuzní strategie významně nesnížila riziko opakovaného infarktu myokardu nebo úmrtí po 30 dnech. Nelze však vyloučit potenciální poškození restriktivní transfuzní strategií.

N Engl J Med 2023;389:2446-56. DOI: 10.1056/NEJMoa2307983

Y. Gao, W. Chen, Y. Pan a kol.

Primárním sledovaným parametrem byla účinnosti byla nová cévní mozková příhoda a primárním výsledkem bezpečnosti bylo středně těžké až těžké krvácení – obojí hodnoceno během 90 dnů.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 6100 pacientů, přičemž 3050 bylo přiděleno do každé zkušební skupiny. TIA byla kvalifikační událostí pro zařazení u 13,1 % pacientů. Celkem 12,8 % pacientů bylo zařazeno do léčebné skupiny ne více než 24 hodin po nástupu cévní mozkové příhody a 87,2 % bylo zařazeno po 24 hodinách a ne více než 72 hodin po nástupu cévní mozkové příhody. Nová cévní mozková příhoda se vyskytla u 222 pacientů (7,3 %) ve skupině s klopidogrelem a aspirinem a u 279 (9,2 %) ve skupině s aspirinem (poměr rizika 0,79; 95% interval spolehlivosti [CI], 0,66 až 0,94; P = 0,008). Středně těžké až těžké krvácení se vyskytlo u 27 pacientů (0,9 %) ve skupině klopidogrel-aspirin a u 13 (0,4 %) ve skupině s aspirinem (poměr rizika 2,08; 95% CI 1,07 až 4,04; P=0,03).

Závěrem: U pacientů s mírnou ischemickou cévní mozkovou příhodou nebo vysoce rizikovou TIA předpokládané aterosklerotické příčiny vedla kombinovaná terapie klopidogrel-aspirin zahájená do 72 hodin po propuknutí cévní mozkové příhody k nižšímu riziku nové cévní mozkové příhody po 90 dnech než léčba samotným aspirinem, ale byla spojena s nízkým ale vyšší riziko středně těžkého až těžkého krvácení.

N Engl J Med 2023;389:2413-24. DOI: 10.1056/NEJMoa2309137

D. E. Leisman, D. R. Handisides, L. S. Chawla et al.

Cílem bylo zjistit, zda je léčba angiotenzinem II spojena se zlepšením oxygenace u ARDS vyvolaného refrakterním vazodilatačním šokem. Byli zkoumáni pacienti, kteří při zařazení splňovali modifikovaná berlínská kritéria ARDS. Primárním sledovaným parametrem byl poměr PaO2/ FiO2 (P:F) po 48 hodinách upravený podle výchozího P:F. Sekundární sledované parametry zahrnovaly oxygenační index, ventilační poměr, PEEP, minutovou ventilaci, hemodynamická měření, pacienty žijící a bez ventilátoru do 7. dne a mortalita.

Výsledky: Z celkového počtu 81 pacientů s ARDS bylo 34 (42 %) a 47 (58 %) randomizováno k léčbě angiotenzinem II a placebem. U pacientů s angiotenzinem-II se průměrný P:F zvýšil ze 155 mmHg (SD: 69) na 265 mmHg (SD: 160) ve 48. hodině ve srovnání s žádnou změnou u placeba (148 mmHg (SD: 63) na začátku versus 164 mmHg (SD: 74) ve 48. hodině) (rozdíl upravený na začátku: + 98,4 mmHg [95%CI 35,2-161,5], p = 0,0028). Podobně se oxygenační index snížil o - 6,0 cmH2O/mmHg v hodině 48 při podávání angiotenzinu II oproti - 0,4 cmH2O/mmHg při podávání placeba (rozdíl upravený na výchozí hodnotu: -[95%CI - 8,6 až - 1,1], p = 0,0273). Nebyl zjištěn žádný rozdíl v PEEP, minutové ventilaci ani ventilačním poměru. Dvacet dva (64,7 %) pacientů s angiotenzinem II mělo trvalou hemodynamickou odpověď na léčbu ve 3. hodině oproti 17 (36,2 %) pacientům s placebem (absolutní rozdíl v riziku: 28,5 % [95%CI 6,5-47,0 %], p = 0,0120). V den 7 bylo 7/34 (20,6 %) pacientů s angiotenzinem II naživu a bez ventilace oproti 5/47(10,6 %) pacientům s placebem. Mortalita 28. den byla 55,9 % ve skupině s angiotenzinem-II oproti 68,1 % ve skupině s placebem.

Závěr: V post-hoc analýze studie ATHOS-3 byl angiotenzin-II spojen se zlepšením oxygenace oproti placebu u pacientů s ARDS a katecholamin-refrakterním vazodilatačním šokem. Tato zjištění poskytují fyziologický důvod pro studie angiotenzinu-II jako léčby ARDS s vazodilatačním šokem.

Leisman et al. Annals of Intensive Care (2023) 13:128

Paul Jaubert, Julien Charpentier, Sarah Benghanem, et al.

Cílem této studie bylo určit charakteristiky a výsledky pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče (JIP) pro pneumokokovou komunitně získanou pneumonii, u kterých byla diagnostikována meningitida. Primárním sledovaným parametrem byl podíl pacientů s meningitidou během jejich pobytu na JIP.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 262 pacientů [64 (52–75) let]: 154 (59 %) byli muži, 80 (30 %) mělo chronické respirační onemocnění, 105 (39 %) bylo imunokopromitovaných a 6 (2 %) bylo očkováno proti S. pneumoniae. Lumbální punkce byla provedena u 88 (34 %) pacientů s časovým odstupem od přijetí na JIP k punkci bederní páteře 10,5 (2,8–24,1) hodin a po zahájení antibiotické léčby pneumokokových infekcí u 81 (92 %) pacientů. Meningitida byla diagnostikována u 14 pacientů: 16 % pacientů s lumbální punkcí a 5 % pacientů v celé populaci.Míra úmrtnosti na JIP (14 vs. 13 %, p = 0,73) a míra úmrtnosti v den 90 (21 vs. 15 %, p = 0,83) se nelišily mezi pacienty s meningitidou a bez ní. Podíl pacientů s neurologickými poruchami při propuštění z JIP byl vyšší u pacientů s meningitidou (64 vs. 23 %, p < 0,001) než u těch bez meningitidy. Ostatní výsledky se nelišily při propuštění z JIP, v den 30 a v den 90 mezi oběma skupinami pacientů.

Závěr: Meningitida byla diagnostikována u 16 % pacientů s těžkou pneumokokovou komunitně získanou pneumonií, u kterých byla provedena lumbální punkce, byla častější u pacientů s pneumokokovou bakteriémií a byla spojena s častějšími neurologickými poruchami při propuštění z JIP.

Ann. Intensive Care 13, 129 (2023).

Aling Tang, Yi Shi, Qingqing Dong a kol.

Tato studie se zaměřuje na prognostické rozdíly mezi sepsí způsobenou gramnegativními a grampozitivními bakteriemi. Zjištěno bylo, že tyto dvě formy sepse mají zcela odlišné patogenní mechanismy, ale jejich prognostické rozdíly dosud zůstávají nejasné.

Výsledky: Byly zahrnuty observační studie zabývající se infekcí gramnegativními (G (−))/gram-pozitivními (G (+)) bakteriemi a prognózou sepse Do meta analýzy bylo zahrnuto celkem 45 studií s 5586 pacienty. Dvacet sedm studií vysoké kvality a 18 studií střední kvality bylo identifikováno podle hodnocení Newcastle‒ Ottawa Scale. Nebyl zaznamenán významný rozdíl v přežití sepse způsobené G (−) bakteriemi a G (+) bakteriemi (OR 0,95, 95% CI 0,70–1,28). Subgrupová analýza podle doby sledování přežití neprokázala významný rozdíl. Koncentrace sérového C-reaktivního proteinu (CRP) (SMD = 0,39, 95% CI 0,02–0,76), prokalcitoninu (SMD = 1,95, 95% CI 1,32–2,59) a TNF-α (MD = 0,31, 95% CI 0,25–0,38) ve skupině infekce G (−) bakteriemi byly významně vyšší než u skupiny infekce G (+) bakteriemi, ale nebyl zaznamenán významný rozdíl v IL-6 (SMD = 1,33, 95% CI −0,18–2,84) a počtu bílých krvinek (WBC) (MD = −0,15, 95% CI −0,96–0,66). Mezi G (−) a G (+) bakteriemi nebyly zaznamenány významné rozdíly v hladině D-dimeru, částečném tromboplastinovém čase, čase trombinu, INR, počtu destiček, délce hospitalizace nebo délce pobytu na JIP. Sensitivity analýza výše uvedených výsledků naznačila, že výsledky jsou stabilní.

Závěr: Incidence těžké sepse a koncentrace zánětlivých faktorů (CRP, PCT, TNF-α) při sepse způsobené G (−) bakteriemi byly vyšší než u těch způsobených G (+) bakteriemi. Mezi dvěma skupinami nebyl významný rozdíl v přežití, koagulačními faktory ani délce hospitalizace.

Tato studie přináší důležité poznatky pro lepší porozumění sepsi způsobené různými typy bakterií a může přispět ke zlepšení klinického managementu pacientů s touto závažnou diagnózou.

Crit Care. 2023 Nov 30;27(1):467.

Jonathan Dugernier, Deborah Le Pennec, Guillaume Maerckx a kol.

Tato studie se zaměřuje na techniku inhalačního podávání léků během invazivní ventilace. Cílem bylo porovnat in vivo a in vitro cirkulaci a ukládání značeného aerosolu prostřednictvím čtyř konfigurací podání, zahrnující podání aerosolu pomocí nebulizátoru s vibrační síťkou a specifického nastavení ventilátoru: (1) specifický okruh pro aerosolovou terapii (SCAT) s nebulizátorem umístěným ve vzdálenosti 30 cm od výdechového ventilu, (2)  okruh s vyhřívaným a vlhčeným vzduchem vypnutý 30 minut před nebulizací nebo (3) ponechaný zapnutý s nebulizátorem na vstupu do okruhu s vyhřívaným a vlhčeným vzduchem, (4) konvenční okruh se zapnutým nebulizátorem na vstupu do okruhu, kde  je nebulizátorem umístěným mezi filtrem s výměníkem tepla a vlhkosti a endotracheální trubicí.

Výsledky: Třicet jedna intubovaných pacientů bylo náhodně rozděleno do čtyř skupin podání aerosolu. Výsledky ukázaly, že ve skupině s konkrétním okruhem pro aerosolovou terapii byla dávka léku dvakrát až třikrát vyšší než ve zbylých třech skupinách. Přibližně 50-60% dávek léčiva dosáhlo vnější oblasti obou plic ve všech skupinách. Dávky léku byly významně zvýšený ve skupině s konkrétním okruhem pro aerosolovou terapii, s výjimkou vnější oblasti pravé plíce. Inhalované dávky korelovaly s dávkami v plicích naměřenými in vitro.

Závěr: Studie naznačuje, že optimalizace techniky podávání může významně zvýšit dodávku léčiva do plic, včetně periferních dýchacích cest. Je tedy důležité pokračovat v optimalizaci této techniky s ohledem na dopad na pacienta.

Annals of Intensive Care volume 13, Article number: 125 (023)

Alexander Zarbock, Raphael Weiss, Felix Albert, et al.

Cílem této mezinárodní prospektivní, observační, multicentrické studie ve 30 zemích u pacientů podstupujících rozsáhlý operační výkon (s délkou trvání > 2 h a pooperační hospitalizací na jednotce intenzivní péče (JIP) bylo zjistit Výskyt, charakteristiky pacientů, rizikové faktory a výsledky pooperačního akutního selhání ledvin (PO-AKI) v různých zemích. Primárním sledovaným parametrem byl výskyt PO-AKI do 72 h po operaci definovaný podle kritérií Kidney Disease: KDIGO (Improving Global Outcomes). Sekundární sledované parametry zahrnovaly závažnost a délku trvání PO-AKI, použití náhrady funkce ledvin (renal replacement therapy, RRT), úmrtnost a délku pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici.

Výsledky: Sledovali jsme celkem 10 568 pacientů a u 1945 (18,4 %) pacientů se vyvinulo PO-AKI (1236 (63,5 %) stadium KDIGO 1500 (25,7 %) stadium KDIGO 2209 (10,7 %) stadium KDIGO 3). U 33,8 % pacientů PO-AKI přetrvávalo a 170/1945 (8,7 %) pacientů s PO-AKI dostalo RRT na JIP. Pacienti s PO-AKI měli vyšší úmrtnost na JIP (6,3 % vs. 0,7 %) a v nemocnici (8,6 % vs. 1,4 %) a delší pobyt na JIP (medián 2 (Q1-Q3, 1-3) dny vs. 3 (Q1-Q3, 1-6) dny) a v nemocnici (medián 14 (Q1-Q3, 9-24) dnů vs. 10 (Q1-Q3, 7-17) dnů). Rizikové faktory pro PO-AKI zahrnovaly vyšší věk, komorbidity (hypertenze, diabetes, chronické onemocnění ledvin), typ, délku a naléhavost operace, jakož i intraoperační podávání vazopresorů a aminoglykosidů.

Závěr: V rozsáhlé mezinárodní studii se u přibližně jednoho z pěti pacientů po velkém chirurgickém zákroku objeví PO-AKI. Zvyšující se závažnost PO-AKI je spojena s postupným nárůstem nežádoucích příhod. Zjištěná data naznačují, že PO-AKI představuje významnou zátěž pro zdravotnictví na celém světě.

https://doi.org/10.1007/s00134-023-07169-7

A.D. Kane, T. M. Cook R. A. Armstrong, et al.

Komplikace a kritické příhody vzniklé během anestezie způsobené pacientem, chirurgickými nebo anestetickými faktory mohou způsobit sebepoškození nebo progredovat k závažnějším příhodám, včetně zástavy srdce nebo smrti. V rámci 7. národního auditního projektu Royal College of Anaesthetists jsme studovali prospektivní národní kohortu neselektovaných pacientů. Anesteziologové zaznamenali anonymní podrobnosti o všech případech provedených během 4 dnů na jejich místě prostřednictvím online průzkumu.

Výsledky: Ze 416 nemocnic pozvaných k účasti dokončilo průzkum 352 (85 %). Mezi 24 172 případy bylo hlášeno 1 922 diskrétních potenciálně závažných komplikací během 1 337 (6 %) případů. Porodnické případy měly vysokou hlášenou četnost velkého krvácení a byly vyloučeny z další analýzy. Z 20 996 neporodnických případů bylo hlášeno 1 705 komplikací během 1 150 (5 %) případů. Oběhové příhody představovaly většinu komplikací (616, 36 %), následovaly dýchací cesty (418, 25 %), metabolické (264, 15 %), dýchání (259, 15 %) a neurologické (41, 2 %). Jedna komplikace byla hlášena u 851 (4 %) případů, dvě komplikace u 166 (1 %) případů a tři a více komplikací u 133 (1 %) případů. U neporodnických elektivních operací byly všechny komplikace „méně časté“ (10–100 na 10 000 případů). Pohotovostní (naléhavá a okamžitá prioritní) operace představovala 3 454 (16 %) neporodnických případů, ale 714 (42 %) komplikací s těžkou hypotenzí, velkým krvácením, těžkými arytmiemi, septickým šokem, významnou acidózou a poruchami elektrolytů byly všechny „časté“. “ (100–1000 na 10 000 případů).

Závěr: Na základě analýzy byly komplikace spojeny s: nižším věkem; vyšší  ASA; mužským pohlavím; zvýšenou křehkostí; naléhavostí a rozsahem operačního výkonu; dni v týdnu; a denní dobu. Tyto údaje představují míru potenciálně závažných komplikací během běžné anesteziologické péče a mohou být cenné pro posouzení rizika a souhlas pacienta.

Anaesthesia . 2024 Jan;79(1):43-53. doi: 10.1111/anae.16155.

Armstrong R. A., Soar J. et al.

V rámci 7. národní auditního projektu Royal College of Anesthetists představili autoři téma perioperační srdeční zástavu ve Spojeném království 2022 se zaměřením na epidemiologii a klinické příznaky. Je to téma důležité pro pacienty, anesteziology i chirurgy.

Výsledky: Zhodnoceno bylo 881 případů perioperační srdeční zástavy s incidencí 3 z 10 000 anestezií (95% CI 3,0–3,5 na 10 000). Incidence se lišila dle faktorů pacienta a chirurgických faktorů. Pacienti se srdeční zástavou: zahrnovali více mužů (56 % vs. 42 %); byli starší (medián (IQR) věk 60,5 (40,5–80,5) vs. 50,5 (30,5–70,5) let), ačkoli věková distribuce byla bimodální, nadměrně zastoupeni byli kojenci a pacienti ve věku > 66 let; s více komorbiditami (73 % ASA fyzický stav 3–5 vs. 27 % ASA fyzický stav 1–2). Kombinace chirurgických případů zahrnovala více víkendových (14 % vs. 11 %), mimopracovních případů (19 % vs. 10 %), non elektivních (65 % vs. 30 %) a velkých/složitých případů (60 % oproti 28 %). Srdeční zástava byla nejčastější u ortopedického traumatu (12 %), chirurgie dolního gastrointestinálního traktu (10 %), kardiochirurgie (9 %), cévní chirurgie (8 %) a intervenční kardiologie (6 %). Specializace s nejvyšším podílem případů byly: kardiochirurgie (9 % vs. 1 %); kardiologie (8 % vs. 1 %); a cévní chirurgie (8 % vs. 2 %). Nejčastějšími příčinami zástavy srdce byly: velké krvácení (17 %); bradyarytmie (9 %); a srdeční ischémie (7 %). Faktory pacienta byly posouzeny jako klíčová příčina srdeční zástavy v 82 % případů, anestezie ve 40 % a chirurgický zákrok ve 35 %.

Závěr: Toto sdělení podává ucelený přehled o epidemiologii a klinických rysech pacientů s perioperační srdeční zástavou.

Anaesthesia 2024, 79, 18–30

M. Docci, E. Rezoagli, M. Teggia Droghi et al.

Cílem této studie je systematicky posoudit, jak se mění úsilí pacienta (odhadnuté pomocí pressure-muscle-index), ΔP (driving pressure) a dechový objem (Vt) v reakci na změny PSV (Pressure Support Ventilation), a potvrdit robustnost měření Crs (respiratory system compliance) během PSV. Celkem 18 pacientů zotavujících se z akutního respiračního selhání a ventilovaných pomocí PSV bylo randomizováno do čtyř stupňů asistence nad (+ 3 a + 6 cmH2O) a pod (-3 a -6 cmH2O). Bylo provedeno nádechové a výdechové zadržení dechu k měření Pplat, PMI, ΔP, Vt, Crs, P0,1 a okludovaného tlaku v dýchacích cestách (Pocc). Elektromyografie dýchacích svalů byla monitorována neinvazivně z povrchu těla (sEMG).

Výsledky: Se snižováním PSV se Pplat (z 20,5 ± 3,3 cmH2O na 16,7 ± 2,9, P < 0,001) a ∆P (z 12,5 ± 2,3 na 8,6 ± 2,3 cmH2O, P < 0,001) snižovaly mnohem méně než maximální tlak v dýchacích cestách (z 21. 7 ± 3,8 na 9,7 ± 3,8 cmH2O, P < 0,001), a to vzhledem k postupnému zvyšování úsilí pacienta (PMI z -1,2 ± 2,3 na 6,4 ± 3,2 cmH2O) v souladu se sEMG bránice (r = 0,614; P < 0,001). Zatímco ∆P se zvyšovalo lineárně s Vt, Crs se během jednotlivých kroků neměnilo (P = 0,119).

Závěr: Pacienti reagují na snížení PSV zvýšením inspiračního úsilí (podle odhadu PMI) a udržují tak Vt a ∆P na požadované hodnotě, což omezuje možnost lékaře je modulovat. PMI se zdá být cenným ukazatelem pro posouzení bodu nadměrné ventilační podpory, kdy pacienti ztrácejí kontrolu nad Vt jako v režimu tlakem řízené ventilace. Měření Crs při PSV je konstantní, což pravděpodobně naznačuje spolehlivost, a to nezávisle na úrovni podpory a úsilí pacienta.

Pavlovsky et al. Annals of Intensive Care (2024) 14:1

Nora Chekrouni , Merel Kroon, Evelien H. G. M. Drost a kol.

Tato studie se zabývá klinickými rysy a prognostickými faktory u dospělých pacientů s bakteriální meningitidou, kteří byli přijati na jednotku intenzivní péče (JIP).

Výsledky: Celkem bylo do studie zařazeno 2709 případů bakteriální meningitidy, z nichž 51 % bylo původně přijato na JIP. Míra nepříznivých výstupů (Glasgow Outcome Scale mezi 1–4 body)  a úmrtnosti u těchto pacientů byla vysoká. U pacientů, kteří byli původně přijati na jiném oddělení a následně převedeni na JIP, byla rovněž zaznamenána vysoká míra nepříznivých outcomes . Prognostickými faktory predikujícími přijetí na JIP byl mladší věk, imunokompromitovaný stav, mužské pohlaví, pneumokoková meningitida a ohrožení vitálních funkcí. Faktory spojené s nepříznivým závěrem zahrnovaly vyšší věk, přijetí do fakultní nemocnice, parézy hlavových nervů nebo epileptické záchvaty, laboratorní nálezy: nízký počet leukocytů v krvi, vysoký C-reaktivní protein v krvi, nízký poměr CSF: glukóza v krvi, listeriální meningitida a klinické příznaky:  potřeba mechanické ventilace, cirkulační šok a přetrvávající horečka.

Závěr: Celkově lze konstatovat, že bakteriální meningitida je vážným onemocněním, které vyžaduje péči na JIP, a konečný klinický outcome pacientů je často nepříznivý.

Ann. Intensive Care 13, 124 (2023).

P. D. Wendel Garcia, B. Eberle, E. M. Kleinert, et al.

Cílem této víceramenné, randomizované, kontrolované studie bylo porovnat schopnosti dostupných přístrojů snížit cirkulující endotoxiny a hladiny zánětlivých cytokinů u těžkého refrakterního septického šoku. Pacienti v refreakterním septickém šoku s vysokou hladinou endoxémie, indexem závislosti na vazopresorech ≥ 3, objemovou resuscitací alespoň 30 ml/kg/24 h a alespoň jedním orgánovým selháním byli randomizováni 1:1:1  k hemadsorpci (Toraymyxin), zesílené adsorpční hemofiltraci (oXiris) nebo kontrolní intervenci. Primárním sledovaným parametrem byl rozdíl v aktivitě endotoxinu po 72 hodinách po intervenci oproti výchozí hodnotě. Dále byla mimo jiné hodnocena dynamika zánětlivých cytokinů, indexu závislosti na vazopresorech a skóre SOFA v průběhu úvodních 72 h.

Výsledky: U 30 ze 437 randomizovaných pacientů (10 standardní péče, 10 oXiris, 10 Toraymyxin) se redukce endotoxinu po 72 hodinách od zahájení intervence mezi jednotlivými intervencemi nelišila (standardní péče: 12 [1-42]%, oXiris: 21 [10-51]%, Toraymyxin: 23 [10-36]%, p = 0,82). Kromě toho nebylo možné pozorovat žádný rozdíl mezi skupinami, ani pro snížení hladin zánětlivých cytokinů (p = 0,58), ani pro odpojení vazopresorů (p = 0,95) nebo zvrácení orgánového poškození (p = 0,22).

Závěr: Adsorbér Toraymyxin ani membrána oXiris neprokázali snížení hladiny cirkulujícího endotoxinu a cytokinů oproti standardní péči u vysoce endotoxemické populace s těžkým refrakterním septickým šokem.

Wendel‑Garcia et al. Annals of Intensive Care (2023) 13:127

Anna Jock, Felix Neunhoeffer, Alisa Rörden, et al.

Primárním cílem této pilotní studie bylo analyzovat četnost a závažnost perioperační cerebrální desaturace a její vliv na pooperační metabolismus kyslíku v mozku u novorozenců a kojenců podstupujících operaci.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 37 novorozenců a kojenců, kteří podstoupili nekardiální operaci v celkové anestezii trvající déle než 30 min a u nichž bylo nutné invazivní monitorování arteriálního krevního tlaku. Kontinuální záznam mozkového monitoru byl zahájen u sedovaných pacientů před úvodem do anestezie (předoperační výchozí stav) a byl dokončen 1 h po operaci u pacientů sedovaných a na umělé plicní ventilaci (pooperační stav). Byl vypočítán výchozí a pooperační stav pro mozkovou frakční tkáňovou extrakci kyslíku a přibližnou rychlost mozkového metabolismu kyslíku.

U 17 (46 %) z 37 zkoumaných novorozenců a kojenců se vyskytla perioperační perioda regionální mozkové desaturace pod 20 % výchozí hodnoty. Medián závažnosti mozkové desaturace byl 4,0 %min/h [IQR 0,1-58,7; [IQR] 0,99-21,29]. Ve skupině s událostmi desaturace byla doba trvání operace významně delší (medián 135 min [rozmezí 11-260; IQR 113,5-167,0] vs medián 46,5 min [variační rozpětí 11-180; IQR 30,5-159,3]; rozdíl -62,94; 95% [CI] -105,17 až -20,71; p= .021). Ve skupině s událostí desaturace se zvýšila mozková frakční tkáňová extrakce kyslíku (medián 0,41 [variační rozpětí 0,20-0,55; IQR 0,26-0,44] vs. medián 0,27 [variační rozpětí 0,11-0,41; IQR 0,20-0,31]; rozdíl -0. 11; 95% CI -0,17 až -0,05; p= .001) a přibližná rychlost mozkového metabolismu kyslíku (medián 6,15 arbitrární jednotky [rozmezí 2,69-12,07; IQR 5,12-7,21] vs. medián 4,14 arbitrární jednotky [rozmezí 1. 78-7,86; IQR 3,82-6,31]; rozdíl -1,76; 95% CI -3,03 až -0,49; p= .009) byla významně vyšší a regionální mozková saturace kyslíkem (medián 58,99 % [variační rozpětí 44,87-79. 1; IQR 54,26-72,61] vs medián 70,94 % [variační rozpětí 57,9-86,13; IQR 67,07-76,59]; rozdíl 10,01; 95% CI 4,13- 15,90; p= .002) významně nižší po operaci ve srovnání se skupinou bez události. Diskuse: Zvýšení přibližné rychlosti mozkového metabolismu kyslíku by mohlo naznačovat zvýšený oxidativní energetický metabolismus ve "stresovaném" mozku v důsledku reparačních procesů. Zvýšená frakční tkáňová extrakce kyslíku mozkem odpovídá snížené mozkové oxygenaci. Naše údaje naznačují, že příčinou bylo zvýšení mozkového metabolismu kyslíku.

Závěr: Cerebrální desaturace během velkých chirurgických zákroků u novorozenců a kojenců je spojena s časnou pooperační zvýšenou extrakcí kyslíku mozkem a pravděpodobně i se zvýšeným metabolismem kyslíku v mozku.

Paediatr Anaesth . 2024 Feb;34(2):138-144. doi: 10.1111/pan.14789

Pietro Arina, Maciej R. Kaczorek, Daniel A. Hofmaenner, et al.

Využití umělé inteligence a strojového učení jako diagnostických a prediktivních nástrojů v perioperační medicíně je velkým příslibem. V posledních letech bylo skutečně provedeno mnoho studií, které tento potenciál zkoumaly. Účelem tohoto systematického přehledu je zhodnotit současný stav strojového učení v perioperační medicíně, jeho užitečnost při předvídání komplikací a prognóz a omezení související se zkreslením a validací.

Systematická analýza se zaměřila na návrh studie, typ použitého modelu strojového učení, použité validační techniky a uváděný výkon modelu na predikci komplikací a prognostiky. Tento průzkum dále klasifikuje výsledky a aplikace pro strojové učení pomocí klasifikačního systému ad hoc.

Výsledky: Celkem bylo identifikováno 103 studií. Modely uváděné v literatuře byly primárně založeny na monocentrických validacích (75 %), přičemž pouze 13 % bylo externě validováno napříč více středisky. Většina modelů úmrtnosti prokázala omezenou schopnost účinně diskriminovat a klasifikovat. Hodnocení PROBAST naznačilo vysoké riziko systematických chyb v předpokládaných výsledcích a aplikacích umělé inteligence nebo strojového učení.

Závěr: Ze zjištění vyplývá, že vývoj v této oblasti je stále v počátcích. Tento systematický přehled ukazuje, že aplikace strojového učení v perioperační medicíně je stále v rané fázi. Mnohé studie sice naznačují možnou prospěšnost, ale před jejich zavedením do klinické praxe je třeba nejprve překonat několik klíčových problémů.

Anesteziologie. 2024 1. leden;140(1):85-101. doi: 10.1097/ALN.000000000004764.

Kevin Boehnke, Christopher Wu, Daniel Clauw, et al.

Produkty z konopí (CPs) a léčiva na bázi konopí (CBMs) jsou čím dál tím více dostupné a běžně se používají k managementu bolesti. Rostoucí společenská akceptace konopí a liberalizace zákonů týkajících se konopí umožňuje pacientům přístup k CPs s minimálním klinickým dohledem. Přesto že je známá existence možnosti, že CPs a CBMs mohou být užitečné v managementu bolesti, lékařská literatura - konkrétně klinické studie - je omezená a nedokáže použití CBMs k léčbě bolesti vyvrátit ani podpořit. Komplikuje to skutečnost, že rostoucí množství observační literatury ukazuje, že mnoho pacientů používá CPs k léčbě bolesti a namísto jiných léků. Nicméně produkty a dávkovací režimy v existujících studiích nejsou obecně platné pro současný trh s konopím, což komplikuje možné porovnání těchto dvou literárních těles. Vzhledem k této komplexitě potřebují lékaři jasné a pragmatické rady, jak vhodně spolupracovat s pacienty, kteří používají CBMs jako terapii bolesti. V této přehledové studii vznikla syntéza důkazů tak, aby byl lékařům pracujícím s těmito pacienty umožněn jasný pohled na současný stav. Tyto rady se týkají následujících tří principů: (1) udržování terapeutické aliance; (2) redukce škod a maximalizace přínosů; a (3) pragmatismu, principů péče zaměřené na pacienta a použití nejlepšího klinického úsudku v situaci nejistoty.

Závěr: Navzdory nedostatku jistých dat ohledně používání CPs a řízení chronické bolesti může dodržování těchto principů využít většinu klinických zkušeností, které nabízejí diskuse o CPs, a zvýšit pravděpodobnost klinického přínosu z užívání CPs v terapii chronické bolesti.

Anesthesia and Analgesia 2024; 138:5–15

L. Meng,Y. Sun,X. Zhao, D. M., et al.

Cílem této systematické přehledové studie bylo zhodnotit vliv podání fenylefrinu na systémový a cerebrální oběh. Byl proveden systematický přehled literatury popisující změny v krevním tlaku, srdečním výdeji, průtoku krve a saturací mozkové tkáně kyslíkem indukovaných fenylefrinem. Měření probíhalo za pomoci near-infračervené spektroskopie.

Výsledky: Podání fenylefrinu zvyšovalo krevní tlak a současně snižovalo srdeční výdej. Navíc, i přes zvýšení průtoku krve v mozku, snižovalo saturaci mozkové tkáně kyslíkem. Rozsah vlivu fenylefrinu na srdeční výdej (r = -0,54 a p = 0,09 u bdělých pacientů; r = -0,55 a p = 0,007 u pacientů v nakóze), na průtok krve mozkem (r = 0,65 a p = 0,002 u bdělých pacientů; r = 0,80 a p = 0,003 u pacientů v narkóze) a na saturaci mozkové tkáně kyslíkem (r = -0,72 a p = 0,03 u bdělých pacientů; r = -0,24 a p = 0,48 u pacientů v narkóze) se zdálo být asociováno s velikostí změn krevního tlaku způsobených fenylefrinem. 

Závěr: Při porovnání účinků fenylefrinu u bdělých pacientů a pacientů v anestezii, nebyl nalezen žádný důkaz o významném rozdílu v srdečním výdeji, průtoku krve mozkem nebo saturací mozkové tkáně kyslíkem. Nebyl nalezen ani důkaz o významném rozdílu ve vlivu na systémový a cerebrální oběhový systém, ať už byl fenylefrin podáván bolusem nebo formou infuze. Individualizované přístupy k léčbě, pečlivý monitoring a zvážení potenciálních rizik a přínosů zůstávají klíčové pro bezpečné a účinné užívání fenylefrinu v akutní péči.

Anaesthesia 2024 Jan;79(1):71-85

B. Pavlovsky, Ch. Desprez, J. Ch. Richard et al.

Cílem bylo porovnat strategie titrace PEEP založené na elektrické impedanční tomografii (EIT) s metodami odvozenými z mechaniky dýchacího systému s měřením jícnového tlaku nebo bez něj, a to z hlediska úrovně PEEP a souvislosti s recruitabilitou. Recruitabilita byla hodnocena podle odhadovaného poměru recruitmentu a inflace (R/Iest) mezi PEEP 15 a 5 cmH2O. Poté byl proveden pokus s klesajícím PEEP od 20 do 5 cmH2O. Byly studovány úrovně PEEP určené následujícími strategiemi: (1) tlak na plato 28-30 cmH2O (Express), (2) minimální pozitivní expirační transpulmonální tlak (Positive PLe), (3) centrum ventilace co nejblíže 0,5 (CoV) a (4) průsečík křivek nadměrné distenze a kolapsu plic na základě EIT (Crossing Point). Kromě toho byly hodnoceny úrovně PEEP stanovené podle strategie Crossing Point při použití různých rozsahů PEEP během pokusu s dekrementálním PEEP.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 19 pacientů s ARDS. Strategie Express a CoV vedly k vyšším hodnotám PEEP než strategie Positive PLe a Crossing Point (17 [14-17], 20 [17-20], 8 [5-11], resp. 10 [8-11], p < 0,001). U jednotlivých strategií nebyla zjištěna významná souvislost mezi optimální úrovní PEEP a R/Iest (Crossing Point: r2 = 0,073, p = 0,263; CoV: r2 < 0,001, p = 0,941; Express: r2 < 0,001, p = 0,920; Positive PLe: r2 = 0,037, p = 0,461). Úroveň PEEP získaná pomocí strategie Crossing Point byla ovlivněna rozsahem PEEP použitým během pokusu s dekrementálním PEEP.

Závěr: Strategie CoV a Express vedly k vyšším hodnotám PEEP než strategie Crossing Point a Positive PLe. Optimální úrovně PEEP navržené těmito čtyřmi metodami nesouvisely s rekrutační schopností. Rekrutabilita by měla být u pacientů s ARDS specificky hodnocena, aby bylo možné optimalizovat titraci PEEP.

Pavlovsky et al. Annals of Intensive Care (2024) 14:1

R. A. Armstrong, T. M. Cook A. D. Kane, et al.

V rámci 7. národní auditního projektu Royal College of Anesthetists představili autoři téma perioperační srdeční zástavu ve Spojeném království 2022 s důrazem na management a outcomes.

Výsledky: Mezi 881 případy perioperační zástavy srdeční byl počáteční rytmus nedefibrilovatelný u 723 (82 %) případů, nejčastěji se jednalo o bezpulsovou elektrickou aktivitu (PEA). ROSC byl u 665 (75 %) pacientů a 384 (52 %) se dožilo propuštění z nemocnice. Příznivý funkční outcome (na základě modifikovaného Rankinova stupně) byl zaznamenán u 249 (88 %) přeživších. Výsledky se lišily podle iniciálního rytmu. Nejvyšší míra přežití byla pozorována u bradykardiálních srdečních zástav, kde byl ROSC u 111 (86 %) pacientů a 77 (60 %) pacientů bylo se dožilo propuštění. Nejnižší míra přežití byla zaznamenána u pacientů s PEA, kde byl ROSC u 312 (68 %) pacientů a 156 (34 %) přežilo do propuštění z nemocnice. Přežití do propuštění z nemocnice bylo horší u pacientů v krajních věkových skupinách, kde přežilo 76 (40 %) pacientů ve věku > 75 let a 9 (45 %) novorozenců. Nemocnicční přežití bylo také spojeno s nutností provedení chirurgického výkonu, kde přežilo 175 (88 %) pacientů při plánovaných operačních výkonech a 176 (37 %) u neelektivních výkonů. Outcomes se lišily podle příčiny zástavy srdeční, s nižšími počátečními mírami přežití u plicní embolie (5, 31 %) a syndromu implantace kostního cementu (9, 45 %), a nemocničního přežití < 25 % pro plicní embolii (0), sepse (13, 24 %) a významnou hyperkalemií (1, 20

Závěr: Tyto výsledky popisují management a výsledky perioperační zástavy srdeční v praxi ve Velké Británii.

Anaesthesia 2024, 79, 31–42

W. Engers, Pranita D. Tamma, Suiyini Fiawoo a kol.

Cílem této retrospektivní kohortové studie bylo prozkoumat přechod z intravenózních (IV) na perorální antibiotika, včetně výběru, načasování a souvisejících klinických a mikrobiálních charakteristik u hospitalizovaných pacientů s gram negativní infekcí krevního řečiště (GNBSI). Byla hodnocena prevalence přechodu z IV na perorální antibiotika do 7. dne, medián dne přechodu, zdroje infekce a výběr perorálních antibiotik

Výsledky: Tato studie byla provedena u 4581 hospitalizovaných dospělých s GN-BSI ve 24 nemocnicích. Z celkového počtu 4581 epizod s GN-BSI (střední věk, 67 let [IQR, 55-77 let]; 2389 mužů [52,2 %]), 1969 pacientů (43,0 %) dostávajících IV antibiotika bylo převedeno na perorální antibiotika během dne 7. U pacientů udržovaných na IV terapii byla oproti těm, kteří přešli na perorální léčbu, pravděpodobnější, že budou imunosuprimováni (833 z 2 612 [31,9 %] oproti 485 z roku 1969 [24,6 %]; P < 0,001), budou vyžadovat přijetí na jednotku intenzivní péče (1 033 z 2612 [39,5 %] oproti 334 z roku 1969 [17,0 %]; P < 0,001), budou mít horečku nebo hypotenzi od 5. dne (423 z 2 612 [16,2 %] oproti 49 z roku 1969 [2,5 %]; P < 0,001) budou vyžadovat substituční terapii ledvin (280 z 2 612 [10,7 %] oproti 63 z roku 1969 [3,2 %]; P < 0,001) a méně pravděpodobné, že budou mít kontrolu zdroje do 7 dnů (1 852 z 2 612 [70,9 %] oproti 1 577 z roku 1969 [80,1 %]; P < 0,001). Přechod pacientů z IV na perorální léčbu do 7. dne byl mezi nemocnicemi velmi variabilní, v rozmezí od 25,8 % (66 z 256) do 65,9 % (27 ze 41). Běžnými zdroji infekce u pacientů, kterým byla podávána perorální terapie, byly močové cesty (1277 z roku 1969 [64,9 %]), hepatobiliární (239 z roku 1969 [12,1 %]) a intraabdominální (194 z roku 1969 [9,9 %]). Medián dne orálního přechodu byl 5 (IQR, 4-6 dní). Celková doba trvání antibiotické léčby byla signifikantně kratší u orální skupiny než ve skupině IV (medián, 11 dní [IQR, 9-14 dní] vs. medián, 13 dní [IQR, 8-16 dní]; P < 0,001]. Fluorochinolony (62,2 % [1224 z roku 1969]), dále β-laktamy (28,3 % [558 z roku 1969]) a trimethoprim-sulfamethoxazol (11,5 % [227 z roku 1969]), byly nejčastěji předepisovanými perorálními antibiotiky.

Závěrem: V této kohortové studii se 4581 epizodami GN-BSI došlo k přechodu na perorální antibiotickou léčbu do 7. dne u méně než poloviny epizod, především s fluorochinolony, i když se tato praxe mezi nemocnicemi významně lišila. Mohou existovat další příležitosti pro dřívější a častější přechod na perorální antibiotika, protože většina pacientů prokázala klinickou stabilitu do 5. dne.

JAMA Network Open. 2024;7(1):e2349864. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.49864

Weizhi Zhang, Yansheng Cheng, Li Zhang, et al.

Delirium je běžnou neurologickou komplikací po operaci u dětí po celkové anestezii. Neexistuje žádný platný nástroj k predikci deliria. Index vlnové transformace, index prahu bolesti, index úzkosti a index pohodlí jsou parametry stavu mozku v reálném čase extrahované z elektroencefalogramu, které byly nedávno vyvinuty. Cílem tohoto sdělení je zhodnotit asociaci mezi parametry stavu mozku v reálném čase během vyvádění z anestezie a deliriem u dětí podstupujících celkovou anestezii.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 130 pacientů ve věku mezi 3 a 6 lety, kteří podstoupili stomatologický výkon v celkové anestezii. Data elektroencefalogramu v reálném čase byla zaznamenána v čtyřech různých časech od konce podání anestetik (T1), konce operace (T2), extubace (T3) a reakce (otevření očí, pohyb) na verbální stimulaci (T4). Každý pacient byl hodnocen pro delirium pomocí škály Pediatrického emergentního deliria. Do finální analýzy bylo zařazeno sto šestnáct pacientů. Během zotavování z celkové anestezie se parametry stavu mozku významně zvýšily od T1 (index vlnové transformace, 59,5 ± 6,2; index prahu bolesti, 61,7 ± 5,3; index úzkosti, 9,2 ± 2,5; index pohodlí, 21,6 ± 8,7) k T4 (index vlnové transformace, 67,4 ± 9,4; index prahu bolesti, 73,2 ± 9,1; index úzkosti, 38,6 ± 11,2; index pohodlí, 66,1 ± 16,5; p < .001). Plochy pod křivkami [95% CI] indexu prahu bolesti k predikci deliria byly 0,49 [0,37–0,62] (p= .73).

Závěr: Index úzkosti a index pohodlí odvozené z analýzy vlnového elektroencefalogramu byly spojeny s deliriem u pediatrických pacientů podstupujících celkovou anestezii pro stomatologickou chirurgii. Index vlnové transformace a index prahu bolesti nebyly spojeny s deliriem během celkové anestezie pro stomatologickou chirurgii u dětí.

Paediatr Anaesth . 2024 Feb;34(2):130-137. doi: 10.1111/pan.14779.

Yu-qin Long, Qi-ya Xu, Wei-ming Zhao, Xi-sheng Shan, et al.

Cílem této pilotní studie bylo posouzení proveditelnosti srovnání dexmedetomidinu s normálním fyziologickým roztokem během lehké oproti hluboké anestezii na pooperační delirium (POD) u starších pacientů podstupujících rozsáhlý nekardiální operační výkon. V této pilotní randomizované studii bylo randomizováno 80 pacientů (1:1:1:1) do skupiny s infuzí dexmedetomidinu 0,5 μg/kg/h nebo s normálním fyziologickým roztokem jako placebo, během lehké (bispectrální index [BIS] cíl 55) nebo hluboké (BIS cíl 40) anestezie. Mezi endpoint proveditelnosti patřila míra souhlas se zařazením do studie, dropout, možnost podávání zaslepené léčiva po dobu operačního výkonu, dosažení cíle BIS po dobu > 70% délky chirurgického zákroku a proces POD screeningu dvakrát denně.

Výsledky: Hodnocení v rámci studie dokončilo 78 pacientů (průměrný věk [směrodatná odchylka, SD], 69,6 [4,6] let; 48 pacientů mužského pohlaví [62%]; hlubokého dexmedetomidinu, n = 19; dexmedetomidin-lehkého, n = 20; hlubokého placeba, n = 19; placeba-lehkého, n = 20). Tato studie měla vysokou míru souhlasu (86 %) a nízkou míru předčasného ukončení (2,5 %). Průměrný přírůstek byl 5 pacientů v každém centru za měsíc. Dexmedetomidin a normální fyziologický roztok byly všem pacientům podány zaslepeně. K odmaskování nedošlo ani v jedné skupině. Přibližně 99% pacientů dostávalo plánovanou infúzi studijního léku po celou dobu operace. Přibližně 81% pacientů dosáhlo cílů BIS po dobu > 70% délky operace. Plánované POD promítání dvakrát denně bylo dokončeno bez výjimky. Celkově 10 ze 78 pacientů (13%; 95% interval spolehlivosti [CI], 7%-22%) vyvinul POD. Ve 2 referenčních skupinách byla POD pozorována u 7 z 39 pacientů (17,9 %; 95% CI, 9%-32,7%) ve skupině placeba a 7 z 38 pacientů (18,4%; 95% CI, 9,2%-33,4%) ve skupině s hlubokou anestezií. Pokud jde o účinky léčby na POD, odhadovaný rozdíl mezi skupinami byl –10% (95% CI, –28% až 7%) u dexmedetomidinu oproti placebu a –11% (95% CI, –28% až 6%) u lehké oproti hluboké anestezii.

Závěr: Závěry této pilotní studie prokazují proveditelnost hodnocení dexmedetomidinu oproti placebu během lehké oproti hluboké anestezii na POD u starších pacientů podstupujících velkou nekardiální operaci a ospravedlňují multicentrickou randomizovanou faktoriální studii.

Anesth Analg . 2024 1. leden;138(1):161-170. doi: 10.1213/ANE.000000000006686.

Jun Nakata, Takeshi Yamamoto, Keita Saku, et al.

Kardiogenní šok je komplexní patologický stav charakterizovaný sníženou kontraktilitou myokardu. Cílem léčby kardiogenního šoku je zlepšit hemodynamiku a udržet adekvátní perfuzi tkání. Pokud hypotenze a nedostatečná tkáňová perfuze přetrvávají navzdory počáteční terapii, měla by být zahájena dočasná mechanická cirkulační podpora (t-MCS). Tato dekáda je počátkem nové éry managementu kardiogenního šoku pomocí t-MCS díky nasbíraným zkušenostem s použitím intraaortálního balónkové kontrapulzace čerpadla (IABP) a venoarteriální extrakorporální membránové oxygenace (VA-ECMO), stejně jako nových zařízení a systémů, jakým je Impella a kombinace VA-ECMO a Impella (ECPELLA).

Závěr: Výběr strategie managementu kardiogenního šoku je veden výsledky monitorace hemodynamiky, stadiem šoku, stratifikací rizika a koordinovaně řízeným multidisciplinárním týmem.

Nakata et al. Journal of Intensive Care (2023) 11:64

Martine S. Nielsen, Simon H. Lundorff, Peter Martin Hansen, et al.

Cílem této multicentrické randomizované kontrolované studie bylo posoudit, zda se dovednosti v oblasti krizové koniotomie při situaci „can not ventilate, can not oxygenate“ u anesteziologů zlepšily díky simulačnímu tréninku, a zda se dovednosti udržely i po 3. Účastníci byli rozděleni na skupinu s a bez simulačního tréninku. Obě skupiny provedly dvakrát nouzovou krikotomii test technických na simulátorech a byly hodnoceny zaslepeným hodnotitelem pomocí strukturovaného hodnotícího nástroje, který zahrnoval čas, polohování, prohmatání, vhodné využití nástrojů a postup po krocích. Po 3 měsících bez tréninku absolvovali účastníci identické testy retence.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 54 anesteziologů ze tří center. Třicet sedm procent účastníků prošlo v předchozích 12 měsících školením dovedností v oblasti nouzové koniotomie. Intervenční skupina (N = 27) si vedla lépe v úvodních testech s průměrným časem 51,5 s (SD = 10,82), s celkovým skóre za minutu 15,9 bodu (SD = 4,91) a s 93% absolvováním obou počátečních testů v porovnání s kontrolní skupinou (N = 27) s průměrným časem 76,8 s (SD = 35,82), s celkovým skóre za minutu 6,6 (SD = 4,68) a pouze 15% absolvováním obou úvodních testů. Intervenční skupině se podařilo udržet celkovou výkonnost v retenčních testech z hlediska výkonu (48,9 s, p = .26), celkového skóre za minutu (13,6 bodu, p = .094) a absolvování zkoušek (75%, p = .059).

Závěr: Expozice simulačnímu nácviku nouzové koniotomie zlepšila technickou výkonnost anesteziologů a celkově se udržela i po 3 měsících. Byla pozorována určitá ztráta dovedností, pokud jde o konkrétní položky, což zdůrazňovalo potřebu pravidelného školení v případě nouzové koniotomie. Prioritou by mělo být školení založené na simulacích, aby se zlepšily a udržely technické dovednosti v málo často prováděných postupech.

Acta Anesteziol Scand . 2024 Led;68(1):91-100. doi: 10.1111/aas.14329.

Diane W. Gordon, Debnath Chatterjee ,Forbes McGain

Použití oxidu dusný znemožňuje dostatečnou předoxygenaci. Navíc pediatrická fyziologie (menší funkční reziduální kapacita, vyšší spotřeba kyslíku), zvýšené riziko laryngospasmu a absence intravenózního přístupu zvyšují riziko vážných komplikací stran managementu dýchacích cest v případě obstrukce dýchacích cest. Oxid dusný nenapomáhá k uklidnění pacienta při umístění masky na obličej dítěte a není významně rychlejší, než inhalační úvod za použití pouze inhalačních anestetik. Expozice oxidu dusného má potenciální negativní účinky na zdraví pracovníků a má významný environmentální dopad.

Závěr: Využívání jiných, důkazem podložených, technik k usnadnění klidného inhalačního úvodu u pediatrických pacientů, zajišťující, že pacienti budou mít příjemnou zkušenost s úvodem do anestezie a vyhnutí se oxidu dusný sníží environmentální dopad a zlepší bezpečnost inhalačního úvodu u pediatrických pacientů.

Paediatr Anaesth . 2024 Feb;34(2):104-107.